从9例药历记录中分析用药不合理问题

从9例药历记录中分析用药不合理问题
【关键词】中成药；处方分析；药历；用药不合理
本院是二级甲等中西医结合医院,每年中成药处方约17～18万张。

从2006年起,本院开展中药临床药师工作,2年时间内门诊用药咨询1293人次,平均每周13 h。

近1年来,每月对100份处方做评价,其指标显示：平均用药品种数2.08种,其中清热药使用率34%,注射剂使用率3%,超7 d量用药品种使用率67%,处方金额平均值147.08元。

从处方评价结果可以看到临床医师在使用中成药方面存在的问题,如用清热药多、用药时间长、用药过当、用药过多、药证不符等。

针对诸如此类的处方,我们在药历卡片上记下患者情况和用药信息,提出临床药师的意见,尽力为患者指导用药顺序。

经过一段时间的积累,在此将用药不当的问题小结如下。

1 用药品种愈多,药物相互作用潜在不良反应愈多
案例1：患者,男,83岁,2008年7月1日就诊。

刻诊：咽部不舒服,体型偏瘦,舌瘦小、有裂纹。

诊断：虚劳,冠心病,慢性胃炎,脑梗,慢性咽炎,神经衰弱。

处方：左归丸、丹七片、六味安消胶囊、脑血康胶囊、感冒
冲剂、清热解毒口服液、肿痛安胶囊、通塞脉片、银杏叶片(2张处方共9种药物)。

建议：7月是1年中最热的月份,火旺而水弱。

可服用左归丸和丹七片,其他药物可随症状再服用。

药师分析：该处方中活血化瘀类药有丹七片、脑血康胶囊、通塞脉片、肿痛安胶囊、银杏叶片5种,消导类药六味安消胶囊1种,清热类药清热解毒口服液1种,补肾阴药左归丸1种,解表药1种。

用药过当的理由是：①活血化瘀药,味多辛、苦,而性温,主归肝、心经,多入血分,善走散通行,能散瘀行滞、泄利通降、温行血脉,促进血行,使血行通畅,瘀滞消散,适用于血行不畅或血分瘀滞所致之证。

其活血通利作用较强,能损耗人的阴血和元气。

本案高龄老人原本“肾气焦,四脏经脉空虚”,所以不宜相加重用活血化瘀药。

②消导药有耗气之弊,气虚及无食积、痰积者应慎用。

③清热药寒凉之性易伤脾胃不适用于脾胃虚寒、阳气虚弱者。

2 用药时间长,药力积累可能影响体质
案例2：患者,男,75岁,2007年7月12日就诊。

刻诊：睡眠尚可,有梦,血压高病史1年,口渴口苦,汗多,舌质黯红,脉数。

患者询问：口服诺迪康胶囊4年,能不能继续吃？
建议：先停服此药,观察1～2周。

药师解答：红景天味甘、苦,性平,归肺、心经,功效益气活血、通脉平喘。

服用诺迪康时间过长,易致上焦经气过满,过盛生热,所谓“气有余便是火”,火热燔灼,焚焰升腾,可出现阳热亢盛的体征。

案例3：患者,男,70岁,2007年3月30日就诊。

刻诊：面色稍黯,舌质淡,边尖有瘀点。

患者询问：已口服通心络胶囊5年,现心律不齐,心气不够,用什么药补气？
建议：停服通心络胶囊,改服参松养心胶囊调理。

药师解答：通心络胶囊组方特点含有5种虫类药物,虫蚁之类,无血者走气,有血者走血,飞者走,走者降,灵动迅速,使血无凝著,气可宣通,可根松透邪,追拔沉混气血之邪,破瘀之力极强,具走窜之性,剔邪搜络,然药性偏温燥,久用必伤气耗阴。

