抗药性金黄色葡萄球菌MRSA
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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）感染性疾病
2014-3-24
1
MRSA
金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus ， SA） 是引起医院感染的主要病原菌之一，也是引起社区获 得性感染的主要病原菌之一。 对甲氧西林、苯唑西林、头孢拉定耐药或Mec基因阳 性的金黄色葡萄球菌（金葡菌）被定义为耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌（Methicilin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）。 1961年在英国首次发现MRSA ，20世纪60年代中 期MRSA扩展到欧洲许多国家及加拿大，20世纪70 年代末急剧增多遍及世界，并多次引起暴发流行，已 经成为全球性重要的公共卫生问题。
2014-3-24 18
高度耐药阳性菌感染的治疗选择
耐药菌 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 治疗首选 万古霉素 备选药物 替考拉宁；达托霉素；利 奈唑胺；米诺环素；替加 环素；夫西地酸；利福平 等 可考虑米诺环素、多西环 素或利福平等。临床上已 发现6株VRMRSA 万古霉素比替考拉宁活性 强
对万古霉素和甲氧西林 都耐药的金葡菌 VRMRSA 甲氧西林耐药的表皮葡 萄球菌MRSE 对糖肽类和甲氧西林都 耐药的表皮葡萄球菌
2014-3-24 1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6 20
MRSA感染的控制
大范围控制MRSA感染的措施1,2
筛选高危患者 提高菌株分离技术 将培养阳性的患者分类集中 消除定植问题 接触MRSA后的跟踪观察 规范微生物操作流程
Байду номын сангаас
2014-3-24
5
美国部分州立法： 住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE
2014-3-24
6
MRSA基本特点
金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)1 医源性 MRSA感染多发生于医院或医疗机构中 1-3，特别常见于 老年人和危重患者1 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及 骨感染等1 MRSA 传播几乎总是通过直接或间接与 MRSA 感染患者接触所 致1
2014-3-24
17
针对革兰阳性菌经验治疗失败 可能有什么原因？
病原菌方面 合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体 病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药 药敏试验结果有误？ 药物方面 用药方案不当，剂量、疗程不够 合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌 假药？失效？ 病人方面 特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到 免疫功能缺陷，抗感染能力低下 个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖尿 病坏疽等，影响感染部位的药物浓度 其他
20
04
11年间菌血症的病原菌分布
G-菌 36% 64% G+菌
1986-1996年11年间731例菌血症患者的病原菌分布 辛建保,等. 中华医学杂志. 1997;77(5):332-335
2014-3-24 12
住院病人菌血症的MRSA分离率
MRSA分离率%
60 50 40
56 49 38 31 32
1. 摘自CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 2014-3-24 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.
10
MRSA在全球日益播散
ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*
70 60 50 40 30 20 10 0 (年 )
11
耐药率 (%)
95
96
97
98
99
00
01
02
03 20
19
19
19
19
19
20
20
20
* 资料来源 : NNIS系统。 2014-3-24
摘自CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.
30 20 10 0 1996
2014-3-24
1997
1998
1999
2000
13
美国SCOPE监测报告
MRSA流行病学特点正在发生变化： 医院获得性和社区获得性MRSA感染
MRSA流行病学特点正在发生变化
以往MRSA感染多限于为在医院内发生
最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2 、澳大利亚 3和日本4越来越受到关注
21
谢 谢！
2014-3-24
22
2014-3-24
16
临床微生物实验室 硬件和软件建设普遍滞后
国外普遍使用的很有价值的微生物检验试剂，由于成 本、获证等原因，多年不能引入中国。 不少医院感染微生物实验室建设相当于欧美国家六、 七十年代水平，不利于感染的病原学诊断、MRSA等 耐药菌的早期发现、抗菌药物的合理使用、危重病的 抢救。 我国基本没有建立区域性的网络实验室，很多基层医 院的微生物检验基本空白。
2014-3-24
3
关于MRSA的调查报告
美国政府就MRSA在全美传播情况的首份调查 报告，对MRSA的严重感染情况作评估调查。
1961年被发现，1980年代后期成为全球发生率最 高的医院内感染病原菌之一。 现已被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位。 MRSA可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下 会感染人体血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。
30.4
33.6
35.3
34.7
36.4
革兰阳性菌 革兰阴性菌
%
朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹，等 . 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 2014-3-24 朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12
7
现状：高发病率，高危害性，但认识不足
MRSA等耐药菌感染＝高危害性。花费高、预后差。 耐药菌死亡人数远多于传染病但多呈散发，不易引起关注。 CDC熟悉经典传染病，对包括MRSA、ESBL、泛耐药不动杆菌、 非白念珠菌等耐药菌不甚了解。 临床医生关注诊断和治疗，对预防不熟悉、不重视。
感控人员习惯收集数据和环境监测，减少耐药菌产生和传播， 也做得不够。 对CA-MRSA在我国流行、常见类型和易感因素等缺乏资料
2014-3-24
8
美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加
2014-3-24 2014-3-24
Bijie 99 NDr.HU Eng J Med, 2003, 348:1546-1554
2014-3-24
无可靠药物 大剂量万古霉 素也可能无效 万古霉素 利奈唑胺 达托霉素
Ref: Sanford Guide 2007-2008
19
医院内MRSA感染的危险因素1
既往使用过抗生素，特别是： 氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类 长期住院 ICU患者 严重基础疾病 皮炎,如湿疹 烧伤病房患者 胰岛素依赖型糖尿病 长期腹膜透析/血液透析 静脉注射毒品
2014-3-24 2
MRSA＝超级细菌？
