医院病历书写质控管理制度
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文一、引言病历是医疗机构的重要文书，记录患者的诊疗信息，是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷调解的重要参考。
为了保证病历书写的准确性、完整性和规范性，制订了本病历书写规范与管理制度。
二、病历书写规范1. 病历的基本要素病历应包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容，并根据需要附加其他必要信息。
2. 病历书写的格式（1）使用规范的字体和字号，以保证病历的清晰可读性；（2）遵守书写顺序：第一部分为患者个人基本信息，第二部分为病历主要内容，最后为医生签名和日期；（3）用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用铅笔或彩色笔。
3. 病历书写的语言（1）书写简洁明了，控制篇幅，避免冗长和重复；（2）使用规范的医学术语，不得使用俚语、行话或难懂的缩写；（3）语言准确，不得含糊其词或使用模糊不清的表达方式。
4. 病历书写的规范性（1）确保病历的准确性，书写时不能随意臆断或夸大病情；（2）确保病历的完整性，避免遗漏重要信息；（3）确保病历的可读性，书写要工整清晰，不得出现涂改或模糊不清的地方；（4）确保病历的保密性，不得将患者个人信息泄露给未经授权的人员。
5. 病历书写的签名与日期（1）每一份病历必须由医生本人签名，并注明日期和时间；（2）医生签名必须真实可辨，不得代签；（3）签名必须与医生的执业证书上的签字一致。
三、病历管理制度1. 病历质控（1）由医疗机构设置病历质控科，负责监督和审核病历的书写质量；（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；（3）建立病历奖惩机制，对书写规范、准确无误的病历给予表扬和奖励，对存在问题的病历进行批评和考核。
2. 病历审查（1）每份病历必须在出院前经过医生审查，确保病历内容准确无误；（2）审查过程中要检查病历的完整性和规范性，发现问题及时进行修改。
3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档室，负责病历的收集、整理和归档工作；（2）每份病历必须按时间顺序归档，并在外部标明归档时间。
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。
二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。
三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。
2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。
3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。
4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。
四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。
五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。
六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。
七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历质控管理
病历质控管理病历质控管理是医疗机构的重要工作之一，旨在提高病历书写质量、规范诊疗流程、保障医疗安全。
有效的病历质控管理能够有效地减少医疗风险，保障患者的权益，提升医疗服务水平。
本文将就病历质控管理的重要性、流程、方法及实施步骤进行分析和探讨。
一、病历质控管理的重要性病历是患者就诊过程中的重要文书，它不仅是医生诊断的重要依据，也是医院的正规经营活动。
因此，病历的质量直接关系到医疗质量和医疗安全。
通过病历质控管理，可以及时发现和纠正医疗差错，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。
二、病历质控管理的流程病历质控管理的流程主要包括病历书写、审核、质控及反馈。
医务人员在书写病历时应当认真仔细，按照规范要求填写各项内容，准确记录患者病情和诊疗过程。
审核环节主要由专门的医疗质控人员对病历进行审核，发现问题及时指出并要求医生做出修改。
质控环节是对病历整体质量进行综合评价，以确保每份病历的质量符合规定标准。
最后是反馈环节，及时向医生反馈审核结果，并指导医生加强自我学习，提高病历书写质量。
三、病历质控管理的方法病历质控管理的方法有很多种，其中包括定期召开病历质控会议、建立质控档案、开展病历质控检查等。
通过定期召开病历质控会议，可以及时发现问题、总结经验，提高医务人员对病历工作的重视程度。
建立质控档案可以对医疗过程进行溯源，及时查找问题发生的原因，并采取相应措施加以改进。
开展病历质控检查是确保质控工作有效进行的重要手段，检查的内容主要包括病历完整性、准确性、合理性以及规范性等方面。
四、病历质控管理的实施步骤要实施好病历质控管理，首先要建立健全相关的制度和流程。
其次要加强医务人员的培训，提高其对病历工作的重视程度。
同时要根据不同科室的实际情况，制定具体的质控方案，并定期对执行情况进行检查和评估。
最后要注重患者的参与，了解他们对医疗质量的评价，及时进行改进。
在病历质控管理中，每一个环节的落实都需要全体医务人员的共同努力，需要医院领导的高度重视和支持。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、目的原则为加强医院病历管理，规范病历书写，提高病历质量，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方的合法权益，保障医疗质量与安全，规范地建立医院病历管理和质量控制制度，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《医疗事故处理条例》等国家法律法规，以及《医疗机构管理条例实施细则》《病历书写基本规范》《电子病历系统功能规范（试行）2010版》《医疗机构病历管理规定》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017年版》等相关规定要求，制订本制度。
