2017版江苏省三级综合医院评审标准实施细则6-10医学装备管理
(新)江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布..............................................................................................................................１第一章医院功能与任务.............................................................................................................................................２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...........................................................................２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备..............................................................................３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务........................................................................６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (11)１－５临床教育、科研及成果推广 (12)第二章医院服务 (14)２－１门诊服务管理 (14)２－２预约诊疗服务 (17)２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理 (18)２－４基本医疗保障服务管理 (20)２－５医患合法权益 (21)２－６投诉与医疗纠纷管理 (23)２－７就诊环境管理 (25)第三章医疗技术应用及管理 (27)３－１依法依规开展医疗技术 (27)１３－２医疗技术临床应用管理 (28)３－３医疗技术水平和服务能力 (30)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (46)４－１质量与安全管理组织 (46)４－２医疗质量管理与持续改进 (48)４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进 (51)４－４住院诊疗管理与持续改进 (53)４－５手术治疗管理与持续改进 (60)４－６麻醉管理与持续改进 (68)４－７急诊管理与持续改进 (75)４－８重症医学科管理与持续改进 (81)４－９感染性疾病管理与持续改进 (83)４－１０中医管理与持续改进 (87)４－１１康复治疗管理与持续改进 (89)４－１２疼痛诊疗管理与持续改进 (92)４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选） (93)４－１４药事和药物使用管理与持续改进 (95)４－１５临床检验管理与持续改进 (107)４－１６病理管理与持续改进 (117)４－１７医学影像管理与持续改进 (126)４－１８输血管理与持续改进 (131)４－１９医院感染管理与持续改进 (138)２４－２０介入诊疗管理与持续改进 (146)４－２１血液净化管理与持续改进 (151)４－２２临床营养管理与持续改进 (156)４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选） (158)４－２４放射治疗管理与持续改进（可选） (162)４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
新 江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)第三章
1、≥0.7例次/年.医生人数；同级别医疗机 构会诊比例≥10%； 符合“B”，并：
3-3-1-3近三年接受进 修人员情况
1、≥0.9例次/年.医生人数；有省域以外会 诊各项指标符合要求：
1、制定医院进修人员管理相关规定，并组 织实施。 2、接受进修人员数量与床位比例≥5%；接 受进修人员专业比例≥10%；接受外市进修 符合“C”，并：
B
2分，未达到不得分
3分，未达到不得分
A
5分，未达到要求不得分
C 现场查看信息系统 未达到要求不得“C”
B
5分，未达到要求不得分
A
5分，未达到要求不得分
项目
基本要求
主要内容和评审要点
3-3-1医疗技术服务覆盖面 3-3-1-1近三年出院患 各项指标符合要求：
、双向转诊等与医院功能定 者中外埠患者占一定比 1、≥10%；（参考省医疗服务综合监管平台
位相符
例（设区市以外区域） 中三级医院平均值调整）
符合“C”，并：
1、≥20%；（C+10%）
符合“B”，并：
1、≥30%；（C+20%）
3-3-1-2近三年前往外 院开展专科会诊情况
各项指标符合要求：
1、≥0.5例次/年/医生人数（年度外院会诊 总例数/医生总人数）；有同级别医疗机构 符合“C”，并：
