新入职人员医保、新农合 知识岗前培训课件
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图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件
建国前参加革命老工人 600 元
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
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目 录 CONTENT
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55%
5500 元 （老工人 1 万元）
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• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
其他人员 800 元
75%
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目 录 CONTENT
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
55%
5500 元 （老工人 1 万元）
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
新员工医保知识培训
• 定点医疗机构：新员 工需在医保定点医疗 机构就诊，否则可能 无法报销。
• 报销比例与范围：不 同地区、不同病情的 医保报销比例和范围 可能有所不同，新员 工需了解所在地区的 医保政策。
03 医保待遇与权益
医保待遇类型及标准
01
02
03
职工医保
包括基本医疗保险和大额 医疗费用补助，适用于企 业职工、事业单位工作人 员等。
新员工医保知识培训
汇报人：可编辑 2023-12-21
目录
CONTENTS
• 医保基础知识 • 医保办理流程 • 医保待遇与权益 • 医保常见问题解答 • 医保政策解读与展望 • 总结与展望
01 医保基础知识
医保定义与作用
医保定义
医疗保险是指由国家立法强制实 施，通过税收或其他方式筹集资 金，由社会共同分担疾病医疗风 险的制度。
医保报销流程与注意事项
详细讲解了医保报销的流程、所需材料以及注意 事项，帮助新员工在实际操作中避免出现问题。
3
常见问题解答与案例分析
针对新员工在医保方面可能遇到的常见问题，进 行了详细的解答和案例分析，增强了新员工的理 解和应用能力。
新员工在医保方面的期望与建议
简化报销流程
部分新员工提出，希望医保报销 流程能够更加简化，减少繁琐的
医保作用
医保，促进社会公平与和谐。
医保政策背景
我国医保政策发展历程
我国医保政策经历了从无到有、从单 一到多元的发展过程，逐步建立起覆 盖全体公民的医疗保障体系。
医保政策目标
提高全民医疗保障水平，降低医疗费 用，提高医疗服务质量，促进医疗卫 生事业发展。
THANKS
医保制度改革
未来医保政策将更加注重公平性 和可持续性，逐步推进医保制度
新员工医保知识培训
结算方式
新员工在异地就医时，医疗费用结算方式包括直接结算和回参保地手工报销两种。直接结算需持社保卡在异地就 医定点医疗机构办理入院登记和出院结算，回参保地手工报销则需将相关医疗费用票据、病历资料等提交至参保 地医保经办机构审核报销。
注意事项
新员工在异地就医时需注意以下几点：一是提前了解异地就医政策，确保符合相关规定；二是妥善保管好社保卡 和相关证明材料，避免遗失或损坏；三是及时办理医疗费用结算手续，避免影响个人医保权益；四是如有疑问或 问题，可及时咨询参保地医保经办机构或就医地医保经办机构。
国家医保政策内容
国家医保政策包括基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度等。其中，基 本医疗保险制度包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，分别覆盖城镇就业人 口和城乡非就业人口。补充医疗保险制度包括大病保险等，对基本医疗保险进行补充和
完善。医疗救助制度则针对贫困人口等特殊群体提供医疗救助。
01
02
03
04
呼吸系统疾病
包括感冒、支气管炎、哮喘等 常见呼吸道疾病，医保可报销
相关治疗费用。
消化系统疾病
如胃炎、胃溃疡、肝炎等，医 保可覆盖治疗药品及检查费用
。
泌尿系统疾病
包括பைடு நூலகம்路感染、肾炎等疾病， 相关治疗及药品费用可报销。
生殖系统疾病
如乳腺疾病、前列腺炎等，医 保可报销相关治疗及药品费用
。
药品目录及报销规定
个人账户余额查询方法
网上查询
通过医保部门官方网站或 手机APP，输入个人账号 和密码进行查询。
电话查询
拨打医保部门服务热线， 按照语音提示输入个人账 号和密码进行查询。
窗口查询
携带有效身份证件到医保 部门服务窗口进行查询。
