手足部痛风石结合三维CT重建图像的手术治疗要点

胀，关节肿胀，活动受限；（３）痛风石侵犯骨质，表现为指
（趾）骨破坏，关节面不完整，关节活动受限，手部畸形明显； （４）痛风石合并周围神经受压，最常见的部位是手腕部，腕 管内肌腱或韧带表面形成痛风沉积，痛风石压迫正中神经出 二、治灯力‘法 １６例均采用手术治疗。术前准备：（１）注意调节饮食， 控制高嘌呤饮食摄人，每天维持２
石全身多发，手足关节部位常见，常引起整个关节的肿胀，活
动受限。目前三维ＣＩ．重建可以使痛风石病灶呈绿色显影，
与正常骨质区分，明确病灶的范围。结合三维Ｃｒ图像可以
精准清除手足部的痛风石病灶，减轻组织损伤，特别对于切
坏，关节间隙变窄；术前均做手部或足部ＣＩ．三维重建，重建 图像提示痛风区域为绿色成像，与正常骨质明显不同（图
现应及早手术切除…Ｊ。临床上有一部分痛风患者血尿酸可 能正常，但局部症状很明显，所以三维ＣＩ＇重建图像不仅是明
确患者痛风的一个诊断指标，而且可以监测病情的进展，出
手足部痛风石的手术指征：（１）手足部痛风石凸出皮肤 表面或肿胀明显，影响外形；（２）侵犯肌腱或关节，影响手足
现症状时及早手术。关节及韧带附近的痛风石应在早期尽
［４］詹海华，阚世廉，宫可同，等．手部痛风石的手术治疗体会
［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２０１４，２２（１５）：１４３３．１４３６．
１５ Ｊ
Ｎｏｗａｔｚｋｙ
Ｊ，Ｈｏｗａｒｄ Ｒ，Ｐｉｌｌｉｎｇｅｒ ｌＶＩＨ。ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｕｒｉｃ ａｃｉｄ
ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｃｒｙｓｔａｌｓ ｉｎ
５００
ｎｄ以上尿量，服用碱
性食物或药物碱化尿液。尿ｐＨ值最好控制到６．５左右；（２）
ＤＯｈｌ０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－０５４Ｘ．２０１６．０６．０３０ 作者单位：１３２０１１吉林，北华大学附属医院手外科 通信作者：赵世伟，Ｅｍａｉｈ ｚｗｙ５６０６＠１２６．ｃｏｒｎ
给予丙磺舒或别嘌呤醇口服，控制血尿酸水平。术前根据 ＣＩ’图像中尿酸沉积的区域及患者的症状体征进行标记决定 手术范围。
早切除，否则整个关节及软骨会逐渐被痛风石侵蚀，关节功
活动并有功能障碍；（３）痛风石合并神经压迫症状，如感觉
麻木及运动障碍；（４）局部痛风石侵犯皮肤，引起破溃或合 并感染［２－３］。
能将丧失。
总之，利用术前ｃＩ．三维重建可以明确手足部痛风石病 灶，使手术更有针对性，减少病灶遗漏及副损伤。目前治疗
术前根据患者Ｉ临床表现结合Ｃ１１重建图像进行痛风石定 位：痛风石常在手足背部突出于皮肤表面，但术中发现也会
１１、、
Ｉ＝１深层的痛风石不易遗漏，从而降低手术区域的复发率，自 ２０１３年至今我们临床手术治疗１６例手足部痛风石患者，效
果满意。 资料与方法 一、一般资料
本组１６例，均为男性；年龄１９—７２岁，平均４９岁。发病
至就诊时间１。２５年，平均１１．２年。发病部位：手足部关节
及皮下部位多发结节，其中３例腕关节处痛风石，并出现腕
没有功能，可以考虑截指（趾）术；合并腕管综合征的患者行腕管切开，病灶切除，神经松解；痛风石 切除后，利用脉冲枪以大量生理盐水反复冲洗创面，脉冲枪的压力可以彻底冲除残留的尿酸盐。结
