不同体位时褥疮好发部位的体压
褥疮
3 、正确使用夹板、石膏、牵引，衬垫应 平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况
预防为何重要？
目前国内观念——接近国际观念
观念转变：认同存在不可避免的压疮发生 已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全 部 护理不当确能发生压疮 病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮 所需费用是预防压疮的3~4倍
（五）加强床旁交班
褥疮的预防
（六）加强健康教育
褥疮的分期和临床表现
（一）瘀血红润期（Ⅰ度褥疮） 受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬 结，表现为局部红、肿、热、麻木或触 痛
损伤限于表皮
褥疮的分期和临床表现
（二）炎性浸润期（Ⅱ度褥疮） 局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬 结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水疱， 擦破即可显露出潮湿红润的创面。
贝复剂
处 中药 （生肌散、 中药(生肌散. 湿敷或涂或喷于患
改善局部血循，加速创面愈合
甲黄膜等)
利福平胶
物理治疗
红外线照射治疗 保鲜膜治疗 局部的药物治疗 二期褥疮水泡的处理（碘伏治疗法 ） 四期褥疮的治疗（抗生素）
褥疮护理
初发期 局部皮肤由于受压而出现红、肿现 象时 第二期 红肿不退,使受压皮肤变为紫色,并 有水疱形成和表皮破损时 第三期 表皮水泡破损而引起局部感染并呈 现袋层坏死症状时
存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可 使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡 沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料 或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴ 盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+ 纱布或封闭敷料覆盖。
压疮
六、压疮的预防
2、做好压疮病人及家属的健康教育 为病人做细致的心理护理， 为病人做细致的心理护理，同时给病人及家 属讲解如何减少压力、剪切力，如何评估发生 属讲解如何减少压力、剪切力， 压疮的各种危险因素等， 压疮的各种危险因素等，这对预防或减少压疮 的发生很关键。 的发生很关键。教育病人采取多种方法来改变 行为，普及压疮预防知识， 行为，普及压疮预防知识，有计划地做好随访 工作，可以减少压疮的复发。 工作，可以减少压疮的复发。
四、压疮发生的危险因素
一、局部性因素 垂直性压力 摩擦力 剪切力 潮湿
垂直性压力
毛细血管的内 压32mmHg是压 疮形成的极限。
摩擦力
临床上床面皱褶不平，存有渣屑或搬动时 临床上床面皱褶不平， 拉病人， 拖、拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦 力
剪切力
剪切力是由两层组织相邻表面间的滑动而 产生进行性的相对移动所引起的， 产生进行性的相对移动所引起的，是由于 摩擦力与压力相加而成， 摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关 系。这是我们在压疮护理工作中常常忽视 的一个重要因素。 的一个重要因素。
Norton Scale 评分表
总分=20分，14分以下为中度危险，12分 总分=20分 14分以下为中度危险，12分 =20 分以下为中度危险 以下为高度危险。 以下为高度危险。
六、压疮的预防
加强营养， 1、加强营养，增强抵抗力 良好的膳食是改善病人营养、 良好的膳食是改善病人营养、促进全面 愈合的重要条件，包括胃肠功能调理， 愈合的重要条件，包括胃肠功能调理，给 予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、 予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、 锌的饮食。 锌的饮食。
年龄
老年人的血管硬化、营养不良、皮肤改变、 老年人的血管硬化、营养不良、皮肤改变、 肌肉萎缩和反应迟钝对压疮的形成和预后 产生直接影响。Barbenal等人发现71%的 等人发现71% 产生直接影响。Barbenal等人发现71%的 压疮发生在70岁以上的老年人， 70岁以上的老年人 压疮发生在70岁以上的老年人，压疮患者 的平均年龄为76.4 76.4岁 的平均年龄为76.4岁。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。
色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。
2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。
3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。
4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。
局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。
6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。
四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
褥疮护理
褥疮护理学时：2一、褥疮的概念：褥疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂，坏死。
褥疮属于护理事故。
对长期卧床病人加强护理，作到勤翻身，勤擦洗，勤按摩、勤整理、勤更换完全可以避免褥疮的发生。
褥疮的护理主要讲预防。
作好预防是消除褥疮发生的关键。
预防褥疮的发生在于消除褥疮发生的原因。
二、褥疮发生的原因1局部组织受压过久：这种压力通常是指2——3种力联合作用所致。
即垂直压力摩擦力剪力压力：是受压部位形成褥疮的最直接原因，正常微血管内压力为15——35毫米汞柱，当局部压力超过25——30毫米汞柱时有可能阻断组织血流，造成局部组织缺血。
摩擦力：此为二物体接触且向不同方向移动时所形成的力量。
如将病人抬向床头时，皮肤和床单之间就会有摩擦力的产生，此易磨破病人皮肤，造成皮肤完整性受损。
剪力：是两层组织相邻表面间的滑行产生进行性的相对移位所引起，是摩擦力和压力相加而成，它与体位有密切关系。
常见于昏迷，瘫痪，极度消瘦，年老体弱，营养不良，水肿等病人。
2 皮肤经常受潮湿，摩擦等物理性刺激，使皮肤抵抗力降低。
3使用石膏绷带，夹板时，衬垫不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。
4全身营养缺乏如长期发热及恶病质等病人。
营养不良，负氮平衡会妨碍皮肤的抵抗力及破损组织的早期修复。
再如，维生素C缺乏，会使微血管脆性增加，易断裂等。
褥疮的好发部位：褥疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹肌层较薄的骨骼隆突处如枕骨粗隆，耳廓，肩胛部，肘部，脊椎体隆突处，髋部，骶尾部，膝关节的内外侧，内外踝和足跟部等处。
俯卧时还可发生于髂前上肌，肋缘突出部，膝部等处。
褥疮的预防和护理措施1减轻压力：去除身体部位之长期压迫。
a 常翻身及改变姿势：使骨骼突出部位交替受压，翻身间隔的时间应根据病情及局部受压情况而定，一般2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，轮流采用仰卧，俯卧，及两边侧卧。
挪动病人时，需抬高离床后再移动，切勿用拖，拉的方式。
、定义压疮是指局部组织长时间受压...
