第七章-牙周病的主要症状和临床病理
第七章 牙周病的主要症状
为四个阶段，但它们之间无明确界限，而 是移行过程。在确立期病损，可能有两种 转归，一种是牙龈炎稳定数月或数年，另 一种发展为进行性破坏性病损－牙周炎， 其机制尚未完全明了。
二、临床表现（掌握正常，区别 异常）
二、临床表现
1. 牙龈出血 牙龈炎症的临床最初表现是龈沟液量的 增多和龈沟探诊出血。 牙周支持治疗中如多次出现探诊出血， 则未来可能有牙周组织活动性破坏。 2. 牙龈颜色： 鲜红或暗红色，也可是颜色变浅或苍白
上皮向根方增殖移
位
形成原因 牙龈组织向冠方增生 牙周组织破坏，结合
袋底位置 釉牙骨质界附近 牙槽骨 无吸收
釉牙骨质界的根方 有吸收
一、 牙周袋形成的机制(mechanism of pocket formation)
牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中的 炎症，以及炎症所引起的胶原纤维破坏 和结合上皮的根方增殖。当结合上皮中 的浸润的白细胞体积达到上皮的60％时， 上皮从牙面剥离－牙周袋形成。
牙周健康者
轻度牙周炎患者
中度牙周炎患者
高度牙周炎患者
水平型骨吸收
垂直型骨吸收
§7.4 牙 松 动 与 移 位
tooth mobility and tooth migration
一、牙松动 二、牙的病理性移位
在生理状态下牙齿有一定的动度，主要是水
平方向，也有极微小的轴向动度，均不超过 0.02mm，临床不易觉察。 在病理状况下牙松动超过生理范围，这是牙 周炎的主要表现之一。
水平型吸收： 是最常见的吸收方式，牙槽间隔、唇颊侧 或舌侧的嵴顶边缘呈水平吸收，而使牙槽 嵴高度降低，常形成骨上袋。
垂直型吸收： 指牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收，与牙根面 形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴的高度降低不多 （若伴有水平型吸收则降低较多），而牙根周围 的骨吸收较多。大多形成骨下袋。发生在两个 邻牙的牙槽骨间隔较宽处 ，炎症重者侧吸收多，炎 症轻者吸收少，由此形成。
牙周病学个人整理
第一章绪论Periodontology 主要是研究牙周组织的结构、生理和病理的学科；Periodontics 研究牙周病的诊断、治疗和预防的临床学科gingival diseases和牙周炎periodontitis。
牙龈病是指只发生在牙龈组织的疾病，而牙周炎则累及四种牙周支持组织的炎症性、破坏性疾病。
第二章牙周组织的应用解剖和生理（）牙龈：包括游离龈、附着龈和龈乳头牙完全萌出后，龈沟底部位于釉牙骨质界。
健康龈沟组织学深度平均为1.8mm诊深度。
正常不超过3mm40%成人的附着龈表面有橘皮样的点状凹陷，称为点彩。
点彩是功能强化或功能适应性改变的表现，它是健康牙龈的特征。
牙龈有炎症时，点彩减少或消失。
它的位置在一生中基本是恒定的。
牵拉唇颊，观察黏膜的移动度，可确定膜龈联合的位置。
1-9mm。
前牙唇侧最宽，后牙较窄，由于颊系带的附着多位于第一前磨牙区，故该区的附着龈宽度最窄。
称为龈谷。
该处上皮无角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低，牙周病易始发于此。
约0.25-1.35mm亦称上皮性附着(epithelial attachment)。
生物学宽度biological width——指龈沟底到牙槽嵴顶之间约2mm的恒定距离。
它包括结合上皮（0.97mm）及结合上皮根方和牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织（1.07mm）。
当牙主动萌出或用人工牵引使牙继续萌出时，牙槽嵴顶随着增高；当将牙压入牙槽窝时，牙槽嵴亦随之发生吸收。
闭了软硬组织交界处。
由于结合上皮无角化，无上皮钉突，细胞间隙大，桥粒较少，细胞联系较松弛，上皮的通透性较高，因此较易被机械力所穿透或撕裂。
它是牙周病的始发部位。
将结合上皮及邻近的牙龈纤维视为一个功能单位，称之为龈牙单位。
牙龈上皮包括口腔上皮、沟内上皮和结合上皮。
牙龈上皮更新时间为10-12天，腭、舌和颊部为5-6天，结合上皮为1-6天。
牙龈组织无黏膜下层。
牙龈纤维包括龈牙纤维（最多）、牙骨膜纤维、环行纤维、越隔纤维（仅见于牙邻面）。
口腔牙周病学总结
第一章绪论1.牙周病学（periodontology）：口腔医学中一门独立的专门学科（specialty），主要研究牙周组织的结构、生理、和病理变化。
2.牙周病学（periodontics）：指研究牙周病的诊断、治疗和预防的临床学科。
3.牙周病（periodontal diseases）：指只发生在牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的各种疾病。
牙周病包括牙龈病和牙周炎两大类。
4.牙龈病（gingival diseases）：指只发生在牙龈组织的疾病。
