执业医师变更注册表格

医师执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师书编码:

医师执业证书编码:

填表时间: 年月日

中华人民国国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1、本表供取得《医师书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。

10、取得医师书后二年首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写容较多，可另加附页。

执业医师注册健康体检表

指定体检医院名称：体检日期：年月日

注：1．表中容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。

3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间: 年月日

中华人民国国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业围填写。

12、如填写容较多，可另加附页。

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医师执业证书遗失补办申请表

注：选择项目打√

医师书遗失补办申请表

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. 执业（助理）医师聘用证书

姓名根据《中华人民国执业医师

性别法》规定，兹聘用该同志为

出生年月医师。聘期自

医师资格级别年月日至年月日

医师执业类别法定代表人：

医师聘用科目（或负责人）

专业技术职务（单位印章）编号年月日

医师注销注册申请表

附件4

医师变更执业注册申请审核表