给排水构筑物基坑回填检验批质量验收记录
沟槽回填检验批质量验收记录
农田或绿地范围表层500mm范围内
不易压实，预留沉降 量，表面整平
/
道
管侧
≥87
≥90
/
控
沟
胸腔部分
项 目
12
槽 回 填 土 压 实 度
沟槽在 路基范
由 路 槽 底 算 起
≤800
管顶以上250mm 快速路及主干路
次干路 支路 快速路及主干路
≥85 ≥95 ≥93 ≥90 ≥93
≥87 ≥98 ≥95 ≥92 ≥95
和其他变形情实
标准
标准
全/24
最小/实际 抽样数量
抽查24处，合格24处
施工单位 检查记录
监理(建设)单位 验收记录
石灰土类垫层
≥93
≥95
/
/
/
管侧
≥87
≥90
/
胸腔部分
沟槽在
管顶500mm
87±2（轻型）
/
路基范 刚 围外
其余部分
≥90（轻型）
/
性
主
管
管道两侧
槽
15 回 填
管顶以上 500mm
管道两侧 管道上部
土 一 16 压 般1
管顶500～1000mm 回填应达到设计高程，表面应平整
项 2 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移 目
≥90 ≥95 ≥95 ≥90 85±2 ≥90 第4.6.3条第5款 第4.6.3条第6款
全/24 3/3 1/1 1/1 1/1 1/1 全/24 全/24
抽查24处，合格24处 抽查3处，合格3处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查24处，合格24处 抽查24处，合格24处
基坑回填检验批
市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区双孔箱涵1基础主要工程数量33m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-18施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注铺设管道≥9533100平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区双孔箱涵1两侧回填土第1、2层主要工程数量12m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-18施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注1212100铺设管道≥95平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区双孔箱涵1两侧回填土第3、4层主要工程数量12m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-18施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注1212100铺设管道≥95平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区双孔箱涵1两侧回填土第5、6层主要工程数量12m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-18施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注1212100铺设管道≥95平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区双孔箱涵1两侧回填土第7、8层主要工程数量12m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-18施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注1212100铺设管道≥95平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区双孔箱涵1两侧回填土第9、10层主要工程数量12m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-18施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注1212100铺设管道≥95平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区单孔箱涵1基础主要工程数量7.5m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-19施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注铺设管道≥9533100平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区单孔箱涵两