5.牙周炎（periodontitis）：累及四种牙周支持组织的炎症性、破坏性疾病。
牙龈炎：特点：a 局限于牙龈 b 原因明确，疗效良好 c 病变可逆重要性：a 极普遍70%~90%,治疗工作量大B 易复发，但可预防C 部分患者可发展为牙周炎年轻人应重视牙龈炎及时治疗。
牙周炎：特点：a 侵犯和破坏深层牙周组织B 患病率高，不易早期发现C 病变可停止，不能完全恢复重要性：a 多个牙受累，成人拔牙首位因素B 疗程长，保持疗效困难C 老龄社会中，患病率增高D 影响功能、美观、生活质量F 可能会成为某些全身疾病诱因早诊断，早治疗。
6.治疗原则：A 牙体和牙列的修复工作、正畸治疗、种植牙、牙颌面手术等均应该在原有的牙周病变得到控制并保持健康状态的基础上方可进行。
B 设计和操作应保护牙周组织，决不可伤害之。
第二章牙周组织的应用解剖和生理1.牙周组织：由牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质组成。
（合称牙周支持组织）2.牙龈（gingiva）：指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔咀嚼黏膜，有上皮及其下方的结缔组织组成，包括游离龈、附着龈和龈乳头三部分组成。
3.游离龈（free gingiva），呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm。
粉红色，菲薄而紧贴牙面。
游离龈与牙面之间形成的间隙称龈沟（gingival crevice）。
4.临床健康的牙龈龈沟组织学深度平均为1.8mm，正常探诊深度不超过3mm。
【牙周病学】牙周病的主要症状和临床病理
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临床表现
1、牙龈出血：龈沟液增多和牙龈探诊出血。
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2、牙龈颜色：游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红色，炎症范围可波及附着 龈，纤维化或上皮角化时可见牙龈色变浅或呈苍白色。
3、牙龈外形：牙龈肿胀，龈缘变厚，龈乳头圆钝，与牙面不再紧贴， 点彩消失 。
4、牙龈质地：牙龈变得松软脆弱
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5. 复杂袋（complex pocket) ：螺旋形袋
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第三节 牙槽骨吸收
骨丧失（bone loss）：牙槽骨吸收增加或骨新生减少 或二者并存时，即发生骨丧失致牙槽骨高度降低。
一、牙槽骨吸收的机制： 菌斑中的细菌释放LPS等到龈沟 免疫细胞及成骨细
胞释放炎症介质 巨噬细胞和成纤维细胞分泌细 胞因子、PGE2 大量破骨细胞形成和牙槽骨吸收 二、牙槽骨吸收的病理： 1、炎症 ：陷窝状水平吸收 2、创伤：一般形成垂直吸收
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第三节 牙槽骨吸收
1) 一壁骨袋：常见于牙槽间隔区，该处颊、舌侧骨 壁均被破坏，仅存一侧邻面骨壁。
2) 二壁骨袋：多见于邻面间隔破坏而仅剩颊、舌两 个骨壁。
3) 三壁骨袋：袋的一个壁是牙根面，其他三个壁是 骨质，即邻、颊、舌侧皆有骨壁，
4) 四壁骨袋：牙根四周均为垂直吸收所形成的骨下 袋，具有颊、舌、近中、远中四面骨壁。牙根位 于骨下袋中央，骨壁不与牙根相贴合。
第一节 牙龈出血和炎症
5、探诊深度及附着水平：龈沟探诊可超过3mm，结合上皮向根方增殖， 冠方未与牙面剥离，形成假性牙周袋。当有牙周袋形成时，有附着丧 失，一般情况下探诊的深度大于附着丧失的程度。治疗后相反
6、龈沟液：增多。
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第一节 牙龈出血和炎症
牙周病的主要症状和临床病理—牙周袋的形成(口腔内科)
（三）袋内容物 菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋 白、脱落上皮和白细胞等.
龈下牙石的机械刺激，引起袋内出血。
袋内容物具有较大的毒性.
三、牙周袋分类
根据袋底位置与相邻牙槽骨的关系 ▪ 骨上袋：水平吸收 ▪ 骨下袋：垂直吸收
▪ 根据累及牙面的情况 ▪ 单面袋 ▪ 复合袋 ▪ 复杂袋
小结
袋底与釉牙骨 袋底与牙槽 质界的关系 嵴顶的关系
骨吸 收 方式
原因
骨上袋 骨下袋
龈袋
袋底位于 ECJ根方
袋底位于 ECJ根方
袋底位于 ECJ处
袋底于牙槽嵴 顶冠方
袋底于牙槽嵴 顶根方
袋底于牙槽嵴 顶冠方
水平型 炎症
垂直型 炎症+牙合 创伤
无
炎症
思考题
1.从正常牙龈到牙周炎的发展过程有几个阶段?各 阶段的主要表现有哪些?