3-3-2-5近三年出院患 者CMI值较高
各项指标符合要求： 1、≥X-0.1。 符合“C”，并：
C 通过省医疗服务综 未达到要求不得“C” 合监管系统查看
1、≥X组，X为省平台统计全省三级综合医
B
院CMI平均值增加10%。
符合“B”，并：
5分，未达到不得分
1、≥X+0.1。
医学装备管理制度
医学装备三级管理制度为了规范和加强医疗卫生机构医学装备管理,促进医学装备合理配置、安全与有效利用,充分发挥使用效益,保障我省医疗卫生事业健康发展,依据有关法律法规,制定本办法;依据医疗卫生机构医学装备管理应当遵循统一领导、归口管理、分级负责、权责一致的原则,应用信息技术等现代化管理方法,提高管理效能; 医疗卫生机构的医学装备管理实行机构领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度;一、领导分管院领导直接负责,并依据机构规模、管理任务配备数量适宜的专业技术人员;分管院领导作全院资金的预算管理、统筹安排;二、医学装备管理部门医疗设备管理中心是全院医疗设备管理的职能部门,在分管院长的领导下,参加医院医疗设备管理全过程;负责医疗设备的规划调研、立项论证、申报审批、合同签订、安装验收、维护保养、培训使用、报废鉴定、配合财务部门完成医疗设备的调拨使用及报废报批工作;1、负责医疗设备、设备质量管理的策划,并组织具体实施,对医用仪器质量进行监督、检查和考核；2、负责医疗仪器设备质量控制程序文件的归口管理；3、负责对所购医疗设备在使用中存在的质量问题,提出纠正和预防措施,并协助进行跟踪验证；4、负责全院医疗设备的维修、保养；5、遵照国家法律规定严格执行落实医用监视计量装置、计量仪器的强制检定工作；6、负责全院医用材料的供应；7、建立健全医疗设备保养、维修与更新制度,使设备处于完好状态；8、加强大中型医疗设备合理应用情况分析；9、对设备实行科学管理,购置大型设备必须经过严格的可行性论证;属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备,按照规定申请配置许可;急救设备齐全完好,满足急救工作需要;医护人员能够熟练、正确使用；10、遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统,并及时淘汰经检定不合格的设备;三、使用部门使用部门应当设专职或兼职管理人员,在医学装备管理部门的指导下,具体负责本部门的医学装备日常管理工作;1、凡有医疗设备的科室,要逐级建立使用管理责任制,指定专人管理,严格使用登记;认真检查保养,保持仪器设备处于良好状态,随时开机可用,并保证账、卡、物相符;2、新进仪器设备在使用前要由设备科负责验收、调试、安装;组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练,使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后,方可独立使用;凡初次操作者,必须在熟悉该仪器的同志指导下进行;在未熟悉该仪器的操作前,不得连接电源,以免接错电路,造成损坏;3、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作;使用仪器前,应判明其技术状态确实良好,使用完毕,应将所有开关、手柄放在规定位置;4、不准搬动的仪器,不得随意挪动;操作过程中操作人员不得擅自离开,发现仪器运转异常时,应立即通知设备科技术人员,查找原因,及时排除故障,严禁带故障和超负荷使用和运转;5、仪器设备包括主机、附件、说明书一定保持完整无缺,即使破损失零部件,未经设备科检验亦不得任意丢弃;6、凡属临床科研的仪器,科室间调剂使用时,一定要经科室主任批准,仪器管理人员要办理交接手续,用毕及时归还,验收后放回原处;7、仪器用完后,应由管理人员检查,关机放好;若发现仪器损坏或发生意外故障,应立即查明原因和责任,如系违章操作所致,要立即报告设备科,视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任;计量设备监测管理制度1、在上级计量部门的监督和指导下,医院计量管理工作由分管院长领导,医疗保障部负责, 建立管理机构,有专人进行计量检测和检定工作;2、各科室必须认真学习和遵守计量法律、法规,接受医院相关部门的监督、管理;3、按照计量法的要求和有关规定,属于强制检定的计量器具应由专人负责管理和协调,统一管理全院的计量工作;4、统一建立全院强制检定计量器具的台账、分类帐,保管好有关的技术档案和检定证书;5、加强与计量检定部门的业务联系,做好年度强制检定计量器具的周期检定工作;6、随机地对在用计量器具进行抽检,停止使用超越或不合格的计量器具;7、年度计量器具强制检定的执行情况做总结并改进,对违反计量工作制度产生的后果,报领导作相应的处理;8、所有检定的原始资料必须完好保管;医学装备发展规划医疗卫生机构应当根据国家相关法规看、制度和本机构的规模、功能定位和事业发展规划、科学制定医学装备发展规划;医疗卫生机构要优先考虑配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备,注重资源共享,杜绝盲目配置考核闲置浪费;第一条医学装备管理部门应当根据装备配置和保障要求,编制年度装备计划和采购实施计划;第二条医学装备发展规划、年度UNG计划和采购实施计划应当由机构领导集体研究批准后方可执行;社立医学装备管理委员会