侧回填土第1、2层主要工程数量10m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-19施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注1212100铺设管道≥95平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区单孔箱涵两侧回填土第3、4层主要工程数量10m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-19施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注1212100铺设管道≥95平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区单孔箱涵两侧回填土第5、6层主要工程数量10m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-19施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注1212100铺设管道≥95平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区单孔箱涵两侧回填土第7、8层主要工程数量10m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-19施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注1212100铺设管道≥95平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：市政质检·4·4第1页,共1页工程名称肇庆新区起步区长利涌上游段水系综合整治工程单位工程名称给水排水管道工程(湿地公园A区)施工单位上海建工集团股份有限公司分包单位/建造师或项目经理房卫祥技术负责人张文函施工工长魏大雨分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称基坑回填验收部位A区单孔箱涵两侧回填土第9、10层主要工程数量10m3验收规范及图号规范：GB50141-2008、图号：SC01C-04A-19施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1回填材料应符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物，超过规范第4.6.8条规定的冻土块应清除干净；第4.7.7-1条符合设计及规范要求2回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层夯实；第4.7.7-2条符合设计及规范要求3回填时构筑物无损伤、沉降、位移；第4.7.7-3条符合设计及规范要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)一般项目1压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象；第4.7.7-5条符合设计及规范要求2回填表面平整度宜为20mm；第4.7.1-6条符合设计及规范要求1允许偏差mm一般情况下≥902地面有散水等≥953当年回填土上修路、≥93注66100铺设管道≥95平均合格率(%)100.0%施工单位检查意见主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求监理单位验收结论质检员：监理工程师：。
(基坑回填)检 验 批 质 量 验 收 记 录
编号：QL10.7.2-2
工程名称
单位工程名称
子单位工程名称
施工单位
分部工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
子分项工程名称
验收批名称
工程数量
项目经理
技术负责人
施工班组长
专业工长
施工执行标准名称及编号
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008，第10.7.2条
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
施工单位检查评定结论
项目专业质检员
监理（建设）单位意见
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
应测点数
合格点数
合格率
（%）
检查项目
规定值或允许偏差
1
2
3
4
5
6
7
主控项目
1
压实度(当年修路0～80)
≥95%
/2Biblioteka 压实度(当年修路＞80～150）
≥93%
/
3
压实度(当年修路＞150）
≥90%
/
4
5
6
7
8
一般项目
1
压实度(当年不修路)