本制度适用于纸质病历和电子病历。
《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。
二、适用范围全院所有临床科室。
三、管理规范（一）病历书写基本要求1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
包括门（急）诊病历、住院病历、日间病历及其他医疗资料等。
2.电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息中心理和智能化服务功能的计算机信息系统。
3.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
病历质控和电子化管理制度
病历质控和电子化管理制度第一章总则第一条目的和依据为了保障患者权益，提高医疗质量和安全性，规范病历管理工作，加强病历质控，提升医疗信息化水平，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部科室的病历管理工作。
第三条定义•病历：指医生依据对患者的诊疗过程进行记录、整理和保管的一套医疗文件。
•病历质控：指对医院病历管理工作进行评估、监督和改进的过程。
•电子化管理：指将纸质病历转化为电子病历并实现电子化管理的过程。
第二章病历质控第四条严格执行病历书写规范•医生在书写病历时，必需依照规范要求填写各项内容，确保病历完整、准确、清楚。
•病历必需包含基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容。
•病历应以规定的纸质或电子模板进行填写，不得随便修改或删除已填写内容。
•签名、注销和修改病历必需依照规定的程序和要求执行，并附上合理的修改说明。
第五条完善的录入和审核机制•病历必需由主治医生亲自录入，确保医生对患者的了解和把握。
•录入的病历必需经过相应科室负责医生的审核，确保病历准确、可靠。
•规定医生和科室之间的病历审核流程和时限，严禁医生为他人代签、代填病历。
第六条定期开展病历质量评估•每个科室负责人要定期组织对本科室病历进行质量评估。
•依据评估结果，第一时间发现问题并提出改进看法和措施。
•病历质量评估结果要向全院进行通报，并与相关科室进行沟通和共享经验。
第三章电子化管理第七条渐渐实施电子病历•本医院将渐渐推动纸质病历向电子病历的转化和管理。
•每个科室要依照医院统一要求，乐观搭配推动电子病历建设。
•确保电子病历系统的正常运行和数据安全。
第八条存储和保护电子病历•全部电子病历必需进行周期性备份，确保数据安全。
•电子病历的保密性要得到严格保护，非授权人员不得查阅或窜改电子病历。
•离职医生的电子病历要归档并进行合理保管，确保病历的可追溯性。
第九条供应便捷的电子病历查询和共享服务•电子病历系统要具备稳定的网络和高效的查询功能，方便医生和其他医疗人员查阅病历。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗服务的重要组成部分，对于医生诊断和治疗疾病、保障医疗质量、保护医疗纪录的完整性和真实性具有重要意义。
本文旨在规范病历书写的基本规范和管理制度，以确保医疗服务的质量和安全。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格：使用A4纸或医疗专用病历纸，纸张清晰、完整，不允许出现折痕、破损等情况。
2. 病历书写工具：使用黑色或蓝色水性笔书写，不得使用铅笔、钢笔或红色墨水。
3. 病历书写顺序：按照“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱”等顺序书写病历内容。
4. 病历书写要求：- 书写清晰：字迹工整、清晰易读，不得出现模糊、潦草的情况。
- 使用术语：使用医学术语描述病情，避免使用口语化或含糊不清的表达。
- 准确详细：对病情描述要准确详细，包括症状、体征、检查结果等，避免遗漏或不完整的情况。
- 时间标注：对每个病历条目的书写时间进行标注，确保病历的时序性和准确性。
- 签名确认：医生应在每一页病历的末尾签名确认，确保病历的真实性和责任归属。
三、病历管理制度1. 病历保存：- 电子病历：采用电子病历系统进行管理，确保数据的安全性和完整性。
- 纸质病历：按照规定的时间进行归档和保存，确保病历的可追溯性和安全性。
2. 病历查阅：- 病历查阅应遵循“有权、有责、有纪”的原则，确保病历信息的保密性和隐私性。
- 病历查阅记录应详细记录查阅人员、查阅时间和目的，并经过相关授权人员的签字确认。
3. 病历修改：- 病历修改应遵循“实事求是、责任明确、合法合规”的原则，确保病历的准确性和可信度。
- 病历修改应在原始内容上注明修改时间、修改人员和修改原因，并经过相关授权人员的签字确认。
4. 病历审核：- 病历审核应由专门的医疗质控人员进行，确保病历的合规性和规范性。
- 病历审核记录应详细记录审核人员、审核时间和结果，并经过相关授权人员的签字确认。
5. 病历借阅：- 病历借阅应遵循“有权、有责、有纪”的原则，确保病历信息的保密性和隐私性。
病历书写管理制度
病历书写管理制度病历书写管理制度随着社会不断地进步，各种制度频频出现，制度具有使我们知道，应该做什么，不应该做什么，惩恶扬善、维护公平的作用。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编帮大家整理的病历书写管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。
病历书写管理制度1一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的'审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[20xx]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2 病历书写质控管理制度检查记录检查时间：2021年6月15日检查人员：李医生、张护士、王质控专员一、检查目的为了规范病历书写，提高病历质量，加强对病历书写的质控管理，特制定此制度，并对该制度进行检查和评估，以保证医疗质量和安全。
二、制度内容1. 应按照规定的流程和要求完成病历书写。
2. 病历的书写应当规范，确保病历完整、真实、准确。
3. 病历的书写应当及时，医生应当在诊治完病人之后，立即进行病历书写。
4. 病历应当记录全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划以及医嘱等。
5. 实行病历书写规范化管理。
