肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫
经颈纵隔镜行对侧纵隔淋巴结切除术在非小细胞肺癌治疗中的临床应用探索
经颈纵隔镜行对侧纵隔淋巴结切除术在非小细胞肺癌治疗中
的临床应用探索
【摘要】目的提出经颈纵隔镜淋巴结清扫术（transcervical video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy，VAMLA）行对侧纵隔淋巴结切除这一手术方法在非小细胞肺癌（NSCLC）手术中的应用，并探讨其在NSCLC中的应用指征及价值。方法在2015年1月至2016年3月共实施了25例VAMLA联合非小细胞肺癌根治手术，其对相关临床资料及术后病理结果资料进行分析。结果所有病例均顺利完成手术，无手术死亡病例。2例出现CT下对侧纵隔淋巴
结阴性但纵隔镜切除后检查发生纵隔淋巴结转移，2例均为腺癌。23例对侧纵隔淋巴结均为病理阴性，进一步行肺癌根治手术。其中PET-CT考虑对侧纵隔淋巴结转移，但纵隔镜切除后实际纵膈淋巴结无转移3例。鳞癌15例，腺癌8例，左侧肺癌19例，右侧肺癌4例。结论VAMLA行对侧纵隔淋巴结切除术在非小细胞肺癌的应用，不仅仅使肺癌的分期更加准确，全面，对于下一步的治疗决策的制定、预后评估具有重要意义；也有利于术后的复查及评估。
【关键词】非小细胞肺癌；经颈纵隔镜淋巴结清扫术；VAMLA；纵隔镜；纵隔淋巴结Clinical Application of Contralateral Mediastinal Lymph Node Dissection
through Mediastinoscopy on Non-small Cell Lung Cancer
LI Xu，WANG Wen-xiang，YANG De-song，TANG Jin-ming，ZHANG Bai-hua，WU Jie，
肺癌根治术护理查房
处理右下肺支气管
解剖出右下肺支气管，距开口 0.5cm处，强生60-4.1切割缝 合器离断
处理右肺下叶动脉
显露并解剖出右下肺动脉，强生 60-2.5切割缝合器离断
处理叶间裂，取标本送冰冻
▪ 强生60-3.5和GIA100-3.8闭合器离断叶间 裂
▪ 取标本送冰冻， 结果：右下肺鳞癌，支气管切缘阴性
▪ 按部位分: ➢ 中央型 ➢ 周围型
▪ 按生物学分: ➢ 小细胞肺癌: (15-20%) ➢ 非小细胞肺癌: (80-85%) 鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它
1 . X线 2 . CT 3 .磁共振显像（MRI） 4 . PET—CT 5 .纤维支气管镜检查 6 .痰细胞检查 7 .纵隔镜检查 8 .其他
护 理措
施
处理支气管残端用 碘伏纱条或洁尔灭 棉球擦拭
术中严格无菌操 作 、控制参观人 员
有导管脱落的危险 -与术后转运病人及麻醉复苏烦躁有关
护理目标：患者在手术室期间至回病房途中无导管脱落
术前摆放体位时 注意妥善固定各
导管
胸腔引流瓶要做好 水位标识,连接处牢 固紧密并保持引流 通畅
护 理措
施
复苏时密切关注 病人，避免应疼 痛烦躁误拔导管
肺癌根治术护理查房
病例介绍
患者，男性，75岁，因“间断性咯血十余天”入院。体检，神志清楚，步入病房，浅表未 及肿大淋巴结，伴有胸痛，无胸闷不适。CT示：右下肺叶基底段见高密度结节影，大小约 4.6×2.7cm2占位。
肺癌淋巴结清扫是怎么做的？听听外科医生怎么说
肺癌淋巴结清扫是怎么做的？听听外科医生怎么说
肿瘤医学发展至今，仍然有一种治疗方式无法被取代，在实体瘤治疗中有着至高无上的地位，那就是——外科手术。
一些肿瘤，起病比较隐匿，常常一经诊断就已经是晚期，最具有代表性的就是肺癌，大部分病友在初诊的时候就已经发生了扩散转移。
为了控制转移，降低术后复发的可能性，有时手术的范围也会进行相应的扩大，其中淋巴清扫就是其中很重要的一步。
1
什么是淋巴结清扫？
淋巴系统是人体内重要的防御系统，它遍布在全身各处，可产生杀伤因子，也可直接杀灭细菌、病毒甚至癌细胞。
当人体组织有癌细胞时，淋巴细胞会聚集在癌细胞周围，吞噬杀伤癌细胞。但是癌细胞有着顽强的生命力，有一些即使被淋巴细胞吞噬了也依旧能存活。
而淋巴细胞有时会带着未被完全灭杀的癌细胞在淋巴系统内循环。这样，本来是杀伤癌细胞的淋巴细胞，反而成了帮助癌细胞扩散的便利通道。
