医院住院病历管理制度
最优住院病历管理制度范文(20篇)
最优住院病历管理制度范文（20篇）规章制度的更新和优化是组织发展的必然要求，需要与时俱进，不断完善。
规章制度的目的是为了营造一个公平、公正、和谐的工作环境。
最优住院病历管理制度范文（20篇）篇一1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间(到时、分)。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。
病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
住院病历管理制度范本
住院病历管理制度范本一、前言为确保医疗质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历管理制度范本》。
本制度适用于我院所有住院病历的管理工作，全体医务人员应严格遵守，切实保障患者权益。
二、病历保存管理1. 住院病历的保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年。
2. 病历保存应采取纸质和电子两种形式，纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，确保病历的安全、完整。
3. 医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性和可追溯性。
4. 纸质病历的搬运、归档、查阅等操作应遵循相关规定，避免损坏、丢失、泄露等情况发生。
5. 电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、可靠。
6. 信息系统管理部门应定期对电子病历进行备份，防止数据丢失，同时加强系统安全防护，防止信息泄露。
7. 医务人员应妥善保管自己的账号和密码，不得将账号泄露给他人使用，确保病历信息安全。
8. 严禁任何人非法篡改、删除、泄露病历信息，一经发现，严肃处理。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得随意涂改、撕毁。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得使用铅笔、圆珠笔或红笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言、简称等。
（4）病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
（2）住院病历：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。
四、病历归档管理1. 病历归档流程（1）患者出院后，责任医师应对病历进行整理，确保病历的完整性。
（2）责任医师将病历交由病案室进行归档，病案室工作人员负责检查病历的完整性、规范性，并进行分类、编目、装订。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医院住院病历系统管理制度
一、总则为了规范医院住院病历系统的管理，提高病历书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有住院病历系统的使用、管理及维护。
三、病历系统的基本要求1. 病历系统应具备病历的录入、编辑、保存、查询、统计、打印等功能。
2. 病历系统应保证病历信息的真实、准确、完整、及时。
3. 病历系统应遵循国家有关病历书写规范，确保病历内容符合医疗质量管理要求。
4. 病历系统应具备病历安全保密功能，防止病历信息泄露。
四、病历系统的使用与管理1. 住院病历系统由医院信息科负责安装、维护和管理。
2. 医院所有医务人员均需接受病历系统操作的培训，熟练掌握病历系统的使用方法。
3. 医务人员在病历系统中录入、编辑病历时，应确保病历信息的真实性、准确性、完整性和及时性。
4. 医务人员在病历系统中修改病历时，应遵循以下规定：（1）修改前，需经主治医师或以上职称的医师审核同意。
（2）修改后，修改人应在修改内容上签名，并注明修改时间。
（3）修改内容不得影响病历的真实性和完整性。
5. 病历系统中的病历信息，除涉及患者隐私外，其他信息应公开透明。
6. 病历系统中的病历信息，应定期备份，确保数据安全。
五、病历系统的质量控制1. 医院设立病历质量控制小组，负责对病历系统中的病历进行定期检查、评估和反馈。
2. 病历质量控制小组应定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
3. 病历质量控制小组应对病历系统中的病历信息进行抽查，发现问题及时纠正。
六、病历系统的安全与保密1. 医院应建立健全病历系统的安全管理制度，确保病历信息的安全。
2. 医院应定期对病历系统进行安全检查，发现安全隐患及时整改。
3. 医务人员在操作病历系统时，应遵守安全操作规程，防止病历信息泄露。
