江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则2
《江苏省三级综合医院医疗技术水平标准(2022版)》
江苏省三级综合医院医疗技术水平标准( 2022 版) 1、三级综合医院临床科室技术标准(重点科室应同时达到普通科室的标准)专科普通科室1、独立设置心脏监护(CCU)、包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度)。
2 、心脏亚极量负荷试验。
3、顽强性心律失常的诊治(动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融)。
4、埋藏式心脏起搏植入术(双腔)。
5、经皮冠状动脉造影术、成形术(PTCA) (球囊扩张)及支架置入治疗。
6 、经皮摆布心导管检查。
7、先天性心脏病介入治疗(经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术)。
8 、高血压急诊抢救。
9、高血压的诊治(包括24 小时动态血压监测、高血压规范化治疗)。
10 、心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊治。
11、慢性心功能不全的规范化诊治。
12 、急性心功能不全的抢救。
13 、经胸心脏超声检查。
14 、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。
15、急性心肌梗死的规范化诊治。
急性心肌梗死的急诊介入治疗。
重点科室1、设立心脏监护室(CCU)，开展中心监护(开展有创血流动力学检测等)。
2 、直立倾斜试验。
3 、核素心肌显影。
4、顽强性心律失常的诊治(房颤、房扑、室性心律失常的介入治疗)。
5 、ICD 植入术。
6、先天性心脏病的介入治疗(房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术)。
7 、主动脉内气囊反搏术。
8 、经食管心脏超声检查。
9、三腔起搏器植入术(CRT)。
10 、开展冠状动脉旋磨术。
11、急诊床边心脏超声检查。
12 、冠状动脉内超声、FFR。
— 1 —专科普通科室1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)分级与规范化治疗。
2 、肺部感染病原学检查及抗菌药物合理应用。
3 、支气管肺癌的早期诊断与规范化治疗。
4 、张力性气胸的诊断与治疗。
5 、急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。
6 、肺功能检查。
7 、纤维支气管镜检查。
8 、血液气体及酸碱平衡检测。
9 、弥漫性间质性肺病的鉴别诊断与治疗。
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则3
3-3-2：医技人员结构合理，主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理（约为2+3+5）副高以上人员占比≥10%，硕士以上学历人员占比≥5%.
3-3-3★各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职称，一般二级科室主任具有副主任医师以上技术职称。
查阅护理人员名册，值班表及执业证书，职称证书，实地查看测算。
3-2-2：护理部主任、科护士长及病区护士长具有大专及其以上学历：护理部主任具有高级职称，科护士长、病区护士长具有中级专业技术职称。
3-3医技人员配备齐全，结构合理符合有关要求，满足工作需要
3-3-1：★各科室医技人员能够配备满足医疗工作需要
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则（3)
3.人员配备
★3-1每床至少配备1.03名卫生技术人员
3-1根据实际开放床位数，每床至少配备1.03名卫生技术人员。
查阅相关资料，证书，实地查看。
3-2护理人员配备齐全，结构合理不少于1:0.4.