2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告， MRSA被称为 “超级病菌” 正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这 一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人 数可能超过艾滋病 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感 染患者 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌病例监测与控制方案》的通知 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会 ……
2014-3-24
4
CA-MRSA问题：情况更加严重
MRSA已经扩散到监狱、体育馆等医院以外地方，包括 社区。 美国弗吉尼亚州一名17岁高中生因感染MRSA而死亡。
美联社报道说，这名高中生一开始感到身体一侧疼痛，就到当地 一家医院就诊。在医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后，就回到 家中。然而，3天后发现病情恶化，随即进入另一家医院就诊， 此时才被确诊感染MRSA，并已扩散到肾脏、肝脏、肺部以及心脏 附近肌肉。当地镇政府宣布，将暂时关闭当地21所学校，以实施 卫生检查，防止病毒蔓延。
上海地区医院病原菌分离率变化趋势
（ 2002-2006 ）
80 70 60 50 40 30 20 10 0 2002年 N=22849 2003年 2004年 2005年 N=22158 N=26890 N=30636 2006年 N=31316
革兰阴性菌
69.6
66.4
64.7
65.3
63.6
CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异1
缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗生素耐药
通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性 MRSA感染菌株的 基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同
1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82. 2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23. 2014-3-24 4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;185:1511-16.
14
MRSA的鉴定并不难，但是
常规鉴定和报告，通常长达3天时间 快速鉴定方法的研究发展较快，但国内临床应用 需要时日 MRSA有无定植，没有常规开展 部分医院还出现鉴定错误：MRSA vs MSSA 药敏试验错误时有发生
2014-3-24
15
微生物标本送检率低
临床医生习惯于抗菌药物的经验性治疗 病人更愿意花钱买药而不愿意花钱做病原学检查 《抗菌药物临床应用指导原则》等政策约束力不够 有关督查没有真正实质推动本项工作
大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的3,4
强调洗手和手部消毒的重要性
1. Boyce JM. J Hosp Infect. 2001;48(suppl A):S9-S14. 2. Arnold MS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:69-76. 3. Bolyard EA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:410-63. 2014-3-24 4. Pittet D, et al. Lancet. 2000;356:1307-12.
2014-3-24
1
MRSA
金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus ， SA） 是引起医院感染的主要病原菌之一，也是引起社区获 得性感染的主要病原菌之一。 对甲氧西林、苯唑西林、头孢拉定耐药或Mec基因阳 性的金黄色葡萄球菌（金葡菌）被定义为耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌（Methicilin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）。 1961年在英国首次发现MRSA ，20世纪60年代中 期MRSA扩展到欧洲许多国家及加拿大，20世纪70 年代末急剧增多遍及世界，并多次引起暴发流行，已 经成为全球性重要的公共卫生问题。
2014-3-24 18
高度耐药阳性菌感染的治疗选择
耐药菌 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 治疗首选 万古霉素 备选药物 替考拉宁；达托霉素；利 奈唑胺；米诺环素；替加 环素；夫西地酸；利福平 等 可考虑米诺环素、多西环 素或利福平等。临床上已 发现6株VRMRSA 万古霉素比替考拉宁活性 强
对万古霉素和甲氧西林 都耐药的金葡菌 VRMRSA 甲氧西林耐药的表皮葡 萄球菌MRSE 对糖肽类和甲氧西林都 耐药的表皮葡萄球菌
2014-3-24 1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6 20
MRSA感染的控制
大范围控制MRSA感染的措施1,2
筛选高危患者 提高菌株分离技术 将培养阳性的患者分类集中 消除定植问题 接触MRSA后的跟踪观察 规范微生物操作流程
Байду номын сангаас
2014-3-24
5
美国部分州立法： 住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE
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MRSA基本特点
金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)1 医源性 MRSA感染多发生于医院或医疗机构中 1-3，特别常见于 老年人和危重患者1 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及 骨感染等1 MRSA 传播几乎总是通过直接或间接与 MRSA 感染患者接触所 致1
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针对革兰阳性菌经验治疗失败 可能有什么原因？
病原菌方面 合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体 病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药 药敏试验结果有误？ 药物方面 用药方案不当，剂量、疗程不够 合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌 假药？失效？ 病人方面 特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到 免疫功能缺陷，抗感染能力低下 个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖尿 病坏疽等，影响感染部位的药物浓度 其他
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11年间菌血症的病原菌分布
G-菌 36% 64% G+菌
1986-1996年11年间731例菌血症患者的病原菌分布 辛建保,等. 中华医学杂志. 1997;77(5):332-335
2014-3-24 12
住院病人菌血症的MRSA分离率
MRSA分离率%
60 50 40
56 49 38 31 32
1. 摘自CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 2014-3-24 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.
