便秘量表评估表(20201202093317).docx
便秘Wexner评分表格
便 秘 评 估 表
姓名： 年龄： 诊断： 住院号：
备注：总分为30分，最低0分，分值越高表明便秘的程度严重。
项目 得分
项目 得分 排便频率
每天1-2次 每周2次 每周1次 每周少于1次 每月少于1次 困难：疼痛评估 从不 很少 有时 通常 总是 完整性：不完全的感觉评估 从不 很少 有时 通常 总是 疼痛：腹痛 从不 很少 有时 通常 总是 0 1 2
3
4
1
2
3
4
0 1
2
3
4
0 1 2 3 4
时间：在厕所的时间（min ） 少于5 5-10 10-20 20-30 大于30 辅助：辅助形式 没有 刺激性泻药 手指协助或灌肠 失败：24h 尝试排便失败次数 无 1-3次
3-6次
6-9次 超过9次 病史：便秘持续时间（年） 0 1-5 5-10 10-20 超过20
总分： 0
1
2 3 4 0 1 2 0 1 2 3 4 0 1
2
3
4。
表1-1-18便秘的问诊评分标准
主诉（5） 主要症状 + 发病时间 起病急缓 起病时间 起病诱因
问 诊 内 容 （72）
病程中的一般情况 健康状况：注意是否有代谢性疾病、内分泌性疾病、风湿免疫病、肿瘤等病史 传染病史如肝炎、结核病史，血吸虫病史及疫水接触史 既往史 （5） 预防接种史、外伤、手术史 长期服药史 和药物过敏 史 输血史 社会经历 个人史 （2） 职业与工作条件：长期铅接触史 习惯嗜好：食物偏好 冶游性病史 婚姻史 月经与生育史 家族史 （2） 有无类似患者 有无遗传病史 是否长期服用泻药（种类和疗程） 有无服用引起便秘的药物史
表 1-1-18 便秘的问诊评分标准 项目（分） 检查者介绍自己的姓名 自我介绍（3） 说明自己的职务和作用 介绍本次医疗活动目的，求得患者配合 一般项目 （5） 姓名、性别（可略） 、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电 话号码、工作单位（每一项 0.5 分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 1 1 1 5 5 3 3 4 大便性状 主 要 症 状 的 排便量 特点 频度 排便是否费力 现病史 （50） 病情的发展与演变：加重或减轻及其因素，频次的变化 呕吐 伴随症状 腹胀腹痛 便秘与腹泻交替 紧张焦虑 诊治 经过 做过的检查结果、诊断 使用过的药物、剂量、给药途径、疗程、疗效、副作用 2 2 2 2 6 3 3 3 3 5 5 4 1 1 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 2 1 1
续表 项目（分） 具体内容和评分细则 查看患者各种化验、内镜检查及 CT、MRI 等检查结果 诊断及处理 （10） 如果没有相关检查结果则提出需要完成的检查项目 印象诊断 提问的条理性 无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问 问诊技巧 （15） 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释 询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话 谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言 问诊结束时，谢谢患者合作 总分 裁判签名 满分 得分 备注 （分） （分） 2 3 5 3 4 2 2 2 2 100
中文版便秘患者生活质量量表(PAC-QOL)
偶尔
有时
多数时间
总是
1
2
3
4
5
13.感到烦躁易怒
□
□
□
□
□
14.感到不安
□
□
□
□
□
15.总是困扰
□
□
□
□
□
16.感到紧张
□
□
□
□
□
17.感到缺乏自信
□
□
□
□
□
18.感到生活失去控
□
□
□
□
□
下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内下面问题的严重程度和强度……
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
1
2
3
便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）
PAC-QOL是反映过去两周内便秘对您日常生活的影响。请按每个问题，选择回答。
下列问题与便秘的症状有关。在过去的2周中，下面症状的严重程度或强度……
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
1
2
3
4
5
1.感到腹胀？
□
□
□
□
□
2.感到身重？
□
□
□பைடு நூலகம்
□
□
下列问题关于便秘与日常生活。过去的2周里有多少时间…
□
□
□
下面问题关于满意度。在过去的2 周内下面问题的严重程度和强度……
很满意
比较满意
一般
有点不满意
很不满
1
2
3
4
5
25.对大便次数满意吗意？
□
Barthel氏指数评定表
4、用厕5=需部分帮助
10=自理
0=依赖
5、吃饭5=需部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭)
10=全面自理
0=完全依赖别人，不能坐
6、转移5=需大量帮助(2人),能坐
