脑瘫儿童康复档案

脑瘫儿童康复档案（一）姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称训练的起止时间：_________年____月____日开始年____月___日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。

档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一）训练登记筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。

（二）训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。

各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。

（三）评估评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分；提高1分以上为“有效”；提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”（四）康复计划根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。

（五）年度评估、总结“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。

“效果评估”为：本年度评估得分末次－初次评估得分；“家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。

（六）康复记录由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用脑瘫儿童康复档案是项目实施监测管理重要的措施，有利于促进康复服务的规范化开展，各定点康复机构应按要求认真填写。

儿童康复门诊病历脑瘫3

主诉：生后1年余，至今不能独站。

现病史：患儿系第一胎第一产，双胎，足月剖宫产出，出生体重3200g，生后无缺氧、窒息。

生后1周因发现黄疸重、啫睡就诊于当地医院，诊断为“病理性黄疸、脑出血”，治疗2周（具体不详），后转至临沂市人民医院，治疗2周后转院至上海市新华医院，继续治疗2月后好转出院（具体不详）。

奶粉喂养，6月添加辅食。

现患儿因仍不能独站来诊治疗。

既往史：未患过麻珍、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。

疫苗接种随当地（接种史不详）。

无外伤及手术史。

无输血史，无食物、药物过敏史。

体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 16.5kg营养中等，神志清楚，精神可，眼球转动久灵活。

头围46cm，头发色黑，未见枕后秀发，前囟未闭约0.5*0. 5Gm。

胸廓对称，无畸形。

两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。

两肺叩诊音清，未闻及干湿性啰音。

反应欠灵活。

无有意义语言。

头控可，右侧不能翻身，独坐稳，会爬，抓站、扶站不能。

双手精细功能差，不能拇食指对捏。

右侧肢体肌张力稍高，Ashworth评价1级。

内收肌角140°，双腘窝角160°，双足背屈角75°。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2020-04-25 儿心量表：DQ42.2分。

初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT、OT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。

儿童康复门诊病历脑性瘫痪

主诉：生后8年余，至今行走不稳。

现病史：患儿系第二胎第二产，足月剖宫产，出生体重3300g，生后无窒息。

患儿7个月时因“头颅进行性增大5个月”就诊于临沂市人民医院，诊为“脑积水”行“三脑室造瘘术”，术后症状无明显缓解，头颅仍有进行性增大，囟门闭合迟缓。

患儿自8月始，间断就诊于河南医学研究院，给予中药治疗约1年，会翻身。

患儿现行走不稳，为求进一步治疗来诊。

既往史：否认麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。

疫苗接种随当地（接种史不详）。

否认重大外伤史，否认输血史。

无食物过敏史，对“双黄连”过敏。

体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 35kg发育中等，营养中等，神志清，精神可。

头围59.5cm，头发色黑，未见枕后秃发，前囟己闭合。

胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常无胸膜摩擦音。

两肺叩诊音清，未闻及千湿性啰音。

眼神及反应欠灵活。

无自发有意义语言，简单指令执行差。

右侧肢体肌力、肌张力无明显异常。

左侧肢体肌力较右侧差，左上肢伸肌改良Ashworth 评级I級，左下肢1+级。

穿矫形器可独走，稳定性差。

双手精细动作能力差，左手明显。

内收肌角120°，双膕窝角130°。

双踝阵挛一），双Babinski征 -）。

辅助检查：暂无初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。

智力残疾儿童康复训练档案

智力残疾儿童康复训练档案姓名省市区、县（市）街道、乡镇使用说明智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十五”计划纲要》提出的一项重，并要求纳入国家（一）训练登记（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”表进行，按照评估标准，由康复训练人员和康复员共同对训练对象的功能和能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目和判定训练效果提供客观依据；中期评估（康复训练的第六个月末），应按照“评估估标准”，由康复指导人员和康复员共同对训练对象再次进行整体评估、计分，掌握训练对象功能障碍和困难的现状，针对存在的问题调整训练计划；末期评估（康复训练的第十二个月末），应总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目，运动能力训练包括翻身、坐、爬、站、步行、上下台阶、跑、伸手取物、捏取、拧盖、系扣子、穿珠子、折纸13项；感知能力训练包括注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活环境声音、触觉分辨6项；认知能力训练包括认识物体的存在、物品归类、认识物体之间常见关系、认识颜色、认识方位、认识形品归类、认识物体之间常见关系、认识颜色、认识方位、认识形状、分辨有无、认识蔬菜、水果等食品、知道天气情况、知道因果关系、点数、认识时间、认识钱币13项；语言交往能力训练包括知道自己的名字、服从简单的指令、表达需求、说简单的短名、语言交流、书写的基本能力6项；生活自理15项；（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决办法等情况进行记录，填写“训练记录”表。