肺癌细胞就可以通过淋巴道转移到全身的淋巴组织，早期为胸腔内转移，包括肺门淋巴结和纵隔淋巴结（两肺中间位置的淋巴结），逐渐发展会出现胸腔外淋巴结转移，比如浅表位置的锁骨上下淋巴结，深部的腹腔淋巴结转移。
淋巴结清扫的意思就是要把手术过程肉眼可见的所有淋巴结都切除干净，就像扫地一般，扫掉大的垃圾，还要扫掉一些灰尘。
只有通过全面的淋巴结清扫，我们才能够将可能转移的肿瘤全部切除。
根据不同的可疑淋巴结的位置，医生会按照解剖结构和淋巴管道的走行，清扫掉所有通往可疑淋巴结处的一整片淋巴组织，这样规范的淋巴结清扫可以降低癌症复发转移的几率，提高总的生存时间。
2
为什么要进行淋巴结清扫？
胸腔镜下肺癌根治术相关内容
术后护理
加强术后护理，预防肺部感染、胸腔 感染等并发症。
定期复查
定期进行复查，及时发现肿瘤复发或 转移，采取进一步治疗措施。
手术成功案例分享
04
案例一：早期肺癌患者手术效果
01
02
03
患者情况
患者为中年男性，因体检 发现肺部阴影就诊，经病 理活检确诊为早期肺癌。
术后康复与随访
05
术后生活指导
术后饮食调整
术后应保持清淡易消化的饮食， 逐渐增加营养摄入，避免刺激性
食物和饮料。
术后活动与休息
术后应尽早开始活动，如散步、 呼吸操等，以促进肺部扩张和血 液循环。同时也要保证充足的休
息，避免疲劳。
术后用药与治疗
按照医生的建议按时服药，如有 疼痛或其他不适症状应及时就医
特点
胸腔镜下肺癌根治术通过微创技 术，减少手术创伤，降低术后并 发症发生率，同时提高患者术后 生活质量。
手术适应症与禁忌症
适应症
适用于早期肺癌、周围型肺癌及部分 中央型肺癌的治疗，尤其适用于高龄 、心肺功能不全的患者。
禁忌症
对于肿瘤侵犯胸壁、恶性胸膜腔积液 、远处转移等患者，胸腔镜下肺癌根 治术可能不是最佳选择。
。
定期随访的重要性
早期发现复发或转移
定期随访可以及时发现肺癌的复发或转移，为进一步治疗提供机 会。
肺癌手术淋巴结根治性清扫范围的分析
肺癌手术淋巴结根治性清扫范围的分析
发表时间：2013-11-04T14:30:16.670Z 来源：《医学与法学》2013年第2期供稿作者：王增玉[导读] 综上所述，肺癌淋巴结转移与淋巴引流因素密切相关，而且还受肿瘤部位、细胞分型和分化程度等多种因素影响。
王增玉山东金岭铁矿医院山东省淄博市张店区中埠镇金岭铁矿医院 255080 【摘要】目的对肺癌手术根治性淋巴结清扫的范围进行探究分析。方法选取我院54例需要进行肺癌根治性肺叶或一侧全肺切除术患者进行资料研究。手术按标准肺癌淋巴结分布规律对纵隔和肺门淋巴结进行了根治清扫，共清除纵隔和肺门淋巴结232枚。手术切除的肺叶和淋巴结行病理切片检查，其中鳞癌31例，腺癌20例，大细胞肺癌1例，小细胞肺癌1例，其他类型1例。根据病理标本结果，对肿瘤部位、
分型、大小、细胞分化程度等因素与淋巴结转移的关系进行分析研究。结果54例中26例(48.1%)存在Nl或N2淋巴结转移，其中N2淋巴结转移共20例(37.0%)。手术清除纵隔淋巴结83枚，其中转移淋巴结(N)18枚，纵隔淋巴结转移度21.7%。结论肺癌患者淋巴结转移机会较大，引起转移的因素很多，这与肺癌的部住、细胞类型、肿瘤T分级和细胞分化程度有着密切的关系，为达到临床的根治目的，术中应进行根治性的淋巴结清扫术。
【关键字】肺癌；淋巴结根治性清扫；分析；
现阶段肺癌手术进行淋巴结清扫已逐渐被临床工作者广泛认同，但是对于术中淋巴结清扫的范围有着不同见解[1]。本文选取我院2003年7月～2012年12月54例肺癌进行的根治性肺叶切除术，术中按照标准肺癌淋巴结分布图进行了根治性淋巴结清扫，并对54例手术结果进行了分析研究，总结了肺癌淋巴结转移的规律特点，作为我们进行肺癌手术根治性清扫淋巴结范围的依据，现报道如下。 1临床资料
经颈纵隔镜淋巴结清扫术的手术配合及体会
文苹编号 ： ｌ ６ ７ ４—４ ７ ４ ８ （ ２ ０ ｌ ５ ） ２ ０一ｌ ９ ６ ４— ０ ２
随着 人 们 对 于 Ｃ Ｔ和 Ｐ Ｅ Ｔ 等检 查 在肺 癌 分期 中 局限性 的逐 步认 识 ， 纵 隔 镜 手术 在 明确 肺 癌 纵 隔淋 巴 结 分期 实现 肺癌规 范 化疗 中 的价 值正 日益受 到 人们 的 重 视口 。该 手术操 作 简便 ， 安全可靠， 具有 很 高 的敏 感性、 特 异性 和准 确性 ， 目前 仍是肺 癌 治疗前 分 期不 可
１ 临 床 资 料 ｔ
生摆放 体位 ， 取 两软 垫垫 于肩 下距 离颈 部一 个 手掌 位 ，