新员工在异地就医时，医疗费用结算方式包括直接结算和回参保地手工报销两种。直接结算需持社保卡在异地就 医定点医疗机构办理入院登记和出院结算，回参保地手工报销则需将相关医疗费用票据、病历资料等提交至参保 地医保经办机构审核报销。
注意事项
新员工在异地就医时需注意以下几点：一是提前了解异地就医政策，确保符合相关规定；二是妥善保管好社保卡 和相关证明材料，避免遗失或损坏；三是及时办理医疗费用结算手续，避免影响个人医保权益；四是如有疑问或 问题，可及时咨询参保地医保经办机构或就医地医保经办机构。
国家医保政策内容
国家医保政策包括基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度等。其中，基 本医疗保险制度包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，分别覆盖城镇就业人 口和城乡非就业人口。补充医疗保险制度包括大病保险等，对基本医疗保险进行补充和
完善。医疗救助制度则针对贫困人口等特殊群体提供医疗救助。
01
02
03
04
呼吸系统疾病
包括感冒、支气管炎、哮喘等 常见呼吸道疾病，医保可报销
相关治疗费用。
消化系统疾病
如胃炎、胃溃疡、肝炎等，医 保可覆盖治疗药品及检查费用
。
泌尿系统疾病
包括பைடு நூலகம்路感染、肾炎等疾病， 相关治疗及药品费用可报销。
生殖系统疾病
如乳腺疾病、前列腺炎等，医 保可报销相关治疗及药品费用
。
药品目录及报销规定
个人账户余额查询方法
网上查询
通过医保部门官方网站或 手机APP，输入个人账号 和密码进行查询。
电话查询
拨打医保部门服务热线， 按照语音提示输入个人账 号和密码进行查询。
窗口查询
携带有效身份证件到医保 部门服务窗口进行查询。
新员工医保知识培训
医保基金对特殊病种患者的医疗费用给予更高比例的报销。
报销比例
针对一些价格昂贵、疗效确切的特殊药品，医保基金给予一定比例报销。
特殊药品报销
参保人员需要在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。
异地就医备案
参保人员可以选择在备案地已开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医。
就医地选择
参保人员需持社会保障卡办理入院登记和出院结算。
限制条件
使用范围
电话查询
参保人员可以拨打当地医保经办机构的咨询电话，按照语音提示输入个人相关信息后，即可查询个人账户余额。
网上查询
参保人员可以登录当地医保经办机构的官方网站或手机APP，输入个人相关信息后，即可查询个人账户余额及交易明细。
现场查询
参保人员可以持本人有效身份证件到当地医保经办机构或定点医疗机构的医保窗口进行查询。
医保定义
医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。
医保作用
国家医保政策是社会保障体系的重要组成部分，旨在为广大民众提供基本医疗保障。
政策背景
政策目标
政策措施
实现全民医保，确保每个公民都能享受到基本的医疗服务。
新员工应认真学习医保相关法律法规，了解违规行为的后果和处罚措施。
加强法律法规学习
在就医和购药过程中，严格遵守医保规定，不冒名就医、不伪造医疗文书、不倒卖药品、不超量开药。
严格遵守规定
时刻保持警惕，不轻信他人诱导或参与任何形式的医保欺诈行为。
提高警惕性
发现他人存在医保违规行为时，应积极向医保部门举报，共同维护医保基金的安全和合理使用。
报销比例
针对一些价格昂贵、疗效确切的特殊药品，医保基金给予一定比例报销。
特殊药品报销
参保人员需要在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。
异地就医备案
参保人员可以选择在备案地已开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医。
就医地选择
参保人员需持社会保障卡办理入院登记和出院结算。
限制条件
使用范围
电话查询
参保人员可以拨打当地医保经办机构的咨询电话，按照语音提示输入个人相关信息后，即可查询个人账户余额。
网上查询
参保人员可以登录当地医保经办机构的官方网站或手机APP，输入个人相关信息后，即可查询个人账户余额及交易明细。
现场查询
参保人员可以持本人有效身份证件到当地医保经办机构或定点医疗机构的医保窗口进行查询。
医保定义
医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。
医保作用
国家医保政策是社会保障体系的重要组成部分，旨在为广大民众提供基本医疗保障。
政策背景
政策目标
政策措施
实现全民医保，确保每个公民都能享受到基本的医疗服务。
新员工应认真学习医保相关法律法规，了解违规行为的后果和处罚措施。
加强法律法规学习
在就医和购药过程中，严格遵守医保规定，不冒名就医、不伪造医疗文书、不倒卖药品、不超量开药。
严格遵守规定
时刻保持警惕，不轻信他人诱导或参与任何形式的医保欺诈行为。
提高警惕性