4. 医院应加强病历系统的保密管理，对涉及患者隐私的病历信息进行加密处理。
七、附则1. 本制度由医院信息科负责解释。
医院住院病历管理制度
医院住院病历管理制度1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。
2.病历资料应当客观、真实、完整地予以保管。
住院病历由医院病案室负责保管,门（急）诊病历由患者负责保管。
3.医院病案室统一管理住院病人病历,负责病历的收集、整理、保管、索引、编目以及病历资料的积累和提供,住院病历须永久保存。
4.严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5.病人凭住院单向住院处办理住院手续,建立住院病历,病人经办妥住院手续,送至病房或手术室,由医师接诊后,不论因病情严重抢救无效,随即死亡,或因其他原因家属要求即行出院,均应作为一份在院病历处理,不得随意取消该病历。
6.病案室每日上午由专人到各病室收回前日出院（或死亡）病人的病历,当日按规定次序整理、检查每份病历,发现病历记录缺陷、差错等及时与有关医师联系,补写病历有关记录,应在病案室进行, 病历不得借出。
7.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
8.病案室对已经讨论的病历由专人负责复查,编制索引卡片,将病历加封皮装订成册,按住院号先后次序归档。
9.凡医疗、教学和科研等所需的病历,可以向病案室办理借阅手续,具体规定如下：(1)医师对再次住院的病人,需要参阅老病历,由病区住院医师到病案室查阅。
(2)人民来信来访或医疗纠纷等需要的病历均由医务处统一办理借阅。
(3)司法机关、保险机构及其他特殊情况,需要病历,凭公函经医务处批准方能查阅。
(4)科研、教学、著作、总结等所须病历,医师应由教研室主任或科主任批示单护士到由护理部主任批示单据,预先与病案室联系。
以便按时提供,一次借阅以不超过五十份为限,一律在病案室查阅, 不得私自带出病案室,如一旦发现按医院奖惩条例处罚。
不准私自带出。
(5)住院病人转院治疗时,病历不得随病人转出,但可给以病历摘录,供接受单位参考。
住院病历管理制度
住院病历管理制度1.1 住院病历管理制度的背景与意义1.2 住院病历管理制度的适用范围1.3 住院病历管理制度的目的与原则二、住院病历的收集与归档2.1 住院病历的收集要求2.2 住院病历的归档流程2.3 住院病历归档的注意事项三、住院病历的存储与保管3.1 住院病历的存储环境要求3.2 住院病历的保管措施3.3 住院病历的借阅与复制四、住院病历的质控与监督4.1 住院病历的质量控制标准4.2 住院病历的质控流程4.3 住院病历质量的监督与考核五、住院病历管理的信息化建设5.1 住院病历管理信息系统的功能与架构5.2 住院病历管理信息系统的实施与推广5.3 住院病历管理信息系统的维护与更新六、住院病历管理制度的培训与宣传6.1 住院病历管理制度培训的内容与方式6.2 住院病历管理制度宣传的策略与手段6.3 住院病历管理制度实施的反馈与改进七、住院病历管理制度的评估与优化7.1 住院病历管理制度评估的方法与指标7.2 住院病历管理制度评估的结果分析7.3 住院病历管理制度的优化措施与建议八、住院病历管理制度的法律责任与纠纷处理8.1 住院病历管理中的法律风险8.2 住院病历管理中的法律责任8.3 住院病历管理纠纷的处理流程与方法9.1 住院病历管理制度的修订与更新9.2 住院病历管理制度的相关文件与参考资料9.3 住院病历管理制度的实施日期与有效期限1.1 住院病历管理制度的背景与意义住院病历管理制度是为了规范医院住院病历的管理工作，提高病历质量，保障医患双方的合法权益，促进医疗服务水平的提升。
1.2 住院病历管理制度的适用范围本制度适用于全院各住院科室的病历管理，包括新入院病历、转入病历、出院病历和死亡病历等。
1.3 住院病历管理制度的目的与原则目的：确保住院病历的真实性、完整性、准确性和及时性，为医疗质量和病案管理提供有力支持。
原则：依法管理、规范操作、质量控制、持续改进。
二、住院病历的收集与归档2.1 住院病历的收集要求病历收集应齐全、规范，包括住院病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、处方等。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
住院病历管理制度内容
一、病历管理基本原则
1.1住院病历是记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要医疗文件，应真实、准确、完整、及时地反映患者病情及诊疗情况。
1.2医务人员应严格遵守国家有关病历管理的法律法规，按照规定书写、保存和销毁病历。
1.3病历管理应遵循保密原则，保护患者隐私，严禁泄露患者个人信息。
14.5医院应定期更新病历信息系统，引入新技术，提升用户体验，确保系统功能的先进性和适用性。
