脑脊液引流(曾钧发)2

EVD置管规范化流程
EVD置管的地点：选择在手术室或床旁，应视患者的特点和病情 状况而定。
目前尚缺乏证据证明在手室内或床旁操作的同价性，但数据显示 手术室外置管并发症发生率极低，是可接受的选择方案，取决于 患者病情及到达手术室的及时性。
病情允许情况下优先推荐手术室操作。
EVD置管规范化流程—消毒
2、对不合作的患者可适当加以约束；对烦躁不安者应给予镇静剂；对清 醒患者告知置管的重要性和目的及活动时引流管的摆放位置，以取得合作
3、患者头部活动应适当限制，翻身和操作时避免牵拉引流管；
4、转移患者时先夹闭引流管，妥善固定后再行转移。
保持引流管通畅
1、术后及每日交班仔细检查引流管有无受压、扭曲、折叠或成角，保持 引流有效，以免造成脑脊液流通受阻出现急性颅内压增高。
有充足证据支持使用抗生素被覆的引流管可减少VRI发生风险。各 医疗机构及操作者可选择此类导管，推荐使用抗生素被覆的引流管 作为预防VRI综合方案的一部分。（推荐级别I，证据质量B)
引流管皮下潜行3-5cm。
脑室引流管固定、包扎
1.将引流管用手术钉固定在头皮上，呈“?”形； 2.用安息香酊擦拭头皮，至完全蒸发； 3.用一片洗必泰处理过的圆片固定在引流管的皮肤出口； 4.使用中号透明无菌敷贴覆盖； 5.用无菌胶带沿敷贴周围进行加固； 6.一般不再更换敷贴，除非敷贴损环。若需要更换敷贴时，再次剃头， 保持全程无菌操作，包括戴口罩、帽子、穿手术衣、戴手套和用洗必泰 重新消毒。
痉挛的治疗、中枢神经系统感染的抗生素治疗。
EVD/LD的适应症和禁忌症
（二）LD适应症
SAH或TBI后伴急性症状性脑积水(排除脑室系统梗阻) 活动性CSF漏或有CSF漏风险的颅底手术； 术中促进脑组织松弛和视野显露； IVH序贯治疗、去骨瓣减压切口难以愈合的辅助治疗； 脑膜炎； NPH、硬膜下积液； 开放手术和介入手术修复胸主动脉的患者有高脊髓损伤风险时的脊髓
未经证实的危险因素
“严格灭菌、细致操作被认为可以限制VRIs(脑室造漏相关感染)的发展。这种 假设虽然合乎逻辑但却很难被证明。” “CSF引流系统的渗漏和断开尽管看似明显会增高感染的风险，但事实上很少 会引起感染率的增高。”
以上所有危险因素Lozier,et.al "Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature;Neurosurgery51:170-182,2002
脑脊液引流术后细菌性脑膜炎的发生率高达4-17%
脑室外引流手术术后感染发生情况
术后细菌性脑膜炎的发生率约为8% 其发生率与引流时间、脑脊液漏、导管堵塞、脑室内出血及反复留取
标本相关
原位放置引流管太长时间：每天引流感染率增加约1% 引流管放置时间：应该视患者一般状况、医疗护理环境。当病情允许
若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有 脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。
脑室引流如发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮 状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。
脑脊液外引流术中的并发症处理:脱管与堵管
严密固定引流管，选择管径稍大的引流管
合并脑室出血、可疑血块阻塞时可反复挤压引流管 若血块较大也可经引流管给予溶栓药物
置管清单由RN制订，是根据CDC指南关于中心静脉置管流程改编修订 为适合EVD使用的
EVD置管规范化流程—抗菌
充分的实践表明：当病情允许时，EVD应尽早拔除；
为防止增加微生物耐药和艰难梭菌肠炎发生风险，推荐在EVD引 流期间持续使用抗生素。（推荐级别I，证据质量C）
没有充分证据推荐在围手术期预防性使用任何一种抗生素。推荐 依据药敏试验结果指导抗生素选择。
引流管的撤除
建议：EVD和LD的持续时间为7-10d，不应该超过2周。若有必要 延长引流时间，另选穿刺位置重新置管