压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三：高危患者：高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
四、诊断：（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。
如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
（三）溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
（二）局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦淤血红润期：去除病因，使压疮不能继续发生防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数保持皮肤及床单位的清洁干燥平整局部皮肤用透明贴或减压贴保护增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物炎性浸润期：保护皮肤，无感染发生用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压，以防破裂感染大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作根据情况选择红（紫）外线照射治疗促进上皮组织修复浅度溃疡期：局部疮面清洁（疮面覆盖保湿敷料，促其愈合），创面喷洒贝复剂，每日换药坏死溃疡期：疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷料清洁，每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验局部吸氧法使用方法正确（用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织1、瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。
压疮的预防及护理2018-9
局部皮肤红、肿、热 感觉麻木或触痛 皮肤紫红色， 水泡形成有疼痛感
浅度溃疡期
坏死溃疡期
水泡破裂，感染后表面覆盖脓液 溃疡形成，疼痛加剧。
坏死组织逐渐变黑色，感染向可 达骨骼，严重者危及生命。
㈡压疮的护理
全身治疗为辅 局部治疗为主
积极治疗原发病 增加营养 全身抗感染治疗
1.瘀血红润期
除去危险因素，避免继续发展
一、主要原因
1、压力 持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg. 当局部压力>16mmHg,即可阻断毛细血管对组织 的灌流。 当局部压力>30~35mmHg,持续2~4h, 即可引起 压疮。
压力的强度及受压的时间与压疮形成 相关吗？有何关系？
压力的强度及受压时间是形成压疮 的重要因素。
压力越大，受压的时间越久，越容易形成压疮；
单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需的 时间越短；
压力虽小，但长时间的压迫仍可以产生压疮。
一、主要原因
1、压 力
持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。
2、摩 擦 力
两物体接触且分向不同方向移动时所形成的力量。
3、剪 力
是两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性的相对 移位所引起。
压疮的预防和护理
一、压疮的概念
压疮：由于局部组织长期受压，
血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧，
营养不良 而致的软组织溃烂和坏死。
压疮最早称为褥疮,来源于拉丁文“decub”,意 为“躺下” 目前倾向于将褥疮改称为“压力性溃疡”
二、压疮发生的原因
压力
主要原因
摩擦力
剪力 物理因素刺激
促发原因
全身营养不良 年龄
褥疮护理注意事项
褥疮护理注意事项褥疮是由于长期受压迫而造成的局部组织缺血，故又称为压力性溃疡（pressure nlcers）易发部位：身体各种姿势时褥疮好发部位不同，见图如下：（四）褥疮的分期与临床褥疮护理注意事项1.护理目标（1）以预防为主，防止组织长时间受压。
（2）立足整体治疗，改善营养、血循环状况。
（3）重视局部处理，防止褥疮形成，加重及感染扩散，促进皮肤溃疡愈合。
2.常见的护理问题及措施护理问题1：重视预防护理精心科学的护理，可以将褥疮发生的可能降低到最低限度，这便给护理共组提出了更高的要求。
护理措施：（1）保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱折、无渣屑，使病人舒适.（2）对长期卧床或坐轮椅的病人，将骨隆突受压部位衬垫气圈气垫、棉圈棉垫等，喷褥疮消直接深入病灶，发挥药效，消炎化脓、祛腐生肌、收敛止痛、润肤生肌，以减轻局部组织长期受压。
（3）石膏或夹板固定病人的预防措施可参阅石膏、夹板固定的护理措施。
（4）间歇性解除压迫是有效预防褥疮的关键。
卧床病人翻身是最简单而有效的解除压力方法。
有条件可使用特制翻身床、小垫床、明胶床垫、波纹气垫等特型器具避免局部持续受压。
（5）注意防止摩擦力和剪切力。
摩擦易损害皮肤角质层，所以应防止病人身体滑动。
护理问题2：注意皮肤的保护皮肤角质层是人体保护层，保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。
护理措施：（1）注意皮肤清洁及干燥，每日用温水清洁皮肤2次。
对瘫痪的肢体及部位禁忌用刺激性强的清洁剂，同时不可用力擦拭，防止损伤皮肤。
（2）对皮肤易出汗部位可用爽身粉或滑石粉，也可在皮肤表面涂抹凡士林软膏，以保护、润滑皮肤在破溃的皮肤上喷褥疮消。
（3）皮肤一旦擦伤，受汗、尿、粪或渗出液的浸润，极易发生褥疮，因此应积极处理，促进愈合。
、护理问题3：正确施用按摩护理措施：（1）病人变换体位后，对受压部位按摩，以改善该部位血液循环，促进静脉回流，能起到预防褥疮的作用。
并可配合应用50%酒精或红花油按摩，以提高疗效。
褥疮
疾病概述褥疮（又称压疮，压力性溃疡）是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
皮肤褥疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。
