关于内窥镜下进行鼻息肉切除手术 的几个极其重要的阶段治疗方案研究分析

关于内窥镜下进行鼻息肉切除手术的几个极其重要的阶段治疗方案研究分析1．基础治疗：术后3d开始，用500-1000ml温盐水冲洗鼻-鼻窦，而后再用善邦鼻腔洗剂冲洗，双侧200ml盐水+2包鼻腔洗剂，每天2次。

若病情加重，改为每天3-4次。

病情稳定后改为每天2次。

之后，随着脓性分泌物的减少和水肿的消退，盐水浓度和中药洗剂浓度逐步降低。

2包洗剂加入的盐水逐步增加至400ml，洗剂从2包改为1包。

其中盐水和药物浓度的掌握，应该参照病人的自我感觉和内镜下所见。

病情开始好转后，高浓度的盐水和高浓度的药物，病人开始感觉不适，降低浓度后，不适感会完全消失。

因此，笔者认为：鼻鼻窦盥洗，不是用高渗盐水、生理盐水、或是等渗盐水谁更好的问题，而是在什么样的情况下，用什么浓度的盐水更好。

同样，药物浓度的选择也是如此。

2．常规治疗：参照内镜所见，依据细菌培养+药物敏感试验，给予①三联疗法：抗生素1种（静脉滴注或口服抗生素），鼻炎药2种（各类鼻炎中成药，如：鼻渊舒，中联鼻炎片，鼻康片，辛芩颗粒，鼻渊通窍颗粒等，任选2种同时口服）。

②用药原则：创面修复期和去黏膜反应期，以静脉滴注抗生素为主（多为3-7d），同时口服中成药，脓性分泌物明显减少或基本消失后，将静脉滴注改为口服，继续同上治疗（2周1个疗程）。

进入好转期，停用其它口服药物，改为口服克拉霉素0.25/bid。

整个治疗过程，除了早期使用了3个月的辅舒良喷鼻外，没有给予其它激素治疗。

其中，更多的是反复而长期的使用抗生素，以及同时给以口服中成鼻炎药，中药制剂的鼻鼻窦盥洗等等。

尽管人们一直在呼吁不要滥用抗生素，要防止菌群失调。

但是，当鼻-鼻窦内存在脓性分泌物，有，且只有，在给予了静滴抗生素后，脓性分泌物才开始明显减少，并逐步消失。

而单纯口服抗生素，或单纯口服中成鼻炎药，或单纯给以鼻鼻窦盥洗的时候，病情不仅没有好转，而且迁延存在，甚至逐步加重。

尤其是单纯使用辅舒良喷鼻和口服激素等治疗，没有抗生素，没有中成鼻炎药和鼻鼻窦盥洗的时候，病情更是迁延存在，并逐步加重。

如果，此时放弃治疗，或只是以内镜下反复清理为主，很少给予药物治疗，更是大错而特错的行为。

难怪直到现在，包括耳鼻喉科某些专家在内的很多人对鼻息肉彻底治愈一直持怀疑态度，对鼻窦炎内镜术后脓性分泌物的彻底消失很不以为然。

笔者通过对自己手术病人亲力亲为的长期随访，遵照自己对鼻鼻窦炎术后综合治疗的理解，通过对大量内镜下图像的对比观察，正在逐步完善术后综合治疗。

同时，越来越多恢复顺利和良好的病例，正在不断证实：鼻息肉是可以彻底治愈的，鼻鼻窦炎的脓性分泌物是可以完全消失的。

内镜术后李源，许庚(中山医科大学第三附属医院)：我国内窥镜鼻窦外科对术后术腔粘膜的转归和上皮化过程的相关研究并未引起足够的重视。

我们在长期临床实践中深刻地意识到，慢性鼻窦炎或(和)鼻息肉的治愈是依赖于包括术前治疗、手术和术后综合性治疗等系统、规范化的治疗，其中术后的综合性治疗与成功的手术具有同等重要的地位。

为此我们曾对136例双侧型3期全组鼻窦炎和192例双侧型3期全组鼻窦炎合并鼻息肉的手术后术腔粘膜转归和上皮化过程及其综合治疗结果进行了观察和研究，提出手术后综合性治疗的理论依据和治疗原则。

一、手术后综合性治疗的重要性我们的研究发现，手术后术腔创面愈合是粘膜良性转归和上皮化发展与病理性改变2种机制的相互竞争性生长过程，这一时期大约需要3个月。

这个过程可能出现2种结果：粘膜向良性转归和向上皮化发展占优势，最终完成上皮化；以病理性改变为主流，即囊泡、肉芽、息肉生长和结缔组织增生，最终导致术腔粘连、瘢痕形成及窦口狭窄或闭锁，形成迁延性炎症。