理由：LD引流≥12d，细菌性脑膜炎的风险会增加约10.0%；7-10 日内更换引流管继续引流者，感染风险可降低约3%
夹闭试验对于EVD基本必需的(应该包括临床特征(头痛进行性加 重、意识水平下降、脑神经功能缺失、ICP升高)和影像学检查(脑 积水加重)，用以证实夹闭试验是否耐受。)
Transparent dressing film
Chlorchexidine patch
Adhesive stripes
Benzoin tincture
Staple line
Antibiotic-coated EVD catheter
分类 无菌技术
插管前的预防性抗生素使用 剃发 备皮 EVD置管
2、注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液 面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅：如引流管内液平面 无波动，应立即报告医生，明确有无引流原因，给于及时调整引流管的 位置，适当挤压引流管，以保证引流通畅，必要时重新置管。
观察并记录脑脊液的颜色、量及性状
正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天或患者脑室存有积血， 脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。
• 洁肤柔抗菌洗手液洗手两次； • 患者剃头，保证头发剃干净； • 使用异丙醇浸润的消毒刷刷头，去除头皮油脂； • 建议切皮前使用单次来自百度文库量的抗生素静脉滴注，(推荐级别II，证据
质量C) • 用安尔碘或碘伏进行皮肤消毒；
EVD置管规范化流程—手术
• 推荐：脑室解剖结构正常时，建议使用 Kocher点入路，穿刺 轨道垂直于颅骨或指向对侧内眦。
• 从颅骨表面到有脑脊液流出，进管深度不应超过6.5cm(见水拔针 芯，再推送)
• 解剖学位置(cm)：5.5-6.5侧脑室、6.5-7三脑室及丘脑、7.5丘脑 底核及中脑
• 对于脑室结构扭曲或很小者，有条件时需考虑使用影像学导航。 (推荐级别II，证据质量C)
穿刺点选择—解剖
脑室前角穿刺( Kocher点)： 最常选择非优势半球的额叶入路，偶尔可双侧置管引流； 解剖位置：Kocher点即鼻根部后中线上11cm，旁开2-3cm， 但至少应在冠状缝前1cm
尽管定期进行夹闭试验，但这不是标准化的，在不同的机构，夹 闭试验的启动和频率是不同的。
拔管后的护理
脑室外引流置管一般不超过7天，抗菌管可使用达14天，拔管前先夹 闭引流管，并密切观察是否颅内高压情况，如患者无头痛、恶心、 喷射性呕吐、视乳头水肿、意识障碍等，说明无颅内压增高情况。 若颅内压控制稳定，无颅内高压症状,病情好转，可考虑拔除引流管。
脑脊液引流（EVD）管理流程
南华大学附属第二医院 曾钧发副主任医师
美国重型颅脑损伤救治指南第四版
四、关于脑脊液引流： • 指经脑室外引流，而非经腰大池引流； • 可用于监测ICP，也可以通过引流CSF降低ICP； • 持续性CSF引流在儿童患者中常见，改善ICP管理及
损伤标记物；
脑脊液引流
缺神乏经足重够症证常据用支监测持与I,治Ⅱ疗级推荐,仅Ⅲ级
EVD/LD的应用
实施植入手术前的准备清单
重新梳理适应证,禁忌证(包括LP禁忌证) 评估可能并发症 患者准备和术前评估 转运患者 术中操作(含脑脊液监测和引流),预防抗菌素,皮下潜行,固定 在特定环境下(手术室、NICU、普通病房)的引流管理 围手术清单(引流管维护,可能的药物注射,引流高度,引流持续时间) 临床执行力和持续的医学教育(低年资医生及护理人员)
脑室引流管护理
1、待病人回病房后，妥善固定引流管及引流瓶，明确各类引流管标识， 脑室引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，根据患者颅内压力情况，由 主管医生调整患者引流管高度，控制引流量，防止过度引流及低颅压，以 维持正常的颅内压，在严格无菌操作下接上引流管、引流瓶，各接头部位 用消毒纱布包裹；
后角穿刺 枕外粗隆上5-6cm，中线旁3cm。对准同侧眉弓外端；
