住院患者抗菌药物使用情况调查表

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手术病人抗菌药物使用情况调查表

手术病人抗菌药物使用情况调查表

手术病人抗菌药物使用情况调查表_______________医院病历号:_________________ 序号:抽样时间:200__年月日至200__年月日出院人数_________填表人________________说明抽样方式:将2007年3月12日~18日与6月11日~17日出院病历;分成非手术组表4-1与手术组表4-2;然后各随机采样15份病历;进行病历用药调查每月30份;两月60份..病历号:一份病历填2张以上表时;其第二份表的病历号可在原病历号上加“-2”;以示区别..序号:一份病历填2张以上表时;请按自然顺序编号..如;第一份病历须填2张表;序号填1和2;纸质表格与电子表格序号必须一致..抽样时间:200 年月日至 200 年月日:指抽取病历的具体时间范围..出院人数:指抽取病历的时间范围内出院的病人数即抽取15份病历的底数..1、基本情况:在性别项上划“√”;年龄填实际年龄是岁/月/天如35岁可填35岁;1月可填1月;10天可填10天;体重填kg数;实际入院时间及出院时间填具体年、月、日..2、诊断:填写本次住院的最后诊断与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写..3、过敏史:既往本次住院前对某一抗菌药曾发生过过敏反应;请在“有”上“√”;并写出药品通用名;如无抗菌药过敏史;请在“无”上“√”..4、科别:指该患者具体所属科室..5、用药目的:指本次使用抗菌药物的临床目的;在“治疗”或“预防”项上选一项划“√”;治疗用药者写明细菌性感染诊断..未用药者在“未用药”上划“√”..若一个患者既有“治疗”又有“预防”;请填2张表;并分别进行评价..预防:针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物;以防止感染的发生..包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染如手术时间长;手术部位受损严重;各种介入性操作等以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗的人..治疗:指使用抗菌药物医治细菌性感染..即病原学检查证实有细菌感染;实验室检查证实有细菌感染;有明确的感染部位、性质和诊断如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在..6、手术情况表4-1无此项手术名称:本次住院所做手术名称..有创检查、治疗;如各种穿刺、活捡、造影、支架、消融等均不列为手术..手术切口类别:Ⅰ指清洁手术;为非感染性手术;手术中未发现炎症;也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及闭合性创伤手术..Ⅱ指清洁—污染手术;是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术;且未发生意外的污染..Ⅲ指污染手术;此类手术包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物;在炎症部位附近开刀;原有创伤、坏死组织;内脏穿孔;附近有感染组织..手术开始时间:即完成麻醉;开始进行外科手术的时间;写明月、日、时、分..手术结束时间:手术完成的具体时间;写明月、日、时、分..术前初次用药时机切皮前≤2h/>2h/术前未用术后用:指手术开始前;初次用药是在切皮前≤2h/>2h或术前未用药术后才用包括术前未用药手术开始后才用药;选一项“√”;术中追加/未追加:指手术中;是否按合理用药要求追加或未追加药物;选一项“√”;7、用药情况:填写所用药物的通用名称;请勿填写商品名;以及用量单剂量;以“g”为单位、次数/日每日用药次数、途径给药的途径;如静滴、肌内、口服、滴眼等、总用量单剂量×每日用药次数×用药天数、用药起止时间开始用药时间与停药时间均应填写月、日、时、分..注射用药请同时写清溶媒名称及用量ml;类似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素这样的注射液;其溶质与溶媒也要分开填写;如左氧氟沙星0.2 g/100 ml;应写成:左氧氟沙星0.2 g0. 9%氯化钠100 ml外用药填写清楚总用量、用法、用药起止时间即可..如;0.25%氯霉素滴眼液8ml总量16ml2支用法滴眼 3次/日起止时间 6月5日 8:30至6月8日 8:30 ..累计使用抗菌药物种数:指共计使用了几种抗菌药物同一通用名不同剂型与用法按一个品种统计;累计使用抗菌药物天数:开始用药至用药结束的天数不含出院带药..8、费用:住院总费用:指本次住院的全部费用..住院药品总费用:指本次住院所用中西药品的全部费用..住院抗菌药物总费用:指本次住院所用抗菌药物的全部费用不含出院带药..9、用药前后实验室检查:指使用抗菌药物前后的一些检查项目../填写检查日期;如:12月2日12/2;每一项填两个;前面填用药前检查;后面填用药后检查..用药后体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温..病原学检测:指做细菌检测的情况..标本:填写血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于检测细菌的标本..捡出菌指查到或培养出某种细菌;请在捡出上“√”;并写出该细菌的名称;未查到细菌;在未捡出上“√”..药敏试验:指捡出或培养出细菌后是否做了药敏试验;请在做/未做上选一项“√”;相符/不相符指经验用药品与药敏试验中的敏感药物;即”S”项下的药物是否一致;请在相符/不相符上选一项“√”..仅预防用药而无治疗用药者;可不填写病原学检测与药敏试验..10、治疗结果:用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”..治愈:指感染的临床症状、体征改善;各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴..好转:指感染症状基本改善;各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴..无效:指感染症状未被改善或反而加重;各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴;需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等..继发医院感染:指本次住院期间使用抗菌药物后仍发生了新的感染..手术患者选择“预防”用药者仅在继发医院感染有/无上选一项“√”;上述三种结果不必“√”..11、用药合理性评价:根据前几项填写的病人情况;参考合理性评价标准;并结合患者病情进行评价;然后在相应项○/◇上“√”;各项目上○/◇只能选一个..若联合用药选择不合理◇;则需在括弧内的相应项目上“√”..在用药中没有发生的过程项目则无需评价;如;“更换药品”;患者只用一种药;则无须评价该项..若“适应证”评价选择不合理◇√;则其它各项均不评价;若“适应证”评价选择合理○√;则其它各项均要逐一评价..预防用药者可不评价治疗用药疗程..围手术期用药时间按合理用药标准要求评价;术中手术时间≥3h即追加用药、失血>1500ml即追加用药或手术时间<3h、失血<1500ml未追加用药等情况应评价为合理○√..12、其他说明:患者住院期间若前后分住两个科室以上;或分别在不同时间段做两个以上手术时;应分别填写2张以上表格;并分别进行合理性评价..13、用药合理性评价标准:请按抗菌药物临床应用指导原则;根据病人的临床情况评价;个别疑难病历;可请本院药事管理专业委员会组织有关专家判断评价..围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参考下表;针对具体病人评价时;应结合病人的具体情况酌情评定..。