(床←椅) 10=需少量帮助(1人)或指导
15=自理
7、活动0=不能动
(不行在病房5=在轮椅上独立行动
及其周围,不10=需1人帮助步行(体力活语言指导)
××康复医院
××康复中心
Barthel氏指数评定表
姓名性别年龄科别床号住院号
诊断
功能评价标准
评分
月日
月日
月日
月日
0=失禁或昏迷
1、大便5=偶尔失禁（每周<1次）
10=能控制
0=失禁或昏迷或需他人导尿
2、小便5=偶尔失禁(每24h<1次,每周>1次)
10=控制
3、修饰0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
包括走远路) 15=独自步行(可用辅助器)
0=依赖
8、穿衣5=需一半帮助
10=自理（系开扣、关、开拉锁和穿鞋等）
9、上楼梯0=不能
(上下一段楼梯, 5=需帮助(体力或语言指导)
用手杖也算独立) 10=自理
10、洗澡0=依赖
5=自理
总分
ADL能力缺陷程度
评定者签名
便秘症状评分量表
便秘症状及疗效评估表
注: ①本评估表制定参照2005年中华医学外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估表》；
②粪便性状: 按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；
③近期疗效为治疗结束后3天内评估；
④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估, 若已出院可采用电话回访；
⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。
便秘症状及疗效评估表
表》；
②粪便性状: 按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；
③近期疗效为治疗结束后3天内评估；
④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估, 若已出院可采用电话回访；
⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。
便秘程度评估
便秘程度评估便秘程度评估表格姓名：性别：年龄：联系方式：请您根据以下问题自行选择适用的答案，并将您的选择填写在相应的空白处：1. 您是否经常感觉排便困难或不畅顺？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是2. 您每周排便的频率是多少？A. 大于等于7次B. 5-6次C. 3-4次D. 1- 2次E. 少于1次3. 您排便时是否需要用力过度？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是4. 您的大便质地是什么样的？A. 硬结的球状B. 硬结的颗粒状C. 松散的块状D. 软糊状E. 水样或泥样5. 您是否感到排便不完全？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是6. 您是否感到肠胃胀气或腹胀？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是7. 您是否常常感到腹痛或腹部不适？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是8. 您排便时是否感到肠部紧绷或肛门疼痛？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是9. 您是否发现排便的时间较长且经常超过15分钟？A. 从不B. 偶尔C. 有时D. 经常E. 总是根据您的答案，请根据以下评估标准为您的便秘程度打分：- A：0-5分，表示您的便秘情况较轻微，请保持良好的生活习惯和饮食习惯。
- B：6-10分，表示您的便秘情况中等，请留意饮食和排便习惯，尝试调整生活方式。
- C：11-15分，表示您的便秘情况较为严重，需寻求医生的建议并进行进一步检查。
- D：16-20分，表示您的便秘程度相当严重，请立即就医寻求帮助。
备注：以上评估结果仅供参考，请咨询医生以获得专业建议和治疗方案。
感谢您填写本次的便秘程度评估表格。
如有需要，我们会根据您填写的信息尽快给予回复或安排相关检查和治疗。
祝您身体健康！。
便秘患者症状自评量表(PAC-SYM)
北京国信泽鼎国际医药科技有限公司
Beijing guoxinzeding International Medical Technology Co.，Ltd
便秘患者症状自评量表
（Patient Assessment of Constipation symptom，PAC-SYM）
严重程度（Likert 5 级评分法）
是由法国 Mapi ResearchTrust 机构开发的评价便秘患者症状及严重程度的量表。
Medical Registration Department
Kratoshx@
症状
无
轻微 中等程度 严重 非常严重
0分
1分
2分
3分
4分
粪便性状
粪质坚硬 粪量少
排便次数减少
排便费力
排便疼痛
直肠症状
排便不尽感
有便意而难以排出
直肠出血或撕裂
直肠烧灼感
胃痛
腹部症状
腹部痉挛疼痛
腹部胀满
评分
患者自评，回顾时间 2 周
便秘患者症状自评量表（Patient Assessment of Constipation Symptoms，PAC-SYM）