对书写规范、准确、及时、完整的病历进行表扬，对书写不规范、不准确、不及时、不完整的病历进行纠正和教育，确保病历质量和安全。
6. 积极开展医生病历书写培训，提高病历书写水平和质量。
7. 针对病历书写中存在的问题进行跟踪，逐步改进完善制度。
三、检查情况本次检查我们着重对医生病历书写内容进行检查，观察医生的书写规范、病历完整性、是否存在错误纠正等情况。
1. 规范性我们抽查了近两个月的病历书写情况，发现大部分病历书写规范，遵循了规定的流程和要求。
但也发现有部分医生在病历书写中存在缩写、易混淆字或错误的医学术语使用等问题，应当及时纠正和教育。
2. 完整性在病历的书写中，我们发现部分病历存在信息不完整的情况。
如有的医生在病历中缺少某些必要的信息，如既往病史、过敏史等。
针对这些问题，我们建议医生应当加强对病人信息的收集，确保病历中的信息完整准确。
3. 错误纠正我们检查的过程中也发现部分病历存在错误的情况，如医生错误使用某些医学术语、打错字等。
对于这些错误，我们建议医生应当及时发现并纠正，以保证病历的真实准确。
四、改进措施针对上述存在的问题和不足，我们制定如下改进措施：1. 对病历书写规范、完整的医生进行表扬和奖励。
2. 对不规范、不完整的病历进行及时纠正和教育。
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度一、目的与范围二、病历书写的要求1.病历书写内容必须真实、准确、完整。
对于每一位患者，必须详细记录现病史、既往病史、个人史、家族史等信息，并按照规定填写各项检查、治疗、用药情况等。
2.病历必须使用标准汉字书写，避免使用简写、口头语或者不规范的缩写，确保病历的可读性。
若必要使用专业名词或缩写，必须在文中明确注释。
3.病历书写应注意语言规范和端正，严禁使用不文明言辞、侮辱患者或他人的语言，应以尊重患者权益与隐私为原则。
4.病历书写应注意时间的准确性，确保每一笔记录的时间与实际操作或者观察的时间一致。
5.病历书写应注意格式的规范，在病历的左上角应标明患者姓名、年龄、性别、住院号等重要信息。
病历中各项内容应按照规定的顺序填写，确保病历逻辑清晰、条理分明。
三、病历书写质控管理措施1.由医院设立病历质控科，负责医院病历书写的审核与监督工作。
病历质控科由一名经验丰富的专职人员组成，配备必要的办公设施和软件工具。
2.病历质控科负责对新进医务人员进行病历书写培训和指导，确保新员工熟悉病历书写的要求和规范，并能独立完成病历书写工作。
3.病历质控科要定期对医务人员的病历进行抽查，以确保病历的质量。
对于书写不标准、不规范或存在错误的病历，应及时向医务人员进行反馈，并要求其进行修改。
4.病历质控科负责编制统计报表，对医院内各科室及医务人员的病历质量进行评估和排名，以发现问题、加强管理。
5.病历质控科要做好病历审查工作，对于明显存在问题的病历，必须及时将问题反馈给医务人员，确保病历质量符合规定。
6.对于严重违反病历书写规定的医务人员，病历质控科可以报告医务部门给予相应的纪律处分，包括但不限于警告、记过、记大过等。
四、病历书写质控管理的评估与改进1.医院要定期进行病历书写质量的评估，遴选一部分病历进行全面评审，以评估医务人员的病历书写能力和质量。
2.根据评估结果，对病历书写质量不达标的医务人员给予必要的培训和指导，帮助其提升病历书写能力。
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度1. 引言为了规范医院的病历书写行为，提高病历质量，确保医疗服务的安全和效果，特订立本规章制度。
2. 管理标准2.1 病历书写人员的基本要求1.病历书写人员应具备相关医学学问和临床阅历，必需持有相应的医学执业资格证书，并经过医院的培训合格。
2.病历书写人员应谙习医院的病历书写规范和编制规定，精准无误地记录病历信息。
3.病历书写人员应保持积极的工作态度和高度的责任感，确保每天完成指定的病历书写任务。
2.2 病历书写规范要求1.病历书写应使用规定格式的病历纸，确保病历书写完整、清楚、易读。
2.病历书写应遵从医学术语和规范语言的使用，严禁使用简化词语或非专业术语。
3.病历书写应遵守医院的隐私保护要求，保护患者的隐私权，不得泄露个人隐私信息。
4.病历书写应尽量避开使用涂改液或擦除痕迹，发觉错误应立刻通知相关人员进行修改。
2.3 病历书写内容要求1.病历书写应包括患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等，并确保信息的精准性。
2.病历书写应认真记录患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等认真信息。
3.病历书写应注明医生的诊断看法和治疗建议，并在患者病情发生重点变化时适时更新病历。
3. 考核标准3.1 病历书写质量考核1.每月随机抽查病历书写质量，由质控部门进行评估和打分，并记录评估结果和复查看法。
2.考核内容包括病历完整性、精准性、规范性以及隐私保护措施等方面的评价。
3.依据考核结果进行个人绩效评估，将结果列入员工档案并纳入年度绩效评估。
3.2 病历书写培训和提升1.定期开展病历书写培训，包括相关法律法规、规范和操作流程等内容的学习。
2.新员工应在入职后接受病历书写培训，并通过培训考核合格方可正式上岗。
3.员工可以依据需要申请进一步的病历书写培训和提升机会，提高自身职业素养和病历质量。
4. 监督与评估4.1 监督责任1.医院法务部门负责监督和管理病历书写质量，进行定期的复查和评估工作。
病历书写规范与管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8 小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48 小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补己。
4 ，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5 、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或者多次入院记录、出院记录、死亡记录于24 小时内完成。
