《抗菌药物治疗病例》PPT课件
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8.52 9.57 10.64 8.77
10.10 8.54 8.29 8.06
抗菌药物病例讨论
邯郸市中心医院 王乐
2012-03-23
h
1
• 老年男性，64岁， 卧床。
• 主诉：发作性行走偏斜50天，间断高热、寒颤 16天，皮疹3天。
h
2
现病史
• 约50天前（2011-10-31）出现发作性行走偏斜， 在我院查头颅核磁示脑梗塞，以①脑梗塞②高血 压病3级 极高危收入神经内二科，给予抗血小板 、调脂、活血，保护脑组织并促进侧支循环建立 等对症治疗。约30天前（2011-11-16）晨起出现 一过性言语不利及右侧肢体无力，约1h缓解，其 后出现意识不清，急复查头颅CT，未提示脑出血 ，转至ICU，继续给予抗血小板、脑保护、醒脑 等对症处理。病情逐渐好转。
日明显增多，有融合伴局部水肿，高出皮肤，压之褪
色，中间隔正常皮肤，有抓痕。两肺呼吸音稍粗，未 闻及干、湿罗音，心率74次/分，律奇，余查体同前。
h
12
2011-12-17病程
• 昨日查血常规示WBC较前上升，仍以N为主; 肝药酶较前下降；尿常规为提示尿路感染；电 话查询15日血培养结果无阳性提示。目前患者 在诊疗过程中再次出现体温上升，考虑与浓毒 血症和药物过敏相关。但此次再发热，呈低热 、无寒颤，且呈缓慢上升，与前期脓毒血症表 现不同，结合患者出现皮疹后，对症处理效果 差，考虑不除外发热因药物过敏所致，指示停 用抗生素，并监测血常规、血培养，进一步明 确发热原因。
h
15
生化检查
12.16 12.20 12.27 12.28
ALT（0-42）IU/l 209 89 46 38
AST（8-40）IU/l 127 45 33 30
h
16
血常规
12.16 12.17 12.18 12.19
12.20 12.22 12.24 12.27
WBC（4-10）*109/L
h
7
体格检查
• 体温：36.8℃ • 脉搏：77次/min • 呼吸：17次/min • 血压：147/95mmHg
h
8
入院诊断（2011-12-15）
1、脑梗塞性肝损伤 5、美罗培南药物过敏
h
9
2011-12-15病程
• 患者嗜睡状态，颈、前胸壁、腹和双上肢可见多量红 色丘疹，有融合，高出皮肤，压之褪色，中间隔正常 皮肤，炉甘石外用。两肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿 罗音，心率71次/分，律奇，心音有力，全腹软、无压 痛、反跳痛、肌紧张；肝脾肋下未及，肠鸣音正常存 在，左上肢肌力Iֿ级，左下肢II+、右侧肢体肌力IV ֿ 级，双侧膝腱反射未引出，双侧Babinski sign阴性。 2011-11-15日入院时查乙肝五项均为阴性，肝功能正 常，现肝功能进行性恶化，停用可疑损伤肝脏药物， 肝功能好转，考虑药物性肝损伤；应用美罗培南后出 现大片皮疹，考虑药物过敏与美罗培南有关。
h
10
2011-12-16病程
• 病情平稳，无发热，无腹泻，能自主咯痰，痰 量中，色黄白，稀薄，无臭味；胃管通畅，无 返流；自主排尿，尿色淡黄，量约3800ml， 无大便，全天入量约4170ml。晨监护示： T35.8℃, P 74次/min, R 17次/min, BP 122/82mmHg,SP O2 96%.查体同前。
• 否认糖尿病、冠心病。 • 有输血史。 • 无肝炎、结核及其他传染病史。预防接种史不
详。美罗培南过敏史。
h
6
• 个人史：生于本地，否认长期外地居住史，无 疫区居住史。无冶游史。无吸烟史。无嗜酒史 。
• 婚姻史：适龄结婚，配偶体健，子女体健。
• 家族史：父母已故。死因不详。否认家族中有 传染性疾病、代谢性疾病、冠心病、高血压、 糖尿病、血友病、肿瘤、遗传病史。
h
11
2011-12-17病程
• 白天病情平稳，11:00pm 后体温有上升趋势，最高T 37.5 ℃，无腹泻，能自主咯痰，痰性状同前；胃管通 畅无返流；尿道口有两处1mm*1mm溃疡面，予以撤 除接尿器更换尿管，尿管通畅，尿色淡黄，量约 1665ml，已多日无大便，全天入量约2450ml。晨监 护示：T37.5℃, P 81次/min, R 23次/min, BP 126/79mmHg,SP O2 96%.查体：患者嗜睡状态，全 身均可见多量红色丘疹，以颈、前胸、背为著，较昨
h
14
2011-12-18病程
• 尿常规正常，尿道口无红肿、分泌物，尿色清凉，不 支持尿路感染；
• 呼吸平稳，痰性状较前无变化，查两肺听诊呼吸音稍 粗，未闻及干、湿性啰音，不考虑肺部感染；
• 结合既往治疗过程，仍考虑血行感染。 • 处理：停用12月13日以前应用的全部药物；应用头孢
吡肟，甲泼尼龙20mg；复查血常规、C-反应蛋白等 ，观察变化趋势；密切观察皮疹变化。