便秘患者症状自评量表
便秘患者症状自评量表1、姓名【填空题】________________________2、手机【填空题】________________________3、性别：【单选题】A.男B.女4、年龄（）岁：【填空题】________________________5、您是否既往口服过钙尔奇D或其他钙补充剂？【单选题】A.是B.否正确答案: A6、您口服钙尔奇D（）个月。
【填空题】________________________7、您近6个月是否因为骨质疏松做过手术？【单选题】A.是B.否正确答案: A8、您最近2周内，粪便质地坚硬程度：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值9、您最近2周内，粪便量较少：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值10、您最近2周内，粪便次数减少：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值11、您最近2周内，排便费力情况：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值12、您最近2周内，排便疼痛感：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值13、您最近2周内，排便不尽感：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值14、您最近2周内，有便意而难以排出：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值15、您最近2周内，有直肠出血或撕裂、大便带血：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值16、您最近2周内，有直肠灼烧感：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值17、您最近2周内，出现过胃痛：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值18、您最近2周内，出现过腹部痉挛疼痛：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值19、您最近2周内，出现过腹部胀满感：【单选题】A.无此症状B.症状轻微（1分）C.中等程度（2分）D.严重（3分）E.非常严重（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值20、您最近一次骨密度检查报告，请拍照上传：【填空题】（选填）________________________21、您最近一次骨代谢标志物报告，请拍照上传：【填空题】（选填）________________________。
慢性便秘严重度评分量表
慢性便秘严重度评分量表(CSS）
患者损伤严重度评分(ISS)表
姓名：_________性别：____ 年龄：____岁就诊日期：___________ 简明损伤评分(AIS) —85（Ⅰ）患者总分：___________
备注：AIS=6为最大损伤，损伤严重度评分自动确定为75分；△粉碎、移位或开放性骨折时加1分；▲有血、气胸或纵膈血肿时加1分。
简明损伤评分(AIS) —85（Ⅱ）
备注：
⏹计算ISS的一般原则：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和，即
ISS=AIS12+AIS22+AIS32。
ISS分值范围1～75分，当患者存在1处或多处AIS=6分损伤时，直接确定为ISS最高值75分。
⏹ISS≤16分为轻伤；ISS＞16分为重伤；ISS＞25分为严重伤。
⏹ISS＞20病死率明显增高，ISS＞50存活率很低。
MGFA疾病严重程度评分表
MG日常生活量表。
简易通便技术操作评分标准表
简易通便技术操作评分标准姓名：科室：日期：评分：监考人：操作项目操作内容分值扣分操作目的使用简易的通便方法，帮助患者排便，解除患者腹痛、腹胀。
评估要点1、评估患者的病情、意识、生活自理能力以及合作能力。
2、了解患者的腹胀、便秘情况及是否有伴随症状。
护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。
2操作准备操作用物：通便剂、纸巾、便盆及防水治疗巾。
31）核对医嘱。
2 2）核对患者床号、姓名、住院号。
33）评估患者情况，了解是否有肛肠疾病史。
104）告知患者及家属简易通便的方法、目的及指导患者配合方法。
155）环境准备：确保环境安静、私密，避免干扰。
56）洗手，戴口罩，携用物至床旁。
37）选择合适的通便剂，正确地将通便剂送入肠道。
78）通便过程中询问患者感受，了解有无腹痛、腹胀及便意。
109）协助患者排便，询问排便后腹痛、腹胀的缓解程度，观察大便性质、量及颜色。
2010）指导患者养成良好的排便习惯，多饮水，多食富含膳食纤维的食物。
511）指导患者合理运动。
312）处理用物。
洗手，取口罩。
213）记录通便情况，包括大便的相关情况。
3操作步骤14）操作速度：完成时间在8分钟以内。
