恶性室性心律失常的心电图特征及处置
恶性室性心律失常的心电图特征与处置
（一）单凭心电图---恶性
紊乱性室性心动过速 多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心率逐渐加快有蜕变为室颤趋势的室性心动过速 心率过快（大于230次/分）的持续性单型性室速
紊乱性室速
多形性室速
心电图上QRS波群形态多变、RR间期相对不整
老树开新花
复律：经胸电复律
室颤、血流动力学不稳定的持续性多形 性室速应迅速非同步电复律
持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、 低血压应尽早同步电复律
祛除诱因
电解质紊乱、酸碱平衡失调 心功能不全！！！ 药物
抗心律失常药物致心律失常作用 洋地黄中毒 其它药物
治疗病因
心动过速发作期病因的治疗应着重于与心律失常发 生和维持有关的、可逆性病因，比如
特发性室速（2）
起源于右室流出道 的特发性室性心动 过速
多形性室速
心电图上QRS波群形态多变、RR间期相对不整
尖端扭转型室速
1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转； 2.多见长短周期现象 3.多有QT间期延长
双向型室速
紊乱性室速
室性心律失常分类 -----危险程度
预后意义 相关症状 血液动力学状态
恶性室性心律失常的心电图 特征及处置
河南省人民医院 楚英杰
纲要
概述 分类 诊断与危险分层 治疗
心律失常的现状
在我国每年大约150万人死于心源性猝死
（SCD)，心律失常性猝死更是严重威胁人类 17%缓慢性
健康的第一号杀手。
心律失常
12％其他心脏病
88％心律失常
83%恶性室性 心律失常
尖端扭转型室速
围术期恶性心律失常的识别及处理
202X
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麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
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恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需要紧急处理的心律失常。
动态心电图(Holter)监测表明: 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆。
恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室速等）
窦性停搏、病窦综合征（SSS）
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
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恶性心律失常通常包括：
室性早搏：
恶性室性早搏治疗：
阵发性室性心动过速（PVT）
是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常。 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。
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连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。
PVT的ECG改变：
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PVT的治疗：
Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
恶性心律失常识别与处理
扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速 (torsades de pointes，TDP)简称尖端扭转型室速，是一 种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。
临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴Q-T间期延长， 其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型。尖端扭转型室 性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。
病理性阵发性室性心动过速心电图特点与特发性室性 心动过速类似，两者不易鉴别，后者多发生在正常健 康人，预后良好，故两者鉴别尤为重要。
阵发性室性心动过速心电图特点：
1、连续三次以上成串出现的室 性早搏
2、QRS波群增宽超过0.12s 3、心室率160～220次/分，多在
150~200次/分,心律规则 4、窦性P波与QRS波无关，呈房
急性心肌缺血引起的室早阵发性室速
阵发性室性心动过速的处理
1、中止发作： ①药物治疗首选利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使 用，起效后以1-4mg/分静滴维持。 ②也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。 ③存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复 律能量以300焦耳为佳。 ④同时应积极治疗基础心脏病。 ⑤适当补充血钾。
（四）恶性心律失常的发生率
没有一个权威的统计 猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症，
80年代前由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发 生率高达30%以上，现在由于溶栓、PTCA、冠脉支架和 冠脉搭桥等再灌注治疗的进展，发生率已大大下降 在心力衰竭死亡的病人中，约40%是猝死。这种猝死一 般都是由于室颤或血流动力学不可耐受的室性心动过 速所致