查看各科主任任命书或聘书，实地调查，非该专业医师不得担任该科主任。
3-3-4临床营养师不少于2人（营养人员与床位比为1:200）
查看人员聘书和学历证书。
3-3-5工程技术人员（工程师、助理工程师及）占卫生技术人员总数的比例不低于1%
查看人员聘书和学历证书。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则4
查阅资料，实地查看测算。
4-2-2院内各部门人、物流合理。
4-2-3室内采光，色彩设计符合卫生学要求。
4-3通讯、供电、下水道等基本设施满足医院正常运转，消防设施齐全。
4-3相关公共设施能满足医疗与病员要求。消防设施通过有关部门验收合格。
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则（4)
4.房屋设备
4-1医院房屋设施符合国家有关要求，满足医疗行业需求。
4-1★每床建筑面积不少于60平方米，病房每床净使用面积不少于6平方米，日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
查阅资料，实地查看测算。
4-2医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门建筑布局及人、物流合理，室内采光，色彩设计符合卫生学要求。
实地考察并向员工了解。
★4-4医疗废物处理及污水、污物、粪便处理方案合理。
4-4医疗废物及污水污物放射性物质等处理及有毒气体排放符合相关法律、法规和规章。
查阅资料，实地ห้องสมุดไป่ตู้看测算。
江苏省三级综合医院评审标准与细则》
1-1 医院设置、功能和任务符合区域卫生性，把维护人民群众健康权益放在第一位公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1 坚持公规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行本药物临床 应用指南》和《国家基本 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基国家基本药物临床应用指南作计划，有实施方案，专人负责（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳等任务公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传 染病》和《突发公 共卫生事件应急条例》等 相关法律 法规承担传染 病的发现、救治、报告、 预促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动工作服从指挥，承担突发公共事件的紧急 医疗救援任务和配合突发公共政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作预案（★）完善各类应急预案，提高快速反应能力1-5 临床医学教育教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求1-6 科研及成果推广续医学教育工作教育工作得相关资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验级各类科研项目，获得院内外研究经费科研项目，获得院内外研究经费域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求对口协作等政府指令性任务不得“C”资料、台帐；人员访谈资料、台帐；追踪访谈帐；人员访谈现场追踪访视查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视不得“C”、台帐课题批文不得“C”。
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则2
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则（2)
2.科室设置
★2-1临床科室：内科、外科、妇产科、眼科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。部分一级科室实行二级分科
查阅资料与台账，实地考察，现场了解相关科室运行和发挥功能情况。
2-2-2★消毒供应中心（室）放射科、核医学科（含高压氧室）应有省卫生行政部门颁发的相应的验收合格证。
2-2-3应设统计室、图书馆，归入信息科。
2-1-3应设置重症医学科，随机病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%。
实地查看运转情况，查阅病人登记本等台账
★2-2医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科消毒供应中心、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
2-2-1医技科室设置齐全，符合部颁标准，满足开展医疗工作需要。
2-1置规划》的规定
查阅医院组织机构图，科室工作计划、总结与台账：实地考察、现场了解相关科室运行和发挥功能情况
2-1-2二级专业科室：内科:必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、血液内科、肾病内科、内分泌科。可选二级科室：免疫学科、老年病科、变态反应科。外科：必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外外科。可选二级科室：心脏大血管外科、整形外科、烧伤科。妇产科：必设二级诊疗科目：妇科、产科、可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。儿科：应设儿内科、新生儿等专业科室，
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（一）
1 / 5
2 / 5
注：、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。
、一级医院或张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第、项要求可酌定。
、得分率＞的为校验现场审查合格；≥得分率≥的为校验现场审查基本合格；得分率＜的为校验现场审查不合格。
、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。
3 / 5
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（二）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
4 / 5
得分率＞的为校验现场审查合格；≥得分率≥的为校验现场审查基本合格；得分率＜的为校验现场审查不合格。
、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。
5 / 5。
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。
2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。
红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。
3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。
建立和使用临床输血计算机信息管理系统。
二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。
2．各专业开展项目要求（1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。
（2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。
（3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。
（4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血1．常规开展项目大于500项。
2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。
3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。
4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。
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2.科室设置
★2-1临床科室：内科、外科、妇产科、眼科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。部分一级科室实行二级分科
2-1-1一级科室：应符合部颁标准及当地《医疗机构设置规划》的规定
查阅医院组织机构图，科室工作计划、总结与台账：实地考察、现场了解相关科室运行和发挥功能情况
2-1-2二级专业科室：内科:必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、血液内科、肾病内科、内分泌科。可选二级科室：免疫学科、老年病科、变态反应科。外科：必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外外科。可选二级科室：心脏大血管外科、整形外科、烧伤科。妇产科：必设二级诊疗科目：妇科、产科、可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。儿科：应设儿内科、新生儿等专业科室，
2-1-3应设置重症医学科，随机病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%。
实地查看运转情况，查阅病人登记本等台账
★2-2医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科消毒供应中心、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
2-2-1医技科室设置齐全，符合部颁标准，满足开展医疗工作需要。
查阅资料与台账，实地考察，现场了解相关科室运行和发挥功能情况。
2-2-2★消毒供应中心（室）放射科、核医学科（含高压氧室）应有省卫生政部门颁发的相应的验收合格证。
2-2-3应设统计室、图书馆，归入信息科。