高危儿专案管理表(空)

高危儿专案管理表

家长姓名：住址：患儿姓名：性别：编号：

出生时间：年月日，实足年龄：出生体重：克，身长：厘米，第胎顺、难产（臀抽术、胎吸、产钳、剖宫产）足月、早产（周）、单、双胎、喂养史：

既往史：诊断：

立案时间：年月日，立案时患儿主要症状体征：

结案时间：年月日，结案时患儿主要症状体征：

日期主要症状体征治疗方案指导内容预约日期转归签名

高危儿范围：凡在体检、访视、门诊或新生儿疾病筛查中发现的早产儿、低出生体重儿、消瘦、严重慢性营养不良、生长监测曲线连续二次平坦或者向下倾斜、中度以上肥胖、中度以上贫血、活动期佝偻病、先天性甲状腺机能低下、苯丙酮尿症、听力障碍和精神发育迟滞的患儿。