发现他人存在医保违规行为时，应积极向医保部门举报，共同维护医保基金的安全和合理使用。
2019年河南医保、农合培训课件
10/14/2019
19
（3）患儿在定点救治医院就医并按照 《临床路径》治疗所发生的住院医疗 费用。
急性白血病患院的，不列入重大疾病救
治范围，按新农合统筹地区原补偿方
案进行补偿。
10/14/2019
20
2、医疗费用标准。
（1）儿童白血病。儿童急性白血病救治采取单病 种限额付费，医疗费用限额标准如下：
10/14/2019
17
1、救治对象。同时符合下列条件的，列入 重大疾病救治范围：
（1）0—14周岁（含14周岁，按首次到统 筹地区经办机构办理儿童重大疾病救治转诊 审批手续日期计算，含全程治疗期间年龄超 过14周岁的）参合儿童，按规定办理转诊审 批手续。
10/14/2019
18
（2）患儿疾病符合儿童急性淋巴细胞白血 病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天 性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿 童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉 瓣狭窄诊断标准，且符合卫生部办公厅《关 于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通 知》）及《关于印发儿童先天性心脏病4个 病种临床路径的通知》规定的适用对象。
10/14/2019
24
儿童急性白血病2个病种和先天性心脏病4个 病种，在救治医院救治的，按照相关临床路 径和诊疗操作规范使用的药物和诊疗项目， 不受省新农合报销药品目录和基本诊疗项目 目录的限制。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的；
2、应当从工伤保险基金中支付的；
10/14/2019
9
新农合补助范围：
住院三日以上，超过起伏线标准的合理费用。 1、合理设置起付线和封顶线
住院起付线: 乡级 100元 县级 400元
最新医保新农合知识讲座与培训课程
可单独收费的一次性医用材料10％；
•
安装各种人造器官和体内置放材料20％。
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最新医保新农合知识讲座与培训课程
•医保药品分类 •诊疗项目乙类项目
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最新医保新农合知识讲座与培训课程
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共付段比例
最新医保新农合知识讲座与培训课程
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最新医保新农合知识讲座与培训课程
因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医 疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支 付限额。
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最新医保新农合知识讲座与培训课程
门诊就医流程
• 医保
•身份证、医保卡/社保卡、一 张1寸彩色免冠近照
•新农合
•身份证、合作医疗证/社 保卡（产检时提供准生证）
•填写病历，选点(职工：一大 一小，第二天生效）
•填写病历，选点（第二 天生效）
•门诊待遇卡，就诊，结算
•门诊待遇卡，就诊，结算
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最新医保新农合知识讲座与培训课程
1.参保人持病历、医保卡/社保卡、有效身份证明到选定医院办理选点确认手续。
•指定慢性病待遇
•有规定的药品二级目录 •支付标准： •职工参保人每月一种慢性病150元； •居民参保人每月一种慢性病100元； •最多支付三种慢性病； •记账比例： •一级医院：统筹基金记账85%，参保人自付 15% •费用当月有效，不累计，不滚存
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•商业医疗保险
•重大疾病医疗补助
•城镇职工基本医疗保险
岗前培训医保知识讲座.pptx
（二）慢性疾病：高血压 糖尿病 风湿性心瓣膜病 冠心病 类风湿性关节炎 慢性肺源性心脏病 结核病 精神分裂症 心境障碍（抑郁狂躁症） 偏执性精神 障碍 肝硬化失代偿期 慢性支气管炎伴肺气肿 系统性红斑狼疮 甲亢 脑血管 意外后遗症
在职85%
退休95%
医保药品分：甲类、乙类、限专类
甲类药是100%纳入医保范围
乙类药是90%纳入医保范围
限专类药是100%或90%纳入医保范围
例如：药品报销算法
XXX药品（甲类）单价100元，在职的职工可报多少?