用 一 足够厚 的颈 垫垫 于颈 后 ， 防止 颈部悬 空 ， 膝 关 节 猪 油膏垫 于头 下 ， 头 两 侧 用小 沙 袋 固定 。④ 严 格 执 行 无 菌操作 和 清点制 度 ， 及时 补充 台上 所需 物 品 ， 做 好 手 术 护理记 录。⑤连 接好 各种 导线 ， 电刀应调 节 好 功率 ， 并 根 据 医生术 中要 求调 节好 电刀 喷洒 模式 。⑥ 准 备好 送
防感 冒 ， 术 前 １周 戒 烟 并 进 行 肺 功 能 锻 炼 。 术 前 禁 饮
禁食 ， 术 前 晚保证 充 足的睡 眠 。 ２ ． １ ． ２ 心理 护理 术前 ｌ ｄ对病 人进 行术 前访 视 ， 介 绍 手术 的方式 ， 耐 心 细 致 地 向病 人 和 家 属讲 述手 术 的
肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫
• N2淋巴结
上纵隔淋巴结：
1最高纵隔
2上气管旁 3气管前及气管后
4下气管旁(包括奇静脉淋巴结)主动脉淋巴结 5 主动脉弓下(主动脉窗，亦称Bottalo淋巴结)； 6主动脉旁(升主动脉或膈神经)
下纵隔淋巴结：
7隆凸下 8食管旁(隆凸水平以下后方紧邻食管处) 9下肺韧带
• N1淋巴结
第二页，共25页。
1978 年Naruke 肺癌淋巴结分布图
1 区:最高纵隔; 2 区:气管旁; 3 区:气管前(3a 为前纵隔;3p 为气管后或后纵隔) ; 4 区:气管、支气管;5 区:主动脉下 ;6 区:升主动脉旁;7区:隆突下;8 区:隆突下食管旁;9 区:下肺韧带;10 区:肺门;11 区:叶间;12 区:叶支气管旁⋯上、中、 下叶;13 区:段支气管旁;14 区:亚段支气管旁
第二十三页，共25页。
• 渡边洋宇发现在随访地1225例肺癌病例中， 随着原发病灶直径增大，纵隔淋巴结转移 发生率也相应升高，如标准直径在1cm以 下的N2发生率为4.3％，直径在1cm～2cm N2的发生率为11.4％。
第二十四页，共25页。
• 当前清扫只能顾及整个纵隔的1/3～1/2，对侧淋巴结无法顾
及。 • Nicholson等认为，一些经淋巴结转移的肿瘤细胞可以被机体
的免疫系统清除，淋巴内转移的肿瘤细胞在机体的免疫系统监 视下可以保持静止状态多年，判断隐匿性淋巴结转移对预后的 影响要考虑到这两点。 • 系统性纵隔淋巴结清扫对患者打击大、破坏免疫屏障及免疫监 视能力。Keller报道纵隔淋巴结清扫组和采样组在局部复发率 及无复发生存时间上未见统计学差异，但随访时间仅26.8月，
肺癌系统淋巴结清扫
右下肺静脉
右室 左室 左房 左下肺静脉 降主动脉
主肺动脉窗
左房
右纵隔淋巴结的清扫
喉返神经
迷走神经 膈神经
肺动脉
#1、#2、#3、#4、#3a、#3p的清扫
右纵隔淋巴结的清扫
食管
迷走神经 膈神经
奇静脉
食管 下肺静脉
下叶 下肺韧带
#7的清扫
#8、#9的清扫
左纵隔淋巴结的清扫
膈神经
谢 谢！
知识回顾 Knowledge Review
叶外N1组83例 N2期 176例
系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察
五年生存率
N0 51.4% N1 30.4%
叶内N1 50.3% 叶外N1 26.5%
P=0.001 P=0.02
N2L1 23.5%
P=0.001
N2 17.3%
N2L2-3 10.5%
叶内N1期临床特点与N0相似，而叶外N1期临床特 点与局限于单一区域N2相似。
5年生存率---N2 55.6%
须行纵隔淋巴结清扫
N0 77.7%
系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察
系统性纵隔淋巴结清扫要求术中将纵隔 淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块 切除，达到彻底切除肿瘤的目的。
中山医科大学肺癌研究中心 1989-1995年期间 随机分组法前瞻性研究
最新：肺癌临床诊疗指南2023(第二部分)
最新：肺癌临床诊疗指南2023（第二部分）
五、肺癌的治疗
(一)Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗(图5)
1．基本原则
根治性外科手术切除(解剖性肺切除和纵隔淋巴结清扫或采样)是早期NSCLC的推荐首选局部治疗方式。