14.6医院应建立病历信息系统的备份和恢复机制，防止数据丢失，确保病历信息的安全性和完整性。
十五、病历的伦理审查
15.1医院应设立病历伦理审查委员会，负责审查病历管理中的伦理问题，确保患者权益。
15.2病历伦理审查应重点关注患者隐私保护、知情同意、病历信息使用等方面。
3.4医务人员应按时提交病历，病历管理部门应及时收集、整理、归档病历。
3.5病历借阅应严格审批，借阅人需妥善保管病历，不得损坏、遗失或泄露病历内容。
四、病历质量控制
4.1医院应设立病历质量控制小组，负责对病历书写质量进行监督、检查和评估。
4.2病历质量控制小组应定期对在院病历进行质量检查，发现问题及时反馈给相关医务人员，并督促整改。
5.4医院应定期对病历信息系统进行维护和升级，保障系统稳定运行。
五、病历的隐私保护与信息安全
5.5医院必须严格执行国家关于患者隐私保护的相关法律法规，确保病历数据的安全和患者信息的保密。
5.6病历信息系统的使用应设置权限管理，严格限制只有授权人员才能访问和操作患者病历信息。
5.7医院应对所有接触病历的员工进行隐私保护培训，确保他们了解并遵守相关保护措施。
二、病历书写规范
2.1病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。
住院病历管理制度
住院病历管理制度第一条：引言1.1 本制度是为规范医院住院病历管理而制定。
1.2 本制度适用于住院患者的病历管理，包括医生、护士、医务工作者等所有从事住院病历记录、管理等工作的医务人员。
第二条：管理流程2.1 住院病历的记录：医生要在每个患者住院时及时记录病情和治疗方案，确认以后及时签名、盖章。
2.2 住院病历的归档：在患者住院期间，医生应将病历放在指定的病历袋内，并在病历袋上签名、盖章，并交由责任护士负责存放和管理。
患者住院期满后，责任护士应当将病历交给病案室管理人员加密存储。
2.3 病历的查看：医务人员在查看病历时，应当事先获得相关授权，并应当在查看病历后及时将病历放回病历袋内，并关闭病房门窗，确保病历的保密性。
第三条：病历内容3.1 病历的必备内容：每份住院病历必须包括以下内容：•患者姓名、年龄、性别、住院号、病区和床号•入院诊断、主要病情、发病史、既往史、体格检查、实验室检查、治疗方案等相关信息；•治疗过程记录，包括用药内容和效果、检查结果等；•出院诊断，治疗情况、出院医嘱、随访计划等。
3.2 病历的书写要求：住院病历中应当使用符合医学术语规范的专业词汇，书写要规范、清晰、易理解。
3.3 病历的签名要求：除了电子病历的情况下，病历必须由书写者完成，可以由其他医生或护士签署确认。
第四条：病历保密4.1 住院病历应当保障患者的隐私权，未经患者授权，不得向第三人透露病情和治疗方案，也不得披露患者的姓名、住院号等隐私信息。
4.2 医务人员在使用住院病历时，应保证病历的安全性，不得随意借阅、更改、删除等操作，避免不当操作造成病历错误，应严格履行信息保密制度，不得将相关信息泄露给其他人员及外界。
第五条：附则5.1 本制度自颁布之日起执行。
5.2 本制度规定的内容应得到医院管理层的支持和执行。
5.3 对于未遵守本制度规定的行为应当按照相关规定进行惩处。
5.4 本制度解释权归本医院行政管理部门。
结束语住院病历管理制度是医院管理中不可或缺的一环，良好的病历管理制度不仅可以减少医疗差错，提高医疗质量，还可以保护患者的隐私权。
病历管理制度(精选21篇)
病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
住院纸质病历管理制度
住院纸质病历管理制度一、总则为了规范住院病历管理工作，确保病历的完整、准确和及时性，提高医疗质量及服务水平，本制度制定。
二、适用范围本制度适用于医院内所有住院病区、门诊以及相关部门的病历管理工作。
三、管理要求1、住院病历的书写住院病历必须由专业医务人员亲自书写，必须使用黑色或蓝色的水笔书写，不能使用红色笔。
2、病历记录的完整性病历记录必须具备患者的个人信息、病史、既往史、家族史及当前病情等详细信息，必须每日进行病情记录，确保病历的完整性。
3、病历记录的准确性病历记录必须符合患者实际病情，不得存在虚假或夸大的病历记录。
4、病历记录的规范化病历记录必须按照规定的格式进行书写，包括主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗及预后等内容。
5、病历的归档管理病历必须按照病历归档管理制度进行分类、归档保存，确保病历的安全性和完整性。
6、病历的查阅管理医院内部的工作人员只能查阅与本人工作相关的病历，必须有相关的审批手续，不得擅自查阅非本人涉及范围的病历。
7、病历的报告管理医院内外部的病历报告必须按照规定的程序进行申请、填写、审核和发送，确保病历报告的准确性和安全性。
8、病历的销毁管理病历的保管期限届满后，必须按照相关规定进行销毁，销毁必须由专业的人员进行，并必须做好销毁记录。
四、责任和监督1、医务部门负责制定并实施相关的病历管理制度，并对病历管理工作进行监督和检查。