≥87%
/
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
合格点率（%）
(市政质检4.4)给排水构筑物基坑回填检验批质量验收记录
年月日
监理 单位 验收 结论
注：表中压实度除标注者外均为轻型击实标准。
88
同意验收。
监理工程师：
年月日
压实后表面平整、无松散、起 1 皮、裂纹；粗细颗粒分配均
匀，不得有砂窝及梅花现象；
第4.7.7-5条
施工单位检查记录
监理单位 验收记录
符合规范要求
符合规范要求
符合要求
符合规范要求 不合格点的实测 应测 合格 合格率 偏差值或实测值 点数 点数 (%)
符合规范要求
2 回填表在平整度宜为20mm。
第4.7.7-6条
市政基础设施工程
给排水构筑物基坑回填检验批质量验收记录
市政质检·4·4
第
页，共
页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
土石方与地基处理
分项工程名称
给排水构筑物基坑回填
验收部位
4
主要工程数量
验收规范及图号 GB50141-2008
施工与质量验收规范的规定
1 主 控 项 目2
3
回填材料应符合设计要求；回 填土中不应含有淤泥、腐殖 土、有机物，砖、石、木块等 杂物，超过规范第4.6.8条规 定的冻土块应清除干净；
回填高度符合设计要求；沟槽 不得带水回填，回填应分层夯 实；
回填时构筑物无损伤、沉降、 位移；
第4.7.7-1条
第4.7.7-2条 第4.7.7-3条
施工与质量验收规范的规定
符合规范要求
3
一般情况下
一 般4
地面有散水等
项 目
5
允 许
给水排水管道工程沟槽开挖与回填施工质量验收记录(最新版)
3.2.4.3
8 槽底高程允许偏差
9
撑板支撑采用木材的构件规 格
10 撑板支撑的布置
11
在不稳定土层中开始支撑的 沟槽深度
12 检查支撑构件
3.2.7.4 3.3.2 3.3.3 3.3.5 3.3.10
13 钢板桩的轴线位移和垂直度 3.3.11.4
检查记录
施工单位自检
监理（建设）单位验收
符合要求
给水排水管道工程沟槽开挖与回填施工质量验收记录 （GB 50268-97）
续表
工程名称
市政
编号
001
施工单位 分项工程名称
执行标准
分项工程部位
给水排水管道工程沟槽开挖与回填 施工质量验收记录（最新版）
标准规定项目
序 号
项目
6
人工开挖多层沟槽的层间留 台宽度
标准条号 3.2.3.2
7 人工挖槽堆土高度
符合要求
符合要求
符合要求
符合要求
符合要求
符合要求
符合要求
自 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定 验 要求；检查评定合格检 Nhomakorabea收
结
年月日 结
果
技术负责人
质检员
论
技术负责人
年月日 检查员
项目负责人
监理（建设）负责人
给排水构筑物基坑回填检验批质量验收记录
/
施工单位 检查结果
专业工长：(签 名)
监理单位 验收结论
专业监理工程师：(签名)
注：压实度除标注者外均为轻型击实标准。
项目专业质量检查员：(签名)
年月日 年月日
市政基础设施工程
给排水构筑物基坑回填检验批质量验收记录
第
市政验·构-4
页，共
页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目负责人
项目技术负责人
分部(子分部)工程名 称
验收部位/区段
市政验·构-4 给排水构筑物基坑回填 检验批质量验收记录
分项工程名称 检验批容量
施工及验收依据
《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB 50141
3 回填时构筑物无损伤、沉降、位移 第4.7.7-3条
/
压实后表面平整、无松散、起皮、裂
1 纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝 第4.7.7-5条
/
及梅花现象
2 回填表面平整度宜为20mm
第4.7.7-6条
/
一
般 项
3
一般情况下
目
允
4
许 偏
地面有散水等
差
≥90
/
≥95
/
5
当年回填土上修路、铺设管道 ≥93注≥95
验收项目
设计要求或 最小/实际 规范规定 抽样数量
回填材料应符合 、石、木块等杂物，超过规范第
第4.7.7-1条
/
主
4.6.8条规定的冻土应清除干净
控 项
2
回填高度符合设计要求；沟槽不得带 水回填，回填应分层穷实
第4.7.7-2条
/
目
检查记录
检查 结果
沟槽回填检验批质理验收记录(填写范例)
第4.6.3-3条 第4.6.3-4条
符合要求 符合要求
施工与质量验收规范的规定
5
回填应达到设计高程，表面应平 整；
第4.6.3-5条
不合格点的实测 偏差值或实测值
主要工程数量 40m
施工与质量验收规范的规定
施工单位检查记录
监理单位 验收记录
1 回填材料符合设计要求；
第4.6.3-1条
符合要求
2 沟槽不得带水回填，回填应密实； 第4.6.3-2条
符合要求