2综合评价A、5分；B、4分；C、3分；D、2分；E、1分；F、0分； 5指导要点1、指导患者在药液送入肠道后应尽量多保留一段时间，不要立即排出。
2、指导患者合理膳食，适当运动。
注意事项1、注意保护患者隐私。
2、操作中注意观察患者病情变化：腹痛、腹胀等情况。
评分标准（1）按操作程序各项实际分值评分。
（2）原则性操作程序颠倒一处扣2分。
（3）未保护患者隐私扣5分。
（4）关心、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。
（5）超过规定时间酌情扣分。
便秘评估规范
步骤
项目规范
行为规范
语言规范
1
询问排便情况
询问患者排便情况及在家时的排便习惯
**您好：我想了解下我们几天未排便了，在家几天便一次
2
了解进食情况
询问患者近几天的饮食
**，请问我们这几天吃的怎么样，每天喝多少水呀？
3
询问腹胀及排气情况
询问病人有无腹胀、是否排气
**，我们感觉肚子胀不胀？排气了吗？
3、病情允许腹部热敷，必要时肛管排气
4、使用开塞露，必要时温皂水灌肠
2017年3月25日修订
4
腹部评估
通过望、听、叩、触来评估
**，我来听听您的肚子，摸摸肚子胀不胀，请您屈膝好吗？
5Hale Waihona Puke 询问有无便感询问患者想大便不
**，您现在是否有排便的感觉？
6
采取护理措施
针对评估的结果采取相应的护理措施
**，我们已经3天未排便了，为了防止便秘的发生，我们应该：
1、多饮水（2000ml/日）多吃粗纤维的食物
2、环形按摩腹部
1多饮水2000ml日多吃粗纤维的食物2环形按摩腹部3病情允许腹部热敷必要时肛管排气4使用开塞露必要时温皂水灌肠了解病人进食情况询问有无腹胀及排气情况腹部评估望听叩触采取措施解决便秘1流程图2操作规范询问患者排便情况及排便习惯饮水2000ml日吃粗纤维食物环形按摩腹部腹部热敷必要时肛管排气使用开塞露必要时温皂水灌肠
养老机构开塞露通便考核评分表
环境干净、整洁，无异味
2
1
0
0
关闭门窗，必要时用屏风遮挡
3
2
1
0
操作过程
开塞露通便
60
协助住户左侧卧位，臀部靠近床沿
协助住户脱去裤子、暴露臀部，臀下放置护理垫
取下开塞露瓶帽
挤出少量药液润滑肛周
8
8
2
8
5
5
1
5
2
2
0
2
0
0
0
0
一手分塞露瓶球部，将药液匀速挤入直肠内
开塞露通便考核评分表
部门姓名成绩
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实际
得分
备
注
A
B
C
D
仪表
3
仪表端庄，服装整洁，无长指甲
3
2
1
0
评估
10
住户便秘情况及自理合作程度
3
2
1
0
礼貌的称呼并向住户解释操作方法
4
2
1
0
沟通语言恰当，态度和蔼
3
2
1
0
操作前准备
10
洗手，戴口罩、手套
2
1
0
0
准备用物（检查开塞露）
3
2
1
10
6
2
0
撤去开塞露，同时用卫生纸堵住肛门
5
3
1
0
叮嘱住户夹紧肛门，深呼吸，观察并安慰住户。
保持体位约 10~15 分钟。
5
3
1
0
协助住户排便
6
4
2
0
协助住户穿好衣裤
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便秘患者生活量量表（ PAC-QOL ）
PAC-QOL 是反映去两周内便秘您日常生活的影响。
按每个，回答。
下列与便秘的症状有关。
在去的 2 周中，下面症状的重程度或度⋯
1.感到腹？
2.感到身重？
下列关于便秘与日常生活。
去的 2 周里有多少⋯
3.感到身体不舒服？
4.有便意但排便困？
5.与他人在一起感到不
自在？
6.因便秘吃的越来越少
下列关于便秘与日常生活，去的 2 周里，下面的重程度和度⋯
7.必关心吃什么
8.食欲下降
9.担心不能随意食物
（
10.出在外，因在生
太而感到不自
在
11.出在外，因繁去生
感到不自在
12.是担心改生活（如旅行、外出等）下面与便秘的感有关。
去 2 周内，下列症状出的率⋯13.感到躁易怒
14.感到不安
15.是困
16.感到一点也不有一点一般比重非常重01234
□□□□□
□□□□□没有偶有多数是01234
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
一点也不有一点一般比重非常重
01234
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
没有偶有多数是01234
□□□□□
□□□□□
□□□□□
□□□□□
17.感到缺乏自信□□□□□
18.感到生活失去控□□□□□
下面与便秘的感
一点也不有一点一般比重非常重
有关。
去 2 周内下面
的重程度和度⋯01234
19.不知何排便而担□□□□□
心
20.担心不能排便□□□□□
21.因不排便而影响生活□□□□□
下列关于便秘与日
没有偶有多数是
常生活。
去 2 周中，下
面症状出的
01234
率⋯
22. 担心情况越来越糟□□□□□
23. 感到身体不能工作□□□□□
24. 大便次数比想象的要□□□□□
少
下面关于意度。
很意比意一般有点不意很不
在去的 2 周内下面
的重程度和度⋯01234
25. 大便次数意
□□□□□
意？
26.大便律意？□□□□□
27.事物道的□□□□□
意？
28.以往治意？□□□□□
评价标准： aseitherpoor(0-4),fairlygood(5-8),good(9-12),orexcellent(13-16).。