100 元× 85%＝85元 剩下的15元则需要病人自付
城乡居民医疗保险
一档40%
二挡45%
2、住院自费率：指一个自然年度内，实际发生的住院医疗 费 用中，按照有关规定不属于医疗保险支付范围而全部由个人 支付的费用（医保政策目录范围外项目费用）占医疗总费用的比 率。
住院自费率=住院自费医疗费用/住院医疗总费用× 100%
3、医保政策范围内住院次均费用：指一个自然年度内， 参保人员每住院人次的平均医保政策范围内项目医疗费用 （含超限额标准以上部分，统筹指标包含纯统筹和跨大额 部分，大额指标包含纯大额和跨大额部分）。
封顶线：医疗保险最高可享受待遇“封顶线”， 是指参保人患病住院时，基本医疗保险和补充医疗保 险最高可支付的一个额度概念，重庆封顶线是50万。
起付线880元 大额47000元 封顶线50万
市社保局与定点医疗机构结算方式有项目实付 结算和总额控制两种结算方式，从2010年起,我院与 市社保局签订协议中结算方式为总额控制。指标共 计29项，主要考核指标:目录内住院次均费用、目录 内住院报销率、住院自费率。
病种 恶性肿瘤、肾衰 竭透析治疗、器 官移植后的抗排 异治疗 重度前列腺增生
在职85%
退休95%
医保药品分：甲类、乙类、限专类
甲类药是100%纳入医保范围
乙类药是90%纳入医保范围
限专类药是100%或90%纳入医保范围
例如：药品报销算法
XXX药品（甲类）单价100元，在职的职工可报多少?
100 元× 85%＝85元 剩下的15元则需要病人自付
城乡居民医疗保险
一档40%
二挡45%
2、住院自费率：指一个自然年度内，实际发生的住院医疗 费 用中，按照有关规定不属于医疗保险支付范围而全部由个人 支付的费用（医保政策目录范围外项目费用）占医疗总费用的比 率。
住院自费率=住院自费医疗费用/住院医疗总费用× 100%
3、医保政策范围内住院次均费用：指一个自然年度内， 参保人员每住院人次的平均医保政策范围内项目医疗费用 （含超限额标准以上部分，统筹指标包含纯统筹和跨大额 部分，大额指标包含纯大额和跨大额部分）。
封顶线：医疗保险最高可享受待遇“封顶线”， 是指参保人患病住院时，基本医疗保险和补充医疗保 险最高可支付的一个额度概念，重庆封顶线是50万。
起付线880元 大额47000元 封顶线50万
市社保局与定点医疗机构结算方式有项目实付 结算和总额控制两种结算方式，从2010年起,我院与 市社保局签订协议中结算方式为总额控制。指标共 计29项，主要考核指标:目录内住院次均费用、目录 内住院报销率、住院自费率。
病种 恶性肿瘤、肾衰 竭透析治疗、器 官移植后的抗排 异治疗 重度前列腺增生
医保知识培训课件PPT
职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
新员工医保知识培训
选择正规医疗机构就医，避免因小失大。
留意医保诈骗案例
了解医保诈骗的手法，提高警惕。
定期查询医保个人账户信息
及时发现异常情况，并第一时间向相关部门 反映。
医保改革趋势与个人应对策略
医保支付方式改革
医保目录调整
未来医保支付将更多采用DRG/DIP等精细 化、科学化的支付方式，个人需关注并适 应这一变化。
行程规划
总结词
合理安排时间与活动
详细描述
制定详细的行程规划，合理安排旅游时间和活动，确保旅途的顺利和充实。规划中应包括交通、住宿 、景点游览等安排，并留出适当的自由活动时间。
预算制定
总结词
全面考虑费用支
详细描述
在制定旅游预算时，应全面考虑各项 费用支出，包括交通费、住宿费、餐 饮费、景点门票等。根据预算合理安 排各项费用，避免超支情况发生。
医保的目的
医保旨在为参保人员提供医疗保 障，减轻医疗费用负担，提高医 疗服务的可及性和质量。
医保的种类与覆盖范围