2、医院质控部门负责对病历管理工作进行监督和评估，及时发现和纠正病历管理中存在的问题。
3、病区及临床科室负责对本科室的病历管理工作进行监督和检查，确保病历的规范化和完整性。
4、医务人员必须严格遵守病历管理制度的规定，不得存在病历造假、篡改或泄露的行为，一旦发现立即进行整改并承担相应的责任。
五、处罚措施对因违反病历管理制度规定而导致患者损害的，医院将按照相关法律法规进行处理，并承担相应的责任。
六、附则1、本制度由医院医务部门负责解释和修改。
2、本制度自颁布之日起实施。
2023年住院病历管理制度
3.病历质量管理提升活动应与医院整体发展战略相结合，促进医疗服务质量的不断提高。
十六、跨部门协作
1.医院各相关部门应加强协作，共同推进病历管理工作的顺利进行。
2.跨部门协作内容包括：
（1）信息技术部门与医务部门共同推进病历信息化建设；
（2）病案室与临床科室共同负责病历的归档、保存、借阅等工作；
2.激励措施包括：
（1）将病历质量管理纳入医务人员绩效考核，设立病历质量奖；
（2）对在病历管理工作中表现突出的个人和集体给予表彰和奖励；
（3）为病历管理优秀个人提供职业发展机会；
（4）鼓励医务人员参与病历管理创新，对创新成果给予奖励。
3.激励机制应公平、公正、公开，确保激励效果。
二十二、外部合作
1.医院应积极与外部机构开展合作，共同推进病历管理工作的发展。
2.外部合作领域包括：
（1）与高校、科研院所合作，开展病历管理相关研究；
（2）与兄弟医院交流病历管理经验，共享优质资源；
（3）参与国家、地方病历管理政策制定，为行业发展建言献策；
（4）与国际组织、外国医疗机构开展病历管理合作，引进先进理念和技术。
3.外部合作应注重实效，促进病历管理水平的提升。
二十三、法律责任
2.以下措施应得到有效实施：
（1）病历资料在传输、存储、使用过程中应采取加密、脱敏等安全措施；
（2）医务人员应遵守职业道德，不得泄露患者隐私；
（3）病历借阅、复印等操作应严格审核，确保授权合法；
（4）对违反病历隐私保护规定的行为，应依法依规进行处理。
十一、病历质量控制
1.医院应设立病历质量控制小组，负责定期检查和评价病历质量。
2.信息化管理应包括以下内容：
2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法
2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法住院病历管理制度篇1根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。
内容如下：一、病历归档1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。
2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。
3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。
4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。
迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。
5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。
6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。
若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。
7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。
二、病历质控管理规定1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。
2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。
3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。
如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。
4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。
5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。
医院住院病历保管管理制度
一、总则为加强医院住院病历的管理，确保病历的完整、准确、安全，提高医疗服务质量，保障医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历的定义与范围1. 病历是指医院医务人员在医疗活动中形成的，用以记录患者病情、诊疗过程、医疗措施、医疗结果等信息的医疗文书。
