高危儿专案管理表(空)
高危儿管理表格
表1 儿童营养性疾病管理登记表编号姓名性别出生日期年龄家庭住址联系电话评估分度开始管理日期结案日期转归（痊愈、好转、转院、失访专业整理分享表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产低体重多胎6个月内喂养史：纯母乳部分母乳配方奶开始食物转换年龄：月既往患病情况：检查日期年龄体格检查评估存在问题指导检查者身高（cm) 体重（cm)专业整理分享结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日母孕期贫血情况：孕周周Hb g/dl 铁剂治疗：无有（药物：计量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳部分母乳配方奶儿童开始添加含铁食物年龄：月儿童既往患病情况：检查日期年龄Hb(g/L) 存在问题治疗（药物、计量）指导检查者专业整理分享结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日母孕期和哺乳期：未补充VitD 日照不足下肢痉挛儿童服用VitD: 无有（开始服用VitD年龄：月天品名：计量：IU/d儿童既往患病情况：体征：方颅肋骨串珠肋软骨沟鸡胸手（足）镯X型腿O型腿血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D:X线检查：检查日期年龄户外互动时间(小时/日）存在问题VitD治疗（品名、计量）指导检查者专业整理分享结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）编号登记日期姓名性别出生日期家长姓名联系电话高危因素或异常情况追访结果专业整理分享高危儿童专案管理记录编号: 儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日转诊单位：高危因素：既往患病情况：转归：正常转诊拒转诊失访死亡结案日期：年月日检查日期年龄评估方法评估结果指导处理检查者专业整理分享专业整理分享。
高危儿专案管理表
高危儿专案管理表
家长姓名住址患儿姓名性别编号
出生时间年月日实足年龄出生体重克身长厘米第胎顺、难产（臀抽术、胎吸、产钳、剖宫产）足月、早产（周）单、双胎喂养史
既往史诊断
立案时间年月日立案时患儿主要症状体征
高危儿范围：凡在体检、访视、门诊或新生儿疾病筛查中发现的早产儿、低出生体重儿、消瘦、严重慢性营养不良、生长监测曲线连续二次平坦或向下倾斜、中度以上肥胖、中度以上贫血、活动期佝偻病、先天性心脏病、先天性甲状腺机能低下、苯丙酮尿症、听力障碍和精神发育迟滞的患儿。
高危儿、特殊儿童管理登记表(表3)
广州市托育机构高危儿、特殊儿童管理登记表（表3） 2020.9
2.特殊儿童管理登记是各种特殊情况需要进行保健管理追踪的记录，有过敏病史、哮喘、癫痫、听力异常、心理发育偏离等。
广州市托育机构高危儿、特殊儿童管理登记表（表3） 2021.2
2.特殊儿童管理登记是各种特殊情况需要进行保健管理追踪的记录，有过敏病史、哮喘、癫痫、听力异常、心理发育偏离等。
广州市托育机构高危儿、特殊儿童管理登记表（表3） 2021.9
2.特殊儿童管理登记是各种特殊情况需要进行保健管理追踪的记录，有过敏病史、哮喘、癫痫、听力异常、心理发育偏离等。
高危儿童管理表格
高危儿童个案记录表
保健编号：
一、基本情况
姓名性别出生日期出生医院联系电话
住址县街道（乡镇）路（村）组号户口：本地、外地、流动、不详母亲姓名年龄接触有害物质：无、有本人烟酒嗜好：无、有（量支）爱人吸烟：有、否母亲孕期疾病：贫血、妊娠中毒症、先兆流产、前置胎盘、其它
孕期食欲：好、中、差孕期反应：轻、中、重孕期共访视次
二、在院情况
喂哺情况：母乳喂哺、人工喂养、混合喂养采用：滴管喂哺、奶头喂哺、奶瓶喂哺每日次、每次毫升在院健康情况：出院日期出院体重克三、访视结案小结
出生史：第胎第产预产期足、顺、早、双胎、难
婴儿出生体重克、身长公分结案时体重克相隔日期天、平均日增重克、共长克期间健康和疾病情况
个案来源：收案日期：结案日期：记录人：
高危儿童访视记录表
保健编号：
姓名性别实足天数月天访视日期年月日第次访视
高危儿童管理登记表保健号：。
高危儿专案管理常规
高危儿专案管理常规高危儿专案管理是指对在胎儿期、新生儿期以及日后发育期（一般指幼儿期）内，存在对生长发育和机体功能有高度危险因素（高危因素）的小儿均应列入专案管理，加强访视、重点治疗、护理，这是降低幼儿死亡率，提高儿童素质的重要措施，是儿童系统保管理的重要组成部分。
一、高危儿范围：早产儿、低出生体重儿、消瘦、严重慢性营养不良、生长监测曲线连续二次平坦或向下倾斜、中度以上肥胖症、中度以上贫血、活动期佝偻病、先天性心脏病、先天性甲状功能低下症、苯丙铜尿症、听力障和精神发育退滞的息儿，均属高危儿范畴、二、立案：一经发现高危儿均应及时专册登记，列入专案管理，同时在儿童保健手册的封面做好高危儿的标识。
