从9例药历记录中分析用药不合理问题

从9例药历记录中分析用药不合理问题

【关键词】中成药；处方分析；药历；用药不合理

本院是二级甲等中西医结合医院,每年中成药处方约17～18万张。从2006年起,本院开展中药临床药师工作,2年时间内门诊用药咨询1293人次,平均每周13 h。近1年来,每月对100份处方做评价,其指标显示：平均用药品种数2.08种,其中清热药使用率34%,注射剂使用率3%,超7 d量用药品种使用率67%,处方金额平均值147.08元。从处方评价结果可以看到临床医师在使用中成药方面存在的问题,如用清热药多、用药时间长、用药过当、用药过多、药证不符等。针对诸如此类的处方,我们在药历卡片上记下患者情况和用药信息,提出临床药师的意见,尽力为患者指导用药顺序。经过一段时间的积累,在此将用药不当的问题小结如下。

1 用药品种愈多,药物相互作用潜在不良反应愈多

案例1：患者,男,83岁,2008年7月1日就诊。刻诊：咽部不舒服,体型偏瘦,舌瘦小、有裂纹。

诊断：虚劳,冠心病,慢性胃炎,脑梗,慢性咽炎,神经衰弱。

处方：左归丸、丹七片、六味安消胶囊、脑血康胶囊、感冒

冲剂、清热解毒口服液、肿痛安胶囊、通塞脉片、银杏叶片(2张处方共9种药物)。

建议：7月是1年中最热的月份,火旺而水弱。可服用左归丸和丹七片,其他药物可随症状再服用。

药师分析：该处方中活血化瘀类药有丹七片、脑血康胶囊、通塞脉片、肿痛安胶囊、银杏叶片5种,消导类药六味安消胶囊1种,清热类药清热解毒口服液1种,补肾阴药左归丸1种,解表药1种。用药过当的理由是：①活血化瘀药,味多辛、苦,而性温,主归肝、心经,多入血分,善走散通行,能散瘀行滞、泄利通降、温行血脉,促进血行,使血行通畅,瘀滞消散,适用于血行不畅或血分瘀滞所致之证。其活血通利作用较强,能损耗人的阴血和元气。本案高龄老人原本“肾气焦,四脏经脉空虚”,所以不宜相加重用活血化瘀药。②消导药有耗气之弊,气虚及无食积、痰积者应慎用。③清热药寒凉之性易伤脾胃不适用于脾胃虚寒、阳气虚弱者。

2 用药时间长,药力积累可能影响体质

案例2：患者,男,75岁,2007年7月12日就诊。刻诊：睡眠尚可,有梦,血压高病史1年,口渴口苦,汗多,舌质黯红,脉数。

患者询问：口服诺迪康胶囊4年,能不能继续吃？

建议：先停服此药,观察1～2周。

药师解答：红景天味甘、苦,性平,归肺、心经,功效益气活血、通脉平喘。服用诺迪康时间过长,易致上焦经气过满,过盛生热,所谓“气有余便是火”,火热燔灼,焚焰升腾,可出现阳热亢盛的体征。

案例3：患者,男,70岁,2007年3月30日就诊。刻诊：面色稍黯,舌质淡,边尖有瘀点。

患者询问：已口服通心络胶囊5年,现心律不齐,心气不够,用什么药补气？

建议：停服通心络胶囊,改服参松养心胶囊调理。

药师解答：通心络胶囊组方特点含有5种虫类药物,虫蚁之类,无血者走气,有血者走血,飞者走,走者降,灵动迅速,使血无凝著,气可宣通,可根松透邪,追拔沉混气血之邪,破瘀之力极强,具走窜之性,剔邪搜络,然药性偏温燥,久用必伤气耗阴。若因气不运血,脉道痹阻,心血匮乏,搏动不能依次而前,就会出现心跳异常的症状。建议更换参松养心胶囊调理。

3 滥用寒凉药易损伤阳气,助邪伤正,降低免疫,戕害机体

案例4：患者,男,96岁,2006年10月31日急诊。

诊断：肺炎

处方：抗生素点滴；清开灵口服液,每次1支,每日3次。

建议：选用口服汤剂,循法而施。

药师分析：在2005年版《中华人民共和国药典》中,清开灵口服液的主治为：用于外感风热时毒、火毒内盛所致高热不退、烦躁不安、咽喉肿痛、舌质红绛、苔黄、脉数者。对年高体迈、禀阳不足、形体衰弱者,不能用寒凉药；否则,戕伐阳气,肺气抑损,诸恙萌生,气损及阳,肺阳竭脱,化源一绝,生命立危。拟订治疗方案：用抗生素的同时抓住时机,选用汤药,循法而施。《医学衷中参西录》云：“周身之热力,借心肺之阳为之宣通……心肺阳旺,则阴分之火自然潜伏。”俾气阳得复,治节强健而有望病愈。

案例5：患者,女,77岁,2007年1月19日就诊。刻诊：舌光,无苔、有裂纹,脉弦细滑。

患者询问：2006年12月因感冒(未发烧)输液,双黄连注射液和抗生素并用；3 d后出现口干,原来流口水,现在感觉口中没有水分,又不想喝水,说话费力,怕冷。

建议：用汤剂调理。立法阴阳双补,健脾和胃。

药师分析：给年迈患者使用寒凉药(输液),易戕伐阳气,致使脾阳颓败,温和燠煦之功衰减,不能推动脾气运化,水谷难消,客停中焦,津液转输迟滞,水液内停,积流不去,或上渍于肺系,或流注于胃肠,或泛溢于肌肤,势必发生纳呆食少、痰、饮、水肿诸变。

案例6：患者,女,45岁,2007年1月23日就诊。刻诊：感冒1 d,怕冷,咳嗽,T 37.2℃。诊断：上感,急性扁桃体炎。

处方：双黄连注射液300 mL×7支,蜜炼川贝枇杷膏150 mL ×1支。

建议：受寒感冒,即刻冲服感冒清热颗粒,再喝碗热米粥,盖被休息,待微微出汗。

药师分析：本案患者没有高热,只是上呼吸道感染伴有恶寒、

咽部不适、咳嗽等,医师误用清热药抗病毒或抗炎,将大量的

“冷水”输入患者机体内,形体肌表本已受寒,再入冷水,两寒相迫,不仅使表寒闭郁,发热、咳嗽、头身疼痛、咽喉不利等证候更甚,而且可引邪深入三阴,以致变证丛生。

冬季感冒多数是由伤寒着凉引起,特别是最初发病,风寒之邪在皮毛肌表,还未入里化热,治应首选汗法解表,寓意是将寒邪由外表驱除出去,让寒邪来不及入里伤人正气。发热本身是机体抵御寒邪,努力使寒邪外散的一种正常的自我防御抗病反应,所谓“寒者热之”。药物可选用感冒清热颗粒等辛温解表之类。

4 不分寒热虚实,凭说明书乱投药,贻害无穷

案例7：患者,女,36岁,2008年2月26日就诊。刻诊：1周前生过气,曾在西医骨科治疗。

诊断：左胁痛。

处方：肿痛安胶囊口服,青鹏膏外用。

建议：条达情志,制怒息愤。可以用加味逍遥丸调理。

药师分析：时值春季,肝气最旺,肝居胁下,其经脉循胁分布,故胁痛主要责之于肝。若因情志抑郁,肝失条达,疏泄不利,气阻络痹,