便秘量表评估表(20201202093317).docx

便秘患者生活量量表（ PAC-QOL ）
PAC-QOL 是反映去两周内便秘您日常生活的影响。

按每个，回答。

下列与便秘的症状有关。

在去的 2 周中，下面症状的重程度或度⋯
1.感到腹？
2.感到身重？
下列关于便秘与日常生活。

去的 2 周里有多少⋯
3.感到身体不舒服？
4.有便意但排便困？
5.与他人在一起感到不
自在？
6.因便秘吃的越来越少
下列关于便秘与日常生活，去的 2 周里，下面的重程度和度⋯
7.必关心吃什么
8.食欲下降
9.担心不能随意食物
（
10.出在外，因在生
太而感到不自
在
11.出在外，因繁去生
感到不自在
12.是担心改生活（如旅行、外出等）下面与便秘的感有关。

去 2 周内，下列症状出的率⋯13.感到躁易怒
14.感到不安
15.是困
16.感到一点也不有一点一般比重非常重01234
□□□□□
□□□□□没有偶有多数是01234
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
一点也不有一点一般比重非常重
01234
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
没有偶有多数是01234
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
17.感到缺乏自信□□□□□
18.感到生活失去控□□□□□
下面与便秘的感
一点也不有一点一般比重非常重
有关。

去 2 周内下面
的重程度和度⋯01234
19.不知何排便而担□□□□□
心
20.担心不能排便□□□□□
21.因不排便而影响生活□□□□□
下列关于便秘与日
没有偶有多数是
常生活。

去 2 周中，下
面症状出的
01234
率⋯
22. 担心情况越来越糟□□□□□
23. 感到身体不能工作□□□□□
24. 大便次数比想象的要□□□□□
少
下面关于意度。

很意比意一般有点不意很不
在去的 2 周内下面
的重程度和度⋯01234
25. 大便次数意
□□□□□
意？
26.大便律意？□□□□□
27.事物道的□□□□□
意？
28.以往治意？□□□□□
评价标准： aseitherpoor(0-4),fairlygood(5-8),good(9-12),orexcellent(13-16).。