2．外科治疗的重要性
外科医师应积极参与对患者临床分期、切除可能性的判断和功能评估，根据肿瘤进展程度和患者的功能状况决定手术指征和手术方式。高危患者身体功能状况可能无法耐受根治性手术切除时，应首先由包括外科医师在内的多学科团队进行讨论，决定其他局部治疗方式，如立体定向放疗(stereotactic body radiotherapy, SBRT)、冷冻和射频消融等。
3．手术方式
(1)原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。驱动基因阴性可切除的NSCLC可使用化疗或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗(肿瘤≥4 cm或淋巴结阳性，1类推荐证据)。
(2)手术方式：解剖性肺切除仍是标准术式(1类推荐证据)。LCSG821前瞻性研究结果显示，T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除(1类推荐证据)。对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和(或)肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式(1类推荐证据)。亚肺叶切除：①解剖性肺段切除：CALGB140503是对外周型ⅠA期NSCLC亚肺叶切除对比肺叶切除的前瞻性随机对照临床研究，结果显示，对于肿瘤长径2 cm以内的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除比较差异无统计学意义，并且亚肺叶切除患者术后半年肺功能保留较之肺叶切除有所提高。JCOG0802早期肺癌肺叶切除
PET-CT在肺癌淋巴结清扫术中的指引作用
７ ２ ０・
广东 医学
２ ０ １ ４年 ３月 第 ３ ５卷第 ５期
Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ Ｍａ ｒ ． ２ ０ １ ４， Ｖ ｏ １ ．３ ５ ，Ｎ ｏ ．５
Ｐ Ｅ Ｔ—Ｃ Ｔ在 肺 癌 淋 巴结 清 扫术 中 的指 引作 用
计 学意义 ， ２年 内出现纵 隔淋 巴结 复发 率 和肿瘤 远 处
￥与 对 照组 比较 Ｐ＝ ０ ． ０ ０ ０
表 ３ 两组术后 并发症 比较
例（ ％）
转移机率 比较 ， 差异无 统计学 意义。 然而， Ｐ Ｅ Ｔ—Ｃ Ｔ对纵 隔淋 巴结 转移 的诊断确实 有 假阴性 ， 这 可能是 肿瘤 的代谢不 高或者存 在微小 的转 移灶 ， Ｐ Ｅ Ｔ—Ｃ Ｔ显示不 了 ， 所 以术 中还 是要探查 Ｐ Ｅ Ｔ— Ｃ Ｔ显 示阴性的淋 巴结 区域 ， 作淋 巴结采 样 ， 如果 阳性 ， 行进一 步的清 扫 ， 以补救 Ｐ Ｅ Ｔ—Ｃ Ｔ假 阴性 这一 缺 陷。 另外肺癌 淋 巴转 移又具有 跳跃性 、 多发性 及跨 区转 移 的特点 ， 变异较 大 ， 如果 跳 跃转 移 的淋 巴结 刚好 在 Ｐ Ｅ Ｔ—Ｃ Ｔ显示假 阴性 ， 就会造 成肿瘤 残留的风险 ， 但 出 现这种风 险 的概 率不高 ， 自从 出现 肺癌 的基 因靶标 检 测， 行个 体化的治疗 ， 肺癌 的药物 治疗效 果取 得进 展 ， 可以部 分弥补该风险。
左上肺癌根治术
2019-12-6
医药交流课件
18
2.3.手术步骤及手术配合
10.肺充气实验
用生理盐水500～600ml倒入胸腔，麻醉师鼓肺配合通气实 验，检查是否漏气
2019-12-6
医药交流课件
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2.3.手术步骤及手术配合
11.关胸。经第7、第8肋间中线和第2肋间各放置 引流管1根。彻底止血，拉拢器闭合肋骨，逐层缝 合肌层、皮下组织、皮肤
用碘伏棉球消毒皮肤，用血管钳插入引流管，用9*28角针 穿7号线固定引流管。清点器械，用9*28圆针穿双7间断缝 合肋间，用合拢器合拢肋骨，接胸腔引流瓶。再次清点器 械、纱布，用9*28圆针缝合肌层和皮下组织，9*28角针穿 4号线缝皮，消毒后包扎伤口。
2019-12-6
医药交流课件
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2.3.手术步骤及手术配合
1.体位