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MRSA在全球日益播散
ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*
70 60 50 40 30 20 10 0 (年 )
11
耐药率 (%)
95
96
97
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00
01
02
03 20
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* 资料来源 : NNIS系统。 2014-3-24
摘自CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.
30 20 10 0 1996
2014-3-24
1997
1998
1999
2000
13
美国SCOPE监测报告
MRSA流行病学特点正在发生变化： 医院获得性和社区获得性MRSA感染
MRSA流行病学特点正在发生变化
以往MRSA感染多限于为在医院内发生
最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2 、澳大利亚 3和日本4越来越受到关注
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谢 谢！
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2014-3-24
16
临床微生物实验室 硬件和软件建设普遍滞后
国外普遍使用的很有价值的微生物检验试剂，由于成 本、获证等原因，多年不能引入中国。 不少医院感染微生物实验室建设相当于欧美国家六、 七十年代水平，不利于感染的病原学诊断、MRSA等 耐药菌的早期发现、抗菌药物的合理使用、危重病的 抢救。 我国基本没有建立区域性的网络实验室，很多基层医 院的微生物检验基本空白。
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3
关于MRSA的调查报告
美国政府就MRSA在全美传播情况的首份调查 报告，对MRSA的严重感染情况作评估调查。
1961年被发现，1980年代后期成为全球发生率最 高的医院内感染病原菌之一。 现已被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位。 MRSA可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下 会感染人体血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。
30.4
33.6
35.3
34.7
36.4
革兰阳性菌 革兰阴性菌
%
朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹，等 . 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 2014-3-24 朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12
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现状：高发病率，高危害性，但认识不足
MRSA等耐药菌感染＝高危害性。花费高、预后差。 耐药菌死亡人数远多于传染病但多呈散发，不易引起关注。 CDC熟悉经典传染病，对包括MRSA、ESBL、泛耐药不动杆菌、 非白念珠菌等耐药菌不甚了解。 临床医生关注诊断和治疗，对预防不熟悉、不重视。
感控人员习惯收集数据和环境监测，减少耐药菌产生和传播， 也做得不够。 对CA-MRSA在我国流行、常见类型和易感因素等缺乏资料
2014-3-24
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美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加
2014-3-24 2014-3-24
Bijie 99 NDr.HU Eng J Med, 2003, 348:1546-1554
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无可靠药物 大剂量万古霉 素也可能无效 万古霉素 利奈唑胺 达托霉素
Ref: Sanford Guide 2007-2008
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医院内MRSA感染的危险因素1
既往使用过抗生素，特别是： 氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类 长期住院 ICU患者 严重基础疾病 皮炎,如湿疹 烧伤病房患者 胰岛素依赖型糖尿病 长期腹膜透析/血液透析 静脉注射毒品
2014-3-24 2
MRSA＝超级细菌？
2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告， MRSA被称为 “超级病菌” 正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这 一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人 数可能超过艾滋病 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感 染患者 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌病例监测与控制方案》的通知 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会 ……
2014-3-24
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CA-MRSA问题：情况更加严重
MRSA已经扩散到监狱、体育馆等医院以外地方，包括 社区。 美国弗吉尼亚州一名17岁高中生因感染MRSA而死亡。
美联社报道说，这名高中生一开始感到身体一侧疼痛，就到当地 一家医院就诊。在医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后，就回到 家中。然而，3天后发现病情恶化，随即进入另一家医院就诊， 此时才被确诊感染MRSA，并已扩散到肾脏、肝脏、肺部以及心脏 附近肌肉。当地镇政府宣布，将暂时关闭当地21所学校，以实施 卫生检查，防止病毒蔓延。
上海地区医院病原菌分离率变化趋势
（ 2002-2006 ）
80 70 60 50 40 30 20 10 0 2002年 N=22849 2003年 2004年 2005年 N=22158 N=26890 N=30636 2006年 N=31316
革兰阴性菌
69.6
66.4
64.7
65.3
63.6
CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异1
缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗生素耐药
通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性 MRSA感染菌株的 基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同
1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82. 2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23. 2014-3-24 4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;185:1511-16.
14
MRSA的鉴定并不难，但是
常规鉴定和报告，通常长达3天时间 快速鉴定方法的研究发展较快，但国内临床应用 需要时日 MRSA有无定植，没有常规开展 部分医院还出现鉴定错误：MRSA vs MSSA 药敏试验错误时有发生
2014-3-24
15
微生物标本送检率低
临床医生习惯于抗菌药物的经验性治疗 病人更愿意花钱买药而不愿意花钱做病原学检查 《抗菌药物临床应用指导原则》等政策约束力不够 有关督查没有真正实质推动本项工作
大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的3,4
强调洗手和手部消毒的重要性
1. Boyce JM. J Hosp Infect. 2001;48(suppl A):S9-S14. 2. Arnold MS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:69-76. 3. Bolyard EA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:410-63. 2014-3-24 4. Pittet D, et al. Lancet. 2000;356:1307-12.