的,机构领导集体研究前还需经医学装备管理委员会讨论同意;需主管部门审批的,应当获得批准后执行;经批准的医学装备发展规划、年度装备计划和采购实施计划,不得随意更改;第三条单价在8万元以上的医学装备均应当纳入年度装备计划管理;单价在1万元以下或一次批量价格在5万元以下的,由医疗卫生机构根据本机构实际情况确定管理方式;第四条单价在50万元及以上的医学装备计划,应当进行可行性论证;论证内容应当包括配置必要性、社会和经济效益、预期使用情况、人员资质等;单价在50万元医学的,由医疗机构根据实际情况确定论证方式;第五条医疗卫生机构应当根据国家有关法律法规,按照公开透明、公平竞争、客观公正和诚实信用的原则,加强医学装备采购管理;第六条纳入集中采购目录或采购限额标准以下的医学装备,应当实行集中采购,并首选公开招标方式进行采购;采取公开招标以外其他方式进行采购的,应当严格按照国家有关规定报批;第七条未纳入集中采购目录或集中采购限额标准以下的医学装备,应当首选公开招标方式采购;不具备公开招标条件的,可按照国家有关规定选择其他方式进行采购;第八条医疗卫生机构应当加强预算管理,严格执行年度装备计划和采购实施计划;未列入计划的项目,原则上不得安排采购;因特殊情况确需计划外采购的,应当严格论证审批;第九条省级卫生行政部门依据国家有关规定制订本地应急采购预案;因突发公共事件等应急情况需要紧急采购的,医疗卫生机构应当按照应急采购预案执行;第十条需采购进口医学装备的,应当按照国家有关规定严格履行进口设备采购审批程序;第十一条医疗卫生机构应当加强医学装备采购合同规范管理,保证采购装备的质量,严格防范各类风险,确保资金安全;第十二条医疗卫生机构应当建立医学装备验收制度;医学装备到货、安装、调试使用后,医学装备管理部门应当组织使用部门、供货依据合同约定及时进行验收;验收完成后应当填写验收报告,并由各方签字确认;第十三条医学装备验收工作应当在合同约定的索赔期限内完成;经验收不合格的,应当及时办理索赔;第十四条医疗卫生机构申请和购置纳入国家规定管理品目的大型医用设备,按照相关规定执行;第十五条医疗卫生机构应当建立医用耗材准入管理制度;属于集中采购目录内的,医学装备管理部门应当按照有关规定组织专家进行遴选;不在集中采购目录内但确需使用的,医学装备管理部门应当组织专家严格论证后,按照有关规定进行采购;第十六条医疗卫生机构应当建立医用耗材入出库管理制度并严格执行;第十七条医疗卫生机构应当加强一次性使用无菌器械采购记录管理;采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等, 确保能够追溯至每批产品的进货来源;医学装备购置论证内容及决策流程根据国家卫生部制定的医疗卫生医学装备管理办法要求,医疗卫生机构应当根据国家相关法规、制度和本机构的规模、功能和事业发展规划,科学制订医学装备发展规划;优先考虑配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备,注重资源共享,杜绝盲目配置和闲置浪费;随着医学科学技术迅猛发展,医疗器械不断更新和提高,为保证社会需求服务,保证资金的合理使用,充分考虑到病人和医院实际承受能力,避免盲目引进,从而为医院的装备提供综合性的效益决策;同时,为了确保购置的医学装备含仪器设备、器械、耗材安全、可靠,在购置前应组织有关人员和专家进行可行性论证与评估,必要时进行实地考察,以便为正确决策提供科学依据;一、论证内容1、必要性和重要性；2、两个效益预测；3、可行性；4、技术先进性；5、可靠性和稳定性；6、环保性；7、适应性；8、安全性；9、维修性；10、社会效益分析：申购的医学装备对医院现有的诊断和治疗水平有何实质性的提高,及在医疗、教学和科研工作中将发挥哪些作用;11、经济效益分析：应对申购的医学装备的运行成本进行详细分析技术评估：对申购的医学装备的先进性、可靠性使用寿命、技术指标安全指标、可维护性,及安装配套等条件,进行评估;12、设备现状评估：对科室申购的该类设备的使用情况进行评估,若科室现无该类设备则评估购置的必要性;二、论证组成员1院内论证：医学装备管理委员会专家及申购科室负责人2科内论证：科室负责人及科室相关操作人员三、购置大型医疗设备原则：设备必须先进,三年内在本地处于领先地位,应适应我院特点,满足各专业的检查和治疗,购置的设备能够升级换代而不被淘汰;四、进行效益预测看其是否为病人最大限度地解除疾病痛苦的不可缺少的设备,且病人有足够的经济承受能力,又要分析其可能取得的经济效益,预测投资回收期;五、多方比较、择优购进：在确定购置某类设备后,应着手对生产或销售这类设备的几个厂商家的产品进行调查、分析和比较,故必须慎重地加以比较,择优购置;六、论证及流程流程1、医疗器械科在分管院长领导下,负责全院医疗设备购前论证工作,协同临床科室进行医疗设备的规划调研、立项论证、申报审批等相关工作;2、医疗器械科每年初对临床科室提出的设备采购申请和购置论证申报表进行审核汇总,报分管院领导;3、“年度医疗设备购置计划”,由医学装备管理部门汇总各部门申请表生成“计划统计表”后,报医学装备管理委员会进行论证;医院设备委员会每年初召开,医疗设备购前论证会由医院设备委员会委员,申报科室负责人参加,设备委员会委员对申报的设备采取无记名方式打分;4、申购科室在申请购置医疗设备论证会上,需从以下几个方面进行论证阐述：①应用论证：重点说明学科、临床应用必需理由；②市场论证：重点描述所申购设备的市场应用状况；③配置论证：提供详细的需求配置清单及功能要求；④人员和场地基本条件论证