2. 本制度所指的病历包括住院病历、急诊留观病历、门诊病历等。
三、病历的保管责任1. 医院各科室负责本科室病历的保管工作，指定专人负责病历的整理、归档、借阅等工作。
2. 病历保管人员应具备较高的责任心和业务素质，确保病历的完整、准确、安全。
四、病历的保管要求1. 住院病历必须有连续的页码，由病员自行保管。
急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。
2. 病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
3. 病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
4. 病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
5. 住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
五、病历的借阅与管理1. 除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2. 本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3. 借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4. 借阅者应爱护病历，不得随意涂改、损坏、丢失。
六、病历的销毁与保密1. 病历保管期限届满后，由病案室负责按照规定程序进行销毁。
2. 医院应加强病历的保密工作，确保病历内容不被泄露。
七、责任与奖惩1. 医院各科室及病历保管人员应严格按照本制度执行，确保病历的完整、准确、安全。
卫生院住院病历管理制度
一、总则为了规范卫生院住院病历的管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历管理范围本制度适用于我院所有住院患者的病历资料，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检验报告、影像诊断报告等。
三、病历管理制度1. 病历的填写与保存（1）病历由接诊医师根据患者病情进行填写，要求字迹工整、清晰，不得涂改。
（2）病历的填写应真实、准确、完整，不得遗漏重要信息。
（3）病历的保存期限按照国家及地方相关规定执行。
2. 病历的查阅与借阅（1）病历查阅：医务人员在诊疗过程中需要查阅病历时，应向病案室提出申请，经批准后方可查阅。
（2）病历借阅：因科研、教学等需要借阅病历时，应填写借阅申请表，经病案室主任批准后方可借阅。
3. 病历的保密与保护（1）病历的保密：医务人员应严格保密患者病历信息，不得泄露给无关人员。
（2）病历的保护：病历应妥善保管，防止丢失、损坏或被擅自涂改。
4. 病历的归档与销毁（1）病历归档：患者出院后，病历应按照规定时间归档。
（2）病历销毁：病历的销毁应严格按照国家及地方相关规定执行，不得随意销毁。
四、责任与处罚1. 医务人员应严格按照本制度执行，对违反制度的行为，一经发现，将按相关规定进行处理。
2. 因病历管理不善导致病历丢失、损坏或泄露患者信息，造成严重后果的，将依法追究相关人员责任。
五、附则1. 本制度由我院病案室负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
【注】本制度内容仅供参考，具体执行细则请以我院实际情况为准。
住院病历管理制度
住院病历管理制度病历是医生诊断和治疗病患的重要依据，是医院管理和质量评估的重要组成部分。
为了更好地管理住院病历，提高诊疗效果和医疗质量，本院制定了住院病历管理制度。
一、病历的定义和目的病历是医生在患者住院期间，根据患者的病情和医疗行为所记录下来的文书。
病历的目的是为了保证医疗行为的合理性、可追溯性和诊疗效果的评估。
二、病历的内容和要求1. 病历的内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗过程和出院情况等。
2. 病历应准确记录患者的主要症状、体征、病情变化、医疗操作等，避免出现模糊、漏诊、误诊等情况。
3. 病历需使用规范的术语和写法，简洁明了，语句通顺，避免使用难以理解或具有多义的词语。
4. 病历应及时更新和补充，特殊检查和治疗操作应有明确的记录，避免重复和遗漏。
三、病历的书写和管理1. 医生在书写病历时应使用书写规范的纸张和书写工具，字迹清晰，不得使用涂改液和用钢笔书写。
2. 签名要规范，签名时应注明姓名、职称和签名时间。
3. 病历应按照患者住院时间的先后顺序排列，分为住院志、专科病历和病程记录等。
4. 病历应存放在专门的柜子或柜子里，并进行分类和编号，做到易查找和保密性。
四、病历的保密和传递1. 病历是患者个人隐私，医生和医院应确保病历的保密性，不得泄露患者的个人信息。
2. 病历的传递应采取信息化方式，如电子病历系统，确保传递的及时和准确。