侧卧位（健侧90°卧位）
2019-12-6
医药交流课件
8
2.3.手术步骤及手术配合
2.麻醉
全身麻醉（双腔螺纹管）
3.手术野皮肤消毒
用1%活力碘消毒皮肤3次，消毒范围为前后过腋中线，上 至锁骨及上臂1/3处，下过肋缘
肺癌手术中的淋巴结切除问题
肺癌手术中的淋巴结切除问题【关键词】肺肿瘤；纵隔；淋巴结切除术
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前主要的治疗方法是以手术为主的综合治疗。随着肺癌外科理论和技术的不断发展和更新，特别是心血管外科理论和技术在肺癌外科中的应用，使某些过去被视为外科禁忌的局部晚期肺癌，不但可将肿瘤完全切除，而且部分患者还获得长期生存和良好的生活质量。但总的来看肺癌5年的生存率仍徘徊在30%～40%之间［1］，治疗失败的主要原因是术后的复发和转移。淋巴转移是肺癌转移的重要途径，也是早期肺癌治疗失败的重要原因。1950年Churchill在美国胸部外科年会上首次强调了肺癌手术治疗中纵隔淋巴结清扫的重要性。此后经半个世纪的发展，纵隔淋巴结清扫已成为肺癌外科治疗的重要原则之一［1］。但在纵隔淋巴结切除方式上一直存在系统性纵隔淋巴结清扫术(systematic mediastinal lymphadenectomy，SML)和纵隔淋巴结采样术(mediastinal lymph node sampling，LS)的争议。现将SML、LS的定义主张SML、LS的理由进行综述如下：
1 定义
1.1 SML 是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。按Mountain［2］1997年修改的淋巴结分布图，右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结。左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12组。
肺癌手术中淋巴结清扫的现状与进展_叶飞
肺癌是常见的临床恶性肿瘤疾病，其中最为常见的原发性支气管肺癌，占肺癌总数的90%以上，其中最为常见的为非小细胞肺癌。当前，外科手术治疗仍是肺癌治疗的主要和首选方式，能够对肺癌肿瘤进行有效切除，但是由于切除不彻底、肿瘤转移以及对手术创伤较大等因素，导致外科手术治疗肺癌的术后长期生存率较低，肺癌的治疗效果并不满意[1]。淋巴结是肺癌转移的主要通道，是治疗和控制肺癌啊发展的关键。因此，在肺癌手术中应用淋巴结清扫，具有重要意义。本文结合实际工作经验以及文献资料研究，对淋巴结清扫的意义、方式和范围等进行了综述，以期促进淋巴结清扫技术发展。
1肺癌淋巴结定义和分区
区域的淋巴结状况对于肺癌患者临床病理分期、治疗方案选择、治疗效果和预后等均具有重要的参考和影响作用。有研究对肺癌淋巴结在不同肺癌分期的分类区域进行了研究，将纵膈淋巴结划分为上纵隔和下纵隔，再结合肿瘤所在的肺叶位置进行划分，分为区域淋巴结和非区域淋巴结。其中，上纵隔淋巴结包括有左侧1、2、3、4、5、6组和右侧1、2、3、4组淋巴结，下纵膈淋巴结包括左侧7、8、9组和右侧7、8、9组。对于下叶肺癌患者，下纵膈淋巴结为区域淋巴结，上纵隔淋巴结为非区域淋巴结；反之，对于下叶肺癌患者，下纵隔淋巴结为非区域淋巴结，上纵膈淋巴结为区域淋巴结[2]。
2转移方式和特点
肺内淋巴结、肺门淋巴结、纵膈淋巴结的顺序是肺癌淋巴结转移的常见顺序，部分肺癌转移因为引流途径的不同产生差异。多数情况下，肺癌淋巴结转移按照此模式在肺内和纵膈之间发生区域性淋巴结转移，但也会出现跳跃式转移，与上述转移模式不同。右肺上叶肺癌中，4组淋巴结的转移概率较高，因此主要转移为区域性转移至右上纵膈淋巴结；非区域性转移多发生在7组，为隆突下组淋巴结；下叶肺癌区域性转移发生在7组的概率较高，多为上纵隔非区域性转移；左肺上叶上段肺癌多为区域性上纵隔淋巴结转移，其发生非区域淋巴结转移的概率较右肺上叶更低；国内报道证实，上叶肺癌主要发生上纵隔淋巴结转移；下叶肺癌及右中叶肺癌则易出现上、下纵隔跳跃式淋巴结转移[3]。
肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫
纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研 究的热点。 其临床意义的揭示需要大规模前瞻性随 机对照研究，需要更新、更可靠的术前分期 诊断手段以及分子生物学技术在分期中的应 用。