主 控3 项 目
4
柔性管道的变形率不得超过设计要 求或规范第4.5.12条的规定，管壁 不得出现纵向隆起、环向扁平和其 他变形情况；
工程名称
市政基础设施工程
沟槽回填检验批质量验收记录
第 花都区赤坭镇垃圾收运体系—场地环境工程
市政质检·3·3
页, 共
页
单位工程名称 给排水工程
施工单位
广东润铭达建设有限公司
分包单位
\
项目经理
吴贻水
技术负责人
谢舜瑞
施工工长
林兴信
分部工程名称
土方工程
分项工程单位
沟槽回填
验收部位
给水管 DN50
验收规范及图号 GB50268-2008
应测 点数
合格 点数
合格 率 （%
符合要求
6
回填时管道及附属构筑物无损伤、 沉降、位移；
一
般项允源自目许偏差
第4.6.3-6条
符合要求
平均合格率(%)
施工 单位 检查 意见
检验批、分项、分部及单位工程质量验收记录
检验批、分项、分部和单位工程质量验收记录的填写及签认
四、勘察设计应参加的分部工程验收
建筑工程：地基与基础分部、主体结构分部； 铁路路基工程：地基处理分部、基床以下路堤分部、基床分部、路堑边坡分部； 铁路桥涵工程：桥梁的地基与基础、墩台分部、梁部分部； 铁路轨道工程：基桩分部； 铁路给排水工程：水源工程的各分部、储水构筑物的基础、结构等分部。 铁路站场工程：地道地基与基础分部； 铁路电力工程：综合自动化系统调试分部、远动系统调试分部； 铁路通信工程：运输调度通信系统检测分部； 铁路信号工程：正线道岔转辙机安装、连锁试验分部； 电力牵供电工程：综合自动化系统调试分部、远动系统调试分部。
检验批、分项、分部和单位工程质量验收记录的填写及签认
七、分部工程质量验收记录的填写、签认注意事项
3、分部工程质量验收表的签字人： 施工单位：项目负责人； 勘察设计单位：项目负责人签字，不参加时，用“/”划掉； 监理单位：专业监理工程师或总监理工程师（以验标表格为准）； 建设单位：一般由专业工程师。 4、安全和功能检验、检测报告要尽量放在分部工程施工过程中检测；如 桩基无损检测、桩基的钻芯取样等。审核分部工程质量验收记录时，要 逐一检查每个检测报告，核查检测方法、程序、结果等是否符合要求， 全部检查合格后，签署验收结论。
【Excel表格模板】给排水构筑物基坑回填检验批质量验收记录
合格 点数
合格率
（%）
第 4.7.7-6 条 ≥90 ≥95 ≥93注≥95
一 般 项 目
4 5
平均合格率（％）
施工 单位 检查 意见
质检员： 年 月 日
监理 单位 验收 结论
监理工程师： 年 月 日
注： 表中压实度除标注者外均为轻型击实标准。
3
第 4.7.7-3 条
施工与质量验收规范的规定
压实后表面平整、无松散、起皮、 1 裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有 砂窝及梅花现象； 2 回填表面平整度宜为20mm。 3 一般情况下 地面有散水等 当年回填土上修路、铺设 允 许 管道 偏 差
不合格点的实测 偏差值或实测值
第 4.7.7-5 条
应测 点数
回填材料应符合设计要求；回填土 中不应含有淤泥、腐殖土、有机 1 物，砖、石、木块等杂物，超过规 范第 4.6.8 条规定的冻土块应清 除干净； 回填高度符合设计要求；沟槽不得 带水回填，回填应分层夯实； 回填时构筑物无损伤、沉降、位移 。
第 4.7.7-1 条
主 控 项 目
2
第 4.7.7-2 条
市政基础设施工程
给排水构筑物基坑回填检验批质量验收记录
第 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 GB50141-2008 施工单位检查记录 监理单位 验收记录 技术负责人 分项工程名称 主要工程数量 分包单位 施工工长 市政质检· 4· 4 页，共 页
施工与质量验收规范的规定
沟槽回填施工检验批质量验收记录
沟槽回填施工检验批质量验收记录工程名称：（填写实际工程名称）施工单位：（填写施工单位名称）监理单位：（填写监理单位名称）编制日期：（填写编制日期）一、项目概述（简要描述该项目的概况，包括项目背景、施工范围、工程量等要点）二、质量目标（明确阐述该项目的质量目标，包括质量要求、技术标准等）三、质量控制措施（详细列出该项目的质量控制措施，包括施工方案、施工工艺等）四、施工过程五、质量检验结果（描述沟槽回填施工过程中的质量检验情况）5.1施工设备的检验（描述施工设备的使用情况，是否合格、是否按照规范使用等）5.2土方开挖的检验（描述土方开挖的质量检验情况，包括开挖的深度、开挖面的平整度等）5.3回填土方的检验（描述回填土方的质量检验情况，包括土方的质地、含水量等）5.4压实度的检验（描述压实度的检验情况，包括压实度的要求、实际达到的压实度等）六、质量验收结论（描述沟槽回填施工的质量验收结论，包括是否达到质量目标、技术标准等）七、存在问题及处理意见（描述沟槽回填施工中存在的问题，并给出相应的处理意见）八、质量改进措施（提出相应的质量改进措施，以期在今后的施工中避免类似的质量问题）九、监理工程师意见（监理工程师对本次施工的质量进行评述，包括对施工单位的表扬和指导意见等）十、施工单位意见（施工单位对本次施工的质量进行评述，包括对施工过程的总结和对监理单位的建议等）参考资料：（如有参考资料，请列出，包括技术标准、规范、监理要求等）以上是沟槽回填施工检验批质量验收记录的一个简单范例，根据实际情况进行相应的调整和完善。