根据毎个高危儿的具体情况，制定治疗方案，并做好管理和治疗记录。
三、管理方法（一）预约：约定时间来保健门诊诊治。
（ニ）随访：因患儿病情或其他原因未按预约时间前来诊治的，要上门进行随访、治疗，并指导家长进行正确的护理和喂养。
凡属消瘦、严重慢性营养不良、生长监测曲线连续二次平坦或向下倾斜、活动期佝偻病的患儿，每月至少随访一次，其他高危儿视病情而定。
中度以上肥胖症，每季度随访1－3次。
对确诊为先天性甲状腺功能低下症、苯丙铜尿症、听力障碍和精神发育迟滞的患儿，应督促其家长带息儿到医疗保健机构接受正规、系统的治疗和调理。
（三）信访：必要时可采取信访的方式，以了解患儿病情，并给予指导。
（四）转诊：高危儿经治疗后病情无明显好转，要及时转诊到上一级医疗保健机构做进一步的诊断和治疗，并做好追踪随访工作（五）结案：高危儿经系统治疗后，疾病痊愈或达到结案标准时，要及时结案，转为健康儿童管理，并在儿童保健手册的封面做好高危儿结案的标识。
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高危儿管理表格
表1儿童营养性疾病管理登记表
表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月曰开始管理日期：年月曰出生史：早产低体重多胎
6个月内喂养史: :纯母乳部分母乳配方奶开始食物转换年龄：月既往患病情况:
结案日期：年
表3 月日转归：痊愈好转
营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
转院失访
儿童姓名：性别：出生年月：年月曰开始管理日期：年月日
母孕期贫血情况: 孕周周Hb g/dl 铁剂治疗：无有（药物：计量: 疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳部分母乳配方奶儿童开始添加含铁食物年龄月
儿童既往患病情况:
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生年月：年月曰开始管理日期：年月曰母孕期和哺乳期：未补充VitD 日照不足下肢痉挛
儿童服用VitD:无有（开始服用VitD年龄：月天品名：计量：IU/d
儿童既往患病情况：
体征：方颅肋骨串珠肋软骨沟鸡胸手（足）镯X型腿0型腿
血液检查：血钙：血磷：血AKP : 血25-（OH）D:
X线检查:
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表
地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）
高危儿童专案管理记录编号: 儿童姓名：性别：出生日期：年月曰开始管理日期：年月日
转诊单位：高危因素：既往患病情况：
转归：正常转诊拒转诊失访死亡结案日期：年月曰
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高危儿专案管理常规
高危儿专案管理常规
高危儿专案管理是指对在胎儿期、新生儿期以及日后发育期（一般指幼儿期）内，存在对生长发育和机体功能有高度危险因素（高危因素）的小儿均应列入专案管理，加强访视、重点治疗、护理，这是降低幼儿死亡率，提高儿童素质的重要措施，是儿童系统保管理的重要组成部分。
一、高危儿范围：早产儿、低出生体重儿、消瘦、严重慢性营养不良、生长监测曲线连续二次平坦或向下倾斜、中度以上肥胖症、中度以上贫血、活动期佝偻病、先天性心脏病、先天性甲状功能低下症、苯丙铜尿症、听力障和精神发育退滞的息儿，均属高危儿范畴、
二、立案：一经发现高危儿均应及时专册登记，列入专案管理，同时在儿童保健手册的封面做好高危儿的标识。
根据毎个高危儿的具体情况，制定治疗方案，并做好管理和治疗记录。
三、管理方法
（一）预约：约定时间来保健门诊诊治。
（ニ）随访：因患儿病情或其他原因未按预约时间前来诊治的，要上门进行随访、治疗，并指导家长进行正确的护理和喂养。
凡属消瘦、严重慢性营养不良、生长监测曲线连续二次平坦或向下倾斜、活动期佝偻病的患儿，每月至少随访一次，其他高危儿视病情而定。
中度以上肥胖症，每季度随访1－3次。
对确诊为先天性甲状腺功能低下症、苯丙铜尿症、听力障碍和精神发育迟滞的患儿，应督促其家长带息儿到医疗保健机构接受正规、系统的治疗和调理。
（三）信访：必要时可采取信访的方式，以了解患儿病情，并给予指导。
（四）转诊：高危儿经治疗后病情无明显好转，要及时转诊到上一级医疗保健机构做进一步的诊断和治疗，并做好追踪随访工作（五）结案：高危儿经系统治疗后，疾病痊愈或达到结案标准时，要及时结案，转为健康儿童管理，并在儿童保健手册的封面做好高危儿结案的标识。
高危儿管理表格
高危儿管理表格
Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
表1儿童营养性疾病管理登记表
表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