医保种类
城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村 合作医疗等。
医保覆盖范围
覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民等各类人群，提供基本 医疗保障。
医保的缴费与报销流程
医保缴费
根据不同医保种类，个人和单位需按 时足额缴纳医保费用。
新员工医保的缴费标准与报销比例
缴费标准
新员工医保的缴费标准根据地区经济发展水平、企业规模和员工收入等因素确 定，具体标准由当地社保部门制定。
报销比例
医保报销比例根据医疗费用金额、医保类型和政策规定等因素确定，不同级别 的医疗机构报销比例不同。
新员工医保的特殊政策与福利
特殊政策
针对不同行业、不同类型的企业，国家制定了一系列特殊政策，如针对困难企业 的减免政策、针对高风险行业的补偿政策等。
留意医保诈骗案例
了解医保诈骗的手法，提高警惕。
定期查询医保个人账户信息
及时发现异常情况，并第一时间向相关部门 反映。
医保改革趋势与个人应对策略
医保支付方式改革
医保目录调整
未来医保支付将更多采用DRG/DIP等精细 化、科学化的支付方式，个人需关注并适 应这一变化。
行程规划
总结词
合理安排时间与活动
详细描述
制定详细的行程规划，合理安排旅游时间和活动，确保旅途的顺利和充实。规划中应包括交通、住宿 、景点游览等安排，并留出适当的自由活动时间。
预算制定
总结词
全面考虑费用支
详细描述
在制定旅游预算时，应全面考虑各项 费用支出，包括交通费、住宿费、餐 饮费、景点门票等。根据预算合理安 排各项费用，避免超支情况发生。
医保的目的
医保旨在为参保人员提供医疗保 障，减轻医疗费用负担，提高医 疗服务的可及性和质量。
医保的种类与覆盖范围
医保种类
城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村 合作医疗等。
医保覆盖范围
覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民等各类人群，提供基本 医疗保障。
医保的缴费与报销流程
医保缴费
根据不同医保种类，个人和单位需按 时足额缴纳医保费用。
新员工医保的缴费标准与报销比例
缴费标准
新员工医保的缴费标准根据地区经济发展水平、企业规模和员工收入等因素确 定，具体标准由当地社保部门制定。
报销比例
医保报销比例根据医疗费用金额、医保类型和政策规定等因素确定，不同级别 的医疗机构报销比例不同。
新员工医保的特殊政策与福利
特殊政策
针对不同行业、不同类型的企业，国家制定了一系列特殊政策，如针对困难企业 的减免政策、针对高风险行业的补偿政策等。
岗前培训医保知识讲座ppt课件
打印：《中国人民解放军专用 收费票据》、《费用清单》
盖章 出院
盖章：《费用清单》、《转院介 绍信》、《医保证》贴照片页复 印件或《身份证》复印件、《单 项收费超 100 元审批表》
盖章：《诊断证明》
45
46
47
48
费别
结算与报销方式
医疗保险
新城农和
与市医保中心联网结算
四川、云南、海南
三省职工医保
medical insurance
社会保险与有关保障的比较
社会保险与社会保障
社会保障
社会救济
社会保险
社会福利
养老
医疗
工伤
生育
失业
2
什么是社会保险？
社会保险是国家立法通过强制实施来建 立的一种社会保障制度。目的是使劳动者在 因养老、患病、伤残、生育、死亡、失业等 原因，丧失劳动能力或中断就业，本人及家 属失去工资收入时，能从社会（国家）获得 的一种物质帮助。
属于报销范围，
须有使用一线药品无效或有药物耐受性的 依据方能使用的药品
分甲乙类报销
限门诊使用
工伤保险患者使用才能报销 生育保险患者使用才能报销