训练记录要求二个月填写一次。

（五）评估与总结“评估与总结”表包括中期评估和末期评估与总结两部分。

智力康复训练的第六个月末进行中期评估、记分，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握存在的主要要功能障碍和困难，训练中存在哪些问题以及训练进行了哪些调整。

中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目康复训练档案

6、家长对儿童康复的满意度： □满意 □基本满意 □不满意
7、进一步的建议和意见：
家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日
年月至年月年度评估总结
1、本年初次至末次评估提高分数分
2、儿童康复训练：□显效 □有效 □无效
3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次
4、家长培训：次 □集中授课 □亲子同训 □个别指导 □家庭辅导
7、进一步的建议和意见：
家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日
年月至年月年度评估总结
1、本年初次至末次评估提高分数分
2、儿童康复训练：□显效 □有效 □无效
3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次
4、家长培训：次 □集中授课 □亲子同训 □个别指导 □家庭辅导
5、家长对培训工作的满意度： □满意 □基本满意 □不满意
是否签有劳动合同
从事康复工作年限
残疾儿童康复机构基本情况调查表
二、受训儿童登记表
年度
序
号
姓名
性
别
出生
年月
户口地址
（县市区、街道乡镇）
诊断
结果
初始训
练时间
(年月)
累计训
练时间
(个月)
安置
班级
(科室)
主要个
训老师
收费标准
元/月
残疾儿童康复机构基本情况调查表
三、家长培训登记表
培训日期
培训
天数
授课老师
姓名
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
负责人签名：其他参加人员签名：
家长签名：日期：年月日
当前主要针对的问题：

脑瘫儿童康复档案(空白)

脑瘫儿童康复档案姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称：南阳市吉福能力康复训练中心训练的起止时间：________年____月____日开始年____月___日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于贫困肢体残疾－儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。

档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一）训练登记筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。

（二）训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。

各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。

（三）评估标准评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分；提高1分以上为“有效”；提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”（四）康复计划根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。

（五）康复记录由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次（六）年度评估、总结“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。

“效果评估”为：本年度评估得分末次－初次评估得分；“家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。

脑瘫儿童康复档案new

3、参加有பைடு நூலகம்织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次
4、家长培训：次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导
5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意
6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意
7、进一步的建议和意见：
家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日
（六）康复记录
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意
6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意
7、进一步的建议和意见：
家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日
年月至年月年度评估总结
1、本年初次至末次评估提高分数分
2、儿童康复训练：□显效□有效□无效
3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次
康复计划（续）
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
负责人签名：其他参加人员签名：
家长签名：日期：年月日
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
负责人签名：其他参加人员签名：
家长签名：日期：年月日
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：

脑瘫儿童康复档案

脑瘫儿童康复档案姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称训练得起止时间:___＿_＿___年____月__＿_日开始年____月＿_＿日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目得组织实施与业务管理,在总结以往康复训练档案基础上,根据新得任务要求与项目管理工作得需要,制定了脑瘫儿童康复档案,主要用于贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目实施得监测、检查与督导。

档案内容涉及功能与效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中得重要环节,对规范康复训练与服务,保质保量完成任务具有重要得意义,此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明:一、康复档案得使用及填写(一)训练登记筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合得脑瘫儿童,纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务,由具体负责得康复专业人员填写“训练登记”。

(二)训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括:粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知与社交六大领域、各康复机构根据本单位实际使用得评估方法与评价量表进行训练评估,按实际得分及时填写评估结果,原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次、(三)评估标准评估结果(提高分数)为:本次评估得分-前次评估得分;提高1分以上为“有效";提高分数占评估项目满分总分得20%以上为“显效”(四)康复计划根据功能与效果评估结果,由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组,针对当前得主要障碍制定与调整康复计划,原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次,由具体负责得专业人员作简要得记录。

(五)年度评估、总结“年度评估、总结”包括:效果评估、家长培训、家长对孩子康复得满意度等内容。

“效果评估”为:本年度评估得分末次－初次评估得分;“家长培训、家长对培训满意度与对孩子康复得满意度”须有家长签名,由具体负责得专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复得意见等及时填入档案。

(六)康复记录由康复训练人员将训练得主要内容、训练中出现得问题及解决得办法等情况进行记录,原则上要求至少每月填写一次二、康复训练档案使用得注意事项(一)使用脑瘫儿童康复档案就是项目实施监测管理重要得措施,有利于促进康复服务得规范化开展,各定点康复机构应按要求认真填写。