h
13
2011-12-18病程
• 昨日停用抗生素后，患者体温及白细胞均呈上 升趋势，但嗜酸性粒细胞不高，提示患者白细
胞升高、体温升高与感染未能完全控制有关， 与药物过敏无关。结合患者12月10日 血培养 提示肠杆菌属感染，与11月29日两次血培养结 果一致，但先后用美罗培南、莫西沙星，总应 用时间仅两周左右，从12月16日起血常规示 WBC逐渐上升，N%亦升高，伴随T上升，最 高T亦逐渐升高，考虑感染因素仍未解除。
4
现病史
• 5天前（2011-12-10）再次突起高热伴寒颤， 予以拔除股静脉、尿管，患者体温降至正常。
• 3天前（2011-12-12）出现大片皮疹，考虑美 罗培南过敏，改用莫西沙星，因年终结账出院 并再入院（2011-12-15）。
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5
既往史：
• 高血压5余年，最高180/110mmHg，日前长期 口服硝苯地平治疗，血压控制在 140/100mmHg左右。
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3
现病史
• 16天前（2011-11-29）上午11:00突起高热、伴寒颤，最高T 40℃，
• 血培养示阴沟肠杆菌 • 痰培养示肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等 • 尿常规示菌尿 • 发现肝功能进行性恶化 • 予以美罗培南抗感染，异甘草酸美保肝治疗并停用可疑损伤肝
脏药物，体温逐渐下降，肝功能好转；
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抗菌药物病例讨论
邯郸市中心医院 王乐
2012-03-23
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• 老年男性，64岁， 卧床。
• 主诉：发作性行走偏斜50天，间断高热、寒颤 16天，皮疹3天。
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现病史
• 约50天前（2011-10-31）出现发作性行走偏斜， 在我院查头颅核磁示脑梗塞，以①脑梗塞②高血 压病3级 极高危收入神经内二科，给予抗血小板 、调脂、活血，保护脑组织并促进侧支循环建立 等对症治疗。约30天前（2011-11-16）晨起出现 一过性言语不利及右侧肢体无力，约1h缓解，其 后出现意识不清，急复查头颅CT，未提示脑出血 ，转至ICU，继续给予抗血小板、脑保护、醒脑 等对症处理。病情逐渐好转。
日明显增多，有融合伴局部水肿，高出皮肤，压之褪
色，中间隔正常皮肤，有抓痕。两肺呼吸音稍粗，未 闻及干、湿罗音，心率74次/分，律奇，余查体同前。
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2011-12-17病程
• 昨日查血常规示WBC较前上升，仍以N为主; 肝药酶较前下降；尿常规为提示尿路感染；电 话查询15日血培养结果无阳性提示。目前患者 在诊疗过程中再次出现体温上升，考虑与浓毒 血症和药物过敏相关。但此次再发热，呈低热 、无寒颤，且呈缓慢上升，与前期脓毒血症表 现不同，结合患者出现皮疹后，对症处理效果 差，考虑不除外发热因药物过敏所致，指示停 用抗生素，并监测血常规、血培养，进一步明 确发热原因。
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生化检查
12.16 12.20 12.27 12.28
ALT（0-42）IU/l 209 89 46 38
AST（8-40）IU/l 127 45 33 30
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血常规
12.16 12.17 12.18 12.19
12.20 12.22 12.24 12.27
WBC（4-10）*109/L
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体格检查
• 体温：36.8℃ • 脉搏：77次/min • 呼吸：17次/min • 血压：147/95mmHg
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入院诊断（2011-12-15）
1、脑梗塞性肝损伤 5、美罗培南药物过敏
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2011-12-15病程