10月手术病人抗菌药物使用情况调查表

10月手术病人抗菌药物使用情况调查表
_______________医院病历号:_________________序号:
抽样时间:20__年月日至20__年月日出院人数_________
1
基本情况
性别男/女年龄__体重__入院时间年月日出院时间年月日
2
诊断
1、2、3、
4、5、6、
3
过敏史
有(抗菌药品通用名:)无
4
科别
(请填病人具体所属科室)
9.22.9:20/出院
溶剂

7g*30
9.27.11:50/出院
溶剂

0.4g*4
9.30.16:00/10.4.9:00
溶剂

溶剂

溶剂
累计使用抗菌药3种20天
11
费用(元)
住院总费用:住院药品总费用:住院抗菌药物总费用:
12
备注
9.30病理图片标本:结果:
表4-1非手术病人抗菌药物使用情况调查表
○◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________)
围手术期用药时间(○◇术前/○◇术中/○◇术后)
13
备注
填表人________________
○◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________)
围手术期用药时间(○◇术前/○◇术中/○◇术后)
12
用药合理性专家评价合理○
不合理

○◇适应证(如选合理,请继续填写下列各项)
○◇药物选择○◇单次剂量○◇每日给药次数○◇溶媒
○◇用药途径○◇治疗用药疗程○◇更换药品
病原学检测:做(/):标本- (检出-菌/未检出)未做