据有关文献报道每年约有6万人死于褥疮合并症。
病因病理常见原因有：1、压力因素（1）垂直压力：引起褥疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。
如长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当，石膏内不平整或有渣屑等，局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成褥疮。
（一般而言皮肤层下的血管可承受的压力约为３２ｍｍＨｇ左右，假若超过以上的压力局部血管便可能扭曲、变形而影响到血流的通过而有缺血的现象。
）（2）摩擦力：摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。
当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生褥疮。
（3）剪力：所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。
它与体位关系密切，例如：平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生褥疮。
2、营养状况：全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护。
如长期发热及恶病质等。
全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。
3、皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等）,使皮肤抵抗力降低。
4、年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。
褥疮的易发部位多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。
仰卧位好发于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。
褥疮的预防措施
急诊科护士 陈佩
预防措施
1 变换体位，避免局部长时间受压 定时为患者翻身,最好2h能翻一次,仰卧位与侧卧 位交替,昼夜不间断对褥疮的好发部位,即皮肤表面 有骨突起的地方比如肩背部、骶尾部、髋部、内 外踝部、足跟部、耳廓以及枕部等处表面喷褥疮 消，褥疮消能直接深入病灶，发挥药效，消炎化 脓、祛腐生肌、收敛止痛、润肤生肌，促进皮肤 组织恢复功能，刺激神经因子再生长。
预防措施
2. 床单要平整,不能有褶皱。对患者皮肤上任何受压 的迹象,无论多么轻微,都要引起足够的注意。 3. 皮肤护理 患者未受损的皮肤,应用肥皂和温水清洗,尽量避免 使用有刺激性的液体。每次翻身时,应仔细检查易发 生褥疮部位的皮肤。床单要求保持 清洁无皱褶、干燥。
加强功能锻炼 只要是病情许可,应鼓励患者尽早功能锻炼。 锻炼包括在床上活动、轮椅上支撑和下地 行走等。即不听地缓解局部组织的压力。 运动还可以促使肌力恢复,促进血液的循环, 增加食欲,提供全身的抵抗力,同时也有助于 提供患者战胜病魔的自信心。
4.
压疮管理规定
压疮管理制度一、压疮的评估制度一定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死;引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”;二好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系;仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部;侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处;俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处;坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处;三高危人群易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施如制动、行石膏固定、手术、牵引等而活动受限者;四危险因素易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧;五压疮分期淤血红润期I期为压疮初期;局部皮肤受压,出现暂时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛;此期皮肤表面无破损情况;炎性浸润期II期红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,受压部位因淤血而呈现紫红色,有皮下硬节和或有水疱形成;水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感;溃疡期III期静脉血回流严重受阻,局部淤血导致血栓形成,组织缺血、缺氧;①轻症：表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染,浅层组织坏死,溃疡形成；②重症：组织坏死发黑,脓性分泌物增多,有臭味,可向深部扩散,甚至到达骨骼,有窦道与空腔形成,更严重者还可出现脓毒败血症;厦门海沧新阳医院难免压疮申报及危险因素评估单病区病号姓名性别年龄住院号诊断预报日期年月日时收到日期月日时随访日期月日时评估护士签名时间护士长签名时间科护士长签名时间护理部验证签名时间项目分值自评分数准入分数1、年龄小于10岁 4厦门海沧新阳医院压疮报告及评估单10岁-30岁 3 30岁-69岁 2 大于等于70岁 1 、皮肤情况良好4鳞屑、干燥3 潮湿2 过敏性皮损、皮疹、其他严重皮肤疾病、局部红肿、全身水肿 1 3、身体状况 生命体征好 4体温异常3 脉搏异常 2 呼吸异常2 应用呼吸机或升压药 1 4、精神状况清楚4淡漠 3 谵妄、躁动 2 昏迷 1 5、行走能力可行走4别人帮助下可行走 3 坐轮椅 2 卧床 1 6、活动能力行动自如4 轻微受限 3 非常受限 2 不能自主活动1 7、失禁情况无4功能性大小便失禁 1 8、基础病变无4白细胞低下者、高热、多汗、糖尿病 3 肥胖、极度消瘦 2 动脉闭塞 1 9、依从性2h4 1h 3 30分钟 2 ＜30分钟1总评分：≤18分可予以预报备注：压疮预防措施请记录于护士记录单和压疮登记本;措施有更改时,请及时记录注意事项： a.