新入职人员医保、新农合 知识岗前培训课件

二、医保、新农合病人住院报销比例？
本年度
职工
居民
大学生
新农合病人
第一次入院 起付线
第二次入院 起付线
700元 500元
成人700元 未成年人
250元
成人350元 未成年人免
250元 免
各地起付线均不同， 每次都需交起付线 。 晋江为2000元， 余 均为500-800元左右。
同上
第三次入院 起付线
本年度
职工
居民
大学生
一次性耗材 （限价基础上
自付20%）
起搏器25000 元
支架18000元 人工关节 10000元
钢板5000元 球囊12000元
起搏器25000 元
支架18000元 人工关节 10000元
钢板5000元 球囊12000元
起搏器25000 元源自文库
支架18000元 人工关节 10000元
4、高血压、糖尿病特殊病种每年每个病种封顶：职工医保4500 元（实付）、居民医保2500元（实付），超出封顶部分自费，余 下特殊病种封顶与住院费用合并计算，全年可支付额度为医保加 商保最高封顶线（2015年为32万）。
二、新农合特殊门诊政策
新农合特殊门诊起付线均不同，晋江 为2000元，余均为500-800元左右。各地 新农合报销比例自行规定，详询各地新农 合中心。
免
免
免
同上
医保范围内 住院报销比 例（医保目 录外费用 不 能报销 ）
在职87%(5000元 以下)、90% （5001-10000 元）、95%
（10001元以上） 退休92.2%、94%、
97%（同理）
报销比例 55%
参照城镇 各地报销比例均不 居民 一，大概为40%-60%
三、职工、居民医保耗材报销比例
2.特殊病种超范围、病种开药，如恶性 肿瘤放化疗病人违规使用新海能、可待 因。 3.违规特殊病种检查项目如高血压特殊 病种开癌胚抗原测定、糖类抗原测定， 如需检查应按自费。 4.特殊病种医嘱要记录详细，如药品与 上月份相同，可写“同上”，避免有药 无医嘱。 5.特殊门诊同类辅助药品不能超二种， 尤其中成药病历中要求有中医辨证的记 录。 6.特殊病种开针剂，应在我院注射室使 用并记录，如是否收取注射费及一次性 注射器、输液器。
新农合特殊病种 1.各地起付线均不同，每个病种都需交 起付线的钱。晋江为2000元，余均为 500-800元左右。
2.晋江、石狮均有独立特殊门诊药品库 目录较小，导致报销较少。
3.各地新农合特殊病种报销比例有较大 差别。
4.各地特殊病种的种类不统一。
谢 谢！
新入职人员 医保、新农合 知识岗前培训
医保、新农合住院病人相关政策
一、医保、新农合病人如何办理住院？ 凭医保卡及住院通知单到住院收费处办理 入院手续，住院超过三天未及时刷卡应到所 属医保中心领取批条方可办理住院，有关生 育住院需到医保办理相关手续方可刷卡。外 伤病人（医保）需到所属医保中心领取批条 ，方可办理医保住院刷卡。新农合外伤刷卡 后回所属农保中心报销。
2、特殊病种结算年度为每年1月1日到12月31日，诊疗证上审批 时间为病种可使用有效期限，超有效期需及时到所属医保中心延 期，与结算年度不冲突，也不影响当年度费用结算。
3、年度内起付标准次数与住院次数合并计算，两种门诊特殊病种以上 按一个起付标准计算。参保人年度内第一次门诊特殊病种刷卡时间视 为当年度结算时间。
医保住院病人需注意事项
5、因我院血常规包含网织红细胞及异常白细胞等检查 项目，故开医嘱时应添加这两项医嘱。
6、大型检查项目及非医保药品及器械使用时应告知家 属，并填写医保自费及部分自费协议书。
7、大型医用耗材二维码单应贴在病历。
门诊特殊病种存在问题
医保特殊病种
1.每年1月1日起付线700元，自付700元 后方可进入医保统筹基金报销。
钢板5000元 球囊12000元
门诊特殊病种相关政策
一、职工医保、居民医保（含大学生，下同）门诊 特殊病种报销政策：
1、符合规定的特殊病种医疗费用全年累计作为一次住院结算（一 个人同时有两个以上特殊病种也合并计算）。在起付线以内的费 用，由个人帐户或现金结算，超过起付线以上的最高支付限额以 下的费用，参保人按住院报销比例（见上表）报销费用。
3、药品使用应严格按照药品使用说明书，自费协议书内容不全 超剂量、超疗程、超范围均属于违规。如“大株红景天”限冠心病
使用，2支/天，14天为一个疗程，患者自费药品未签名，违规罚款。
4、医嘱与清单要相符 医疗服务、检查治疗项目应与清单相符，
医嘱药品数量应与清单一致，转科及周末领药应特别注意，避免重复收 费。CT、MRI等大型检查项目，如患者拒绝检查，应及时退费。换药医嘱 等护理收费应记录清楚，严格按福建省医疗服务价格标准收费。
医保住院病人需注意事项
1、降低住院标准：单纯体检、患者无阳性体征检查报告、门诊能治疗 检查的项目收治入院等情况，不符合医保报销标准。
2、限制性用药指征应严格把握，根据医保药品目录库中的要求使用，所 使用的限制性药品应有相应的诊断，否则均属违规，该问题我院部分科 室违规情况较多
如“天晴甘美”限抢救、肝功能异常，符合限制指证方可报销。 如“达维欣”限肠外营养治疗，禁食、鼻饲才可报销 如“鹿瓜多肽”限风湿及类风湿性关节炎、骨质疏松导致骨折延迟 愈合三个月以内。