因此如何使术腔粘膜向良性转归和上皮化，在与病理性改变相互竞争的过程中占优势是手术治疗成败的关键。

我们的研究表明，手术后合理的综合性治疗是达到上述目的的唯一手段。

二、手术后综合性治疗的理论依据[2]1.我们发现在创面愈合过程中出现病理性改变是术腔粘膜良性转归和上皮化必然的过程。

常见的病理性改变是：术腔内血痂和伪膜，是由创面渗血和纤维素渗出形成；保留的中鼻甲和窦粘膜水肿和(或)肿胀；创面单发、多发性囊泡，外观为光滑和灰白色，囊内为水肿液；局部单发性息肉；局部或散在性肉芽形成，外观呈乳头状凹凸不平和淡红色，质脆易出血；粘膜广泛息肉样变或重度水肿伴多量脓性分泌物；创面结缔组织增生和瘢痕形成，质地坚韧易出血；中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔粘连；窦内粘稠脓液，难以排出；窦口或术腔狭窄或闭锁。

上述病理改变可能单独或多个同时或先后出现，甚至反复发生。

鼻息肉病和有前期手术史者发生机会更大，阻碍了手术后术腔的粘膜良性转归和上皮化。

2.我们在手术后的术腔处理中观察到，术腔创面愈合过程大致经历3个阶段：第1阶段术后1~2周，该阶段主要病理改变是创面渗血凝固、粘膜纤维素渗出、分泌物潴留(纤毛粘液清除功能不足)以及粘膜反应性水肿；该阶段后期，上述病理改变减少、减轻或消失，术腔变得较为清洁，开始现出清楚的术腔轮廓；第2阶段术后第3~10周，该阶段粘膜再生、上皮化与病理改变同时存在并呈竞争性生长；主要的病理改变是术腔再次出现水肿(淋巴引流障碍所致，病变主要发生在筛上颌窦、额隐窝和窦口周围)以及囊泡、小息肉肉芽等0去粘膜化反应0开始在粘膜缺损处发生。

此阶段是手术后术腔综合治疗的最关键时期。

合理的综合治疗可使上述病理改变逐渐减少、减小，使粘膜再生和上皮化顺利发展；如治疗不得当或不治疗，病理改变将不断扩大、加重，最终导致术腔粘连、窦口或术腔狭窄或闭锁，形成迁延性炎症阻碍粘膜再生和上皮化发展；第3阶段大约需要2~4周病理改变逐渐消失，粘膜良性转归和最终完成上皮化。

我们的观察表明，虽然粘膜的再生和上皮化在术后1~2周即可开始，但仅有少数病例可以在术后4~5周内完成术腔创面愈合，大多数病例是需要10周以上时间。

因此，手术后术腔粘膜转归和上皮化完成一般需要经过6~14周。

三、手术后综合性治疗的原则和方法1.手术后综合性治疗的原则是：以局部治疗为主，结合全身治疗为辅；术腔清理和局部用药治疗同等重要；及时和规范的随访是达到上述目的的保证。

2.方法：术腔清理：此举在第1、2阶段最为重要，在鼻腔收缩和表面麻醉下用吸引器清除鼻腔和术腔的积血、分泌物、血痂和伪膜，用锐利的刮匙、电动切割器或用微波、射频、激光切除囊泡、小息肉、肉芽等和分离粘连、重新扩大窦口等，清理技术十分重要，既要清理术腔内发生的病理改变，同时又要保护或不损伤保留的新生粘膜上皮；鼻腔和术腔药物灌洗：应贯穿于术后3个阶段，庆大霉素(80000U)和地塞米松(5mg)混合液具有抗菌和抗炎抗变态反应作用，含酶制剂可分解纤维素伪膜、血痂和粘液痂，促进创面清洁和愈合，生理盐水有助于增强局部血液循环并促进纤毛粘液清除功能；鼻局部用糖皮质类固醇喷雾剂：可在术腔创面愈合的3个阶段里连续应用，丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松和糠酸莫米松等具有局部抗变态反应、抗炎和抗水肿作用，可有效地控制囊泡和小息肉生长；全身用抗生素：术后静脉滴入，一般连续3d，以后根据病情需要可改为口服；口服糖皮质类固醇：对术腔顽固性广泛水肿、囊泡和小息肉者应用，在第2阶段尤为重要；地塞米松22.5mg，每天3次；或强的松30mg，每天1次，根据术腔恢复的情况酌情减量或停药，对个别病例可能需要服用1个月甚至更长时间；口服标准桃金娘油：可在术腔创面愈合的3个阶段里连续应用，有助于粘稠分泌物的稀化和清除，300mg每天3次；随访的时间应根据术腔恢复情况而定，一般在第1阶段和第2阶段前半期应每周1次，以后酌情改为每2周1次和每月1次。