检查压疮评估单项目是否填全,日期、时间是否填写正确； b.检查是否在压疮登记本上正确记录； c.随访结果皮肤情况、护理措施及时记录与病人情况、护理记录相符； d.终止预报的病人,须写明终止日期、患者去向、皮肤情况与压疮登记本相符;评估护士签名评估时间：年月日时护士长签名评估时间：年月日时科护士长签名审核时间：年月日时护理部验证签名收到本单日期：年月日随访日期：年月日备注：1.压疮预防措施还须记录于护士记录单和压疮登记本;措施有更改时,请及时记录;2.压疮首次记录、换药后、新发生的,须记录压疮的部位、范围、程度、治疗方法药物、敷料、创面渗出情况3.未换药的压疮,每班记录压疮的创面渗出情况;二、压疮的预防制度一主要防范措施用厦门海沧新阳医院难免压疮申报及危险因素评估单对患者进行评估后,对具有压疮危险因素的患者,应采取如下预防措施：1.保护皮肤,避免局部长期受压建立翻身卡,鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推,防止皮肤损伤；对长期卧床患者,床头抬高＜30○,以减少剪切力的发生,对使用石膏、夹板、牵引的患者,衬垫应平整、松软;2．保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物,避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤,保持床单位整洁、干燥、平整;促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩,应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩,以免加重皮肤损伤;改善机体营养状况对病情允许的患者,鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食,必要时协助胃肠外营养;健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教,提高患者依从行为;对于高危压疮的患者,应实施压疮预报、登记、随访;二处理流程一压疮预报指征：1．危险因素评分达到同意预报分值详见厦门海沧新阳医院难免压疮申报及危险因素评估单;2．带入压疮;二压疮发生的界定标准：1．难免压疮及时预报：指符合难免压疮预报范围,且及时预报;2．难免压疮未及时预报：指符合难免压疮预报范围,但未及时预报而发生压疮;3．非难免压疮院内发生：指不符合难免压疮预报范围,但在院内发生;三压疮预防、预报流程及职责护士在接收入院、转入,及手术后患者时,针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者,护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况,当发现患者有压疮预报指征时：1．在护理记录上详细记录患者目前皮肤或皮损状况,如部位、范围、程度、深度等转入、大手术病人需陪送护士确认签字及创面处理方法;2．采取适当护理措施并做好相应记录1保持床单位清洁、干燥、平整；2保持皮肤清洁干燥；3落实局部减压措施,如翻身、抬臀等,并建立翻身卡若患者或家属拒绝配合翻身或按摩,护士应做好相应记录；翻身记录应能体现q2h翻身、按摩或抬臀情况;正确处理创面;3．填写压疮登记簿、厦门海沧新阳医院难免压疮危险因素评估表或厦门海沧新阳医院压疮报告及评估单,由护士长、科护士长节假日由科室护理行政值班评估签名后及时汇报护理部;4．做好皮肤情况交接班记录频率Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录,II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次,Ⅰ、II、Ⅲ级病人如有换药,及时撰写;记录内容皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法;5．及时登记压疮转归情况登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向,并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮会诊中心相应组长;四、压疮的治疗及护理规范一诊断：瘀血红润期瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮;受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常;炎性浸润期炎性浸润期又称Ⅱ期压疮;如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色,压之不退色；表皮常有水泡形成,具有疼痛感;溃疡期溃疡期又称Ⅲ期压疮;根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期深度溃疡期;浅度溃疡期表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧;坏死溃疡期坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味；感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命; 二治疗：原则：局部治疗为主,辅以全身治疗;全身治疗：积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等;局部治疗：瘀血红润期：去除危险因素,避免压疮加重;可采用湿热敷、局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损害;对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面;水胶体敷料可作为治疗保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用,因为容易造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤损害;炎性浸润期：保护皮肤,预防感染,防止感染是本期的关键治疗;减少摩擦,防止水泡破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎;创面无感染时,可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