五、病历的质量控制1. 医院要建立病历质量抽查制度，定期抽查病历，并进行评估和反馈，以确保病历的准确性和完整性。
2. 病历质量差、存在问题的责任人应及时整改，并进行教育和培训。
六、病历的保存和归档1. 病历的保存时间应按照国家相关规定进行，一般为患者出院后10年。
2. 病历应进行归档管理，按照住院时间、科室和患者姓名等信息进行分类，确保病历的易查找和保存安全。
总结：住院病历管理制度的落实，对于提高医疗质量、保证患者隐私和促进医患信任关系具有重要意义。
住院病历管理制度要求有哪些
四、病历信息电子化管理
4.1医院应建立完善的电子病历系统，确保病历信息的及时、准确、安全。
4.2电子病历系统应具备以下功能：
（1）病历的录入、修改、查询、打印等。
（2）病历权限管理，确保患者信息的安全。
（3）病历质量控制，包括自动审查、提示错误等。
12.2医院应定期对病历管理系统进行升级和维护，以提高系统性能和数据安全。
12.3技术支持团队应提供以下服务：
（1）系统故障的及时排除。
（2）用户操作问题的技术指导。
（3）数据备份和恢复。
（4）系统安全防护和漏洞修补。
12.4医院应建立应急预案，以应对病历管理系统发生重大故障时的紧急情况。
十三、病历管理的质量控制指标
7.3对违反病历管理制度的行为，应按照医院规定给予相应处罚，涉及违法违规行为的，应依法依规追究责任。
八、病历安全与隐私保护
8.1医院必须采取有效措施保护患者病历信息的安全，防止未授权的访问、泄露、篡改和丢失。
8.2病历信息管理系统应具备以下安全措施：
（1）用户身份认证和权限管理。
（2）操作日志记录，以便追溯。
（3）数据加密传输和存储。
（4）定期进行系统安全检查和漏洞修复。
8.3医务人员应严格遵守患者隐私保护规定，不得泄露患者个人信息。
8.4在进行病历信息共享时，应确保共享行为符合法律法规，并取得患者或法定代理人的同意。
九、病历管理与持续改进
9.1医院应定期对病历管理制度进行评审和修订，确保制度与国家法律法规保持一致，并适应医疗实践的发展。
2.4病历的销毁应按照国家相关规定进行，经医院负责人批准，并报卫生行政部门备案。
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医院住院病历管理
制度
住院病历管理制度
(参照卫生部[ ]190号文执行)
第一条为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真
实、完整,根据<医疗机构管理条例>和<医疗事故处理条例>等法规,制订本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存于管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检查报告)、医学影响检查资料等后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保管与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复核等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复核病历资料的申请:
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)之人员负责受理复印或者复制病历资料的申请,受理申请
时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
(一)申请人为患者本人时,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与迄今亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括;门(急)诊病历和住院中的住院志(即入院纪录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条医疗机构受理复印或者复印病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者扶植。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料,能够按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例记录、疑难病例讨论记录、上级医师查访纪录、会诊意见、病程纪录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员把保管。
封存的病历能够是复印件。
第二十条门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于。
第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条本规定由卫生部负责解释。