脑瘫儿童康复训练档案汇编

学习-----好资料脑瘫儿童康复训练档案姓名省市区）（市、县（街道）乡镇更多精品文档．学习-----好资料使用说明脑瘫儿童康复训练是《省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。

按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问更多精品文档．学习-----好资料题调整训练计划。

通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。

（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。

脑瘫儿童康复训练档案

脑瘫儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）乡镇（街道）使用说明脑瘫儿童康复训练是《省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。

按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。

通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。

（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。

4脑瘫康复救助档案18项评估

后恢复坐位
27、触到放在左后方45度的玩具后恢复坐位
28、右侧坐，双臂游离，保持5秒钟
29、左侧坐，双臂游离，保持5秒钟
30、从坐位慢慢回到俯卧位
31、从坐位到右侧转到四点跪位
32、从坐位到左侧转到四点跪位
33、不用双臂协助，向左/右水平转动90度
34、坐在小凳上，不需任何帮助，保持10秒钟
训练评估----内容
运
头控、翻身、
动
坐、爬、
功
站、
转移
能
步行、上下台阶、
10
伸手抓物捏取物体
生
18 项
活自
进食、穿脱衣物、
理
洗漱、
4
入厕
社
会
理解、
生
表达、
活
做家务
4
集体活动
评分标准
3分：不需他人帮助能独立完成评估项目的动作、活动和要求 2分：需他人小部分帮助才能完成评估项目的动作、活动和要求
俯卧：右前臂支撑，左臂伸直向前左前臂支撑，右臂伸直向前从右侧翻身到仰卧位从左侧翻身到仰卧位用上肢向右水平转动90度用上肢向左水平转动90度
脑瘫的异常姿势
评定项目— 3 坐
保持独立坐位3分钟 (8个月龄以上)
1、坐在地上
2、坐在凳子上
3分：独立完成 2分：需要小部分帮助 1分：需要大部分帮助 0分：完全依赖帮助
评定项目— GMFM88项8、上下台阶
84、单手扶持，上4级台阶，一步一级 85、单手扶持，下4级台阶，一步一级 86、不用扶持，上4级台阶，一步一级 87、不用扶持，下4级台阶，一步一级 88、双脚同时从15cm高的台阶跳下
评定项目— 9 伸手抓物

脑瘫儿童康复档案

脑瘫儿童康复档案姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称训练的起止时间：_________年____月____日开始年____月___日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。

档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一）训练登记筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。

（二）训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。

各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。

（三）评估标准评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分；提高1分以上为“有效”；提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”（四）康复计划根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。

（五）年度评估、总结“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。

“效果评估”为：本年度评估得分末次－初次评估得分；“家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。

（六）康复记录由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用脑瘫儿童康复档案是项目实施监测管理重要的措施，有利于促进康复服务的规范化开展，各定点康复机构应按要求认真填写。

脑瘫儿童康复训练档案

脑瘫儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）乡镇（街道）使用说明脑瘫儿童康复训练是《省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。

按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。

通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。

（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。

儿童康复门诊病历脑瘫2

主诉：生后5年余，至今行走不稳及智力、行为异常。

现病史：患儿系第二胎第一产，母孕6个月时有脐带绕颈，孕40周，经阴分娩，羊水无污染，出生时体重3400g，生后嗜睡，无明显黄疸。

患儿生后母乳喂养，7个月添加辅食。

患儿自幼发育落后于同龄儿，8个月翻身，12个月独坐，13个月会爬，2岁余独走，至今言语不能。

患儿于2015年1月出现发热抽搐，频繁抽搐7次，就诊于当地医院治疗（具体不详），后诊断为“癫病”，并行抗癫痫治疗具体不详）。

患儿现言语功能差，偶可发单音字，发音不清晰，左手精细动作差，独走不稳来诊，为求进一步治疗来诊。

既往史：未患过麻疼、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无乙肝、结核等传染病密切接触史。

疫苗接种随当地。

否认重大外伤及手木史。

无输血史，无食物、药物过敏史。

体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 22kg发育中等，营养一般，神志清楚，精神可，查体不合作。

头颅大小正常，头发色黄，未见枕后秀发，前囟己闭合。

双眼外斜，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射存在。

鼻通气良好，未见分泌物。

双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物。

胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常无胸膜摩擦音。

两肺叩诊音清，未闻及干湿性啰音。

眼神及反应欠灵活。

目光呆滞，微笑表情，张口流涎，言语功能差，无主动有意义发音，智力低下，没有危险意识。

双上肢肌力差，左手拇指内收，精细运动能力差。

独走稳定性差，易摔倒。

内收肌角150°，双胭窝角140°。

双踝阵孪 -)，双Babinsk i征一)。

辅助检查：暂无初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT、OT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。