更换引风机轴承润滑油

一联：运行注：一式两份，运行、检修各一份，工作结束交回所在单位，保存三个月。

单位（车间）：锅炉编号：№ 0000001

1.工作负责人（监护人）：班组：

2.工作班人员（不包括工作负责人）：

共人。

4.计划工作时间：

自年月日时分

至年月日时分

工作票签发人签名：签发日期：年月日

6.收到工作票时间：年月日时分

值长签名：工作负责人签名：

7.工作许可

确认本工作票1～6项

许可工作时间：自年月日时分至年月日时分

工作许可人签名：工作负责人签名：

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。

工作班组人员签名：

9.工作人员变动情况：

（1）原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人签名：年月日时分

工作许可人签名：年月日时分

原工作班人员离去，增加为工作班成员，年月日时分

工作负责人签名：年月日时分

10.工作票延期：

有效期延长到年月日时分

工作负责人签名：年月日时分

工作许可人签名：年月日时分

11.工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至

开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名：工作许可人签名：

12.备注：

（1）指定专职监护人：负责监护

（地点及具体工作）

（2）其他事项：