按相关规定报销
23
费别分类
异地联网
城镇职工 医保（含 离休干部）
城乡居民 医保（新 城农合）
异地医保
生育保险
商业保险
工伤保险
异地联网（贵州、 遵义、云南、海 南、四川、新疆）
④ 特病、普通疾病处方不能混开
病病种目录》 处方不超过33天
⑤ 严禁特病门诊放化疗实行挂床治疗
的疾病
的实际用量；
⑥ 不允许外带治疗和针剂
全年累计不超过
366天的量
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盖章 出院
盖章：《费用清单》、《转院介 绍信》、《医保证》贴照片页复 印件或《身份证》复印件、《单 项收费超 100 元审批表》
盖章：《诊断证明》
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46
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费别
结算与报销方式
医疗保险
新城农和
与市医保中心联网结算
四川、云南、海南
三省职工医保
medical insurance
社会保险与有关保障的比较
社会保险与社会保障
社会保障
社会救济
社会保险
社会福利
养老
医疗
工伤
生育
失业
2
什么是社会保险？
社会保险是国家立法通过强制实施来建 立的一种社会保障制度。目的是使劳动者在 因养老、患病、伤残、生育、死亡、失业等 原因，丧失劳动能力或中断就业，本人及家 属失去工资收入时，能从社会（国家）获得 的一种物质帮助。
属于报销范围，
须有使用一线药品无效或有药物耐受性的 依据方能使用的药品
分甲乙类报销
限门诊使用
工伤保险患者使用才能报销 生育保险患者使用才能报销
按相关规定报销
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费别分类
异地联网
城镇职工 医保（含 离休干部）
城乡居民 医保（新 城农合）
异地医保
生育保险
商业保险
工伤保险
异地联网（贵州、 遵义、云南、海 南、四川、新疆）
④ 特病、普通疾病处方不能混开
病病种目录》 处方不超过33天
⑤ 严禁特病门诊放化疗实行挂床治疗
的疾病
的实际用量；
⑥ 不允许外带治疗和针剂
全年累计不超过
366天的量
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医保住院病人需注意事项
1、降低住院标准：单纯体检、患者无阳性体征检查报告、门诊能治疗 检查的项目收治入院等情况，不符合医保报销标准。
2、限制性用药指征应严格把握，根据医保药品目录库中的要求使用，所 使用的限制性药品应有相应的诊断，否则均属违规，该问题我院部分科 室违规情况较多
如“天晴甘美”限抢救、肝功能异常，符合限制指证方可报销。 如“达维欣”限肠外营养治疗，禁食、鼻饲才可报销 如“鹿瓜多肽”限风湿及类风湿性关节炎、骨质疏松导致骨折延迟 愈合三个月以内。
钢板5000元 球囊12000元
门诊特殊病种相关政策
一、职工医保、居民医保（含大学生，下同）门诊 特殊病种报销政策：
1、符合规定的特殊病种医疗费用全年累计作为一次住院结算（一 个人同时有两个以上特殊病种也合并计算）。在起付线以内的费 用，由个人帐户或现金结算，超过起付线以上的最高支付限额以 下的费用，参保人按住院报销比例（见上表）报销费用。
医保住院病人需注意事项
5、因我院血常规包含网织红细胞及异常白细胞等检查 项目，故开医嘱时应添加这两项医嘱。
6、大型检查项目及非医保药品及器械使用时应告知家 属，并填写医保自费及部分自费协议书。
7、大型医用耗材二维码单应贴在病历。
门诊特殊病种存在问题
医保特殊病种
1.每年1月1日起付线700元，自付700元 后方可进入医保统筹基金报销。