脉治疗。利多卡因终止室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、 胺碘酮。也可使用电转复。 应警惕抗心律失常药物的致心律失常作用，相继应用两种或 以上的药物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压、 尖端扭转室速时。 应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过
恶性心律失常的鉴别与处理
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2 3P房颤的治疗对策
（1）阵发性房颤：发作期治疗目标主要 是控制心室率和转复窦性心律；非发作 期的治疗目标是预防或减少房颤发作。
（2）持续性房颤：转复窦性心律或控制 心室率加抗凝治疗。
（3）永久性房颤：治疗目标主要是控制 心室率，预防栓塞并发症。
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3 心房颤动的治疗手段 （1）药物治疗：抗心律失常药、抗凝药。 （2）电学治疗：电除颤、起搏器、射频
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2 心房颤动易致血栓并发症：心房颤动 时心房收缩力丧失，心房内血液淤滞， 容易形成房内血栓，常出现栓塞并发症。
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治疗
对房颤患者的治疗有3个主要目标：控制 心室率、维持窦性心律和预防血栓栓塞 形成。
一、心房颤动的治疗对策
1 主要原则：消除易患因素，恢复和维 持窦性心律，预防复发，控制心室率， 预防栓塞并发症。
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三、心室扑动
形成机理： 心室肌产生环形激动
条件：
– 心肌明显受损，缺氧或代谢失常 – 异位激动落在易颤期
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*心室扑动*
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四、心室颤动
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抗凝治疗
阿斯匹林 华法林
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同步电复律
适用于突然发生的、有严重血流动力学 改变、合并心绞痛、心衰的患者以及预 激综合征的房颤，成功率高。首次50J， 无效时加至100~200J。非适应症：洋地 黄中毒、心室率小于90次/分钟、合并2 度以上房室传导阻滞、病窦、慢性房颤。
– RR间期绝对不整
– 当心室率缓慢而绝对规则，
为房颤合并三度房室传导阻滞
【心知识】室性心律失常的危险分层、心电图特征及导管消融治疗
【心知识】室性心律失常的危险分层、心电图特征及导管消融治疗室性心律失常临床较常见，主要包括室性期前收缩(室早)、室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)与心室颤动。
抗心律失常治疗并不是对所有患者均有益处，在某些情况下可能带来不良后果，对室性心律失常治疗观点，目前认为应首先对室性心律失常患者进行危险分层，然后再确定进一步治疗方案。
一、室性心律失常的危险分层最早临床根据Lown等提出分级法对室早进行危险分层,将室早分为5级。
0级：无室早；1级：偶有单发室早(1次/min或<30次/h)；2级：频发室早(>1次/min或>30次/h)；3级：多源性室早；4级：A.2个连发室早；B.3个或以上连发室早:5级：伴有RonT现象室早。
期前收缩级数愈高表明发生室速可能性就愈大。
Lown分级是室性心律失常最早的危险分层，但其过多强调室早本身,而忽略了基础病变与心脏情况，导致临床医师对室早过度治疗。
由于Lowns分级法对室早的危险分层主要依据冠心病监护病房中急性心肌梗死和严重不稳定型心绞痛患者的心电监护资料，未包括普通人群自律性增强的室早，故其只适用于急性心肌梗死患者室早的危险分层。
根据室性心律失常的QRS波形特征、持续时间和诱发因素对室性心律失常进行危险分层，但均有一定局限性。
1.室性早搏指数与危险分层室早指数亦称“QR/QT比值”，QR是指室早的联律间期，QT间期是指窦性心律时QRS波群的Q波起点至T波终点的时限。
室早指数为0.6-0.85时，室早落在易损期诱发室颤的危险性增大。
2.室性早搏的易损指数与危险分层易损指数=基础QT间期×前一心动周期（RR）/联律间期（QR）室早易损指数对判定QT间期延长时室早促发室速、室颤有一定的意义。
若易损指数1.1-1.4时，室早易促发室速；当易损指数大于1.4时易促发室颤。
3.室性早搏的形态与危险分层室早伴有心肌病变如冠心病、高血压伴左室肥大、扩张型心肌病、瓣膜性或先天性心脏病时，畸形的QRS波群、ST段和T波异常可能进一步加重，其危险性亦明显增加。
ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理PPT
心房颤动可见于各种心脏病患者，也可见于正常人。心电图上P波消失，代之 以频率约350-600次/分的f波，R-R间期绝对不齐。
室颤的识别
总结词
室颤是一种严重的心律失常，心电图上表现为QRS-T波完全消失，代之以形状不同、大小各异的颤动 波。
详细描述
室颤是心脏停搏前的早期表现，常见于冠心病、心肌病、电解质紊乱等患者。心电图上QRS-T波完全 消失，代之以形状不同、大小各异的颤动波。
参考文献2
王五, 马六. (2019). 心电图在恶性心律失常诊断 中的应用. 上海: 上海科学技术出版社.
3
参考文献3
陈七, 刘八. (2018). 恶性心律失常的预防与控制 . 广州: 广东科技出版社.