；⑤效益论证：社会效益和经济效益等;5、医疗器械科根据医院设备委员会评审结果,上报分管院领导审核,由院长审批后确定年度设备采购计划;6、科室申请金额50万元及以上医疗设备,医学装备组织申请科室负责人、审计部门、纪检部门,邀请相关产品厂家专业工程师进行产品介绍;7、科室申购金额50万元及以上医疗设备,必须附详细可行性论证报告后附,提交医学装备管理委员会进行论证;8、科室申购金额10-50万元医疗设备,上述论证内容科室内部讨论后,将讨论结果以书面形式提交医学装备管理部门及院领导审批,经审批同意后并委托招标公司进行集中招标采购;10万元以下设备由医院招标办统一安排招标采购;9、大型医疗设备的论证在上述院内论证流程的基础上,需进一步上报省卫生厅进行论证;11、对于首次进入医院的、价格昂贵的、植入类高值耗材,必须进行可行性论证后方可采购;论证流程同上;12、医疗器械科负责拟购医疗设备的技术审核;实行专人技术负责；参与采购、安装和验收工作;医学装备使用评价制度1、设备科对全院医疗设备的效益情况进行监控,以便合理配置和充分利用医疗设备,并为院领导决策提供依据;2、凡价值在五十万元以上并可做收费项目的医疗设备必须进行经济效益分析;3、医院各临床科室负责人每月填写医疗设备经济效益数据采集表,如实填写本科室当月医疗设备的工作量、月收入、材料消耗、维护费用、人员费用,并于当月月底前交医学装备临床使用管理委员会;4、医学装备临床使用管理委员会将医院各临床科室提供的数据送交财务科,由财务科计算出当月各项医疗设备的设备折旧、月利润、月利润率、上年同期对比,做出全院医疗设备经济效益分析月报表和当月医疗设备经济效益评价并呈送院领导审阅;医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度为加强医院医疗器械不良反应监测管理工作,依据国家医疗器械监督管理条例医疗器械不良反应事件监测和再评价管理办法试行制定本制度;一、建立健全组织机构,明确岗位职责1、成立医疗器械不良反应监测领导小组,领导小组全面负责全院医疗器械不良事件监测管理相关工作,并履行以下职责：1负责医院医疗器械不良事件监测管理工作的规划和相关制度的制定、修改、监督和落实：2负责医院医疗器械不良事件监测管理的宣教工作,3研究分析医疗器械不良事件监测管理工作的动态和存在的问题,定期组织召开日常监测工作总结会议,讨论并提出改进意见和建议;4制定和完善高风险医疗器械使用的操作规程,组织培训员工在使用高风险医疗器械时规范操作;5制定突发、群发的医疗器械不良反应事件,尤其导致死亡或者严重伤害不良事件的应急预案;6对于上报的不良事件,于一周内组织讨论,制定应对措施;7通报传达上级医疗器械不良反应检测技术机构的反馈信息;2、资产管理部财务科、采购部共同负责医疗器械不良事件的日常监测工作,相关科室设立医疗器械不良事件兼职联络员,并在领导小组及职能部门的领导下开展工作;二、建立医疗器械使用不良事件报告制度1、临床使用科室发现或可疑发生医疗器械不良事件,立即填写可疑医疗器械不良事件报告表一式三份,分别报医务科或护理部、资产管理部财务科和采购部;2、医务科、护理部经调查核实后,将上报表转达质量保证部;3、质量保证部在科室上报发生医疗器械不良事件后,对导致死亡的事件于发现或者知悉之日起5个工作日内,导致严重伤害、可能导致严重伤害或死亡的事件于15个工作日内向邢台市医疗器械不良事件监测技术机构报告,对突发、群发的医疗器械不良事件,立即向邢台市医疗器械不良事件监测技术机构报告,并在24小时内报送可疑医疗器械不良事件报告表4、采购部联系告知相关生产企业;5、质量保证部保存医疗器械不良事件监测记录,对于引起不良事件的医疗器械的监测记录保存至医疗器械上标明的使用期限后2年,并且记录保存期不少于5年;医疗仪器设备使用培训考核制度与程序一、新引进医疗设备特别是贵重精密仪器设备投入使用前,操作使用人员必须经过培训学习、熟悉操作、考核合格在规定的医疗设备培训登记表上签字后才能正式上岗操作使用仪器设备;二、根据实际情况确定培训学习途径：到生产厂家培训学习；到已经有同类设备的兄弟单位学习；向已经参加过培训的科室人员学习,向厂家工程师学习；仔细阅读说明书自学等等;三、医疗设备操作使用人员在熟悉操作后,必须及时制定出操作规程和安全维护保养制度;每台装备均应在医疗设备维护记录本上按时记录该仪器的维修情况;四、贵重医疗设备要求专人管理、专人操作;因工作需要必须移交他人操作时,应该由原操作人员负责教会使用并移交操作规程和安全维护保养注意事项,否则后果由原操作人员负责;五、医疗设备管理人员必须定期检查仪器设备使用者执行操作规程情况,定期考核,不合格者不得继续操作仪器设备;六、未经培训擅自操作仪器设备或者有章不循造成仪器设备故障或者医疗事故者,责任自负,并按医院有关规定处理;七、使用科室负责人应定期一季度考核一次,每季度第一个月的上旬进行考核组织对本科室医疗设备操作人员进行医疗设备操作再培训与考核,认真填写再培训记录注明培训人、受培训的人员,培训内容,培训时间和地点,培训结束后进行考核;八、培训记录与考核记录一式两份,一份用于使用科室存档,另一份交设备科登记存档;仪器设备使用培训、考核流程图器械设备使用管理制度一、目的为了保证器械设备在较长的期限内能正常运转,充分发挥其诊治功能,最大限度地产生社会效益和经济效益,就得做好器械设备的使用管理工作;二、任务1.