散;创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面;应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出看似脓性渗出,但没有气味,这时药物和创面作用的结果,是正常反应;浅度溃疡期：清洁创面,促进愈合;用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染;在无感染情况下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散;创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后,应用局部抗菌药物进行治疗,并使用磺胺嘧啶银霜外用;创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出看似脓性渗出,但没有气味,这时药物和创面作用的结果,是正常反应;坏死溃疡期：去除坏死组织,促进肉芽组织生长;可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面,再用磺胺嘧啶银霜等治疗;对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处理;感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验,根据结果选用药物;一些中药制剂长皮膏也可应用于压疮的治疗;对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,以缩短压疮病程,减轻患者痛苦;特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物,防止感染加深创面或感染扩散;三护理：营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件,应给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入;对于营养不良以及长期卧床或病重者,应给予充足的营养,可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲,或采用支持疗法;保持正确的体位：增加翻身次数,避免局部过度受压;因疾病所采取的被迫体位,应每半小时至2小时改变体位一次,减轻皮肤受压时间;避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气,保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥,及时更换;规范操作：使用便器时,应选择无破损便器,不要强塞硬拉,必要时在便器边缘垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤；翻身时,动作轻柔,避免擦伤皮肤;正确实施按摩压疮的预防详见护理常规中护理操作规程褥疮的预防、护理章节;遵医嘱实施抗感染治疗,预防败血症;加强心理护理疏导,鼓励患者树立信心,勤翻身;健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点,使之能重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗;。
常见手术体位安置方法及并发症的预防
年龄、伴发病、营养状况、体形等
外源性因素
压力、剪切力、摩擦力、潮湿
手术室特异性因素
手术类型、手术时间、手术体位与护理用 具、血液动力学改变等
术中压疮的预防措施
• 术前充分评估 • 制定计划 • 采取措施 • 效果评价 • 改进措施
体位安置不当容易引起的并发症
• 压疮 • 周围神经损伤 • 血管受压 • 腰背痛 • 颈椎损伤 • 呼吸系统并发症 • 循环系统并发症
手术体位引起的相关损伤
• 解剖性损伤 解剖性损伤一般由压迫、牵拉和限制等因素而产
生，可导致周围血管、神经或软组织的损伤 • 生理性损伤
生理性损伤一般由于重力和反射因素而引起， 主要表现在呼吸循环系统的改变
肾脏侧卧位
• 肾脏侧卧位 • 1.病人侧卧手术床上，患侧向上。 • 2.肾区对准腰桥，背侧靠近床缘。 • 3.胸部中单下垫长方形软垫，将圆沙袋两个分别放于两侧
软垫下，两侧中单拉平紧塞于床垫下。 • 4.两臂包好放于托手架上，用束臂带固定。 • 5.软枕放于头下。 • 6.下腿弯曲90˚，上腿伸直，两膝间垫 一软枕，膝关节及
• 12.正确、合理的选择体位用物，防止因体位 用物使用不当致并发症发生。如使用过窄、过 低胸枕可引起臂丛神经损伤；使用过细、过窄 约束带可引起回流受阻，组织缺氧坏死。 • 13.选用柔软、舒适的床垫防止患者皮肤压疮 形成，在易压伤部位如骶尾部位垫软垫。 • 14.手术床单、体位垫如被消毒液浸湿应更换， 并防止皮肤烧伤。
手术体位摆放中注意事项
• 15.加强术中观察，每1小时检查一次，观察肢 体末端血运，按摩受压肢体。 • 16.手术完毕，与医生一起检查患者有无压伤。 如有异常，及时汇报护士长，送回病房后与病 房值班人员重点交班并作好记录。 • 17.对体位物品进行配套专人管理。 • 18.每月监测体位垫，避免交叉感染。
褥疮的护理措施
褥疮的护理措施褥疮的护理措施，是对于一些长时间卧床的患者和褥疮患者在日常护理过程中应该注意的事项，做好这些护理，可以为患者避免褥疮的病发和恶化起到非常关键的作用。
这里跟大家分享一下褥疮的护理措施。
护理措施1.根据患者体位，找出可能产生褥疮的部位，作为预防和护理的重点。
病人常取仰卧和俯卧交换体位。
仰卧时可能发生褥疮的部位有：骶尾部、枕部、肩胛部、肋骨突出部、脊椎体隆突处、肘关节鹰嘴部、足跟及外踝等部位；俯卧位时易发生褥疮的部位有：髂前上棘、肋缘突出部，膝部等部位。
2.尽早上翻身床，减轻局部受压褥疮发生的主要原因是局部组织持续缺血、缺氧，无氧代谢产物堆积，致使细胞变性、坏死。
临床表现为，局部皮肤发硬、变色、水泡形成或表皮脱落，最后形成溃疡。
因此，预防褥疮的首要条件是减少或避免组织受压。
患者入院后一般于第5天上翻身床，每2小时翻身一次。
每俯卧前，将2块棉垫放在双侧胸锁凹陷中，使肱骨头及胸骨隆起部分减压，再将1～2块棉垫放在腹部，使两侧髂骨减压，最后将1～2块棉垫垫于大腿与小腿的中部，避免膝关节和足尖受压。
仰卧位前，将棉垫数块置于患者脊柱及骶尾两侧，目的是使脊柱及骶尾部悬空减压。
再用1～2块棉垫，垫于小腿中部，使足跟悬空。