• 患者嗜睡状态，颈、前胸壁、腹和双上肢可见多量红 色丘疹，有融合，高出皮肤，压之褪色，中间隔正常 皮肤，炉甘石外用。两肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿 罗音，心率71次/分，律奇，心音有力，全腹软、无压 痛、反跳痛、肌紧张；肝脾肋下未及，肠鸣音正常存 在，左上肢肌力Iֿ级，左下肢II+、右侧肢体肌力IV ֿ 级，双侧膝腱反射未引出，双侧Babinski sign阴性。 2011-11-15日入院时查乙肝五项均为阴性，肝功能正 常，现肝功能进行性恶化，停用可疑损伤肝脏药物， 肝功能好转，考虑药物性肝损伤；应用美罗培南后出 现大片皮疹，考虑药物过敏与美罗培南有关。
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2011-12-16病程
• 病情平稳，无发热，无腹泻，能自主咯痰，痰 量中，色黄白，稀薄，无臭味；胃管通畅，无 返流；自主排尿，尿色淡黄，量约3800ml， 无大便，全天入量约4170ml。晨监护示： T35.8℃, P 74次/min, R 17次/min, BP 122/82mmHg,SP O2 96%.查体同前。
• 否认糖尿病、冠心病。 • 有输血史。 • 无肝炎、结核及其他传染病史。预防接种史不
详。美罗培南过敏史。
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• 个人史：生于本地，否认长期外地居住史，无 疫区居住史。无冶游史。无吸烟史。无嗜酒史 。
• 婚姻史：适龄结婚，配偶体健，子女体健。
• 家族史：父母已故。死因不详。否认家族中有 传染性疾病、代谢性疾病、冠心病、高血压、 糖尿病、血友病、肿瘤、遗传病史。
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2011-12-17病程
• 白天病情平稳，11:00pm 后体温有上升趋势，最高T 37.5 ℃，无腹泻，能自主咯痰，痰性状同前；胃管通 畅无返流；尿道口有两处1mm*1mm溃疡面，予以撤 除接尿器更换尿管，尿管通畅，尿色淡黄，量约 1665ml，已多日无大便，全天入量约2450ml。晨监 护示：T37.5℃, P 81次/min, R 23次/min, BP 126/79mmHg,SP O2 96%.查体：患者嗜睡状态，全 身均可见多量红色丘疹，以颈、前胸、背为著，较昨
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2011-12-18病程
• 尿常规正常，尿道口无红肿、分泌物，尿色清凉，不 支持尿路感染；
• 呼吸平稳，痰性状较前无变化，查两肺听诊呼吸音稍 粗，未闻及干、湿性啰音，不考虑肺部感染；
• 结合既往治疗过程，仍考虑血行感染。 • 处理：停用12月13日以前应用的全部药物；应用头孢
吡肟，甲泼尼龙20mg；复查血常规、C-反应蛋白等 ，观察变化趋势；密切观察皮疹变化。
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2011-12-18病程
• 昨日停用抗生素后，患者体温及白细胞均呈上 升趋势，但嗜酸性粒细胞不高，提示患者白细
胞升高、体温升高与感染未能完全控制有关， 与药物过敏无关。结合患者12月10日 血培养 提示肠杆菌属感染，与11月29日两次血培养结 果一致，但先后用美罗培南、莫西沙星，总应 用时间仅两周左右，从12月16日起血常规示 WBC逐渐上升，N%亦升高，伴随T上升，最 高T亦逐渐升高，考虑感染因素仍未解除。
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现病史
• 5天前（2011-12-10）再次突起高热伴寒颤， 予以拔除股静脉、尿管，患者体温降至正常。
• 3天前（2011-12-12）出现大片皮疹，考虑美 罗培南过敏，改用莫西沙星，因年终结账出院 并再入院（2011-12-15）。
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既往史：
• 高血压5余年，最高180/110mmHg，日前长期 口服硝苯地平治疗，血压控制在 140/100mmHg左右。
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现病史
• 16天前（2011-11-29）上午11:00突起高热、伴寒颤，最高T 40℃，
• 血培养示阴沟肠杆菌 • 痰培养示肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等 • 尿常规示菌尿 • 发现肝功能进行性恶化 • 予以美罗培南抗感染，异甘草酸美保肝治疗并停用可疑损伤肝
脏药物，体温逐渐下降，肝功能好转；
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