做好使用前的准备1做好器械设备到货前的装机准备工作器械设备到货前,要做好房屋、电力、水源、空调、排污及有关合同外自行准备的配套附件等的配套准备工作,以确保器械设备在符合规定的环境条件下安家落户;2做好操作人员的培训大型医用设备或是贵重仪器的操作人员,应在器械设备到货前,到上级医院或厂方进行使用操作技术培训,应获得操作上岗证或使用资格证书,以便器械设备装机后即可投入使用;3做好安装、调试和验收工作这一步工作很重要,它关系到订购的器械设备是否符合合同要求,其功能和性能指标是否符合理论值并达到最佳状态,也因此关系到器械设备的使用寿命;总之,它直接关系到用户的利益;为此,要有组织、有步骤、规范化地进行这项工作：①组织专人开箱验收,并做好原始记录;这一步工作主要是对产品的外包装、外观、品种、规格型号、数量等进行核对清点,必要时还可用照相方法记录验收现场和实物;参加的人员应包括设备管理人员、采购人员和维修人员;对大型医用设备或贵重仪器开箱时还需有使用科室代表、器械设备部门负责人、医院主管设备的领导和厂商代表参加;如果厂商代表不能到场的话,则要在厂商代表授权的情况下才能开箱,以便使开箱行动是有效的;如果在开箱验收中发现问题,则要与厂商协商解决问题、索赔甚至退货;②安装、调试和验收;对于中小型器械设备,此项工作一般由维修人员完成,并写好安装、调试、验收报告,供建档之用;对于大型医用设备或贵重仪器一般由厂商派工程师来完成;本单位维修人员跟班配合,从而得到了一次现场技术培训;安装、调试工作要严肃认真,一丝不苟,要对照产品的技术条件一项一项地调试,一项一项地试验,决不能笼统粗略地看看图像、试用一下就完事了;对于大型医用设备或贵重仪器的性能验收,也要组织专人进行,参加人员应包括单位主管设备的领导,器械设备管理部门负责人,使用科室负责人和具体操作人员及维修工程师,必要时还可请上级单位已使用过该设备的专家,共同对器械设备的功能、特性、临床应用效果等进行验收;验收结束后,厂方应写出安装、调试、验收报告,由供需双方代表在报告上签字后,器械设备就可投入使用,质量保证期也就从此时开始.2.做好使用期的长期管理1管理的手段器械设备待安装、调试、验收合格,交付科室使用后,就开始了漫长的使用期,直至报废;那么在使用期,设备管理部门如何做好管理工作呢一般采用建立账、档、规定、制度等作为使用管理的主要手段;①建账：器械设备购入待验收合格后,仓库就要根据是固定资产还是耗材的分类建账,实行财务上的统一归口管理;②建档：对于仪器设备,要建立设备档案;具体由专职或兼职档案员负责;当仪器设备安装、调试、验收合格后,档案员就要收集以下三方面的资料,着手建立仪器设备的档案、筹购资料：申请报告、论证表、订货卡片、合同、验收记录、产品样本等;仪器设备随机资料：使用和维修手册、线路图及其他有关资料;管理资料：操作规程、维护保养制度、应用质量检测、计量、使用维修记录及调剂、报废情况记载等;③建立操作规程和制度：为了防止人为损坏器械设备,充分发挥器械设备的功能和特性,延长使用寿命,使用部门应做到：A.首次开机使用前,应制订器械设备的操作规程;B.操作人员应严格遵守操作规程;C.建立使用档案,记录每天或每次的使用情况;D.定期维护保养;E.发生故障或异常现象应立即报告设备管理部门,以便及时处理和维修;F.要接受设备利用率的考核工作;2管理的方式为提高器械设备的利用率,对不同类型的器械设备应选择不同的方式进行管理;①专管专用或集中公用：由专门科室专人管理,专人操作使用, 用户不上机,由操作者提供测试、诊断、治疗报告,是一种资源共享的形式;②专管共用：专管共用即专人管理,使仪器设备的性能随时保持良好的状态,供有操作证的用户人员上机操作使用;医院手术室的器械设备就属于这种类型,这也是一种资源共享的形式;③独占独用：一些常规的病房设备如监护仪、吸引器、急救仪等仪器装备于每一科室,其适用范围就局限于科室;。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)【范本模板】
无或服务不完善均不得分
现场核查
1-1-10营养食堂可提供不同患者所需求的各种营养饮食，并做到24小时供应.
2分
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
现场核查
1-1-11设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务.
2分
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
现场核查
1—1—12能为患者提供人性化特需服务。
5分
有一项不符合要求扣1分
现场查看
1—3完善服务功能，满足患者需求
8分
1—3—1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。
4分
有一项不符合要求扣1分
现场查看，调查门、急诊患者
1-3—2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难.
40分
3—1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥85％。
患者对医院服务评价问卷调查
社会对医院服务评价问卷调查
30分
10分
按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分,即为该项的所扣分值
问卷调查表及评分办法见附件五
问卷调查表及评分办法见附件六
五、护理工作(总分130分,其中附加分10分）
查阅有关文件资料,现场考查，访谈员工5～10人
2—6—2树立本院服务先进典型,推动服务改进.