7、手术记录由术者于术后24 小时内完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间l 、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2 天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3 天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次；5、新病人入院48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7 、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或者诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或者疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写浮现乱码或者拷贝错误，造成内容失真5、首页空白(医师填写部份)6、传染病漏报7、缺入院记录(包含转入记录)8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或者临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或者缺请示上级、汇报记录。
12、缺各种知情允许书(包括知情允许书患者方未签名、以及缺告知书、授权书) 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情允许书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中浮现其他病人的各种记录单或者辅助检查报告单。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
医院病历质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作的组织实施、监督检查和考核评价。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历质量标准1. 严格执行《病历书写基本规范》及相关法律法规，确保病历内容真实、完整、规范。
2. 病历书写应按照规定时限完成，确保病历及时性。
3. 病历记录应客观、准确、详细，如实反映患者的病情变化、诊疗过程和医疗效果。
4. 病历书写格式统一，符合医院规定。
5. 电子病历应符合《电子病历应用管理规范》的相关要求。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行监督检查，发现问题及时通报并督促整改。
2. 各科室病历质量监控小组定期对本科室病历质量进行监督检查，发现问题及时反馈给医院病历质量管理委员会。
3. 医院病历质量管理委员会对重大病历质量问题进行专题研究，提出整改措施，确保问题得到有效解决。
五、奖惩措施1. 对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量差的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。
3. 对违反病历书写规范、造成严重后果的，依法依规追究相关责任。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 本制度如与国家法律法规及政策相抵触，以国家法律法规及政策为准。
住院病历质控工作制度
住院病历质控工作制度一、目的为规范我院住院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关规定，结合我院实际，制定本制度。
二、病历质控组织架构1. 成立病历质控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、临床科室等部门负责人为成员。
2. 设立病历质控办公室，负责日常病历质控工作，办公室设在医务科。
3. 建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
三、病历质控责任1. 科主任是科室病历质控的第一责任人，负责组织本科室病历质控工作，并对病历质量进行监督和提出建议。
2. 护士长负责护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
3. 执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人，负责病历的及时、准确、完整书写。
4. 医务科质控医师负责对运行病历进行定期或不定期检查，对出院病历进行第三级质控，并对发现的问题进行反馈和跟踪整改。
四、病历质控流程1. 入院病历质控：一级质控对入院病历进行审核，确保病历内容完整、准确、规范。
二级质控对一级质控合格的病历进行复核，确保病历质量。
2. 运行病历质控：医务科质控医师定期或不定期对运行病历进行检查，对发现的问题进行记录、反馈和跟踪整改。
3. 出院病历质控：三级质控对出院病历进行审核，对发现的问题返回科室修改，并对返修病历进行记录，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
五、病历质控要点1. 病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，各阶段病程记录及时完成。
2. 病人基本信息：填写完整、准确，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等。
3. 病历内容：病情描述具体、准确，诊断依据充分，治疗方案合理，医嘱明确。
4. 检查、检验结果：及时记录，异常结果及时报告并采取相应措施。
5. 药物使用：合理规范，药物剂量、用法、不良反应等详细记录。
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度一、概述医院病历是医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、研究和法律责任具有重要意义。
为了规范医院病历的书写质量，确保其信息准确、完整、可读以及便于管理和查询，我们制定了医院病历书写质控管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有科室的医务人员，在进行病历书写过程中必须遵守相关规定。
三、病历书写规范1. 书写工具：医务人员在书写病历时应使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或者涂改液。
2. 病历纸张：病历纸张必须是医院统一印制的，并且必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱等核心内容。
病历纸张应保持干净整洁，不得有折痕、涂改或是污损。