抗菌药物使用情况调查表

抗菌药物使用情况调查表

抗菌药物使用情况调查
二O一一年三月份使用情况
从上表来看,我院使用抗生素都以青霉素为主,其它用量相对较小,也没有特殊用药。

抗菌药物使用情况调查
二O一O年二月份使用情况
从上表看,青霉素依然居首位,另外,克林霉素比较安全,副作用小。

其它用量相对较小,且安全可靠。

吉林市凤凰妇产医院
抗菌药物使用情况调查
二O一O年三月份使用情况
从上表看,本月沙星类用药量较大。

门诊患者以妇科为主,所以偏于用此类药。

疗区患者人数很少,因此,抗菌素用量很小。

吉林市凤凰妇产医院
抗菌药物使用情况调查
二O一O年四月份使用情况
从上表看,青霉素依然居首位,门诊患者以甲硝唑、替硝唑为主。

抗菌药物使用情况调查
二O一O年五月份使用情况
从上表看,疗区患者以青霉素为主,门诊患者以左氧氟沙星和替硝唑为主,用药都较安全。

抗菌药物使用情况调查
二O一O年六月份使用情况
从上表看,疗区患者以青霉素、左氧氟和甲硝唑为主;门诊患者以左氧氟、替硝唑、甲硝唑为主。

使用情况良好,没有出现任何不良反应。

抗菌药物使用情况调查
二O一O年七月份使用情况
从上表看,我院使用抗菌素都以青霉素为主,左氧氟和甲硝唑、替硝唑为次,无特殊用药。

吉林市凤凰妇产医院
抗菌药物使用情况调查
二O一一年四月份使用情况
从上表来看,我院使用抗生素都以青霉素为主,其它用量相对较小,也没有特殊用药。

手术病人抗菌药物使用情况调查表

手术病人抗菌药物使用情况调查表
6
手术情况
手术名称切口类别:Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ
手术开始时间:月日时分手术结束时间:月日时分
术前初次预防用药时间:1.>2h;2.切皮前0.5-2h;3.<0.5hr;4.术前未用术后用;5.未夹脐带后用药;6.夹住脐带后用药;7.眼科滴眼<24hr;8.眼科滴眼>24hr;9.肠道准备<24hr;10.肠道准备>24hr;11.污染手术治疗2-72hr;12.污染手术治疗>72hr
术中给药情况:1.追加;2.未追加
7
用药情况(注射用药请同时写清溶剂名称及用量)
(治疗在□上划√预防在△上划√)
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
总用量
起止时间(月日时分)
□△
溶剂
□△
溶剂
□△
溶剂
□△
溶剂
□△
溶剂
□△
溶剂
累计使用抗菌药种天
8
费用(元)
住院总费用:住院药品总费用:住院抗菌药物总费用:
9
治疗结果
表3-2
手术病人抗菌药物使用情况调查表(月报表)
医院抽样时间:20年月日至20年月日手术病人出院人数:
病人所属科室:病历号:序号:
1
基本情况
性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日
2
诊 断
1、2、3、
4、5、6、
3
过敏检查
用药前
体温(t):℃(/)白细胞计数(WBC): (/)中性粒细胞(NEUT%): (/)谷丙转氨酶(ALT):(/)肌酐(Cr):(/)
填表人________________
治愈好转无效
有2/无继发(医院)感染
有/无使用抗真菌药3
10

抗菌药物临床应用调查表

抗菌药物临床应用调查表

抗菌药物临床应用检查表
1 / 1
精选文档
附件 3:
抗菌药物临床应用检查表
住院用抗菌药 洁净手 洁净手术 洁净手术 洁净手术 住院患 静脉输液使用率
住院患者静脉输 抗菌药物使用率 全院抗菌药
术预防 预防用抗 预防用药 预防使用 者抗菌 物患者病原学
(全部药品)
液均匀每床日使
物 用抗菌 菌药物人 时间合理 抗菌药物 药物静
检查的百分率
用袋(瓶)数 门诊
急诊 住院 使用强度
特别 药物 均用药
百分率
品种选择 脉输液 门诊 急诊 住院 限制
(全部药品)
患者 患者
患者
( DDD )

百分率
天数
合理率
占比
患者
患者
患者

.。

手术病人抗菌药物使用情况调查表

手术病人抗菌药物使用情况调查表

手术病人抗菌药物使用情况调查表
医院抽样时间:20 年月日至20 年月日手术病人出院人数:
填表人____________
表3
_____________________医院手术病历用药合理性评价意见(纸质)表抽样时间_________________
填写说明:
一、在进行病历用药合理性评价时,请选择恰当的条款,可以单选也可以复选,并将病历序号填写在相应条款后的空格中。

二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中,如果确实无法归纳的,可填写在相应栏目的空白处。

三、表中相关注脚说明:
1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称;
2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”(卫办医政发[2009]38号);
3.“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。

4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时,选用抗厌氧菌药物等。

住院病人抗菌药物使用情况调查

住院病人抗菌药物使用情况调查

住院病人抗菌药物使用情况调查目的:了解和掌握住院病人抗菌药物的使用情况和变化趋势,规范临床合理使用抗菌药物。

方法:通过随机抽查本院2006年6月~2007年6月的出院病历,调查出院病人的抗菌药物使用情况。

按调查表格逐一填写。

结果:调查1 860名使用抗菌药物的病人,其中预防用药占64.52%,治疗性用药的病原学送检率达41.82%,术前30 min用药率为34.38%,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术平均使用抗菌药物天数分别为7.16、6.64、5.25 d。