牙周袋底的结合上皮不规则地向根方及 结缔组织内增殖。
其退行性变的严重性与深度不一定一 致。
软组织壁中的组织破坏和修复决定牙龈的色、 形、质。
临床表现
暗红色 质地松软 龈色粉红且致密 表面光亮，点彩消失 探诊后出血
探诊疼痛 袋内溢脓
组织病理变化
局部血循环阻滞 龈纤维和胶原破坏 外侧壁纤维性修复 上皮萎缩，组织水肿 毛细血管增生充血 袋内壁溃疡 袋内壁有化脓性炎症
牙周袋的形成有利于菌斑的沉积，形成恶性循环。
二、牙周袋的病理
（一）软组织壁
A：牙龈上皮 C：龈沟上皮 D：结合上皮 B：龈缘 E：釉质空隙
二、牙周袋的病理 （一）软组织壁
袋上皮--细菌微生物与结缔组织间的唯 一屏障，常有糜烂溃疡，是病原菌侵 入机体的途径
结合上皮冠根长度变短，结缔组织水 肿，退行性变，炎细胞浸润，血管增 生，可见坏死灶
牙周病学名解填空简答
牙龈gingiva：是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织。
游离龈free gingiva /边缘龈marginal gingiva：呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm。
正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面。
龈沟gingival sulcus/gingival crevice：游离龈与牙面之间形成的间隙。
附着龈attached gingiva：位于游离龈根方并与之相连续，呈粉红色、坚韧、不能移动。
角化龈keratinized gingiva：游离龈+附着龈。
游离龈沟free gingival groove：在牙龈表面游离龈与附着龈以一条微向牙面凹陷的小沟为分界线。
点彩stippling：附着龈的表面有橘皮样的点状凹陷。
膜龈联合mucogingival：附着龈的根方为牙槽粘膜，二者之间有明显的界限。
龈乳头gingival papilla /牙间乳头interdental papilla：呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的楔状隙embrasure 中。
龈谷gingival col：每个牙的颊、舌侧龈乳头在邻面的接触区下方汇合处略凹下。
生物学宽度biological width，BW：龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离。
共约2mm。
龈牙结合部dento-gingival junction：牙龈组织借结合上皮与牙面连接，良好地封闭了软硬组织交界处。
龈牙单位dentogingival unit：将结合上皮和牙龈纤维视为一个功能单位。
附着丧失attachment loss，AL：结合上皮与牙面的附着关系被破坏，代表了牙周支持组织破坏的程度。
牙周膜/牙周韧带periodontal ligament：是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织。
牙槽骨alveolar bone/牙槽突alveolar process：上下颌骨包围和支持牙根的部分。
牙槽窝alveolar socket：容纳牙根的窝。
固有牙槽骨alveolar bone proper：牙槽窝的内壁。
牙周病的主要症状和临床病理
牙
周
病
牙龈的炎症和出血-临床病理
的 主
确立期牙龈炎病损 established lesion
要 症
菌斑堆积2-4周
状
病理特征：
和 临
1、结合上皮明显增殖，上皮钉突长而多，但上皮
床 病
附着位置不变。
理
2 、白细胞浸润大量增加，浆细胞数目也增加。
3、沟内上皮通透性更强，中性粒细胞大量移出。
4、组织深部胶原纤维消失
状
有弹性
和
临
床
病
理
• 炎症：松软脆弱， 缺乏弹性；长期炎
症可使之变坚硬肥
厚，但龈沟和袋内
壁炎症，探诊出血
牙
周
病
点彩消失
的
stippling disappear
主 要
症
• 正常：有或无
状 和
临
床
病
理
• 炎症：消失，
长期炎症增生
，点彩可更明
显，无特征性
牙
周
病
牙龈炎症的临床、病理特征
的 主
要
项目
临床特征
病 的 主
要
症
• 正常牙龈：无
状 和
临
床
病
理
• 炎症：用探针或 其他器械探查龈 沟时，甚至患者 功能活动时出血
牙
周
病
牙龈颜色
的
color changes
主
要
• 正常：粉红色
症
状
和
临
• 炎症：鲜红色、
床
紫红色，范围在
病
牙龈炎时多为龈
理
缘、龈乳头，重
症龈炎或牙周炎
时波及附着龈；
Periodontics-牙周病学
牙周病学第一章绪论第一节概述一、定义1、牙周病学（periodontology）：研究牙周组织的结构、生理和病理变化的一门学科。