3.保持床铺整洁、干燥平整，无异物碎屑，有潮湿污染及时更换。
由于局部皮肤存在潮湿、摩擦、压力等物理因素刺激，使皮肤抵抗力降低，很容易发生褥疮。
因此，每日应及时更换消毒纱布垫，保持床位清洁、干燥、柔软、透气以增加其吸附作用。
4. 5%的红花酒精按摩。
无烧伤创面的骨隆突处，每日用50%红花酒精按摩2～3次，每次3分钟，可促进局部组织血液循环，增强皮肤抵抗力。
5.供给足够热卡、蛋白质、维生素等，改善全身营养状况。
患者由于胃肠功能减退等因素极易造成营养不良。
而全身营养障碍，能量摄入不足，负氮平衡、蛋白质合成减少，又是褥疮发生的重要因素。
因此，宜针对病情，进行有计划的饮食指导。
首先应取得家属与病人的合作，每日进餐5～6次，少食多餐。
四种卧位局部体表压力特点及影响因素分析
四种卧位局部体表压力特点及影响因素分析杨霞;曹伟;翁晨曦;唐玉超;孙艳;姜丽萍【摘要】目的测量不同卧位压疮好发部位的体表压力，探索体表压力的分布特点及影响因素，为临床压疮防护提供参考。
方法抽取200名健康志愿者取仰卧位、45°半侧卧位、90°侧卧位或45°半坐卧位，运用简易测压装置测量压疮好发部位的体表压力。
结果不同性别志愿者不同卧位时体表压力分布差异有统计学意义（均P ＜0. 01），男性体表压力普遍高于女性；不同卧位时，体表相同受压部位的压力存在统计学差异(P＜0.05，P＜0. 01)，半坐卧位时的骶尾部压力最大。
志愿者取不同卧位时，身高、体质量及BMI与局部体表压力呈显著正相关（均P＜0.01）。
结论各种卧位男性体表压力均高于女性，半侧卧位各受压点压力相对较轻。
护理人员可根据体表压力分布特点选用适当卧位，以减少压疮的发生。
%Objective To measure the interface pressures at predilection sites and to explore the distribution characteristics and influencing factors of interface pressures in four varied positions. Methods Two hundred healthy volunteers were asked to lie in four varied positions (supine position, semilateral position at 45°, semilateral position at 90°, and Semi-Fowler's position at 45°). The interface pressures at predilection sites when the volunteers took varied positions were measured and recorded by using a simple pressure-measuring device. Results The interface pressures of the same local pressed sites in varied positions between genders had significant differences (P<0. 01 for all), with males generally higher than females. The interface pressures of the same local pressed sites in varied positions had significant differences (P<0. 05 ,P<0. 01), with the interface pressure at thesacrococ cygeal region in 45° Semi-Fowler's position being the highest. When the volunteers took varied positions, their height,body weight,and body mass index were positively correlated with local interface pressure (P<0. 01 for all). Conclusion The interface pressure of the same local pressed site is higher in males than in females. A 45-degree lateral position produces less interface pressures at all predilection sites. In order to decrease the incidence of pressure ulcers, nursing personnel should assist patients in lying in an appropriate position with references to the distribution characteristics of interface pressure.【期刊名称】《护理学杂志》【年(卷),期】2011(000)019【总页数】3页(P7-9)【关键词】压疮;卧位;体表压力;分布;仰卧位;侧卧位;半坐卧位【作者】杨霞;曹伟;翁晨曦;唐玉超;孙艳;姜丽萍【作者单位】温州医学院护理学院(浙江温州，325000);温州医学院护理学院(浙江温州，325000);温州医学院护理学院(浙江温州，325000);温州医学院护理学院(浙江温州，325000);温州医学院护理学院(浙江温州，325000);温州医学院护理学院(浙江温州，325000)【正文语种】中文【中图分类】R472压疮即压力性溃疡,是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。
压疮的护理
分期
• I期：淤血红润期，为压疮初期。
• Ⅱ期：炎性浸润期。
• Ⅲ期：浅度溃疡期。
• Ⅳ期：坏死溃疡期。 • 可疑深部组织损伤期
• 不可分期
淤血红润期（hyperemia）
为压疮的初期，受压部位出 现暂时性血液循环障碍，组 织缺氧,小动脉反应性扩张, 局部充血, 皮肤出现红、肿、 热、麻木或有触痛， 压力持 续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期 皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变。