结论:各科在抗菌药物的使用方面都存在明显的不合理之处,规范抗菌药物的使用与管理已经迫在眉睫,需认真组织学习《抗菌药物使用指导原则》,做到合理用药,降低医疗成本。

标签:抗菌药物;合理用药;住院病人近年来,在新品种抗菌药物的大量上市和社会综合因素的影响下,抗菌药物不合理使用甚至滥用的现象迅猛增加,引发产生的细菌耐药性问题和药物不良反应也日益严重。

为加强抗菌药物临床应用的管理,对本院2006年6月~2007年6月的出院病人抗菌药物应用情况进行了抽查,现将调查结果报道如下:1 对象与方法随机抽查我院2006年6月~2007年6月的出院病人共1 860例,此次抽检有意识地避免了长期住院和重复手术以及有医院感染的病例,各科室所抽检的住院病人住院时间为6~15 d,外二科、外三科个别病人住院时间为20~30 d,妇科和产科抽检的病例全部为手术病人。

按规定的表格逐一填写,最后汇总分析。

2 结果2.1 各科住院病人平均用药天数随机抽查使用抗菌药物的病例1 860例,平均住院天数为10.27 d,然而平均用药天数长达7 d,见表1。

2.2 抗菌药物联用情况产科、儿科和外一科二联应用率相对较高,特别是产科,264例全部使用二联抗菌药物,其中属预防用药的有228例,但该228例产妇,并无胎膜早破或羊水污染等异常情况。

儿科使用二联抗菌药物也多见,但均属于治疗用药,预防性用药无二联现象。

住院病人抗菌药物使用情况调查表

住院病人抗菌药物使用情况调查表

住院病人抗菌药物使用情况调查表年月日至年月日总调查人数:______________说明1、基本情况:在性别项上划“√”,年龄填实足年龄,入院时间及出院时间填具体年、月、日。

2、诊断:填写本次住院的最后诊断。

3、过敏史:既往对某一抗菌药发生过过敏反应,即在该药上“√”。

4、科别:指该患者所属科室。

5、用药目的:指本次使用抗菌药物的目的,在治疗与预防项选一项划“√”,并在感染有与无选一项划“√”,同时写明感染诊断。

预防:针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物,以防止感染的发生。

包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染(如手术时间长,手术部位受损严重,各种介入性操作等)以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。

治疗:指使用抗菌药物医治细菌性感染。

即病原学检查证实有细菌感染;实验室检查证实有细菌感染;有明确的感染部位、性质和诊断(如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在)。

6、围手术期用药手术名称:本次住院所做手术名称切口类别:Ⅰ指清洁切口,为非感染性手术切口,手术中未发现炎症,也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道(清洁切口主要为选择性手术)。

Ⅱ指清洁—污染之间切口,是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术,且未发生意外的污染。

Ⅲ指污染切口,此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物;在炎症部位附近开刀;原有创伤、坏死组织;内脏穿孔;附近有感染组织。

术前用药时间:手术开始之前用药时间,三项中选一项“√”。

术中追加:手术过程中是否使用抗菌药物,二项选一项“√”。

术后停药时间:手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间,在三组中选一组中的一项“√”。

手术持续时间:从手术开始到手术结束所用时间。

7、用药情况:填写所用药物的通用名称,请勿填写商品名;以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间(开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日)、累计使用抗菌药物种数及天数。

手术病人抗菌药物使用情况调查表图文稿

手术病人抗菌药物使用情况调查表图文稿

手术病人抗菌药物使用情况调查表集团文件版本号:(M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988)手术病人抗菌药物使用情况调查表_______________医院病历号:_________________ 序号:抽样时间:200__年月日至200__年月日出院人数_________填表人________________说明抽样方式:将2007年3月12日~18日与6月11日~17日出院病历,分成非手术组(表4-1)与手术组(表4-2),然后各随机采样15份病历,进行病历用药调查(每月30份,两月60份)。

病历号:一份病历填2张以上表时,其第二份表的病历号可在原病历号上加“-2”,以示区别。

序号:一份病历填2张以上表时,请按自然顺序编号。

如,第一份病历须填2张表,序号填1和2;纸质表格与电子表格序号必须一致。

抽样时间:200 年月日至 200 年月日:指抽取病历的具体时间范围。

出院人数:指抽取病历的时间范围内出院的病人数(即抽取15份病历的底数)。

1、基本情况:在性别项上划“√”;年龄填实际年龄是?岁/月/天(如35岁可填35岁;1月可填1月;10天可填10天);体重填kg数;实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。