果术后２周拆除缝线。随访１—３年，平均１．７年，３例失访，其余１３例切口均Ｉ期愈合。１１例关 节功能较术前改善，关节活动度增加，活动后不适感减轻；２例术后关节功能无改善，其中２例痛风
侵犯到掌侧的组织，有时围绕关节一圈都有尿酸盐沉积。由
痛风石的理想化方法是通过三维ＣＩ’成像定位，病灶区注入 一种特定的生物酶溶解尿酸盐结石，然后在关节镜下微创清
除痛风石，这也是我们今后研究的方向。 参考文献 ［１］黎建义，黄星垣，黄春梅．痛风致双侧腕管综合征一例报道
［Ｊ］．中华手外科杂志，２００５，２１（５）：３１６． ［２］顾玉东，王澍寰，侍德．手外科学［Ｍ］．上海：上海科学技术 出版社，２００２：７５３．７５４． ［３］庄永青，付强，傅小宽，等．手部痛风的手术治疗［Ｊ］．中华 手外科杂志，２００６，２２（５）：２９６－２９８．
ｏｓｔｅｏｍｈ６ｆｉｓ［Ｊ］．Ｃｕｒｔ
Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ
Ｒｅｐ，２０１０，
１２（２）：１４２．１４８．
（收稿日期：２０１６－０２－２９） （本文编辑：肖宁）
痛风石围手术期治疗：术前必须辅以综合的内科治疗，
万方数据
・４６６・
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・短篇论著・
手足部痛风石结合三维ＣＴ重建图像的手术治疗
赵维彦 张海欧朱春雷邱旭东 赵炳显吴绍君郭忠岩赵世伟
【摘要ｌ
目的探讨三维ＣＩＩ重建图像指导下手足部痛风石的诊断与治疗。方法对１６例手
足部痛风石患者进行手术治疗，术中见ＣＩ’呈绿色影像区域有大量的尿酸盐沉积在皮下软组织、肌 腱、关节囊或侵犯骨质。皮下孤立的痛风石彻底切除；侵犯关节及肌腱的痛风石术中应尽可能保留 手功能进行刮除，为了彻底清除尿酸盐结晶可以部分切除指浅屈肌腱和关节囊，刮除软骨及骨端松 质骨内的尿酸盐病灶，对于受损较重的指间关节行关节融合术。当指体几乎全部被尿酸盐侵蚀时
经、血管等重要组织器官进一步侵蚀和破坏，预防皮肤破溃， 保留和恢复手部功能同时可以改善外观，因此痛风石一旦发
术后随访１～３年，平均１．７年，３例失访，其余１３例切
口均Ｉ期愈合。ｌｌ例关节功能较术前改善，关节活动度增 加，活动后不适感减轻；２例术后关节功能无改善，其中２例 痛风石复发（非手术区），二次入院手术治疗。 讨 论
中意外及术后创口不愈合，不能勉强手术。同时应使血尿酸 保持在相对低水平状态，因为痛风石、尿酸盐结晶清除过程
中，有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血，极易造成术后痛风
急性发作［３］３，术后注意监测生化指标及肾功能变化，注意调
整血尿酸至正常范围。痛风石术后并发症主要是容易出现
侵蚀时没有功能，可以考虑截指（趾）术；合并腕管综合征的
４）。
术后处理：（１）监测血尿酸变化，继续维持术前治疗，使 血尿酸控制在正常水平。如痛风急性发作可予秋水仙碱连
续口服３～５ ｄ；（２）术后２周建议术区制动，促进伤口愈合； （３）早期康复物理治疗，辅助患者行关节功能锻炼，尽快恢
痛风手术时机的选择：目前临床上一致认为对于痛风石 手术治疗是最佳方案，但手术的时机尚有争议。有学者认为
万方数据