纪录中应包括项目概述、质量目标、质量控制措施、施工过程的详细描述、质量检验结果、质量验收结论、存在问题及处理意见、质量改进措施、监理工程师意见和施工单位意见等内容，以便后续的施工和验收工作。
基坑回填工程检验批质量验收记录资料
/
分包项目经理
/
施工班组长
/
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单 位验收记录
主 控 项 目
1
回填标咼允许偏差为-50mm
4
1
2
3
1
2
3
6
2
7
1
2
4
0
4
1
2
0
4
4
2
基坑回填应分层、水平压实，对称回 填。分层压实系数应符合设计要求
符合要求
般 项 目
1
回填土料应符合设计要求
符合要求
无锡市轨道交通工程
承包单位：
合同号：
监理单位1.2
工程名称
分项工程名称
基坑回填
验收部位
DL19
施工单位
项目经理
专业工长
施工执行标准 名称及编号
地下铁道工程施工及验收规范（2003版）（GB50299-1999）、建筑地基基础工程施工质量
验收规范（GB50202-2002）
2
分层厚度及含水量必须符合设计要求
符合要求
3
表面平整度允许偏差为20mm
1
4
2
1
1
4
2
6
1
0
5
1
5
8
4
基坑必须在结构混凝土和地下管线结 构达到设计强度后回填
符合要求
施工单位 检查评定结果
项目专业质量检查员：年 月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月日
市政给排水管道工程全部检验批质量验收记录表资料
工程名称
类型
工程造价
施工单位
技术负责人
开工日期
项目经理
项目技术负责人
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共分部，经查
符合标准及设计要求
分部
分部
2
质量控制
资料核查
共项，经审查符合要求
经核定符合规范规定
项，
项
3
安全和主要使 用功能核查及 抽查 结果
共核查项，符合要求
共抽查项，符合要求
项，
项，
安装测试；00桩基完整性检测、地基处理检测
3
结构安全和使
用功能性检测
①管道水压试验；02给水管道冲洗消毒；03管道位置及高程；04浅埋暗 挖管道、盾构管片拼装变形测量；05混凝土结构管道渗漏水调查；06管 道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；07阴极保护系统测
试；0桩基动测、静载试验
4
施工测量
石灰土类垫层
93
95
100m
每层 每侧 一组
（每
组3
点）
合格率%
沟 槽 在 路 基 范 围 外
胸 腔 部 分
管侧
87
90
两井之间
或1000
m2
合格率%
管顶以
上500mm
87±2（轻型）
合格率%
其余部分
仝90（轻型）或
设计要求
合格率%
农田或绿地范
围表层500mm范 围内
不宜压实，预留沉降 量，表面平整
6
钢板桩的轴线位移不得大于50 mm;垂直度不得大于1.5%。
施工单位检查 评定结果
新国标给排水分部工程质量验收记录
新国标给排水分部工程质量验收记录一、工程概况：项目名称：xxxx工程项目地址：xxxxxx建设单位：xxxxxx设计单位：xxxxxx施工单位：xxxxxx监理单位：xxxxxx二、验收内容：1.给水工程验收（1）给水管道安装质量验收：-检查给水管道材料是否符合规定，检查管道安装是否符合设计要求，检查管道固定是否牢固。
-检查给水管道的铺设是否平直，是否有明显的垮塌、漏水等现象。
-检查给水管道的接口是否严密，是否有渗漏现象。
（2）给水设备验收：-检查给水设备的品牌、型号是否符合设计要求，设备的安装是否牢固。
-检查设备的运行是否正常，是否存在异常噪音、振动等问题。
-检查设备的供水压力是否符合设计要求，供水量是否满足用户需求。
（3）给水系统综合检查：-检查给水系统的总体效果，是否能保障用户正常用水。
-检查给水系统的水源、水压、水质等参数是否符合要求。
-检查给水系统的防护设施是否完好，是否能有效预防污染。
2.排水工程验收（1）排水管道安装质量验收：-检查排水管道的材质、口径等是否符合设计要求。
-检查管道的安装方式、固定方式是否符合规定。
-检查管道的倾斜度、接口是否严密，是否存在漏水、漏气等问题。
（2）排水设备验收：-检查排水设备的品牌、型号是否符合设计要求，设备的安装是否牢固。
-检查设备的运行是否正常，流速、排水量是否满足设计要求。
-检查设备的防震、防滑等措施是否到位，是否能保障人员安全。
（3）排水系统综合检查：-检查排水系统的总体效果，是否能顺畅排水，避免积水、回流等现象。
-检查排水系统的泵站、截流设施等是否符合要求，是否能有效避免污水溢流、污染环境等问题。