3分
无先进典型，不得分有；落实不够扣1分
查阅近三年有关文件资料,现场考查，访谈员工5～10人
2-6-3开展服务理念更新学习.
3分
未开展更新学习,不得分；有,但落实不够扣1分
查阅近三年学习记录；现场考查，访谈员工5～10人
《三级综合医院评审标准》
医学装备委员会
主 任： 副主任： 成 员：
委员会职责 （一）、在院长领导下，负责制定、修改、 审议、监督设备全程管理有关的各项制度。 （二）、负责组织重点医疗设备项目的可行 性论证、考察、审批，负责50万元以上医 疗设备可行性论证及审核工作。 （三）、督促相关科室做好医疗设备全程管 理工作制度的落实。 （四）、每年定期召开会议，检查落实情况， 并对检查中存在的问题提出措施及解决办法。 （五）、年终按有关的考核标准进行全面评 估，对设备的购置及效益分析进行考核。
设备维修管理网站首页表格
医疗装备购置申请表 医疗设备报废申请表 医疗器械临床使用安全事件报告表
急救、生命支持类装备时刻保持在待 用状态，设备科进行时时监测 电话直报和网络上报，个别科室没有 上报。下午3:00---5:00 除颤仪、心电图机、监护仪、输液泵 、注射泵、呼吸机电池，9月1日以旧 换新
赤峰市医院医学装： 质量管理员职责：负责质量和安全管理工 作的执行及汇总和分析。 临床科室主任兼职医学装备管理人员
培训程序：
1、设备使用科室提出培训计划，安排参训 人员。 2、提交设备科，设备科制定人员培训计划 并组织实。 3、对培训效果进行考核评价：获取资格证 书、毕业证、学位证、结业证、合格证明、 培训鉴定等。 4、培训情况上报医学装备委员会。
急救类、生命支持设备出现故障
是
故障是否发生 在急救过程中
否
用本科室同类设备替代 无替代设备 重大设备调配
负责人第一时间向维修工程师报修
设备维修工程师立即维修故障设备，及时 报告维修情况
设备科调配临近设备紧急替代（必要 时院办与医务科协调）
设备科请示相关院领导调配应 急库设备
卫生部《三级综合医院评审标准 》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
《三级中医院评审标准(2017年版)》的解读(药事管理部分)
评分细则： 无药品采购供应管理制度与流程，或供应商资质不全，不得分； 无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分； 药品储备不符合要求，扣0.5分。
4.1.2 有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目
录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、
04
药品不良反应
05
监测体系
06
07 08
药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序 药害事件调查、处理程序 药品不良反应监测培训制度 药品不良反应监测记录和档案管理制度 药品不良反应监测工作简报
4.4.2 有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗 救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的 保障方案。（1分）
医疗机构应当按照国家有关规定向相关部门报告药品丌良反应用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报药品丌良反应监测情况进行分药品丌良反应监测情况进行分析汇总的记析汇总的记报了丌良反应但病程记录上无记录报了丌良反应但病程记录上无记录记录了药记录了药品丌良反应但无上报记录品丌良反应但无上报记录药品丌良反应不药害事件监测报告管理药品丌良反应不药害事件监测报告管理的制度不程序的制度不程序药害事件调查药害事件调查处理程序处理程序药品不良反应监测部门及人员岗位职责
评价方法： 查阅相关资料。
评分细则： 无应急预案或救治药品目录或保证方案，不得分；
第三条
突发事件，是指突然发 生，造成或者可能造成 严重社会危害，需要采 取应急处置措施予以应 对的自然灾害、事故灾 难、公共卫生事件和社 会安全事件。按照社会 危害程度、影响范围等 因素，自然灾害、事故 灾难、公共卫生事件分 为特别重大、重大、较 大和一般四级。
2017版江苏省三级综合医院评审标准实施细则6-10医学装备管理
查阅资料、台帐、培 记录，现场查看，人 任何一项指标未 员访谈 达到，不得“C”
查阅资料、台帐、培 训记录，人员访谈 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料、台帐、培 训记录，人员访谈 5 分，未达到不 得分 查阅资料、台帐，现 场查看，人员访谈 任何一项指标未 达到，不得“C”
查阅资料、台帐，人 员访谈 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料，台帐 5 分，未达到不 查阅资料、台帐，现 得分 场考核两名相关人员 任何一项指标未 达到，不得“C”
查阅资料、台帐，人 员访谈 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料，台帐 5 分，未达到不 得分
查阅资料、台帐、人 员资质；现场考核两 5 分，未达到不 得分 查阅资料，台帐 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分
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6-10-2 根据医院 功能定位和发展规 划，有大型医用设 备使用、功能开发 、社会效益、成本 效益等分析评价。
6-10-2-1 有大 型医用设备使用 、功能开发、社 会效益、成本效 益等分析评价。
主要内容和评审要点 各项指标符合要求：
档次 评审方法 评档标准 查阅资料、台帐，现 C 场考核两名相关人员 任何一项指标未 达到，不得“C”