Periodontics是指研究牙周病诊断、治疗和预防的临床学科。
2、牙周病（periodontal disease）：广义的牙周病泛指发生于牙周组织的各种病理情况，主要包括牙龈病、牙周炎；狭义的牙周病指破坏性牙周病，指造成牙齿支持组织破坏的牙周炎。
二、WHO对口腔健康的标准1、WHO提出人体的十项健康标准中，第8条为“牙齿清洁，无龋洞，无疼痛，牙龈颜色正常，不流血”第二章牙周组织的应用解剖和生理牙周组织由牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质组成，合成为牙周支持组织或牙齿附着装置。
第一节牙龈一、正常牙龈的临床解剖：牙龈包括游离龈、附着龈和龈乳头。
（一）游离龈（free gingiva）：粉红，菲薄而紧贴牙面1、龈沟（gingival sulcus or gingival crevice）：游离龈与牙面之间形成的间隙，临床健康的牙龈龈沟的组织学深度平均为1.8mm。
龈沟液（gingival crevicular fluid，GCF）系指通过龈沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体。
成分主要来自血清，其他成分则分别来自血清、邻近的牙周组织（上皮、结缔组织）及细菌。
2、牙周探诊深度：临床上常用一个带有刻度的牙周探针来探查龈沟的深度，称为牙周探诊深度，正常探诊深度不超过3mm。
（二）附着龈（attached gingiva）：粉红、坚韧、不能移动1、点彩（stippling）：附着龈表面的橘皮样点状凹陷，为健康牙龈的特征，牙龈炎症时点彩减少或消失。
2、附着龈宽度：指从膜龈联合（附着龈和其根方的牙槽粘膜无界限，谓之膜龈联合）至正常龈沟底的距离。
范围为1-9mm。
（三）龈乳头（gingiva papilla）1、龈乳头：亦称牙间乳头（interdental papilla），呈锥形充满于相邻牙接触区的根方的楔状隙中。
牙周病学整理重点
第二章牙周组织的部分结构及作用：牙周组织由牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质牙龈：1、游离龈：正常深度为1.8MM2、附着龈：正常附着龈宽度范围为1～9MM3、龈乳头：位于邻近两牙间隙的牙龈牙周膜：将牙固定在牙槽窝内，抵抗和调节牙所承受的咀嚼压力具有悬韧带的作用，又称牙周韧带牙槽骨：全身骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分。
牙骨质：参与了使牙稳固于牙槽窝内、承受和传递（牙合）力的生理功能，还参与牙周病的发生和修复，它的新生也来源于牙周膜细胞，故也可将其视为牙周组织的一种组成部分。
掌握正常牙龈的生物学特性。
1.牙龈上皮(gingivalepithelium)：复层鳞状上皮，表面有角化。
2.龈沟上皮(salcularepithelium)n 复层鳞状上皮，无角化，有钉突；n 与结合上皮有明显分界；n 抵抗机械力能力弱；n 固有层常见白细胞浸润。
3.结合上皮(junctionalepithelium)：牙龈上皮附着在牙表面的带状上皮n 无角化鳞状上皮，无钉突。
n 细胞长轴与牙面长轴平行。
n 炎症刺激可出现钉突。
结合上皮超微结构：n 高尔基体发达、粗面内质网和线粒体丰富。
n 张力细丝较少，桥粒少，细胞外间隙增大。
n 龈沟底部细胞中含溶酶体较多。
n 更新细胞向牙表面移动、脱落至龈沟。
结合上皮n 附着方式：与牙以半桥粒形式结合n 位置：增龄变化随年龄增长向根方移动n 作用：封闭牙周间隙n 注意手术和修复体不应损伤结合上皮牙周膜中成纤维细胞的功能答：成纤维细胞（又称为牙周韧带细胞，periodontalligamentcellPDLC）是牙周膜中最常见的细胞，呈卵圆形或细长形，排列方向与主纤维平行，并伸有伪足。
该细胞的主要功能是合成胶原，同时具有吞噬并经酶的水解而降解陈旧胶原纤维的能力。
故此胶原纤维受成纤维细胞的调节。
大量实验结果显示，成人牙周膜中的成纤维细胞是一群异质性的细胞。
体外培养的牙周膜成纤维细胞至少存在两种表型：成纤维细胞表型和成骨细胞表型。
牙周病学重点
绪论第二章 牙周组织的应用解剖和生理◆牙周组织包括：牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质.也习惯将上述四种组织合称为牙周支持组织。
◆牙龈：是指覆盖在牙槽突表面和牙颈部周围的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织。
◆生物学宽度:龈沟底至牙槽骨的距离恒定为2mm 。