-检查排水系统的防护措施是否完善，是否能有效防止异物进入管道、堵塞等情况。
三、验收结论：对于给水工程和排水工程进行了细致的检查，各项验收指标均符合设计要求、施工标准和相关规范要求。
经验收人员共同商定，给水工程和排水工程全部通过验收。
四、存在的问题及处理意见：在实际的验收过程中，发现了一些问题，具体如下：1.给水管道第三段处有一处接口渗漏，需重新修复。
2021-2022年给排水构筑物模板检验批质量验收记录
附属构筑物工程 K0+047闸阀井底板
施工与质量验收规范的规定
分项工程名称
钢筋2
主要工程数量
约：41kg
GB50141-2008 施工单位检查记录
行力学性能检验；
同一连接区段的受力钢筋，采用机械 连接或焊接接头时，接头面积百分率 应按现行国家标准《混凝土结构工程
1 施工质量验收规范》GB50204的相关
规定；采用绑扎接头时，接头面积百 分率及最小搭按长度应符合规范第 6.2.4条第3款的规定
GB50141-2008 施工单位检查记录
第6.8.21条
审查意见：
承包单位：湖南长大建设集团股份有限公司 （章） 项目经理： 日 期：
项目监理机构：广州市广州建设监理有限公司（章）
总／专业监理工程师：
日
期：
工程名称 单位工程名称
施工部位
郑营
市政基础设施工程
给排水构筑物模板检验批质量验收记录
市政质检·0·12
永和永安大道道路市政工程
承包单位
湖南长大建设集团股份有限公司
主
钢筋加工时，受力钢筋的弯钩弯折、
箍筋的末端弯钩形式等应符合现行国
控 2 家标准《混凝土结构工程施工质量验 收规范》GB50204的相关规定和设计
项
要求；
纵向受力钢筋的连接方式应符合设计
目
要求；受力钢筋采用机械连接接头或
3
焊接接头时，其接头应按现行国家质 量验收标准《混凝土结构工程施工质
量验收规范》GB50204的相关规定进
市政基础设施工程
井室 报验申请表
工程名称： 永和永安大道道路市政工程 编号：
郑营
市政监－4
致： 广州市广州建设监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K0+047左侧检查井 工作，现报上该工程报验表，请予审查和验收。
给水排水构筑物工程质量检查验收记录表
十、给水排水构筑物工程质量检查验收记录表给水排水构筑物工程（基坑开挖）质量检查验收记录工程名称检查日期验收里程抽检里程施工单位名称项目经理监理单位名称项目总监执行的规范及相应条款给水排水构筑物工程施工及验收规范（GB 50141-2008）4.7.2序号检查项目及验收标准检查验收记录检查验收结论★1基底不应受浸泡或受冻；天然地基不得扰动、超挖★2地基承载力应满足设计要求（检查方法：检查验基（槽）记录；检查地基处理或承载力检验报告）★3 基坑边坡稳定、围护结构安全可靠，无变形、沉降、位移，无线流现象；基底无隆起、沉陷、涌水（砂）等现象（检查方法：检查监测记录、施工记录）4 基坑边坡护坡完整，无明显渗水现象；围护墙体排列整齐，钢板桩咬合紧密，混凝土墙体结构密实、接缝严密，围檀与支撑牢固可靠允许偏差mm检查数量实测值或实测偏差值(mm)合格率（%）范围点数1 2 3 4 5 6 7 8 9 105 平面位置≦50 每轴46 高程土方±20每25㎡1石方＋20,－2007 平面尺寸满足设计要求每座88 放坡开挖的边坡坡度满足设计要求每边49 多级边坡平台宽度+100，-50每级每边210 基底表面平整度20每25㎡1参加验收单位人员签字建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位其他参验单位备注：1、表中的检查验收记录由参加验收检查的专业监理填写；高程实测记录单独附表后2、验收结论由验收组确定后由专业监理填写。
工程名称检查日期验收里程抽检里程施工单位名称项目经理监理单位名称项目总监执行的规范及相应条款给水排水构筑物工程施工及验收规范（GB 50141-2008）4.7.7序号检查项目及验收标准检查验收记录检查验收结论★1回填材料符合设计要求；回填土中不应含有淤泥、腐殖土、有机物，砖、石、木块等杂物（检查检测报告）★2 回填高度符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应分层务实★3 回填时构筑物无损伤、沉降、位移4 压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有砂窝及梅花现象5 回填表面平整度宜为20mm6 回填土压实度应符合设计要求，设计无要求时，应符合以下规定压实度允许偏差mm检查数量实测值或实测偏差值(mm)合格率（%）范围点数1 2 3 4 5 6 7 8 9 107 一般情况下≥90 构筑物四周回填按50延米/层；大面积回填按500㎡/层1（三点）8 地面有散水等≥959 当年回填土上修路、铺设管道≥93注≥95参加验收单位人员签字建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位其他参验单位备注：1、表中的检查验收记录由参加验收检查的专业监理填写；高程实测记录单独附表后2、验收结论由验收组确定后由专业监理填写。