systematic mediastinal lymphadenectomy， SML
是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。 按Mountain 1997年修改的淋巴结分布图， 右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前 后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆 突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、 叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、 11、12组淋巴结。
• NSCLC中N2状态被认为已是全身系统疾 病，故有学者怀疑系统性纵隔淋巴结清 扫对延长生存期的有效性。但是很多报 道证实在N2期NSCLC或其亚群（跳跃转 移及单一区域转移）中清扫有助于提高 术后生存率。
主肺动脉窗淋巴结 清扫：将肺门前方的胸 膜环形切开，暴露左肺 动脉主干，左膈神经和 左迷走神经。
5、6组淋 巴结从主 动脉弓内 剥离，钝 性或锐性 推开迷走 及膈神经， 尤应注意 保护左迷 走发出的 喉返神经 根部。
左侧隆突 下和下纵 隔观
支持 MS 证据
1 减少创伤和并发症 2 对原发病灶较小者，清扫不能提高分期 3 清扫并不能提高局部控制和减少远处转移 4 清扫并不能提高生存率
病例分享（2019.5.9）：40分钟完成巨大右下肺癌根治术
病例分享（2019.5.9）：40分钟完成巨大右下肺癌根治术
浦江的张某，今年67岁，女儿在金华工作，前些天，女儿回家看父母，张某说起咳嗽已经1个多月了，也没好，有时痰里还带点血，也没有到医院去检查过。女儿赶紧带他到当地医院拍了CT片，发现他的右肺有一肿块，建议他做增强扫描。因为张某的亲家是原来我们医院的职工，是医院的老领导，同事赶紧把当地CT检查结果打电话来问我，我说这么大的肿块，那肯定得赶紧住院进一步检查呀!家里人当天就商量了次日来金华住院。办理入院后预约了胸部CT增强扫描，结果如下：
可见是右肺下叶巨大的占位，直径有6厘米许，呈膨胀性生长，周围少许阻塞性炎性改变。肺上这么大的肿块，临床并无感染迹象，基本上肯定是肺癌了。好在隆突下，肺门等处均无显著异常肿大的淋巴结，入院后也查了头颅MRI、MRI类PET扫描、腹部及肾、肾上腺等彩超均无明显远处转移证据。肺功能与冠状动脉CT检查也无手术禁忌。术前也做了纤支镜，但气管腔内未见到肿瘤，所以综合评估，患者考虑肺癌，以鳞癌可能为大，目前无远处转移证据，尚能手术切除。
在选择手术方式上，因为肿块过大，如果完全胸腔镜下手术，只在右侧胸壁开一个3-4厘米的小口，显然标本无法取出，即使镜下游离解剖，取标本时也要延长切口，所以经过手术组讨论，拟直接行胸腔镜辅助下右肺癌根治术(术前也可先穿刺取得病理，但临床判断是肺癌且可手术的情况下，穿刺有假阴性可能，又要耽误好几天时间，所以说明利弊后未选择先穿刺确诊)。对于切除范围，打算先行下叶切除并清扫相应淋巴结，术中送切缘与肿块的快速病理切片检查，若切缘有阳性(肿瘤没有侵犯，但若支气管旁淋巴结有转移也可导致支气管壁切缘阳性)，则行中下叶切除。
胸腔镜肺癌手术的淋巴结清扫
胸腔镜肺癌手术的争议缘由
胸腔镜术式的不同 纵隔淋巴结外科处理的概念不同
胸腔镜术式的不同
胸腔镜辅助小切口
小切口辅助胸腔镜
肋骨撑开
肋骨不撑开
不同程度经小切口直视操作
完全镜视操作
淋巴结处理的难易度有所不同
手术器械
胸腔镜影像设备
多使用常规手术器械，如Metzenbaum剪、Debakey镊、Mixter 钳、海绵钳，乳突撑、加长电刀、氩气刀和吸引器
我们较为特殊的器械：
Harkin钳
胸腔镜用肺钳
淋巴结摘除钳
Position
第7～8肋间，腋后线 靠后，2cm
第7～8肋间，腋前 线,1cm，胸腔镜置入
第4～5肋间，3～4cm, 以利于肺门解剖和病 灶的取出为原则，上 叶切除时多选择第4肋 间，中叶或下叶切除 时多选择第5肋间
初步探查
使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并 经切口尽可能用手指仔细探查
VATS肺叶切除的手术操作次序
右上叶
上肺静脉上叶属支 肺动脉尖、前支 上叶支气管 肺动脉后升支 叶裂