2、诊断:填写本次住院的最后诊断(与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写)。

3、过敏史:既往(本次住院前)对某一抗菌药曾发生过过敏反应,请在“有”上“√”,并写出药品通用名;如无抗菌药过敏史,请在“无”上“√”。

4、科别:指该患者具体所属科室。

5、用药目的:指本次使用抗菌药物的临床目的,在“治疗”或“预防”项上选一项划“√”,治疗用药者写明细菌性感染诊断。

未用药者在“未用药”上划“√”。

若一个患者既有“治疗”又有“预防”,请填2张表,并分别进行评价。

预防:针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物,以防止感染的发生。

包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染(如手术时间长,手术部位受损严重,各种介入性操作等)以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗的人。

每月现患率及抗菌药物使用调查表

每月现患率及抗菌药物使用调查表
2(33.33%)
1(14.28%)
2
0
--
---
合计:
2(1.39%)
143
100(69.93%)
60(0.6%)
21(52.5%)
40(0.4)
15
13(13)100%
0
8(5)(62.5%)
2012年各季度现患率及抗菌药物使用调查统计表
季度
现患率
调查
人数
住院患者抗菌药物使用人数
(率)
治疗使用抗菌药物人数(率)
42
17(40.48%)
17(100%)
0
0
--
--
--
--
9
外三科
3.33(左足伤口1)
30
20(66.67%)
4(20%)
1(25%)
16(80%)
7
7(7)100%
0
0
9
内六科
0
32
8(25%)
8(100%)
1(12.5%)
0
--
--
--
--
9
ICU
28.57(肺部感染2)
7
6(85.71)
5(83.33%)
10
外四科
0
27
25(92.6%)
11(44%)
5(45.45%)
14(56%)
9
9(9)
100%
0
0
10
肾内科
0
15
9(60%)
100%
6(66.67%)
0
--
--
--
--
11
妇产科
0
20
19(95%)

表4-2手术病人抗菌药物使用情况调查表

表4-2手术病人抗菌药物使用情况调查表

通用名
用量次数/日
途径
总用量
起止时间(月日时分)









累计使用抗菌药种_____天
8
费用(元)
住院总费用:住院药品总费用:住院抗菌药物总费用:
9
用药前后实验室检查
体温:℃(/)℃(/)白血球:(/)(/)ALT:(/)(/)AST:(/)(/)BUN:(/)(/)Cr:(/)(/)
病原学检测:做(/):标本- (检出-菌/未检出)未做
武汉市医疗救治中心手术病人抗菌药物使用情况调查表
_______________医院病历号:_________________序号:
抽样时间:201__年月日至201__年月日出院人数_________
1
基本情况
性别男/女年龄__体重__入院时间年月日出院时间年月日
2
诊断
1、2、3、
4、5、6、
3
过敏史
药敏试验:做(/):(相符/不相符)未做
10
治疗结果
合理性单位评价
合理○不合理◇
○◇适应证(如选合理,请继续填写下列各项)
○◇药物选择○◇单次剂量○◇每日给药次数○◇溶媒
○◇用药途径○◇治疗用药疗程○◇更换药品
○◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________)
围手术期用药时间(○◇术前/○◇术中/○◇术后)
13
备注
填表人________________
围手术期用药时间(○◇术前/○◇术中/○◇术后)
12
用药合理性专家评价合理○
不合理

○◇适应证(如选合理,请继续填写下列各项)

抗菌药物临床使用调查表

抗菌药物临床使用调查表

抗菌药物临床使用调查表医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称:统计时间:年月填表人:内容:1.抗菌药物使用情况以药品通用名计(种)以药品品规计(个)抗菌药物口服剂型品规数(个)抗菌药物注射剂型品规数(个)头霉素类抗菌药物品规(个)三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数(个)三代及四代头孢菌素(含复方制剂)注射剂型品规数(个)碳青霉烯类注射剂型品规数(个)氟喹诺酮类口服剂型品规数(个)氟喹诺酮类注射剂型品规数(个)深部抗真菌类品种数(个)医院药品总品种数(种)2.药品使用情况总医院西药总品种数(种)医院中成药总品种数(种)医院中药饮片总品种数(种)3.药品品规情况医院西药总品规数(个)医院中成药总品规数(个)4.抗菌药物使用金额(按销售金额计,万元)5.药品总金额(按含中药销售金额计,万元)6.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)7.门诊患者抗菌药物处方比例(%)8.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例(%)9.急诊患者抗菌药物处方比例(%)10.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例(%)11.住院患者抗菌药物使用率(%)12.抗菌药物使用量注射剂型累计DDD数(按统一DDD值计算)口服剂型累计DDD数(按统一DDD值计算)13.住院患者抗菌药物使用强度(DDD)14.特殊使用级抗菌药物使用强度(DDD)15.特殊使用级抗菌药物使用率(%)16.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率(%)17.经血管途径介入诊断手术患者抗菌药物预防使用率(%)注:不包括抗结核药、寄生虫药、抗病毒药、植物类药及局部用药。