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・４６７・
手术方法：采用臂丛神经或硬膜外神经阻滞麻醉。术中
见ＣＩ’呈绿色影像区域有大量的尿酸盐沉积在皮下软组织、
对患者全身状况仔细评估。因为痛风患者多伴有高血压病、
糖尿病、高脂血征、冠心病、肾结石、肾功能不全等，要综合评
管综合征。 二、临床表现 主要表现为４个方面：（１）痛风石单纯侵犯皮肤及皮下 组织，表现为孤立的痛风石，未侵及深层的腱性组织和关节； （２）痛风石侵犯肌腱或关节及韧带，表现为手指或足趾肿
图２术 图１术前三维ｃｒ重建可见绿色区域为痛风７ｉ沉积处 图３ 术ｒ｛ｌ切除病灶后 中见左跑趾痫灶区与术前ＣＴ图像棚符 利片Ｊ脉冲枪彻底清创 图４术后２周创阴愈合良好
石复发（非手术区），二次入院手术治疗。结论利用三维ＣＩ’重建图像指导下进行手足部痛风石的
手术治疗可以使病灶定位更明确，防止病灶遗漏，有效减轻患者痛风石的局部症状，改善手足部功
能。
【关键词】痛风；外科手术；尿酸盐；三维Ｃｒ重建
痛风患者早期的治疗以饮食调节，内科排酸药物。对于 晚期局部痛风石较重的患者，常需要外科手术的干预。痛风 现神经症状。 １６例均表现为手足部多发皮下痛风结节，关节疼痛、肿 胀、僵硬，合并腕管综合征３例。术前血尿酸异常３例，最高 ６８３／－ｍｏｌ／Ｌ。关节部位ｘ线片检查：可见关节面呈虫蚀样破
价患者承受手术的能力，并重视并发症的治疗，防止出现术肌腱、关节囊或侵犯骨（图２）。皮下孤立的痛风石彻底切
除；侵犯关节及肌腱的痛风石术中应尽可能保留手功能进行 刮除，为了彻底清除尿酸盐结晶可以部分切除指浅屈肌腱和 关节囊；刮除软骨及骨端松质骨内的尿酸盐病灶；对于受损 较重的指间关节行关节融合术。当指体几乎全部被尿酸盐
于三维重建图像提示的是立体图像，术前三维ＣＩ’成像可以
提示尿酸盐沉积的准确位置，尤其对于掌侧有病灶而患者症 状不明显者，防止术中遗漏。由于痛风石常多发，不是都需 要手术切除治疗，所以术前需要与患者沟通，确定切除范围。 参照三维ＣＩ’图像，对于疼痛或活动受限较明显的尿酸盐沉 积部位，或局部痛风结节明显影响外形及手、足部关节活动 的部位进行手术治疗。 手术注意事项及脉冲治疗的优点：切口设计很重要，注 意保护皮缘血运，尽量锐性分离，防止皮肤坏死；不能将受累 的组织（如神经、肌腱、血管、韧带）彻底切除，否则会造成手 功能丢失；切除病灶后术区需要用大量氯化钠浸泡、冲洗，减 少病灶区尿酸盐的沉积。病灶切除后利用脉冲枪进行高频 脉冲冲洗，通过振动去除软组织中残留的尿酸盐并负压回 吸，可以使病灶区痛风石冲洗得更彻底，减少复发率。
患者行腕管切开ｕ Ｊ，病灶切除，神经松解；痛风石切除后，利
创Ｅｌ不愈合或愈合缓慢，为了促进创口愈合，术后２周内注
意伤肢制动，补充蛋白，局部物理治疗改善循环。 痛风石手术的禁忌证：患者为高龄、全身营养状态差，心 肺功能及肾功能不全不考虑手术治疗。
用脉冲枪以大量生理盐水反复冲洗创面，脉冲枪的压力可以
彻底冲除残留的尿酸盐（图３）。术后１４ ｄ拆除切口缝线（图
一部分痛风石可以通过药物治疗或白行消除，只有在痛风石
引起功能障碍及其他并发症时才需要手术切除，而另一部分 学者认为痛风石相当于一个尿酸盐存储库，不断地向血液中
释放尿酸盐，导致痛风的急性发作。早期手术切除不但能减
复肢体、关节功能。
结 果
少体内尿酸盐的储存量，降低外周血液中尿酸水平，减少肾 脏等排泄尿酸的负担，还可防止痛风石对骨关节、肌腱、神