◆牙周膜：又称为牙周韧带，是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织。
◆牙周膜最重要的成分是胶原构成的主纤维。
一端埋入牙骨质内，一端埋入牙槽骨。
◆牙周膜X 线表现:围绕牙根的窄黑线.◆牙周膜中细胞：结缔组织细胞（成纤维细胞最多）、Malassez 上皮剩余细胞、防御细胞、神经血管相关细胞。
◆牙周膜中有大量基质，基质作用：维持牙周膜代谢,保持细胞形态，运动和分化。
在牙承受咀嚼力的时候，也具有明显的支持和传导咬合力的作用。
◆釉牙骨质界：在牙颈部的牙骨质与牙釉质交界处即釉牙骨质界.◆釉牙骨质界三种形式:1.牙骨质覆盖牙釉质2.端端相连接3.二者不相连接◆牙骨质新生依赖于:牙周膜内的成纤维细胞或间充质细胞。
◆牙固连:若牙骨质和牙槽骨融合在一起,其间的牙周膜消失，称为牙固连。
◆牙槽骨是全身代谢和改造最活跃的骨组织。
◆牙槽骨的改建影响因素：1.全身:激素2.局部：细菌代谢产物、炎性因子第三章： 牙周病的分类和流行病学◆牙周病危险因素：1。
口腔卫生情况2。
性别：男性重于女性3.年龄:老年人重于年轻人4。
种族：黑人患病率较高5。
社会经济状况6。
吸烟者病情重7。
某些全身疾病如糖尿病8.某些微生物9。
过去有牙周炎历史10。
某些基因背景.第四章 牙周病微生物学◆口腔正常菌群作用：1.作为生物屏障，抑制外源性微生物2.维持口腔或全身微生物的生态平衡3。
刺激宿主免疫系统4.产生营养功能◆微生物的三种生存关系:共生、竞争、拮抗◆牙周生态系:牙周正常菌群之间及他们与宿主之间的相互作用称为牙周生态系。
1. 游离龈：呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm 。
正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面。
龈沟深度是一个重要的临床指标，正常探诊深度不超过3mm.2. 附着龈：与游离龈相连续，均为角化上皮，有时将附着龈和游离龈合称为角化龈。
牙周病教学大纲精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版第一章绪论第一节牙周病学在口腔医学中具有重要的位置掌握：牙周病学的定义(广义和狭义之分）。
了解：牙周病学在口腔医学中的地位.第二节古代文明对牙周病的认识了解: 古代文明对牙周病的认识。
第三节现代牙周病学的发展了解: 现代牙周病学的发展简史及现状；第二章牙周组织的应用解剖和生理第一节牙龈掌握：正常牙龈的解剖特征；牙龈上皮的结构特征；结合上皮的结构、附着方式、位置的变化；龈牙结合部的和龈牙单位的概念；生物学宽度的概念和生理意义。
熟悉：牙龈上皮的更新与分化。
了解：牙龈的结缔组织。
重点：正常牙龈的解剖特征和组织学.难点：生物学宽度的概念和生理意义。
第二节牙周膜掌握：牙周膜的概念.熟悉：牙周膜主纤维束的分组、位置和排列方向。
了解：牙周膜的细胞和基质成分.第三节牙骨质掌握:釉牙骨质界的概念和意义。
了解;牙骨质的结构、吸收和修复。
第四节牙槽骨掌握:牙槽骨等的概念、正常和病变时牙槽骨X线片的影像.熟悉：骨开窗、骨裂开的概念。
了解：牙槽骨的代谢和重建。
第五节牙周组织的血液供应及神经支配熟悉：牙周组织的血液供应及神经支配.第六节牙周组织的增龄性变化熟悉:牙周组织的增龄性变化特点.第七节前牙美学区的临床特点熟悉：牙周生物型的概念和类型。
熟悉：牙周生物型的意义。
第三章牙周病的分类和流行病学第一节牙周病的分类掌握：99年牙周炎的分类熟悉：89年和99年牙周炎分类的变迁了解：99年牙龈炎的分类；牙周病分类原则及发展；几种主要分类法.第二节牙周病的流行情况了解：牙周病流行病学的调查方法和指数的设计。
第三节牙周病的危险因素熟悉：危险因素的概念；与牙周病患病率有关的危险因素。
第四节牙周流行病学研究的发展及其影响因素熟悉：牙周流行病学指数的发展及其评价。
了解：影响牙周病流行病学研究的因素。
第四章牙周病微生物学第一节概述熟悉：牙周生态系的概念及其意义。
了解：牙周病病因研究观点的变迁.第二节牙菌斑生物膜掌握:牙菌斑生物膜的新概念、形成和结构；牙菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据；龈上菌斑生物膜和龈下(附着性和非附着性）菌斑生物膜的分布、主要特性.熟悉：牙菌斑生物膜致病的三个学说。
牙周病学：第七章 牙周病主要症状和临床病理
Tooth mobility and pathologic migration
第五节
牙周病的活动性
Periodontal disease activity
牙周病的好发牙位
• Tooth-specific • Site-specific • 对称性 • 磨牙和下前牙最高发 • 邻面重于颊、舌面