一张处方中无论使用了几种抗菌药物(包括不同剂型),都只记为使用了抗菌药物的一张处方。

门诊处方不包括急诊处方。

一个病历中无论使用了几种抗菌药物(包括不同剂型),都只记为一例使用了抗菌药物的病历。

填表日期:填表人联系18.抗菌药物预防使用率(%):这个指标反映了医院在手术和治疗中预防性使用抗菌药物的比例。

医院应该根据指南和规范来合理使用抗菌药物,避免滥用和误用。

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规格
包装
数量
用法(用量)
用药途径
住院患者抗菌药物使用情况调查表
20年月日至20年月日总出院人数(周):
病历号:序号:
1
基本情况
性别:男女年龄:岁入院时间出院时间
2
诊断
1.2.3.
4.5.6.
3
过敏史
青头孢β-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4
科别
内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉ICU其他
5
用药目的
□治疗感染有(诊断)无△预防未用药
6
围手术期用药时间
合理○
不合理◇
○◇适应证○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择
○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程
○◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同)
围手术期用药时间(○◇术前/○◇术中/○◇术后)
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
14
备注
外科住院患者抗菌药物使用情况调查表
20年月日至20年月日手术科室总出院人数(周):
12
用药合理性评价
(单位意见)
合理○
不合理◇
○◇适应证○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择
○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程
○◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同)
围手术期用药时间(○◇术前/○◇术中/○◇术后)
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
13
用药合理性评价
(单位意见)
9
治疗用药前
体温:℃白细胞:ALT:AST:BUN:Cr:
病原学检测:做(检出/未检治疗用药后
体温:℃白细胞:ALT:AST:BUN:Cr:
病原学检测:做(检出/未检出)未做药敏试验:做(相符/不相符)未做
11
抗感染治疗结果
治愈好转无效死亡继发(医院)感染有/无
手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ
术前用药时间≤2h>2h未用术中追加有/无手术持续时间
术后停药时间≤24h>24h≤48h>48h3~7天>7天
7
用药情况
治疗在□√
预防在△√
通用名用法用量用药频数总用量起止时间(年月日)
□△
□△
□△
□△
□△
□△
□△
累计使用抗菌药种天
8
费用(元)
住院总费用:住院药品总费用:住院抗菌药物总费用:
(单位意见)
合理○
不合理◇
○◇适应证○◇药物选择病○◇用法用量○◇用药途径
围手术期用药时间(○◇术前/○◇术中/○◇术后)
○◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同)
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
12
用药合理性评价
(单位意见)
合理○
不合理◇
○◇适应证○◇药物选择病○◇用法用量○◇用药途径
术后停药时间≤24h>24h≤48h>48h3~7天>7天
8
用药情况
治疗在□√
预防在△√
通用名用法用量用药频数总用量起止时间(年月日)
□△
□△
□△
□△
□△
□△
□△
累计使用抗菌药种(次)天
9
费用(元)
住院总费用:住院药品总费用:住院抗菌药物总费用:
10
预防用药效果
继发感染有(诊断)无
11
用药合理性评价
病历号:序号:
1
基本情况
性别:男女年龄:岁入院时间出院时间
2
诊断
1.2.3.
4.5.6.
3
过敏史
青头孢β-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4
科别
普外泌外神外骨科血管外胸外心科妇科
5
有无感染
有(诊断)无
6
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间
7
用药时间
术前用药时间≤2h>2h未用术中追加有/无
围手术期用药时间(○◇术前/○◇术中/○◇术后)
○◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同)
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
13
备注
门诊处方用药情况调查表
日期:年月日当日门诊成人普通处方总量:张抽样方式:填表人:
序号
年龄
诊断
药品
品种数
针剂
品种数
抗菌药使用情况
处方金额(元)
通用名
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