3、药品使用应严格按照药品使用说明书，自费协议书内容不全 超剂量、超疗程、超范围均属于违规。如“大株红景天”限冠心病
使用，2支/天，14天为一个疗程，患者自费药品未签名，违规罚款。
4、医嘱与清单要相符 医疗服务、检查治疗项目应与清单相符，
医嘱药品数量应与清单一致，转科及周末领药应特别注意，避免重复收 费。CT、MRI等大型检查项目，如患者拒绝检查，应及时退费。换药医嘱 等护理收费应记录清楚，严格按福建省医疗服务价格标准收费。
2、特殊病种结算年度为每年1月1日到12月31日，诊疗证上审批 时间为病种可使用有效期限，超有效期需及时到所属医保中心延 期，与结算年度不冲突，也不影响当年度费用结算。
3、年度内起付标准次数与住院次数合并计算，两种门诊特殊病种以上 按一个起付标准计算。参保人年度内第一次门诊特殊病种刷卡时间视 为当年度结算时间。
二、医保、新农合病人住院报销比例？
本年度
职工
居民
大学生
新农合病人
第一次入院 起付线
第二次入院 起付线
700元 500元
成人700元 未成年人
250元
成人350元 未成年人免
250元 免
各地起付线均不同， 每次都需交起付线 。 晋江为2000元， 余 均为500-800元左右。
同上
第三次入院 起付线
免
免
免
同上
医保范围内 住院报销比 例（医保目 录外费用 不 能报销 ）
在职87%(5000元 以下)、90% （5001-10000 元）、95%
（10001元以上） 退休92.2%、94%、
97%（同理）
报销比例 55%
参照城镇 各地报销比例均不 居民 一，大概为40%-60%
三、职工、居民医保耗材报销比例
新入职人员 医保、新农合 知识岗前培训
医保、新农合住院病人相关政策
一、医保、新农合病人如何办理住院？ 凭医保卡及住院通知单到住院收费处办理 入院手续，住院超过三天未及时刷卡应到所 属医保中心领取批条方可办理住院，有关生 育住院需到医保办理相关手续方可刷卡。外 伤病人（医保）需到所属医保中心领取批条 ，方可办理医保住院刷卡。新农合外伤刷卡 后回所属农保中心报销。
新农合特殊病种 1.各地起付线均不同，每个病种都需交 起付线的钱。晋江为2000元，余均为 500-800元左右。
2.晋江、石狮均有独立特殊门诊药品库 目录较小，导致报销较少。
3.各地新农合特殊病种报销比例有较大 差别。
4.各地特殊病种的种类不统一。
谢 谢！
2.特殊病种超范围、病种开药，如恶性 肿瘤放化疗病人违规使用新海能、可待 因。 3.违规特殊病种检查项目如高血压特殊 病种开癌胚抗原测定、糖类抗原测定， 如需检查应按自费。 4.特殊病种医嘱要记录详细，如药品与 上月份相同，可写“同上”，避免有药 无医嘱。 5.特殊门诊同类辅助药品不能超二种， 尤其中成药病历中要求有中医辨证的记 录。 6.特殊病种开针剂，应在我院注射室使 用并记录，如是否收取注射费及一次性 注射器、输液器。
4、高血压、糖尿病特殊病种每年每个病种封顶：职工医保4500 元（实付）、居民医保2500元（实付），超出封顶部分自费，余 下特殊病种封顶与住院费用合并计算，全年可支付额度为医保加 商保最高封顶线（2015年为32万）。
二、新农合特殊门ห้องสมุดไป่ตู้政策
新农合特殊门诊起付线均不同，晋江 为2000元，余均为500-800元左右。各地 新农合报销比例自行规定，详询各地新农 合中心。
本年度
职工
居民
大学生
一次性耗材 （限价基础上
自付20%）
起搏器25000 元
支架18000元 人工关节 10000元
钢板5000元 球囊12000元
起搏器25000 元
支架18000元 人工关节 10000元
钢板5000元 球囊12000元
起搏器25000 元
支架18000元 人工关节 10000元