右侧的解剖较容易
左侧的解剖困难，尤其是＃2、3组，＃4L 易损伤喉返神经
与采样比较，清扫增加手术风险？
否 来源于ACOSOG Z0030 trial－有关早期肺 癌手术的多中心前瞻性随机对照研究
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SML 与 LS
目前国际上关于淋巴结清扫的最大争议
SML 是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织 一并切除的技术 LS 即主要强调将肉眼观察怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴 结摘除。
支持SML论据
1978 年日本Naruke 建立肺癌淋巴结分布图后, 完全纵隔淋 巴结清扫自20 世纪80 年代以来一直被认为是NSCLC 手术 治疗标准的必要组成。 ①有利于准确分期，指导术后辅助治疗; 有利于准确分期，指导术后辅助治疗; ②不会增加手术风险; 不会增加手术风险; ③可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生 可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 存率。
肺癌根治术中的淋巴结清扫
胸心外科
薛磊
淋巴结清扫存在争议
外科治疗是非小细胞肺癌(NSCLC) 的主要治疗手段，但其5 年生存率仍在30 %～40 %之间,治疗失败的主要原因是术后 转移和复发。 纵隔淋巴结转移率在NSCLC的患者中约占20～40%,是预测 患者预后的重要因素之一。 现今争议的焦点在于淋巴结清扫的范围及其是否能提高 NSCLC 分期准确性及改善患者生存期。
左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管 旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、 食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、 叶淋巴结，亦简称为2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12组。
mediastinal
lyFra Baidu bibliotekph node sampling，LS
1 以1978年Naruke等设计的肺及纵隔的淋巴结 分组图为基础，是目前临床应用最广泛的分区 法。 2 1997年,美国抗癌协会根据Naruke介绍的淋巴 结分布图，将纵隔淋巴结分为9组：1.最上纵隔 组；2：上气管旁组；3：血管前气管后组；4： 下气管旁组；5：主动脉弓下组；6：主动脉旁 组；7组：隆凸下组；8组：食管旁组；9组：肺 韧带组。
• 渡边洋宇发现在随访地1225例肺癌病例 中，随着原发病灶直径增大，纵隔淋巴 结转移发生率也相应升高，如标准直径 在1cm以下的N2发生率为4.3％，直径在 1cm～2cm N2的发生率为11.4％。
• 当前清扫只能顾及整个纵隔的1/3～1/2，对侧淋巴结无 法顾及。 • Nicholson等认为，一些经淋巴结转移的肿瘤细胞可以 被机体的免疫系统清除，淋巴内转移的肿瘤细胞在机 体的免疫系统监视下可以保持静止状态多年，判断隐 匿性淋巴结转移对预后的影响要考虑到这两点。 • 系统性纵隔淋巴结清扫对患者打击大、破坏免疫屏障 及免疫监视能力。Keller报道纵隔淋巴结清扫组和采样 组在局部复发率及无复发生存时间上未见统计学差异， 但随访时间仅26.8月，随后47个月的对照研究中，发现 系统纵隔淋巴结清扫有降低复发率的趋势。但是肺癌 治疗的失败主要在于复发和转移，而此研究并未显示 系统性纵隔淋巴结清扫能减少局部复发和远处转移。
1978 年Naruke 肺癌淋巴结分布图
1 区:最高纵隔 2 区:气管旁 3 区:气管前 最高纵隔; 气管旁; 气管前(3a 为前纵隔 为前纵隔;3p 为气管后或后纵隔 ; 4 区:气管、支气管 区: 为气管后或后纵隔) 气管、 最高纵隔 气管旁 气管前 气管 支气管;5 主动脉下;6 升主动脉旁;7区 隆突下 隆突下;8 隆突下食管旁;9 下肺韧带;10 区:肺门 区:叶间 肺门;11 叶间;12 区: 主动脉下 区:升主动脉旁 区:隆突下 区:隆突下食管旁 区:下肺韧带 升主动脉旁 隆突下食管旁 下肺韧带 肺门 叶间 叶支气管旁⋯ 下叶;13 区:段支气管旁 段支气管旁;14 区:亚段支气管旁 叶支气管旁⋯上、中、下叶 段支气管旁 亚段支气管旁