3. 书写要求：a. 病历必须使用规范的医学术语和书写格式，不得使用缩写或口语化的表达方式。
b. 每一项记录必须清晰可辨，字迹工整，不得出现潦草、模糊或笔误的情况。
c. 病历应按照时间顺序进行书写，尽可能详细地记录患者的病史、症状、体征、诊断和治疗过程。
d. 病历中的数字应使用阿拉伯数字书写，避免使用手写的中文数字。
e. 病历中不得出现任何个人信息或隐私，如患者的姓名、电话号码、地址等敏感信息。
四、病历书写质量评估与监控1. 质量评估：医院将定期抽查医务人员书写的病历，以评估其质量。
评估项目包括书写规范性、信息准确性、诊断和治疗方案的一致性等。
2. 监控措施：a. 医院设立病历质控小组，负责监督和检查医务人员的病历书写。
b. 病历质控小组将有权对病历书写不符合规定的医务人员进行通报批评，并对其进行必要的培训和纠正。
c. 定期举办病历书写规范培训，提高医务人员的专业素养和书写水平。
d. 建立病历书写质量监测系统，通过电子病历等方式对病历进行实时监控。
五、病历查询和保管1. 病历查询：医务人员可以根据患者的姓名、住院号、就诊日期等信息，在医院内部系统进行病历查询。
查询结果应准确、快捷，并能提供打印或复印病历的功能。
病历质控工作制度
病历质控工作制度第一章总则第一条为了规范病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》及《四川省打印病案暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际，制定本制度。
第二条本制度适用于我院各科室病历的质控管理工作。
第三条病历质控工作坚持以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则，确保病历质量符合国家法律法规和行业标准。
第四条病历质控工作应当遵循科学性、客观性、公正性、保密性原则，确保病历质控结果的真实、准确和公正。
第二章病历质控组织机构与职责第五条医院设立病历质控委员会，负责全院病历质控工作的组织、协调和监督。
病历质控委员会由医务科、护理部、临床科室等部门负责人组成。
第六条病历质控委员会下设病历质控小组，负责具体执行病历质控工作。
病历质控小组成员由各临床科室具有丰富病历管理经验的医师和护士组成。
第七条各临床科室设立病历质控责任人，负责本科室病历质控工作的组织实施。
病历质控责任人由科室主任或副主任医师担任。
第八条病历质控组织机构职责：（一）病历质控委员会职责：1. 制定和修订病历质控工作制度；2. 监督病历质控工作的实施；3. 定期分析病历质控结果，提出改进措施；4. 处理病历质控工作中的争议和问题。
（二）病历质控小组职责：1. 执行病历质控工作计划；2. 对本科室病历进行质控检查，提出改进措施；3. 定期向病历质控委员会报告病历质控工作进展；4. 协助科室病历质控责任人处理病历质控工作中的问题。
（三）科室病历质控责任人职责：1. 组织实施本科室病历质控工作；2. 对本科室病历质量进行监督和检查；3. 组织本科室医护人员进行病历质控培训；4. 及时发现和处理病历质控工作中存在的问题。
第三章病历质控工作内容与流程第九条病历质控工作内容包括：（一）病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，其他病历资料按照相关规定及时书写。
（二）病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、医嘱等内容。
医院病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度（一）一、监控组织（一）设立医院病案管理会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组报质控科备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。
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医院病历书写质控管理制度一、监控组织(一)设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标;2.对全院病历质量进行全程监控;3.对重大病历质量问题进行研究处理;4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;(二)各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20某某版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20某某版)的有关要求。
(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[20某某]8号)文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》(20某某版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20某某版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
(二)环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(20某某版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20某某版)要求书写病历。
(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。
值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。
5.医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
(三)终末质量控制1.医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。
考核结果由医务科进行统计汇总。
2.各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3.病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。
(四)护理文书书写管理办法1.严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20某某版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20某某版)有关要求。