1、建立医学装备三级管理体系，成立院级领导、医学装备 管理部门、相关部门、相关部门人员和专家组成的医学装备 委员会，负责对医院医学装备发展规划、年度装备计划、采 购活动等重大事项进行评估、论证和咨询，有记录。 2、医学装备管理部门根据医院功能和任务需求，配备专人 管理和专业技术人员。 3、遵循“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原 则，制定医院医学装备管理制度、工作流程和岗位职责，并 符合“C”，并： B 1、职能部门对医学装备委员会工作计划进展和人员管理有 检查、分析、反馈。 符合“B”，并： A 1、持续改进有成效，医学装备发展规划落实到位。
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6-10-3-4 定期 校正放射诊疗设 备及其相关设 备，技术指标、 安全和防护性能 符合有关标准与 要求。
各项指标符合要求： 1、有放射和诊断影像设备的管理制度，并落实。 2、定期检查、维护、校准和监测，有记录。 3、技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求，有行 政监管部门检测报告。 符合“C”，并： 1、使用科室对放射诊疗设备使用情况有自查。
C
查阅资料、台帐、监 测报告，人员访谈 任何一项指标未 达到，不得“C”
B
查阅资料、台帐、监 测报告，人员访谈 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料、台帐、监 测报告，人员访谈 5 分，未达到不 得分
2、职能部门对放射和诊断性影像等设备定期检查、维护和 校准有监管。 符合“B”，并： A 1、持续改进有成效，所有放射诊疗设备监测均符合要求。 6-10-3-5 加强 各项指标符合要求： 计量设备检测管 理。 1、有计量设备监测管理的相关制度，并落实。 2、有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料 3、经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测 时间与登记记录一致。 4、相关人员知晓上述内容。 符合“C”，并： 1、使用科室对计量设备使用情况有自查，有记录。 2、医学装备管理部门对计量设备定期自查和监测，有记录 。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，计量设备使用均符合规范。 A B C
主要内容和评审要点 各项指标符合要求：
档次 评审方法 评档标准 查阅资料、台帐，现 C 场考核两名相关人员 任何一项指标未 达到，不得“C”
1、建立医学装备三级管理体系，成源自院级领导、医学装备 管理部门、相关部门、相关部门人员和专家组成的医学装备 委员会，负责对医院医学装备发展规划、年度装备计划、采 购活动等重大事项进行评估、论证和咨询，有记录。 2、医学装备管理部门根据医院功能和任务需求，配备专人 管理和专业技术人员。 3、遵循“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原 则，制定医院医学装备管理制度、工作流程和岗位职责，并 符合“C”，并： B 1、职能部门对医学装备委员会工作计划进展和人员管理有 检查、分析、反馈。 符合“B”，并： A 1、持续改进有成效，医学装备发展规划落实到位。
查阅资料、台账 5 分，未达到不 得分 查阅资料、台账 5 分，未达到不 得分
6-10-1-2 根据 国家法律、法规 及卫生计生行政 部门规章、管理 办法、标准要 求，制订符合医 院功能定位和发 展规划的常规与 大型医学装备配 置方案。
各项指标符合要求：
C
查阅资料、台帐，人 员资质，培训记录； 任何一项指标未 达到，不得“C”
6-10-3-2 放射 各项指标符合要求： C 与放疗等医学装 备相关机房环境 1、放射与放疗等医学装备的机房设计、建设、防护装修和 安全符合要求。 设施符合安全、环保等有关要求。 2、机房显著位置有规范的警示标志。 3、医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求 和措施。 符合“C”，并： 1、医学装备管理部门对机房环境有自查和监测，并有记录 。 2、职能部门有检查与监管。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，机房安全管理措施落实到位。 6-10-3-3 加强 各项指标符合要求： C 特种设备和特殊 医学装备安全管 1、高压容器等特种设备和放射装置等特殊医学装备具有生 理。 产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 2、特种设备和特殊医学装备操作人员经过培训，具有上岗 资格。 符合“C”，并： 1、医学装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有记录 。 2、职能部门有检查、分析、反馈。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，特种设备和特殊医学装备安全措施得 到有效落实。 A B A B
6-10-4-1 建立 医疗仪器设备使 用人员操作 培 训和考核制度， 职能部门加强监 管，提供咨询服 务与技术指导。
各项指标符合要求： C 1、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用者培训的制度、 培训计划及具体课程安排。 2、医疗设备部门为临床使用的医疗器械提供技术支持、业 务指导、安全保障与咨询服务。 3、培训内容涵盖使用中可能出现的意外情况处理预案及措 4、有医疗设备操作手册并随设备存放，方便查阅。 5、对设备操作人员的培训情况有考核，并有记录。 符合“C”，并： 1、科室对培训情况和效果有自查。 2、职能部门有检查、分析、反馈。 符合“B”，并： A 1、持续改进有成效，全员仪器设备使用人员操作和维护规 范。 B
C
查阅资料、台帐，现 场查看，抽查设备状 任何一项指标未 达到，不 得“C”
B
查阅资料、台帐，现 场查看，抽查设备状 5 分，未达到不 得分
A
查阅资料、台帐，现 场查看，抽查设备状 5 分，未达到不 得分