• N2淋巴结 上纵隔淋巴结： 1最高纵隔 2上气管旁 3气管前及气管后 4下气管旁(包括奇静脉淋巴结)主动脉淋巴结 5 主动脉弓下(主动脉窗，亦称Bottalo淋巴结)； 6主动脉旁(升主动脉或膈神经) 下纵隔淋巴结： 7隆凸下 8食管旁(隆凸水平以下后方紧邻食管处) 9下肺韧带 • N1淋巴结 10肺门 11叶间；12肺叶；13肺段；14亚段
systematic mediastinal lymphadenectomy， SML
是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。 按Mountain 1997年修改的淋巴结分布图，右侧肺癌清扫的区域包括 最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、 下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、 肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简 称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结。
在肉眼观察基础上再按照原发肿瘤部位的不同，常规切除 某一站或某几站的淋巴结，如肺门淋巴结(10～12组)和气管 支气管淋巴结(4～7组)。
• N状态是最有意义的预后因素，所以术后 辅助治疗方案的制定很大程度取决于N状 态，纵隔系统性淋巴结清扫是评价 NSCLC患者N状态不可缺少的。
• 研究结果显示系统性清扫纵隔淋巴结和 纵隔淋巴结采样术均可以发生神经损伤、 乳糜胸，但较少发生支气管残端瘘，其 他并发症的发生率、失血量、术后胸腔 引流时间、再次手术率、围手术期死亡 率和术后住院天数无显著差异。
隆突下淋 巴结清扫 图：前方 可以用钝 性锐性结 合的方法 与心包分 离；后方 与食管游 离，最终 整块淋巴 结与基底 部左主支 气管游离。 器械： sponge stick
主肺动脉窗淋巴结 清扫：将肺门前方的胸 膜环形切开，暴露左肺 动脉主干，左膈神经和 左迷走神经。
5、6组淋 巴结从主 动脉弓内 剥离，钝 性或锐性 推开迷走 及膈神经， 尤应注意 保护左迷 走发出的 喉返神经 根部。
左侧隆突 下和下纵 隔观
支持 MS 证据
1 减少创伤和并发症 2 对原发病灶较小者，清扫不能提高分期 3 清扫并不能提高局部控制和减少远处转移 4 清扫并不能提高生存率
纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研 究的热点。 其临床意义的揭示需要大规模前瞻性随 机对照研究，需要更新、更可靠的术前分期 诊断手段以及分子生物学技术在分期中的应 用。
纵隔淋巴结清扫示意
清除右上 纵隔及右前纵 隔淋巴结：沿 气管与上腔静 脉之间纵行剪 开纵隔胸膜， 上至胸膜顶暴 露锁骨下动脉 及头臂，下至 右主支气管， 必要时可将奇 静脉切断。注 意勿损伤喉返 神经和膈神经， 结扎汇入上腔 静脉的小静脉 属支。
从左主支 气管水平 至下肺韧 带，切开 下部纵隔 胸膜，此 法显露隆 突下淋巴 结（7）， 下肺韧带 淋巴结 （9） ，食 管旁淋巴 结（8）。
• NSCLC中N2状态被认为已是全身系统疾 病，故有学者怀疑系统性纵隔淋巴结清 扫对延长生存期的有效性。但是很多报 道证实在N2期NSCLC或其亚群（跳跃转 移及单一区域转移）中清扫有助于提高 术后生存率。
• 一项有关纵隔淋巴结清扫数量的研究报 道淋巴结数量的多少与复发率相关，区 域淋巴结数量多的复发率低，无瘤复发 的生存期长，既然免疫组织化学染色证 实纵隔淋巴结微转移灶的存在，为系统 性纵隔淋巴结清扫提供了该术式可以提 高局部控制率的病理依据。
• Thomas等研究认为：清扫增加手术风险；而 NSCLC治疗失败多见于远侧转移而非局部复发， 因此主张采样淋巴结采样术。 • Sugi根据115例肿瘤直径小于2cm的NSCLC患者 的随访观察，发现淋巴结清扫显著延长手术时 间，特别是左肺癌的手术，清扫组喉返神经麻 痹、乳糜胸、呼吸道分泌物潴留、漏气、术后 出血再次剖胸止血等发生率明显高于采样组。