侧脑室下角穿刺 在耳廓最高点上方1cm
三角部穿刺 在外耳孔上方和后方各4cm处，垂直进针
EVD置管规范化流程—无菌
铺巾：覆盖头部和整个躯体；
手术者戴口罩、戴帽子、穿手术衣和戴无菌手套；
再次洗必泰消毒头皮；
将经利福平或米诺环素浸泡过的脑室引流管置入侧脑室；
（一）EVD适应症
急性症状性脑积水:aSAH、ICH和IVH伴意识水平下降、急性小脑卒中 同时行去骨瓣减压术、颅内肿瘤继发梗阻性脑积水；
TBI患者ICP监测、TBI患者颅高压的治疗； 脑室腹腔分流故障或感染,以及感染性、肿瘤性疾病所致的其他神经系
统急症； 术中促使脑组织松弛； 靶向治疗措施:IVH患者和SAH患者的rTPA治疗、动脉瘤性SAH脑血管
皮肤铺单前以洗必泰消毒,铺完后再以洗必泰消 皮肤以碘伏和异丙醇备皮 先以2%的洗必泰肥皂再以0.5%的洗必泰酒精备皮
使用抗菌素浸渍的脑室外引流管 使用包银引流管 不使用抗菌素浸渍或包银引流管 引流管需要潜行而出 应用订书器缝合将引流管呈问号型固定
在引流管插入处立刻放置一块无菌敷料，敷料必须有足够密闭性和干燥， 而且只保护插入管处。 将安息香酊涂抹于皮肤并使其充分干燥，然后在导管出口部分涂抹洗必 泰洗脱贴剂和中等大的粘附性透明敷料膜。用无菌胶带固定敷料膜边界
一旦考虑置管引起颅内感染，应立即拔管。
拔管后注意观察穿刺点有无脑脊液渗漏，皮下隧道应加压包扎，如 有脑脊液渗漏及时报告医生做好处理并注意保持敷料整洁干燥。
EVD/LD置管的相关问题—感染
中枢神经系统感染属重症感染之一，病死率高，可达25%-30%
1994~2006年31927例神经外科手术后患者，细菌性脑膜炎的发生 率为2.9%
保护策略； 任何需要临时性引流脑脊液又无腰大池引流的绝对禁忌症可以考虑!
EVD/LD的适应症和禁忌症
(三)EVD禁忌证
EVD无绝对禁忌证 出凝血功能障碍及穿刺部位的皮肤感染为相对禁忌证
(四)LD禁忌证
脑疝为LD的绝对禁忌证 相对禁忌证
(1)颅内压严重增高； (2)穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏、造成腰椎穿刺或置管困难者；局部 感染或全身凝血功能障碍者； (3)全身严重感染(如：严重脓毒症)、休克或濒于休克以及生命体征不稳的濒死者； (4)高颈段脊髓占位性病变，特别是脊髓功能完全丧失者 (5)脑脊液循环通路不完全梗阻者 (6)躁动不安或精神行为异常不能配合诊疗者。
敷料
置管清单
推荐的EVD置管规范化流程
推荐
操作者应该最大限度地做好防护屏障工作，包括无菌手套、无菌大衣、 帽子和面罩 患者的头和身体必须用无菌布全覆盖 所有在操作间的人都得戴帽子和口罩 限制在操作间的人员数量
手术前15-45分钟给一单剂量抗菌素（如头孢唑林钠）
剃去全部头发 使用粗细两种剪刀剪去足够多的头发以备足够空间贴透明敷料
较之间断引流,零点水平在中脑平面的连续脑室外引流 可更为有效地降低；
可考虑在伤后12小时内,对初始GCS评分小于6分患者行 脑脊液脑室引流,以降低ICP(Ⅲ级)
引流目的
关于EVD和LD(包括ommaya囊)
颅内压监测以及控制颅内压 药物治疗渠道 围手术期的其他引流需要
EVD/LD的适应症和禁忌症
若怀疑引流管位置改变，需行头CT扫描以确诊，确诊后立即拔除， 必要时另选穿刺点置管
脑脊液外引流术中的并发症处理:低颅压头痛
LD最常见的并发症之一。 除应常规控制脑脊液外引流量和流速外，若确定脑脊液漏应及时拔管
或另选椎间隙重新置管。 不推荐常规应用静脉或局部镇痛药物预防或治疗腰穿后低颅压头痛 不推荐通过长时间平卧或补液的方法改善腰穿后低颅压头痛的症状。
时，EVD应尽早拔除。如果7天内没有感染征象，患者又需要延长外引 流时间，则大于7天应该可以，但一般不要超过10天 经验:“I am the only people to touch the ICP monitor after the operation"
EVD外引流导管的感染因素
高危因素
血性CSF(IVH,SAH） 颅骨骨折、CSF漏、颅脑手术 脑室灌洗 全身感染 EVD持续时间
脑脊液外引流感染的操作相关危险因素