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在ICU中，恶性心律失常的发生率较高，因此对其识别与处理 至关重要。
ICU中恶性心律失常的危害性
恶性心律失常如不及时发现和处理，可能进一步恶化患者的病情，甚至导致死亡 。
对患者及其家庭带来极大的心理和经济压力。
ICU中恶性心律失常的救治原则
及时识别
通过心电图等手段及时发现恶 性心律失常。
迅速处理
挑战
当前恶性心律失常的治疗仍面临诸多挑战，如部分患者 对药物治疗不敏感、部分患者可能存在心脏起搏器植入 禁忌等。因此，需要进一步研究和探索，提高诊疗技术 和治疗效果。
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参考文献
参考文献
1 2
参考文献1
张三, 李四. (2020). ICU常见恶性心律失常心电 图的识别与处理. 北京: 人民卫生出版社.
房室传导阻滞的识别
总结词
房室传导阻滞是一种心律失常，心电图上 表现为P波规律出现，PR间期逐渐延长， 直到P波下传受阻，脱漏一个QRS波群。
【临床指南】恶性心律失常及其处理对策
【临床指南】恶性心律失常及其处理对策恶性心律失常又称致命性心律失常，也称为危险性心律失常，是导致心源性猝死的主要原因。
恶性室性心律失常包括恶性室早，阵发性室速，心室扑动、心室颤动、心室率极快而不规则的多形型及尖端扭转型室速，预激综合征合并快速室率的心房颤动，房扑动伴快速房室结下传，完全性房室传导阻滞，病态窦房结综合征。
浅谈一下基层医院终止心律失常方法：1、快速心律失常1．1血流动力学稳定的宽QRS波群心动过速首选胺碘酮，特别是伴有心功能不全和心肌缺血者。
静脉胺碘酮一定采取负荷量加维持量的方法，静脉负荷量3—5mg／kg，稀释后lO分钟内静注，如果需要，10—15分钟后可重复1．5—3mg／kg，维持量起始为1．0mg／kg，6小时后0．5hg／kg，静脉维持最好不超过3—4天，在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量，将维持量增加。
也可选普鲁卡因胺，普罗帕酮，次选利多卡因。
1．2血流动力学不稳定者应用电复律电复律是终止恶性室性心律失常的首选方法，恶性室速心律失常持续存在时很快引起晕厥、抽搐、阿斯综合征、呼吸停止、瞳孔散大，在1分钟内进行电复律的成功率可达90％，而每延长1分钟，除颤成功率下降7％一10％。
因此，在发生宽QRS波群心动过速时，首先应判断患者的意识是否发生改变、大动脉搏动是否存在，一旦发生意识障碍、大动脉搏动明显减弱或消失，不应鉴别室性还是室上性，应立即电复律，在电复律设备能应用之前，坚持不懈进行有效的心外按压(快速压：100次／分、用力压：>5em)。
具体应用一般第1次电复律的参考能量为：室速100—200J，室扑和室颤200—360J，经食管电复律20—50J。
如要重复除颤应在5个CPR胸部按压与通气周期后进行。
自动体外除颤仪的应用可使复律和除颤的成功率提高2—3倍。
1．3预激综合征合并快速室率的心房颤动预激综合征患者当旁路有前传功能、不应期较短、又发生房颠时，极快且不整齐的心房颤动波会选择性地沿旁路快速下传心室，从而引起快而不整齐的宽QRs波群心动过速，因其心电图表现为宽大畸形的QaS波且节律绝对不整齐，相对较易与室速相鉴别。
致命性室性心律失常的诊断和处理
致命性室性心律失常的诊断和处理北京空军总医院吴旭辉室性心律失常极其常见，包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速和室颤。
一半将持续性室速（VT）和室颤（VF），以及某些情况下可能直接触发VT和VF 的严重室性早搏统称为致命性室性心律失常。
另有一种极特殊的情况，即房颤经预激旁道前传。
严重的，甚至致命性的室性心律失常对医生的诊断及治疗水平提出更高的要求。
临床上，遇见宽大而畸形的QRS波性心动过速时，一定要沉着冷静，首先要区分心律失常是室性的还是室上性的，然后从临床角度判断其对患者的影响、确定潜在的诱因、衡量治疗措施的利弊。
一、室性心率失常基础（一）Lown室性早搏分级方法的局限性室性早搏的Lown’s的分级法（来源于对AMI患者的心电监测）：•Lown在70年代初期根据当时CCU中的AMI早期中的室早的不同情况与预后的可能关系提出，并经过后来修改的分类方式。
2级为频发室性早搏，3~5级为复杂室性早搏。
其中2级中幅度过大，即每小时30个以上的室早均为2级不妥。
现多主张每分钟>6个室早者列为频发室早（2B）。
也有人认为R onT的室早不一定都有意义。
•Lown分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，如病人有无器质性心脏病？病因如何？心功能如何？有无洋地黄中毒，电解质紊乱，心肌缺血，活动风湿等可以纠正的诱因或病因？是否有抗心律失常药物的致心律失常的可能性？把AMI病人群中观察道的资料，推广到其它类型的心脏病，甚至无心脏病的室性早搏病人显然是不适当的。
（二）室性心律失常的分类方法1、Bigger’s分类1.恶性室性心律失常（致命性）：复发持续性VT，造成明显的血流动力学紊乱，伴猝死，晕厥和CHF的恶化，或稳定性心绞痛发作。
------Holter和电生理检查。
2.潜在致命性心律失常：非持续性但频繁发作的VT（发作持续短于15秒钟自行终止），或PVB多达3000/24小时，不致引起血流动力学紊乱，但常发生猝死。
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-----2007年国际长城心血管会议
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概念（conception)
危
及
致
生
命
命
性
的
心
心
律
律
失
失
常
常
恶
性 心
心 脏
心脏性猝死
律
骤
失
停
常
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纲要
概述 心律失常分类 诊断与评估 治疗
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心律失常的分类方法
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室性心律失常分类 ---心室自身频率
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胺碘酮
胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物， 但并非包打天下、战无不胜、攻无不克。
临床价值已为指南确立、为医生接受 （畏惧—接受—偷懒—合理应用）
应用剂量和方法在指南中也有明确建议 如何最大获益、减少风险仍是关注热点
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异丙肾上腺素