2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
4.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。
5.新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。
护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
五、医疗、护理病历奖惩办法(一)出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分;(二)出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分;(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分;超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。
(三)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。
(六)医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。
(七)凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
(八)私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。
(九)借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。
篇2:病历书写规范及病历管理制度病历书写规范及病历管理制度1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。
8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。
篇3:病历借阅制度病历借阅制度1、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。
4、病历借阅者对所借病历应妥善保管和管护，不得转借、涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历不得复印外传。
5、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。
7、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。
8、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予拒绝。
篇4:华都医院病历书写制度华都医院病历书写制度(1)病历一律用蓝黑钢笔书写字迹要清楚端正内容要正确完整文字简练不得随意涂改删改倒填剪贴等.(2)病历书写医师签全名.(3)病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或海内学术机构宣布的命名填写对无中文译名的公认综合征要写英文全名.(4)术后化疗的诊断首页统一写某某术后状态.在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容.(5)病案中术前谈话签字重要内容的谈话签字以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担.(6)病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责.(7)入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师进修医师书写的住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名.危重急症患者要及时书写首次病程记录普通患者要求在8h内完成.(8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程危重或病情忽然变化的病历应随时记录病情平稳72h后答应2～3d记录1次病程日志慢性患者允许5d(含休息日)记录1次.(9)阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结.(10)转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)“转入科室写“转入记录“外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写“交班记录“接班医师写“接班记录“.(11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成在逐项认真填写病历首页后主治医师科主任审查签名后方可归档.(12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成要求保管好所有资料不得丢失.做好抢救记录死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者应有详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案.(13)每一项记录前必须有日期时间.用时间24h方法阿拉伯数字顺序书写表示如1989-12-19:20.(14)各种病历记篇5:留观病历书写制度留观病历书写制度1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。
2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。
以上各项均需详细填写。
年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。
职业应注明工种。
3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。
留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。
留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。
4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。