过于频繁的清理术腔是不必要的。

在术腔创面愈合过程中，除非存在不可逆性病理性改变，否则任何手术都应避免。

王德辉，郑春泉，张重华，王正敏(上海眼耳鼻喉科医院)：近年来，随着鼻内窥镜手术的不断发展与普及，对围手术期处理的重要性的认识也逐步加深，以下对手术前治疗和手术后处理简要介绍我们的经验，重点在手术后处理。

一、手术前治疗内窥镜手术中最常出现、最麻烦的问题是手术中出血过多，导致术中视野不清，而并发症也多在这种情况下发生，因此术前能通过有效地治疗而减少术中出血是非常有意义的。

对此，我们认为手术前治疗应包括以下几个方面。

1.广谱抗生素：鼻腔鼻窦炎症性病变特别是患者脓性涕较多时，粘膜炎症较重，粘膜、粘膜下组织、骨膜甚至骨组织都会出现不同程度的血管扩张，导致术中出血量增加。

因此，对鼻腔鼻窦炎症较重的病例术前都应常规使用广谱抗生素7~10d，应选用能耐受B2内酰胺酶的抗生素。

2.血管收缩剂：慢性鼻窦炎鼻息肉多有不同程度的鼻窦引流障碍，从而导致炎性分泌物积聚，而后者又加剧炎症反应。

适当应用血管收缩剂有利于促进炎性分泌物的引流。

3.糖皮质激素类药物：糖皮质激素类药物对于减轻术前鼻腔、鼻窦粘膜的炎症反应，缩小鼻息肉的体积都有较好的作用。

对于鼻息肉较多，鼻腔内炎症反应较重，而又无使用糖皮质激素禁忌证的患者，常规使用强地松口服(0.5mgkg，晨起服用，每天1次，共7~10d)；而对于一般鼻窦炎，鼻腔局部应用的糖皮质激素喷鼻，7~10d或更长的时间。

4.其他药物：除上述药物外，还可以使用促进粘液稀化和排出的药物，（桉柠蒎肠溶软胶囊）对于合并变应性鼻炎的患者，术前可适当地使用抗组胺药。

（但请注意，抗组胺药物如咪唑斯汀不能与罗红霉素同服）二、手术后处理1.一般处理：术后嘱患者仰卧。

禁止用力擤鼻，特别是疑有纸样板损伤时，以免引起眶内气肿形成。

2.术腔填塞：鼻内窥镜手术后鼻腔填塞问题一直存有争议，但如果无活动性出血，最好不行手术后鼻腔填塞。

西方学者多认为鼻腔填塞是不需要常规进行的，与西方国家患者病情较轻可能有一定关系。

我国大多数患者的病变较重，并有前期手术史，因此多数病例仍需术后鼻腔填塞。

藻酸钙纤维敷料非常适宜于鼻内窥镜手术后的术腔填塞。

术后第1天即可取出，患者无明显的不适感，所有病例抽后均无明显活动性出血，我们认为术后鼻腔填塞时间24h 已经足够。

3.术后药物治疗：术后常规应用抗生素静脉点滴(炎症较重或术中出血较多需输液时)，或口服1周时间；鼻息肉特别是弥漫性鼻息肉病患者鼻腔应使用鼻腔局部应用的糖皮质激素作为常规治疗；对于合并变应性鼻炎的患者，还应适量加用抗组胺药。

4.术腔冲洗：适当的术腔冲洗有利于清除鼻腔内陈旧性出血及结痂。

过去我们常规应用的冲洗液是生理盐水加适量抗生素及糖皮质激素。

随着鼻腔局部应用的糖皮质激素的常规应用，我们停止在冲洗液中加入糖皮质激素类药物(500ml冲洗液中加入庆大霉素80000U，地塞米松5mg)此外，用林格液替代生理盐水，有研究证实林格液冲洗的效果更佳。

近年越来越多的研究表明高渗盐水有助于消除粘膜水肿，并加快纤毛摆动，但实际应用效果还需进一步证实。