增快心率 ,缩短心室复极时间
适用于获得性ＱＴ延长综合征、心动过缓所致尖 端扭转型室速而没有条件行心脏起搏者
等位性Q波等
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继发于ACS
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短QT间期
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长QT间期
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J
异 常 波
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Brugada波(综合征)
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过早复极综合征
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T波电交替
变异性心绞痛过程中的T波电交替
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Niagara瀑布样T波
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Episilon 波
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特发性室速（2）
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起源于右室流出道 的特发性室性心动 过速
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多形性室速
心电图上QRS波群形态多变、RR间期相对不整
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尖端扭转型室速
1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；
2.多见长短周期现象
3.多有QT间期延长
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双向型室速
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紊乱性室速
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评估的结果：危险分层
良性室性心律失常 无器质性心脏病的室早 短阵室速 特发性室速。
有预后意义的室性心律失常 器质性心脏病基础上发生的室早、短阵室速。
恶性或致命性室性心律失常 无心肌梗塞证据的猝死，多由室颤造成 特发性室颤
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Lown分级
1971年，Lown和Wolf对220位心肌梗死后124个月的患者进行连续12小时的心电监测，根 据监测结果，结合其在冠心病监护病房中处理 急性心肌梗死心律失常的经验，按危险性将这 些患者的室性早搏形式分为六级（0-Ⅴ级）。
关键时不可或缺
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利多卡因
适应证：室性快速性心律失常
用法及特点：（1）每次用剂量50mg～100mg （2）快速推注：反复给3～5次 维持剂量1mg～4mg/min （3）起效时间20s，维持20min，每5min可给一次。
老树开新花
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复律：经胸电复律
室颤、血流动力学不稳定的持续性 多形性室速应迅速非同步电复律
宽QRS心动过速的鉴别诊断
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流程、图形
Brugada四步 法
Vereckei流程图I I
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鉴别要点的敏感性及特异性
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体表图
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室上速：食道图
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体表图
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室速：食道图
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室性心律失常良/恶性初步判读
缓慢性室性心律失常
(心率低于30-40次/分的心室节律）
认为室性早搏形式分级越高，患者的预后越差， 猝死的机会就越多
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室性早搏的Lown氏分级
0级:无期前收缩。 Ⅰ级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于1次。 Ⅱ级：频发，每小时多于30次，或每分钟多于6次。 Ⅲ级：多源性室性期前收缩。 ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现。 ⅣB级：成串的室性期前收缩，（三个或三个以上的室
性期前收缩）肥反复出现。 Ⅴ级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。
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Lown氏 分级的局限性
目前认为Lown氏分级对急性冠脉综合征、 AMI伴发室早时的危险分层有实用价值 对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层 缺乏共识 对正常人的室早没有预测价值
不管患者的临床情况统统用Lown分级对室 早进行危险分层显然是错误的。
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（四）有助于评估的心电图信息
合并一些标志心电基质不稳定的心电信息 的室性心动过速，可以认为属恶性范畴，
急性缺血性ＳＴ-T变化
ＱＴ间期延长或缩短
异常J波（Brugada波，缺血性Ｊ波，巨大J波）
异常T波（T波电交替，持续性幼年性T波，巨 大倒置T波，Niagara瀑布样T波），Episilon 波