6-10-5-3 建立 各项指标符合要求： 全院保障装备应 急调配机制。 1、建立的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。 2、优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。 3、医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。 符合“C”，并： 1、职能部门对医学装备应急调配有演练和监管。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，全院医学装备应急调配有保障。
查阅资料、台帐、培 记录，现场查看，人 任何一项指标未 员访谈 达到，不得“C”
查阅资料、台帐、培 训记录，人员访谈 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料、台帐、培 训记录，人员访谈 5 分，未达到不 得分 查阅资料、台帐，现 场查看，人员访谈 任何一项指标未 达到，不得“C”
各项指标符合要求： C 1、有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在 50 万元及以上的医学装备有可行性论证。 2、有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建 立医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。 3、医学装备档案管理有制度与档案资料，落实档案、账目 、账物相符、准确等管理规定。单价在 5 万元及以上的 医学装备按照集中统一管理的原则。 4、有医学装备使用评价相关制度。有大型医用设备使用、 功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。 符合“C”，并： B 1、医学装备管理部门对制度建设、档案资料、账目、设备 管理和使用情况等有自查。 2、职能部门对医学装备配置、审计结果、分析报告有监 管，提出改进建议，及时报送医学装备委员会。 符合“B”，并： A 1、持续改进有成效，医学装备管理工作得到落实。 各项指标符合要求： C 1、建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用 流程，加强对装备警报的管理。 2、有医学装备质量保障要求，如：操作者自我检查，医学 装备计（剂）量准确、安全防护、性能指标符合要求。对暂 停或终止使用的高风险器械有记录。 3、有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大 型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。 4、临床及医技科室使用部门与医学装备管理部门人员知晓 上述要求。 符合“C”，并： B 1、使用部门和医学装备管理部门对医学装备、医疗器械安 全管理有自查，有风险程度分析和使用情况的分析，有记录 2、职能部门有监管、分析、反馈。 符合“B”，并： A 1、持续改进有成效，医学装备安全管理措施到位，保障临 床工作安全使用。 第 2 页，共 8 页
各项指标符合要求：
C
1、有保障医学装备使用管理相关制度和规范。有临床使用 记录。 2、医学装备管理部门对医学装备保养、维修、校验等实施 统一管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。 3、有使用部门和医学装备管理部门对医学装备保障情况的 登记资料。 4、应用信息化技术实施医学装备可视化、全流程的管理， 有医学装备配置、使用、保障情况的全程记录，信息真实、 完整、准确。 符合“C”，并： B 1、医学装备部门对医学装备故障维修情况有分析报告。 2、职能部门根据医学装备使用监管分析结果提出整改措施 。 符合“B”，并： A 1、持续改进有成效，全院医学装备全程管理和使用规范， 满足临床使用需求。 第 5 页，共 8 页
查阅资料、台帐、监 测报告，现场查看， 人员访谈 任何一项指标未 达到，不得“C”
查阅资料、台帐、监 测报告，现场查看， 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料、台帐、监 测报告，现场查看， 人员访谈 5 分，未达到不 得分
第 4 页，共 8 页
6-10-4 加强医疗 仪器设备使用人员 的操作培训，为医 疗器械临床合理使 用提供技术支持与 咨询服务。
查阅资料、台帐、监 测报告，人员访谈 任何一项指标未 达到，不得“C”
查阅资料、台帐、监 测报告，人员访谈 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料、台帐、监 测报告，人员访谈 5 分，未达到不 得分 查阅资料、台帐，人 员访谈 任何一项指标未 达到，不得“C”
查阅资料、台账、监 测报告，人员访谈 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料、台帐、监 测报告，人员访谈 5 分，未达到不 得分
1、根据国家法律、法规及卫生计生行政部门规章、管理办 法、标准要求，制定符合医院功能定位和发展规划的常规与 大型医学装备配置方案。 2、有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维 修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程，实行采 购业务的决策、实施、监督相分离，有记录。 3、医学装备使用部门设专职或兼职管理人员。医学装备使 用人员有培训和考核，合格后方可上岗操作。 符合“C”，并： B 1、有医学装备管理各项制度落实情况的监管和考核机制， 有监管和考核记录。 符合“B”，并： A 1、持续改进有成效，医学装备配置方案和管理要求得到有 效落实。 2、有考核的相关资料。
查阅资料、台帐，人 员访谈
任何一项指标未 达到，不得“C”
6-10-3 按照患者 安全管理目标和医 疗核心制度要求， 加强医学装备安全 管理，对医疗器械 临床使用安全控制 与风险管理有明确 的工作制度和流 程，建立医疗器械 临床使用安全事件 监测与报告机制。
6-10-3-1 按照 患者安全管理目 标和医疗核心制 度要求，有医学 装备临床使用安 全控制与风险管 理、医疗器械临 床使用安全监测 和安全事件报告 相关制度和流程 。