出生史：早产低体重多胎
6个月内喂养史：纯母乳部分母乳配方奶开始食物转换年龄：月
既往患病情况：
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日
母孕期贫血情况：孕周周Hbg/dl铁剂治疗：无有（药物：计量：疗程：周）
母乳喂养情况：纯母乳部分母乳配方奶儿童开始添加含铁食物年龄：月
儿童既往患病情况：
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
表4维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日
母孕期和哺乳期：未补充VitD日照不足下肢痉挛
儿童服用VitD:无有（开始服用VitD年龄：月天品名：计量：IU/d 儿童既往患病情况：
体征：方颅肋骨串珠肋软骨沟鸡胸手（足）镯X型腿O型腿
血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D: X线检查：
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表
地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）
高危儿童专案管理记录编号:
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日转诊单位：高危因素：既往患病情况：
转归：正常转诊拒转诊失访死亡结案日期：年月日。
高危儿童随风管理记录表
附件2：
***高危儿转诊存根联
***高危儿转诊通知单
***高危儿专案管理记录表
镇乡（社区）村（街道）组（门牌号）母亲姓名：父亲姓名：联系电话：
首诊记录
体格发育测定：体重公斤身长厘米坐高厘米头围厘米胸围厘米
主要症状及体征：
实验室检查：
高危儿分类：
指导及防治意见：
医生签名：
年月日
***高危儿童管理记录表（装入档案内）
高危儿分类：1、早产儿；2、低出生体重儿；3、消瘦、严重慢性营养不良；
4、生长发育监测曲线连续两次平坦或向下倾斜；
5、中度以上肥胖；
6、中度以上贫血；
7、活动期佝偻病；
8、先天性心脏病；
9、先天性甲状腺功能低下症；
10、苯丙酮尿症；11、听力障碍和精神发育迟滞的患儿。
12、HIV阳性孕妇所生儿童；13、梅毒孕妇所生儿童。
高危儿管理记录表
住址
市
县（市区）
乡（街道）
村 联系电话
父/母亲姓名
主要养育人与儿童关系
文化程度
儿童姓名
性别： 男 女 出生日期
年
月
日
既往史
高危因素：
1 早产（孕周 ）低出生体重（
g） 2 新生儿窒息
3 出生缺陷（诊断
）
4 活动期佝偻病 5 贫血 6 中度重营养不良：低体重， Nhomakorabea长迟缓，消瘦
7 单纯性肥胖 8 其他疾病：（诊断
）
建档日期
年
月
日 结案日期
年
月
日
转归：1 痊愈 2 好转 3 无变化转诊 4 加重转诊 5 死亡
检查日期 年龄
主要症状，体征，检查结果
处理
检查者 复诊预约日期
患者姓名：
辅助检查粘贴单
性别：
年龄：
高危儿体弱儿登记表示范
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-1
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
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西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-2
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
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西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-3
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
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西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-4
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
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西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-5
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
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西安市体弱儿专案管理登记册（佝偻病）-6
姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址联系电话
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西安市体弱儿专案管理登记册（中贫）-7
姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址联系电话
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专业知识分享。
高危儿管理表格模板
表1 儿童营养性疾病管理登记表
表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
出生史：早产低体重多胎
6个月喂养史：纯母乳部分母乳配方奶开始食物转换年龄：月
既往患病情况：
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日
母孕期贫血情况：孕周周Hb g/dl 铁剂治疗：无有（药物：计量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳部分母乳配方奶儿童开始添加含铁食物年龄：月
儿童既往患病情况：
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日
母孕期和哺乳期：未补充VitD 日照不足下肢痉挛
儿童服用VitD: 无有（开始服用VitD年龄：月天品名：计量：IU/d 儿童既往患病情况：
体征：方颅肋骨串珠肋软骨沟鸡胸手（足）镯X型腿O型腿
血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D:
X线检查：
结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访
高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表
地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）
高危儿童专案管理记录编号: 儿童：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
转诊单位：高危因素：既往患病情况：
转归：正常转诊拒转诊失访死亡结案日期：年月日。
高危儿专案管理常规
高危儿专案管理惯例高危儿专案管理是指对在胎儿期、重生儿期以及往后发育期（一般指少儿期）内，存在对生长发育和机体功能有高度危险因素（高危要素）的小儿均应列入专案管理，增强访视、要点治疗、护理，这是降低少儿死亡率，提升小孩素质的重要举措，是小孩系统保存理的重要构成部分。
一、高危儿范围：早产儿、低出生体重儿、消瘦、严重慢性营养不良、生长监测曲线连续二次平展或向下倾斜、中度以上肥胖症、中度以上贫血、活动期佝偻病、先本性心脏病、先本性甲状功能低下症、苯丙铜尿症、听力障和精神发育退滞的息儿，均属高危儿范围、二、立案：一经发现高危儿均应实时专册登记，列入专案管理，同时在小孩保健手册的封面做好高危儿的表记。
依据毎个高危儿的详细状况，拟订治疗方案，并做好管理和治疗记录。
三、管理方法（一）预定：约准时间来保健门诊诊治。
（ニ）随访：因患儿病情或其余原由未按预定时间前来诊治的，要上门进行随访、治疗，并指导家进步行正确的护理和饲养。
凡属消瘦、严重慢性营养不良、生长监测曲线连续二次平展或向下倾斜、活动期佝偻病的患儿，每个月起码随访一次，其余高危儿视病情而定。
中度以上肥胖症，每季度随访1－3 次。
对确诊为先本性甲状腺功能低下症、苯丙铜尿症、听力阻碍和精神发育迟滞的患儿，应敦促其家长带息儿到医疗保健机构接受正规、系统的治疗和调治。
（三）信访：必需时可采守信访的方式，以认识患儿病情，并赐予指导。
（四）转诊：高危儿经治疗后病情无显然好转，要实时转诊到上一级医疗保健机构做进一步的诊疗和治疗，并做好追踪随访工作（五）了案：高危儿经系统治疗后，疾病康复或达到了案标准时，要实时了案，转为健康小孩管理，并在小孩保健手册的封面做好高危儿了案的表记。
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高危儿专案管理表
家长姓名：住址：患儿姓名：性别：编号：
出生时间：年月日，实足年龄：出生体重：克，身长：厘米，第胎顺、难产（臀抽术、胎吸、产钳、剖宫产）足月、早产（周）、单、双胎、喂养史：
既往史：诊断：
立案时间：年月日，立案时患儿主要症状体征：
结案时间：年月日，结案时患儿主要症状体征：
日期主要症状体征治疗方案指导内容预约日期转归签名
高危儿范围：凡在体检、访视、门诊或新生儿疾病筛查中发现的早产儿、低出生体重儿、消瘦、严重慢性营养不良、生长监测曲线连续二次平坦或者向下倾斜、中度以上肥胖、中度以上贫血、活动期佝偻病、先天性甲状腺机能低下、苯丙酮尿症、听力障碍和精神发育迟滞的患儿。