武汉市男职工配偶生育分娩就医登记表表号7(新)

配偶：
年月 日
用人单位 审核意见
经办人
社会保险经办 机构审批意见
经办人
复核人
单位盖章
年月日
单位盖章
年月日
拟定生育分娩地点
□本地定点
□外地定点
本人确认配偶
（填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配偶生
育医疗费用，请予以办理。本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合《中华人民共和国
人口与计划生育条例》 ，所孕为本人家庭第 个子女。如承诺不实造成生育保险损失，
由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名 本人：
武汉市男职工配偶生育分娩就医登记表
表号：武生育险 7 号
参保 男职 工填 报
单位编号： 单位名称（章）： 社保编号源自文库
姓名
年月日
配偶姓名
现居住地
男职 工配 偶填 报
本人婚姻 状况
本次怀孕 时间
配偶参保 情况
□已婚
□未婚
配偶身份 证号
生育服务 证号
（生育证 号）
生育状况
□已育 □未育
联系电话 □本地社保 □本地居保 □异地社保及居保 □新农合 □其他（请填写） □无