若因气不运血,脉道痹阻,心血匮乏,搏动不能依次而前,就会出现心跳异常的症状。

建议更换参松养心胶囊调理。

3 滥用寒凉药易损伤阳气,助邪伤正,降低免疫,戕害机体
案例4：患者,男,96岁,2006年10月31日急诊。

诊断：肺炎
处方：抗生素点滴；清开灵口服液,每次1支,每日3次。

建议：选用口服汤剂,循法而施。

药师分析：在2005年版《中华人民共和国药典》中,清开灵口服液的主治为：用于外感风热时毒、火毒内盛所致高热不退、烦躁不安、咽喉肿痛、舌质红绛、苔黄、脉数者。

对年高体迈、禀阳不足、形体衰弱者,不能用寒凉药；否则,戕伐阳气,肺气抑损,诸恙萌生,气损及阳,肺阳竭脱,化源一绝,生命立危。

拟订治疗方案：用抗生素的同时抓住时机,选用汤药,循法而施。

《医学衷中参西录》云：“周身之热力,借心肺之阳为之宣通……心肺阳旺,则阴分之火自然潜伏。

”俾气阳得复,治节强健而有望病愈。

案例5：患者,女,77岁,2007年1月19日就诊。

刻诊：舌光,无苔、有裂纹,脉弦细滑。

患者询问：2006年12月因感冒(未发烧)输液,双黄连注射液和抗生素并用；3 d后出现口干,原来流口水,现在感觉口中没有水分,又不想喝水,说话费力,怕冷。

建议：用汤剂调理。

立法阴阳双补,健脾和胃。

药师分析：给年迈患者使用寒凉药(输液),易戕伐阳气,致使脾阳颓败,温和燠煦之功衰减,不能推动脾气运化,水谷难消,客停中焦,津液转输迟滞,水液内停,积流不去,或上渍于肺系,或流注于胃肠,或泛溢于肌肤,势必发生纳呆食少、痰、饮、水肿诸变。

案例6：患者,女,45岁,2007年1月23日就诊。

刻诊：感冒1 d,怕冷,咳嗽,T 37.2℃。

诊断：上感,急性扁桃体炎。

处方：双黄连注射液300 mL×7支,蜜炼川贝枇杷膏150 mL ×1支。

建议：受寒感冒,即刻冲服感冒清热颗粒,再喝碗热米粥,盖被休息,待微微出汗。

药师分析：本案患者没有高热,只是上呼吸道感染伴有恶寒、
咽部不适、咳嗽等,医师误用清热药抗病毒或抗炎,将大量的
“冷水”输入患者机体内,形体肌表本已受寒,再入冷水,两寒相迫,不仅使表寒闭郁,发热、咳嗽、头身疼痛、咽喉不利等证候更甚,而且可引邪深入三阴,以致变证丛生。

冬季感冒多数是由伤寒着凉引起,特别是最初发病,风寒之邪在皮毛肌表,还未入里化热,治应首选汗法解表,寓意是将寒邪由外表驱除出去,让寒邪来不及入里伤人正气。

发热本身是机体抵御寒邪,努力使寒邪外散的一种正常的自我防御抗病反应,所谓“寒者热之”。

药物可选用感冒清热颗粒等辛温解表之类。

4 不分寒热虚实,凭说明书乱投药,贻害无穷
案例7：患者,女,36岁,2008年2月26日就诊。

刻诊：1周前生过气,曾在西医骨科治疗。

诊断：左胁痛。

处方：肿痛安胶囊口服,青鹏膏外用。

建议：条达情志,制怒息愤。

可以用加味逍遥丸调理。

药师分析：时值春季,肝气最旺,肝居胁下,其经脉循胁分布,故胁痛主要责之于肝。

若因情志抑郁,肝失条达,疏泄不利,气阻络痹,
肝经壅滞乏畅,发生
“肝郁胁痛”。

治法应是疏肝理气,佐以养血和营之品。

而肿痛安胶囊组方是：三七、天麻、僵蚕、白附子、防风、羌活、天南星、白芷。

功效为祛风化痰、行瘀散结、消肿定痛。

方中热性药偏多,且没有疏理肝气、引火下降的药物；相反,此方燥烈伤阴,宜酿成风火内旋诸变。

而加味逍遥丸适合此证。

案例8：患者,男,81岁,2007年9月13日就诊。

刻诊：面色白,走路微颤,语音低。

诊断：慢性胃炎。

处方：六味安消胶囊。

建议：可以用健脾和胃或健脾益气类药。

药师分析：六味安消胶囊属消导药,消积导滞的同时损伤人的正气；本案高龄老人本来就阳气衰弱,再用这类药不合适。

案例9：患者,女,70岁,2007年7月11日就诊。

刻诊：周身无力,头晕,有胃下垂病史,舌黯红、边水滑,脉结代(约40～50次/min)；
诊断：高脂血症。

处方：洛伐他汀,脑立清胶囊。

建议：可选用升阳举陷的药物如补中益气丸之类。

药师分析：本案乃中气不足、清阳不升引起头晕,属虚劳,不该用平肝潜阳药。

脑立清胶囊含矿石类成分(磁石、赭石等),其性寒质重而坠,镇坠而下吸,陷者益陷,大气因下陷,不能上达于脑,而脑髓神经无所凭借,致神昏健忘；且该患者本有胃下垂病史,更不宜用此类药物。

5 讨论
中医药学是中华民族几千年来通过实践积累形成的独特理论体系,其精髓是把人体看作一个有机整体,把握疾病的总体状态,分辨出证候,辨证施治,其治疗理念是调和性的,既要考虑消除病证,又要考虑使人体正气充沛,血气相和。

所以,若使用中成药,一定要遵守中医辨证观念依从证据,把握指征,立法遣药；否则,将难以发挥补偏就弊、调和脏腑的作用。

误用中成药的危害是很严重的,所谓“桂枝下咽,阳盛则毙；大黄入腹,阴盛则亡”,近者病骤反复,远者变证丛生。

合理用药是求医治病
至关重要的事情,医者司命,不可不知。

（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。