给排水检验批质量验收记录 2
给水管道及配件安装报审/验表工程名称：浚县白寺乡乡直幼儿园编号：填表说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
给水管道及配件安装检验批质量验收记录05010101 001 0501050105010601 05010701给水管道及配件安装报审/验表工程名称：浚县白寺乡乡直幼儿园编号：填表说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
给水管道及配件安装检验批质量验收记录05010101 002 0501050105010601 05010701排水管道及配件安装报审/验表工程名称：浚县白寺乡乡直幼儿园编号：填表说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
排水管道及配件安装检验批质量验收记录05020101 001排水管道及配件安装报审/验表工程名称：浚县白寺乡乡直幼儿园编号：填表说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
排水管道及配件安装检验批质量验收记录05020101 002室内消火栓系统安装报审/验表工程名称：浚县白寺乡乡直幼儿园编号：填表说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
室内消火栓系统安装检验批质量验收记录05010301 001室内消火栓系统安装报审/验表工程名称：浚县白寺乡乡直幼儿园编号：填表说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
室内消火栓系统安装检验批质量验收记录05010301 002雨水管道及配件安装报审/验表工程名称：浚县白寺乡乡直幼儿园编号：填表说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
雨水管道及配件安装检验批质量验收记录05020201 001卫生器具给水配件安装报审/验表工程名称：浚县白寺乡乡直幼儿园编号：填表说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
卫生器具给水配件安装检验批质量验收记录卫生器具给水配件安装报审/验表工程名称：浚县白寺乡乡直幼儿园编号：填表说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
市政验·厂-2 基坑回填检验批质量验收记录
检查记录
检查 结果
1
基坑回填应符合设计文件及相关标准 要求
第5.2.5条
/
主 控 项 目
施工单位 检查结果
专业工长：(签名)
监理单位 验收结论
专业监理工程师：(签 名)
项目专业质量检查员：(签名)
年月日
年月日
市政基础设施工程
基坑回填检验批质量验收记录
市政验·厂-2
第
页，共
页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目负责人
分部(子分部)工程名 称
验收部位/区段
项目技术负责人 分项工程名称
检验批容量
施工及验收依据 验收项目
ห้องสมุดไป่ตู้
《城镇污水处理厂工程质量验收规范》GB 50334
设计要求或 最小/实际 规范规定 抽样数量
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压实后表面平整、无松散、起皮、 1 裂纹；粗细颗粒分配均匀，不得有 第 4.7.7-5 条
砂窝及梅花现象；
2 回填表面平整度宜为20mm。
第 4.7.7-6 条
3
一般情况下
一 般4
地面有散水等
项 目
5
当年回填土上修路、铺设 允 许 管道
偏差
≥90 ≥95 ≥93注≥95
不合格点的实测 偏差值或实测值
市政基础设施工程
给排水构筑工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号
GB50141-2008
市政质检·4·4
第
页，共
页
技术负责人
分包单位
分项工程名称 主要工程数量
施工工长
施工与质量验收规范的规定
施工单位检查记录
监理单位 验收记录
回填材料应符合设计要求；回填土
应测 点数
合格 合格率 点数 （%）
平均合格率（％）
施工 单位 检查 意见
质检员：
年月日 注： 表中压实度除标注者外均为轻型击实标准。
监理 单位 验收 结论
监理工程师： 年月日
中不应含有淤泥、腐殖土、有机
1 物，砖、石、木块等杂物，超过规 第 4.7.7-1 条
主
范第 4.6.8 条规定的冻土块应清
控
除干净；
项
目
2
回填高度符合设计要求；沟槽不得 带水回填，回填应分层夯实；
第 4.7.7-2 条
3
回填时构筑物无损伤、沉降、位移 。
第 4.7.7-3 条
施工与质量验收规范的规定