2.早期可使用清创胶，使表皮软 化，自溶性清创。
3.密切观察伤口变化。
不可分期压疮
• 清创是基本的处理原则。 • 足跟部稳定的干痂予保留。
坏死组织存在： 1.影响伤口评估 清创方法： 1.外科清创
2.影响肉芽生长
3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行
2.机械清创
3.自溶清创 4.酶解清创
5.促进细菌的生长
年龄
有学者认为老年人与年轻人相比，其皮肤表层 更薄，皮肤相对干燥，感觉迟钝，皮下组织减 少，皮肤的血流量下降，皮肤的毛细血管更脆 弱。 老年人的这些生理特点使老年人更易受压力、 剪切力和摩擦力的作用，从而使其压疮发生的 风险增大。 有研究发现，压疮的发生率与年龄呈正相关， 40岁以上患者较40岁以下患者患病率高出6～7 倍。
Kosiak等人通过研究提出，外界阻断毛细血管 的压力是导致压疮的最主要原因之一，并指出 持续2h70mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)压力将造成 缺血性损伤，并可能导致压疮的发生。
剪切力是引起压疮的第2位原因。剪切力是施加于相 邻物体表面引起相反方向的进行性平行滑动的力量。 剪切力作用于深层。引起组织的相对位移，能切断 较大区域的血液供应，导致组织张力下降。因此， 它比垂直方面压力更具危害。
压疮分期与预防
骶尾部的Ⅰ、Ⅱ期压疮
足底的不明确分期压疮
骶尾部的不明确分期压疮
骶尾部的Ⅳ期压疮
足底的可疑深部组织损伤期压疮
背部的Ⅰ、Ⅱ期压疮
预防
压疮命名的更新
9.33kpa压力
“褥疮” 下持续受压2h以上
组织永久性损伤
压疮 （压力性溃疡）
压疮是一种形象的命名，医学界多采用“压力性溃疡”一词
压疮产生的方程式
概念
压疮：由于身体局部组织长期受压， 血液循环障碍，局部组织持续缺血、 缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常 功能而引起的组织破损和坏死，也称 压力性溃疡。
2001 2007
新加坡卫生部压疮预测和预防临床护 理实践指南工作组将压疮的定义作了 修正，由原来的“由于局部组织受压 后发生缺血性坏死”改变为“由于切 割、摩擦和压迫骨性隆起而造成的局 部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏”
2007年美国NPUAP压疮分期
可1 疑深部组
2
Ⅰ期压疮
织损伤期
3
Ⅱ期压疮
4
Ⅲ期压疮
5
Ⅳ期压疮
6
不明确分期
临床表现：
全层伤口，失去全层皮肤 组织，除了骨、肌腱或 肌肉尚未暴露外，可见
皮进下一组织步。描有述坏死：组织 补1组 Ⅲ 表 2会 需脱 深 潜： ：Ⅲ 置 耳 皮 的 相 多 能 触期织 浅 影 在落 度 行充期足坏Ⅲ的廓下比的非及压少 溃 响 清，不和压期跟死不、组之区常骨说疮或疡对创但太窦疮压、组同枕织下域深和也无；分后明坏明道的疮耳织而骨，，，，肌可皮期再死确深可后或变部因在则但腱：表下的进组。度能等腐Ⅲ化和此脂未现组准行织可随是期部肉。踝这肪见为织确分的能解表压位覆鼻部些明或，判期有剖浅疮皮盖根没部显不断。位的可下部有位过能，。、
压疮的预防和护理
压疮的预防和护理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998鄂州职业大学医学院毕业论文系部名称医学院专业班级 2013助产3班指导教师陶军职称讲师学生姓名曾令凤学号 034医学院毕业实习总结工作领导小组组长签名杨家林压疮的预防和护理研究进展（2013级助产3班曾令凤）【摘要】探讨压疮的预防和护理方法，提高压疮的防治率,最大限度降低难免压疮的发生率预见性地进行有效的健康教育,加强过程管理,保证护理措施的落实,是防治压疮的关键和手段。
【关键字】压疮；预防；护理压力性溃疡简称压疮，临床上常称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养不良，导致皮肤失去正常功能而引起组织变性，坏死和溃烂。
引起压疮最主要的因素是局部组织长期受压，故称压疮。
压疮的发生给患者增加了额外的痛苦，降低了患者的生活质量，压疮经久不愈会出现严重感染，全身衰竭甚至危及生命。
压疮的发生不仅增加了患者的经济负担，而且消耗大量的医疗资源，也反映护理质量的高低。
只有清楚压疮的发生原因，有针对性的预防护理才是降低压疮发生率的关键。
2．压疮形成的相关因素内在因素年龄大、营养不良、慢性病长期卧床、不能自主翻身、截瘫、骨折等是压疮发生的内在因素。
外在因素(1)力学因素分为压力、摩擦力、剪切力3种,主要因素是压力，不论任何部位,局部压力达到足够大和足够长时间都可发生压疮。
人体周边小脉压(32mmHg),在皮肤受到持续压力达 kPa(70mmHg)2h就会出现不可逆的改变[1]。
摩擦力是指人体处于不稳定体位有持续侧滑的趋势时支撑面与支持平面间产生的力,它可破坏皮肤的蛋白质层,增加压疮发生的几率。
剪切力是指各组织间发生不同方向运动时产生的一种力,其作用于皮肤深层,引起组织相对移位,切断供血,使肌层、皮下组织、皮肤等全层组织损伤,其危害性更大。
(2)理化因素包括潮湿、温度，潮湿的主要原因是由于患者大小便失禁、出汗、渗出性伤口所致,长期潮湿可软化皮肤降低抵抗力,削弱皮肤的屏障作用。
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过敏原,主要引起IgE介导的反应。
然而他们中77%的儿童2年后和95%的儿童5年后就无此反应了。
婴幼儿在更换奶粉和补钙时易过敏,许多厂商常把奶粉和牛奶蛋白质加入到面包、蛋糕、饼干及肉制品中,建议选购前先看标签说明。
若对牛奶蛋白过敏,应禁忌山羊奶和绵羊奶,而不应禁忌母乳。
儿童对鸡蛋的过敏反应轻,对花生过敏的人少于15%。
对花生过敏的儿童禁吃坚果,以免引起交叉反应,但松子、栗子和可可果除外。
芝麻易和花生发生交叉反应,应常规试验,植物油不在其内。
花生过敏一般不引起致命反应。
鱼类过敏和贝类过敏都将持续一生。
麦类过敏与植物胶有关,它是存在于小麦、燕麦、大麦和黑麦中的一种蛋白质。
预防 Kram mer证实,孕妇的饮食与婴儿的高过敏性无关,怀孕期间勿需饮食限制。
母乳喂养是高危儿最好的喂养方法。
欧洲专家建议婴儿6个月大时断奶,在英国建议4～6个月断奶,不益过早喂食小麦、奶制品、鸡蛋、鱼类、坚果和花生等食品。
对食物过敏原的理解有许多矛盾的观点和不科学的资料来源,增加了误诊率。
由于对严重反应的处理准备不充分,易引起致命反应。
而另一个极端是扩大诊断。
为处理双重问题,健康中心的教授们应增长知识,增强诊断技术。