袋内容物毒性较 大，注射到动物 皮下，可引起局 部脓肿的形成。
骨上袋：是 指袋底位于 釉牙骨质界 的根方、牙 槽骨嵴的冠 方，牙槽骨 一般呈水平
型吸收。
骨下袋：袋底 位于牙槽嵴顶 的根方， 袋壁软组织位 于牙根面和牙 槽骨之间，也 就是说，牙槽 骨构成牙周袋
壁的一部分。
袋底位置 骨破坏方式 邻面越隔纤维
思考题
• 为什么说探诊出血是牙龈炎症的重要指标？ • 牙周袋是如何形成的？ • 引起牙松动的原因有哪些？ • 牙周炎与消化系统其他部位的炎症有何异同？
牙龈炎症和出血---临床表现
牙龈炎症和出血---临床表现
探诊深度和附着水平 A 探诊深度为5mm，附着丧失为2mm B 探诊深度为5mm，附着丧失为7mm
牙龈炎症和出血---临床表现
龈沟液
Hale Waihona Puke 第二节牙周袋的形成
Periodontal pocket formation
a .牙石和菌斑
b.牙周袋内壁上皮增生、溃疡，上皮下结缔组织中炎 症细胞浸润、血管扩张，探诊或易出血
6．有时袋内溢脓
袋内壁有化脓性炎症
根面壁
牙骨质表面脱矿：由于
菌斑内细菌产酸以及蛋白溶解
酶使Sharp纤维破坏，导致牙
骨质脱矿、软化，易于发生根 结构
面龋。
改变
牙骨质高度矿化：脱矿
牙周病学 ：牙周炎的临床症状及病理
一壁骨袋 one-walled bony defect 骨质破坏严重，仅存一侧骨壁
骨下袋 Infrabony Pockets
二壁骨袋 two-walled bony defect 即骨袋仅剩两个骨壁。最多见于邻面
骨间隔破坏而仅剩颊、舌两个骨壁
骨下袋 Infrabony Pockets
三壁骨袋three-walled bony defect 袋的一个壁是牙根面，其它的三个壁均
牙齿松动、移位 Tooth mobility and displacement
牙周袋 (Periodontal Pockets)
—牙周炎最重要的病理改变
牙周病的主要症状和临床病理 牙槽骨的吸收 牙槽骨的吸收
骨下袋的类型根据骨质破坏后剩余的骨 壁数目，可以分为： 1.一壁骨袋，骨质破坏严重，仅保留一 侧骨壁。 2.二壁骨袋，骨袋仅保留2个骨壁。 3.三壁骨袋，骨袋的1个壁是牙根面，其 他3个壁均有骨质，即颊舌侧皆有骨壁。 4.四壁骨袋，牙根四周均为垂直型吸收， 形成的骨下袋。 虽然四壁骨袋的颊、舌、近中、远中都 有牙槽骨，但与牙根不密贴，支持组织 都发生破坏，治疗效果很差。
(三) 凹坑状吸收（osseous crater）：
指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央部分破坏迅速，而颊 舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。多发生于后牙 龈谷区。
（四）其他形式的骨变化
反波浪形骨缺损(reversed architecture） 由于各部位牙槽骨吸收不均匀所致。
牙龈炎症和 出血
牙周袋的 形成
牙槽骨 的吸收
牙齿松动和 移位
牙槽骨的吸收
牙槽骨吸收的机制 牙槽骨吸收的病理 牙槽骨破坏的形式
一、 牙槽骨吸收的机制
牙槽骨是人体骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分 与骨吸收有关的细胞由一系列因素来局部调节。 前列腺素、IL-1β、TNF-α 、IL-6
二、牙槽骨吸收的组织病理
炎症-----形成骨上袋
三、牙槽骨破坏的形式
炎症
水平吸收
骨嵴高度降低，最常见，通常形成骨上袋，但同一个 牙齿的四周牙槽骨的破坏程度不一定相等。
吸收类型
咬合创伤
垂直吸收
牙槽骨发生垂直或斜行吸收，与根面之间形成有一 定角度的骨缺损。多形成袋底位于骨嵴根方的骨下 袋。
凹坑状吸 收
反波浪形 吸收
后牙龈谷 区
（一） 炎症：
慢性炎症是牙周炎骨破坏最常见的原因。破骨细胞和单核细胞与骨 的吸收有关，破骨细胞去除骨的矿物部分，单核细胞降解有机基质。
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PGE2
IL-6
激活胶原酶, 破坏I型胶原 诱导破骨细胞前体细胞增殖分化
破骨细胞形成,抑制骨形成
牙槽骨吸收
二、 牙槽骨吸收的病理
（一）炎症 慢性炎症向深部牙周组织扩展达到牙槽骨附 近时，骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞和单核 －吞噬细胞，发生陷窝状骨吸收，或使骨小梁吸 收变细，骨髓腔增大。
破骨细胞和单核细胞是与骨吸收有关的两种细 胞。破骨细胞主要去除骨的矿物部分，单核细胞 在降解有机基质方面起作用。
炎症牙龈：鲜红或暗红色； 牙龈松软肥大；松软脆弱， 缺乏弹性。
牙龈纤维性增生： 牙龈坚韧肥大，因为袋的外侧 壁有明显的纤维性修复，但袋 内壁仍存在炎性改变
