前置胎盘与胎盘早剥 ppt课件

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终止妊娠
1、紧急剖宫产：出现反复大量出血甚至休克者，果断终止妊娠，无需考 虑胎儿情况；期待治疗中出现胎窘等产科指征，可存活，急行手术； 临产后诊断的部分或边缘性，出血量多，短时间不能分娩，急行手术。
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终止妊娠
2、择期终止妊娠：目前处理前置胎盘的首选。 无症状合并胎盘植入——36周后 无症状的完全性前置胎盘——达37周可考虑 边缘性前置胎盘——满38周可考虑 部分性前置胎盘——据胎盘覆盖宫颈内口情况
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前置血管
〉 指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口。前置血管归为前置胎盘范畴。 〉 典型症状：妊娠晚期无痛性阴道流血，色鲜红，多发生在胎膜破裂时。 〉 前置血管发生破裂——胎儿失血——胎儿窘迫，死亡率极高。 〉 先露部压迫血管影响血供——危及胎儿生命。孕妇一般没有生命危险。
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诊断
〉 产前诊断前置血管十分困难。 〉 超声是主要手段。 〉 阴道彩超：发现脐带插入的位置较低，有助于诊断。 〉 产时识别要点：阴道检查扪及索状、搏动的血管；胎膜破裂时伴阴道
〉 发生率1-5%，随剖宫产次数增多而明显增高。 〉 对无产前出血的前置胎盘，要考虑胎盘植入的可能性。 〉 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时做
出判断。
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胎盘植入的诊断
〉 超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀 胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入。提示意义：子宫肌层变薄 （<1mm），胎盘和子宫分界不清。
〉 腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清，子宫大小符合妊娠周数。胎位 清，先露高浮或伴胎位异常。
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临床表现
〉 阴道检查：超声确定胎盘位置，如明确，不必阴道检查。如必须通过 阴道检查明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可急行剖宫产 的条件下进行。禁止肛查。
〉 辅助检查：经阴道超声，准确性明显高于经腹，并具安全性（证据等 级：II-2A）；MRI检查，怀疑胎盘植入。
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保守治疗
生命征平稳、出血量不多、植入范围小者
1、保守性手术：局部缝扎止血（8字、间断环状、B-Lynch、压迫 止血）。剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后配合甲 氨蝶呤或栓塞治疗。产后随访，抗生素，加强宫缩，阴道出血， 感染征象等。
2、药物治疗：甲氨蝶呤、米非司酮等。
3、栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管作用不明确，需进一步研 究。
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胎盘前置状态的随访
〉 妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”发生变化，最终诊断取决于 妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内口的关系。
〉 妊娠18-23周时胎盘边缘达到但未覆盖（0mm），持续胎盘前置状态 的可能性基本为零。
〉 如覆盖范围超过25mm，分娩时前置胎盘发生率40-100%。
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前置胎盘的治疗
凶险性前置胎盘
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前置胎盘的高危因素
〉 流产史，宫腔操作史，产褥期感染史 〉 高龄 〉 剖宫产史 〉 吸烟 〉 双胎妊娠 〉 28周前胎盘前置状态等
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临床表现
〉 病史：典型症状：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道 流血。
〉 体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血—贫血貌； 急性大量出血—失血性休克。
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子宫切除术
〉 适应症：植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内 大量出血（数分钟内出血>2000ml）及保守治疗失败者。
〉 文献报道，立即切除子宫的患者死亡率5.8%-6.6%，试图保留子宫的 患者死亡率12.5-28.3%。无生育要求可作为参考指征。
〉 子宫切除术类型：推荐子宫全切术。
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阴道分娩
适用于：边缘性前置胎盘、低置胎盘，枕先露，出血少，无头盆不称和 胎位异常。
部分性前置胎盘，宫口已扩张，短时间可分娩，有条件的医疗机构，备 足血源，严密监测下可试产（II-A）。
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治疗
（三）抗感染治疗： 期待治疗中筛查感染与否，预防使用抗生素。终止妊娠后预防使用。
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前置胎盘合并胎盘植入
〉 治疗原则为：止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。
（一）期待治疗：适用于<34周，胎儿体重<2000g，一般情况好，胎儿存 活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。密切监测孕妇生命体征及阴 道流血，胎儿心率、胎动、监护及胎儿生长发育。
1、一般处理：卧床，建议侧卧，绝对卧床休息。血止后可适当活动。
前置胎盘与胎 盘早剥
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前置胎盘的定义
〉 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。
〉 妊娠28周后，胎盘若附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位 置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。
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前置胎盘的分类
〉 按胎盘边缘与宫颈内口的关系： 〉 1、完全性前置胎盘：完全覆盖（或称中央性前置胎盘） 〉 2、部分性前置胎盘：部分覆盖 〉 3、边缘性前置胎盘：边缘达到内口，但未超过内口 〉 4、低置胎盘：边缘距宫颈内口的距离<20mm
2、纠正贫血：Hb>110g/L，血细胞比容>30%。
3、止血：有早产风险，酌情宫缩抑制剂，赢得促肺。
4、糖皮质激素：妊娠<34周。（参考早产指南）
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期待治疗
5、宫颈环扎术：止血及改善预后效果不肯定，无足够证据（III-D）。
6、保守治疗过程中阴道大出血的预测：①宫颈管长度：34周前测，如 <3cm，风险增加。如胎盘较厚（>1cm），产前出血、胎盘粘连、植 入及手术风险增加。②胎盘边缘出现无回声区：出现突然大出血的风 险是其它10倍。③凶险型前置胎盘：常伴植入、产后严重出血，子宫 切除率明显增高。
〉 MRI诊断：清楚显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁 侵犯情况，提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。
〉 病理有助于明确诊断。
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治疗
剖宫产术前评估：
1、根据胎盘位置及植入情况制定合理手术方案。
2、术前充分告知手术风险，签好子宫切除知情同意书。
3、充分备血。
4、联合麻醉科、ICU及新生儿科共同救治。
5、确保手术期间的止血药物和用品，如前列腺素类、止血 海绵等。
手术时机：无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐孕36周
后手术。伴反复出血症状的促. 肺后提前终止妊娠。
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治疗
〉 手术方式：建议择期剖宫产。 后壁或前侧壁——子宫下段剖宫产术 前壁植入——子宫体部剖宫产术
胎儿娩出后，据出血量、植入程度、生育要求及病情决定处理方式，包括 子宫切除术及保守治疗。