以便更好处理这类问题。
(李晓娟 王爱民摘 于兰贞校)
〔编校 赵中升〕
241 不同体位时褥疮好发部位的体压〔日〕/藤间幸…∥看护技术.—2003,49 (2).—155
目的 仰卧位与不同角度的侧卧位时褥疮好发部位的体压变化。
方法 研究对象是自愿接受实验,体重指数在22±10%的标准范围内F大学护理专业的18～22岁的10名健康的女学生。
时间由2000年10月3日至14日。
测量体位有仰卧位、30°、60°及90°右侧卧位4种。
仰卧位是头部枕小枕,上肢放于体侧,下肢伸展放平;30°和60°右侧卧位,首先在背部垫三棱柱达到预定角度,取走棱柱后在背部垫一由背部至大腿的长枕以保持体位,头部枕小枕,两腿之间夹着大枕,左下肢比右下肢稍向后放;90°右侧卧位,头部枕小枕,背部枕一与脊柱等长的长枕,平胸放一枕,左上肢放在上面,两膝之间夹一小枕,左下肢稍向前放。
测量中保持体位不变。
测量部位是仰卧位及侧卧位时易发生褥疮的13处部位。
即头后隆起部(以下称头后部)、左右肩胛骨内侧缘向后的最突出处(左右肩胛部)、右肱骨结节(右肩峰部)、右肩胛骨肩峰部(右肩峰后部)、腋中线上肋骨向右最突出处(右肋骨部)、髂骨嵴向右外侧最突出处(右髂骨部)、骶骨部、右股骨大转子部、右侧腓骨头(右膝部)、左胫骨内侧髁(左膝部)、右侧腓骨外侧髁(右外髁部)、右足跟向后最突出处(右足跟部)。
研究对象分别采取4种体位,用简易体压仪每个测量部位测量3次,取平均值。
室温20.0～24.0℃,湿度45%～65%,采用医院常用的医用床,铺上弹簧垫、棉垫、纯棉床单,受测对象身着泳装躺在床上。
保持体位所用的大枕是63.5×41.5×17.0 cm,小枕是45.0×34.0×11.0cm,均是羽绒枕,上盖有纯棉的枕巾。
分析比较各体位时褥疮好发部位的平均体压与各部位的体压,使用统计软件统计。
结果 10名女生的身高150.0～165.2 cm(平均155.7cm),体重47.0～58.0kg (平均51.7kg),BIM19.8～23.0,平均21.3。
仰卧位时有体压处均高于32mm Hg 的毛细血管压。
最高的是右足跟部78.9 mm Hg,其次头后部62.5mmHg,骶骨部61.3mm Hg,右肩胛部35.2mm Hg,左肩胛部35.0mm Hg,其它部位因未与床接触而无体压。
30°侧卧位时无高于32mm Hg的。
20 mm Hg以上有:右外髁部29.9m mHg,右大转子部20.1m mHg。
10m mHg以下有:右膝部9.0mmHg,左膝部8.6m mHg,右肩峰后
部7.9mmHg。
右肋骨部、右肩峰部、右髂骨部、右足跟部及头后部无体压。
60°侧卧位时高于32mmHg的只有右大转子部47.4 mm Hg。
低于10m mHg的:右肩峰部9.2 mm Hg,右肩胛部6.9m mHg,右髂骨部6.7 mm Hg。
头后部及右足跟部无体压。
90°侧卧位时高于32m mHg的按高低顺序:右肩峰后部62.2m mHg,右大转子部49.4mmHg,右肋骨部41.2m mHg,右膝部36.0mmHg,其次左膝部31.0mmHg,右髂骨部29.6 mm Hg,右肩峰部28.3m mHg。
10mmHg以下:右肩胛部6.5mmHg,右外髁部2.3 mm Hg,左肩胛部2.2mm Hg,骶骨部1.8 mm Hg。
头后部、右足跟部无体压。
仰卧位及30°、60°、90°侧卧位时平均体压的比较,按高低次序,90°侧卧位时22.3m mHg,仰卧位时21.0mm Hg,60°侧卧位时14.2mm Hg,30°侧卧位时9.9mmHg。
右足跟部和头后部只在仰卧时有体压;骶骨部和左肩胛部的体压仰卧位时高(P<0.01),90°侧卧位时低(P <0.01),30°、60°侧卧位时体压无明显差异;右肩胛部的体压仰卧位时高(P<0.01),侧卧位的30°侧卧位时高(P<0.01),60°、90°侧卧位时无明显差异;右外髁部仰卧位时无体压,90°侧卧位时低(P<0.01),30°、60°侧卧位时无明显差异;右大转子部仰卧位时无体压,30°侧卧位时低(P<0.05),60°、90°侧卧位时无明显差异;左右膝部及右肩峰后部仰卧位时无体压,90°侧卧位时高(P< 0.01),30°、60°侧卧位时无明显差异;右肋骨部及右骶骨部仰卧位及30°侧卧位时无体压。
90°比60°侧卧位时体压高(P<0.01);右肩峰部的体压90°侧卧位时稍高,与其它体位无明显差异。
讨论 仰卧位时,头后部、左右肩胛部、骶骨部、右足跟部的体压均高于毛细血管压,此时,血流量减少,褥疮的发生率增高。
压力达到70～110m mHg时,皮肤血流阻断,发生率更高了。
仰卧位时足跟部比骶骨部易发生高体压。
头后部与骶骨部基本相同。
健康人的足跟部、头后部皮下组织薄弱,受压面积小,体压相对集中,易发褥疮。
健康人无骶骨的异常突起及皮下脂肪的减少,体压不至于集中于骶骨。
但发生褥疮的患者或长期卧床的高龄老人,存在骶骨异常突起,臀部支撑在较小的面积上,易发褥疮。
仰卧位与90°右侧卧位时的平均体压基本相同。
仰卧位时有的体压在90°右侧卧时为0或小于10m mHg,90°右侧卧位时体压超过30 mm Hg的右肩峰后部、右大转子部、右肋骨部及左右膝部,在仰卧位时无体压。
这两个体位交换时,一些部位解除了压力的同时有的部位体压就超过32mmHg。
平均体压最低的是30°侧卧位,其次是60°侧卧位。
明显低于另两种体位。
仰卧位时体压集中于后身, 90°侧卧位时体压集中于右侧身,而30°和60°侧卧位时后身及右侧身是低体压,这与前两体位的体压分布不同,无过高或过低值,是平均体压。
60°侧卧位时右大转子部的体压50mm Hg,而30°侧卧位时没有超过32 mm Hg的部位,30°比60°侧卧位更能有效分散体压。
但即便再低的体压,如长时间的压迫,也能发生褥疮。
同时要考虑个体差异。
为了避免体压高的部位受压迫,在临床护理过程中可用简易体压计具体了解体压后调整体位。
结论 (1)仰卧位时,右足跟部、头后部、骶骨部、左右肩胛部的体压均在32 mm Hg以上,尤其右足跟部超过70mmHg。
(2)90°右侧卧位时,右肩峰后部、右大转子部,右肋骨部及右膝部的体压在32mm Hg 以上。
(3)仰卧位与90°右侧卧位有体压部位完全不同,但好发褥疮部位的平均体压基本相同。
(4)30°及60°侧卧位时褥疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位及90°侧卧位。
(5) 30°侧卧位时的平均体压低于60°侧卧位,60°侧卧位时右大转子部的体压50mmH g,而30°侧卧位时体压没有超过32m mHg的。
(房 颖 王玉芝摘 肖 光校)
〔编校 戚兆力〕。