牙龈增生 Gingival Enlargement
炎 性 增 生 药 物 性 增 生
牙龈的炎症和出血
二、临床表现
（五）龈沟液 龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一 （六）探诊深度及附着水平 探诊深度(pocket deep)： 牙周探针探测龈沟或牙周袋的深度。 附着水平(attachment level)： 结合上皮附着于牙面的位置，健康牙龈附着 水平位于釉牙骨质界处。 如果附着水平向根方移位，称为附着丧失 (attachment loss) 。
第七章 牙周病的主要症状和临床病理
PERIODONTAL Cardinal Symptom & Pathology 漆 明 教授
目录
1.牙龈的炎症和出血 2.牙周袋的形成 3.牙槽骨吸收 4.牙齿松动和移位 5.牙周病的活动性
牙龈炎-牙周炎的发展过程 菌斑
细菌毒素,机体免疫应答反应
牙龈炎
组织破坏,牙槽骨吸收, 牙周袋形成
牙周袋，EA结合上皮， 可见袋内壁溃疡；
A的放大，可见结合上皮沿着吸收的根面 根方移位，上皮内可见大量炎症细胞
A
B
袋壁上皮钉突网状增生伸入CT，图A：牙周炎内壁可见致密的炎细胞和上皮增生， 图B：可见萎缩的上皮（a）；和上皮增生（p），CT中炎细胞聚集（i）；可见 残存的CT纤维（c）。
A TEM牙周袋内壁上皮，可见细胞间隙 间的细菌；B细菌，IS 细胞间隙；L白 细胞将要吞噬细菌；
三、牙周袋的类型
1. 根据牙周袋的形态、袋底位置与相邻组织的关 系，分为： 假性牙周袋或龈袋（Gingival Pocket）
牙周袋（Periodontal Pocket）
2.根据牙周袋底位于牙槽嵴顶的位置，分为：
骨上袋：袋底位于牙槽嵴顶的冠方，骨水平吸收。
骨下袋：袋底位于牙槽嵴顶的根方，骨垂直吸收。
结缔组织和血管周围的胶原破坏
3. 牙龈表面光亮，点彩消失
4. 有时龈色粉红，且致密
牙龈表面上皮萎缩,组织水肿
袋的外侧壁有明显的纤维性修复， 但袋内壁仍存在炎性改变 袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡 上皮下方毛细血管增生、充血。 探痛是由于袋壁有溃疡
5. 探诊后出血及有时疼痛
6．有时袋内溢脓
袋内壁有化脓性炎症
牙槽骨破坏的形式
骨壁袋
一骨壁袋
二骨壁袋
三骨壁袋
四骨壁袋
混合壁袋
垂直吸收,波及根分叉
上颌不同程度垂直性骨吸收
磨牙间可见水平吸收
左上侧切牙Ⅱ壁骨袋、左上切牙混合壁袋
一壁袋
骨上袋和骨下袋的区别
骨上袋
袋底位置 骨破坏方式 邻面越隔纤维 牙槽嵴顶的冠方 水平式 水平排列在相邻两牙 袋底根方的牙槽骨嵴 顶 从袋底根方的牙根面 向着牙槽嵴顶走行
消失或嵴顶模糊。
牙槽骨早期的垂直吸收， 可造成与牙根之间楔形影像。
牙槽骨吸收通常分为三度： Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内。 Ⅱ度：牙槽骨吸收超过根长1／3，但在根长 2／3以内。 Ⅲ度：牙槽骨吸收占根长2／3以上。
X线片上难以
确定是几壁骨袋，
只有在手术翻开 牙龈后才能确定。
不以全口曲面断层 片代替牙片
牙周袋病理
3．细胞毒性改变
细菌及内毒素均可进入牙骨质深达牙骨质 牙本质界。 牙周袋底可见五个区域： （1）牙结石覆盖牙骨质区。 （2）附着菌斑覆盖牙石。 （3）非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸。 （4）结合上皮附着区 （5）结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。
牙周袋病理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ三）袋内容物
牙周袋内含有菌斑、软垢、龈沟液、食物碎 渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞 坏死分解后形成脓液。 袋壁软组织经常受根面龈下牙石的机械刺 激，引起袋内出血。 袋内容物具有较大的毒性。
袋内细菌通过袋上皮进入CT，炎
细胞浸润，牙周袋结合上皮长度变短，
袋内壁上皮增生, 钉突网状增生伸入
CT内并向根方延伸，上皮溃疡。
袋内壁有化脓性炎症。
牙周袋的临床表现与组织病理学改变p107表7-1
表7-1
临床表现
牙周袋的临床表现与组织病理学改变
组织病理学
1. 牙龈呈暗红色
2. 牙龈质地松软
慢性炎症期局部血循环阻滞
骨下袋
牙槽嵴顶的根方，骨与软组 织相邻 垂直型（角形） 斜形排列。从袋底的牙骨质 沿着骨面斜形越过嵴顶，附 着到邻牙的牙骨质 从袋底的牙骨质沿骨斜面走 向冠方，越过嵴顶与骨外膜 会合