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紊乱性室速
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多形性室速
心电图上QRS波群形态多变、RR间期相对不整
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尖端扭转型室速
1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；
2.多见长短周期现象
3.多有QT间期延长
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（二）单凭心电图---良性
特发性室速
1.经认真检查，确无心脏结构或心功能异常改变的特 发性室性心动过速，鲜有恶性后果者。 2.多数特发性室性心动过速起源于右室流出道和左室 后间隔，并有典型的心电图特征。
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室性心律失常分类 -----危险程度
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纲要
概述 分类 诊断与评估 治疗
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室性心律失常的诊断
心律失常诊断的主要 依据
室性心律失常良恶性 的评估依据
心电图 +
症状 +
相关病史
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房室阻滞
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21床：双分支阻滞
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窦房结水平 房室结水平 束支水平
快速性室性心律失常(血流动力学）
早搏 室性心动过速 心室扑动、心室颤动
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（一）单凭心电图---恶性
紊乱性室性心动过速
多形性室性心动过速
尖端扭转型室性心动过速
心率逐渐加快有蜕变为室颤趋势的室性 心动过速
心率过快（大于230次/分）的持续性单 型性室速
因此，符合特发性室性心动过速心电图 特征者，可以判别为良性室性心律失常。
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特发性室速
起源于左室后间隔的特 发性室速
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特发性室速
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起源于右室流出道 的特发性室性心动 过速
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（三）心电图+其它临床证据
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加速性室性自主心律
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频发室早、短阵室速
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恶性室性心律失常的心电图特 征及处置
河南省人民医院 楚英杰
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纲要
概述 分类 诊断与危险分层 治疗
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心律失常的现状
在我国每年大约150万人死于心源性猝死
（SCD)，心律失常性猝死更是严重威胁人类 17%缓慢性
健康的第一号杀手。
心律失常
12％其他心脏病
88％心律失常
83%恶性室性 心律失常
持续性单形性室速伴心绞痛、肺水 肿、低血压应尽早同步电复律
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祛除诱因
电解质紊乱、酸碱平衡失调 心功能不全！！！ 药物
抗心律失常药物致心律失常作用 洋地黄中毒 其它药物
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治疗病因
心动过速发作期病因的治疗应着重于与心律失常发 生和维持有关的、可逆性病因，比如
心衰 ！！！ 急性闭塞的冠脉血管 缓慢性心律失常 中毒 其它
心源性猝死的原因
心律失常性猝死 . 实用文A档lbert CM. Circulation. 2003;107:2096-21301
概念（conception)
在短时间内引起严重血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它 是根据心律失常的程度及性质分类的一 类严重心律失常,也是一类需要紧急处理 的心律失常——恶性心律失常
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纲要
概述 分类 诊断与评估 治疗
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室性快速心律失常治疗：基本 原则
复律
药物 电复律
病因治疗 诱因祛除
先后顺序、孰重孰轻：个体化
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复律
抗心律失常药物
胺碘酮 异丙肾上腺素 美托洛尔 利多卡因
经胸电复律 埋藏式自动复律除颤器（ICD ）
过缓性室性心律失常
过缓性室性逸搏心律 过缓性室性自主心律 心室停搏 ··············
快速性室性心律失常
室性早搏 室性心动过速 心室扑动、心室颤动
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室性心动过速分类 -----心电图的形态
单形性 多形性 尖端扭转性 双向性 紊乱性 并行性 加速性室性心动过速
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等位性Q波
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室性心律失常 良恶性的进一步评估
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关键两点
基础心脏病的相关情况 有或无，若有，轻重程度如何 可否治疗、逆转 心功能状况(EF值、心胸比)