病历书写质量三级质控制度

病历书写质量三级质控制度

第一篇：病历书写质量三级质控制度

病历书写质量三级质控制度

依据原卫生部医管司《二级综合医院评审标准（2012年版）》有关病案质量持续改进相关条款精神，对本院病历三级质控制度作如下修订：

1、科内病历质量为一级质量控制，科主任和病历质量控制员（责任主治医师或诊疗组长）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；主治医师（或诊疗组长）、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室主任对每份送医务科（病案室）归档的病历按《病历书写基本规范》（试行）的要求，进行二级审查并评分认级。

2、病案室负责对归档病案按国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知精神进行病案整理和信息录入，病案室配备专（兼）职人员，对每份病案书写质量按《病历书写基本规范》（试行）进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行弥补和纠正，对查出的丙级病历，立即返回相关科室，责令重写；对乙级病历超出10%的科室，将查出的全部乙级病历返回相关科室整改。

3、医务科负责组织病案委员会专家对归档病案进行抽审，每月末将抽查结果进行汇总，写出书面情况通报发至全院各科室，提请院长召开病案委员会专题会议研究持续改进措施，并就措施落实的情况进行跟踪督查，同时将检查结果与科室和个人工资、奖金挂钩。年终上级主管部门组织的各类检查，因病案质量扣分的，相关责任人均按《员工处罚条例》相应条款处罚。

4、科室主任要做好运行病历的适时质量监控，发现问题及时指出，责令纠正，把缺陷克服在萌芽时段，实现全院病历规范书写质量的持续改进。

成都市东区医院 2013.12 修订

第二篇：《病历三级质控制度》

病历书写质量三级质控制度

一、科内病历质量一级质控

科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。

二、病案室负责病历质量的二级监控考核

病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。

三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核

（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。

（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。

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END

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第三篇：病历三级质控制度

病历书写质量三级质控制度

一、科内病历质量一级质控

科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历

质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。

二、病案室负责病历质量的二级监控考核

病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。

三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核

（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。

（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。

第四篇：病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度

一、监控组织

（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师（员），科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。主要职责：

1、对本科室病历质量进行全程监控

2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。

三、病历质量控制标准

执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。（2）主治医师（二线医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室病历质量随时检查病历质量，及时发现问题并纠正。4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控人员的工作。

5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并