颊舌面纤维
（三）凹坑状吸收 osseous crater 指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相 应的部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成 弹坑状或火山口状缺损
II+血流缓滞
II+加重
晚期
以上病损加重,视为牙周病早期,特点:结合上皮根方移位,牙糟嵴有轻度吸收, 浅牙周袋形成, 附着水平和探诊深度变化
正常龈
初期龈炎病损
早期龈炎病损
确立期龈炎病损
牙周炎
二、临床表现
（一）牙龈出血 龈沟液量的增多和龈沟探诊出血。
早期：牙龈表面无明显改变，龈沟探诊30’’后出血。
炎症向牙周支持 组织扩散的途径
Pathways of inflamation from the gingiva into the supporting periodontal tissues in periodontitis
牙槽骨吸收的病理
炎性浸润破坏胶原纤维向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收
牙槽骨吸收的病理
• 牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分 与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋。
一、牙周袋形成的机制
牙龈炎
炎性因子，酶类等细菌产物
1.波及牙周CT 尤其是沟底根方的CT 2.上皮连接疏松
胶原组织破坏，结合上皮根方移位
牙周袋形成
更多菌斑聚集
二、牙周袋病理
（一）软组织壁: Soft tissue of pocket
牙龈炎的发展及临床表现
阶段 时间 ( 天) 血管变化 结合和 龈沟上皮 优势免 疫细胞 胶原 破坏 临床表现
初期
早期
2-4
血管炎症
PMN游出
PMN
血管周围
龈沟液增加
4-7
I+ 血管增生
I+网状钉突 明显
淋巴细胞 PMN 浆细胞
侵润区 破坏70% 继续破坏
水肿 探诊出血 颜色形状 质地改变
确立期
21-28
N-new bone，F-fibrosis，B-lamellated bone
牙槽骨吸收的病理
（二）创伤
在受压迫侧的牙槽骨发生吸收；在受牵引侧则 发生骨质新生。 一般认为合创伤引起的常为牙槽骨垂直吸收， 形成骨下袋；而炎症则多引起水平吸收。 垂直性骨吸收也可发生于无创伤却有菌斑及慢 性牙周炎的牙齿。 垂直性和水平性骨吸收都可以由菌斑引起的炎 症所致，只是垂直性骨吸收发生在两个邻牙的牙 槽骨间隔较宽处。
牙周炎
牙周病的主要症状
1.牙龈的炎症和出血
2.牙周袋的形成
3.牙槽骨吸收
4.牙齿松动和移位
第一节 一、临床病理
牙龈的炎症和出血
根据牙周疾病进展的最新知识：
• • • •
初期病损（initial lesion） 早期病损（early lesion） 确立期病损（established lesion） 晚期病损（advanced lesion）
龈
袋
骨上袋
骨下袋
3. 按牙周袋累及牙面的情况：
单面袋
A. Simple pocket
复合袋
复杂袋
B. Compound pocket C. Complex pocket
第三节 牙槽骨吸收
一、牙槽骨吸收的机制
菌斑 LPS等细菌产物 巨噬细胞,宿主细胞,免疫细胞, 淋巴细胞,成骨细胞等
TNF
IL-1ß
正常牙槽嵴
凹坑状吸收
（四）其他形式的骨变化
由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐
而呈薄刃状的骨缘成为参差不齐。
反波浪形吸收,槽状吸收
反波浪形骨吸收
扶壁骨
唇形变
其他形式的骨变化
外生骨疣
扶壁骨
四、牙槽骨吸收的临床表现
牙槽骨吸收的方式和程度，通过X线片观察，但
X线显示的是近远中骨质情况，颊舌侧骨板因牙与骨 质重叠而显示不清。 牙周炎的骨吸收最初 表现为牙槽嵴顶的硬骨板
（一）炎症
在距炎症中心较远处，可有骨的修复性再 生。在被吸收的骨小梁的另一侧，也可见到有 类骨质及新骨的沉积。
在牙周炎过程中，骨吸收和修复性再生常 在不同时期、不同部位出现。
新骨的形成可缓解牙槽骨的丧失速度，也 是牙周治疗后骨质修复的生物学基础。
牙槽骨吸收的病理
牙周炎时骨吸收与生成
Ca-calculus，R-steoclastic resorption，P-imflamation
牙龈的炎症和出血
二、临床表现
（二）牙龈颜色 呈鲜红或暗红色，也可变浅或苍白。 （三）牙龈外形 龈缘变厚，牙乳头圆钝，不再紧贴， 点彩消失，表面光亮。 炎症和渗出为主..，纤维增殖为主..。 （四）牙龈质地 松软脆弱，缺乏弹性。 慢性炎症：牙龈坚硬肥厚，探诊仍 有出血。