中医内科学肺系病症 哮病

• 二、病机 • （一）病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对 津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为 哮病的夙根。 • 朱丹溪云：“哮喘专主于痰”
肺不能布散津液
痰的产生
脾不能输化水精
肾不能蒸化水精
津液凝聚而成，伏藏于肺——夙根
• 夙根，指过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其 主因，故认为痰为本病之“夙根”。但痰之生成，在 于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切 相关。
肺系病证 第三节 哮病
【概说】
• 一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时 喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 本病又有呷嗽，哮吼、齁（hou侯）he（喝）。 • 词解1：呷嗽：指咳嗽气急，呀呷有声。《证治准 绳 〃喘门》：“呷者口开，呀者口闭，乃开口、闭 口尽有其声。” • 词解2：哮吼：“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是 也。 ” （《寿世保元〃哮》） • 词解3：侯喝：的字意均指气喘时声高气粗而言。侯 喝，病证名，指哮喘发作时痰鸣，喉间如曳（“义” 音）锯声。
• 4、风痰哮证 • （1）症状： • 主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣 声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧， • 兼症：咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰 液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病 多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、 眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部 憋塞，随之迅即发作。 • 舌脉：舌苔厚浊，脉滑实。
• （二）发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触， 痰随气升，肺气宣降失常。 • 发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气 升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通 畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如 吼，气息喘促。《证治汇补〃哮病》说：“哮即痰喘 之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈 有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为 哮病。” • （三）病位主要在于肺系，关系到脾肾。 • 1、病位在肺系 《医学实在易〃哮证》亦说：“一发 则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘， 不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾hou有声。 • 2、关系到脾肾 ： 肺与脾、肾在生理上有相互资生 的关系，在病理上也相互影响。
三、讨论范围 • （一）本节所论哮病包括西医学的支气 管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞 增多症（或其它急性肺部过敏性疾患） 引起的哮喘。 • （二）若因肺系或其它多种疾病引起的 痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病 证范围，但亦可与本节辨证论治内容联 系互参。
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【病因病机】
一、病因： （一）外邪侵袭 寒： 1、外感风 壅阻肺气，气不布津——津液凝聚成痰 热： 2、 吸入烟尘花粉——影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生。 （二）饮食不当 过食生冷 酸咸肥甘 脾失健运，痰浊内生，上干于肺 海羶发物 （三）体虚病后——素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾 亏虚
• （四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转 化。 • 1、发作期以邪实为主。 • 病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮； • 病因于热（素体阳盛，痰从热化）——痰热——热哮； • “痰热内郁，风寒外束”——寒包热哮； • 痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发——风痰哮； • 反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。 • 2、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺 肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏 气虚弱之候。 • 3、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心， 甚则喘脱。
• （5）常用药： • 党参、黄芪——补益肺气： • 胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味 子——补肾纳气； • 苏子、半夏、款冬、桔皮——降气化痰。
• （6）加减： • 肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳 石； • 肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归； • 痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木； • 气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇 纳肾气。
• （5）常用药： • 麻黄、石膏——散寒解表，宣肺平喘， 清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散 风寒，内清里热； • 厚朴、杏仁——平喘止咳； • 生姜、半夏——化痰降逆； • 甘草、大枣——调和诸药。
• （6）加减 • 表寒重者加桂枝、细辛； • 喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛 痰降气平喘； • 痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等 清化痰热。
病因病机示意图
风寒
邪壅于肺，气不布津 津液凝聚，痰浊内生 实哮
外邪 风热 烟尘花粉
冷哮 热哮 寒包热哮 风痰哮
生冷 饮食 酸咸甘肥 海腥
脾失健运，聚湿生痰 痰（夙根） 发作
虚哮
病后（肺虚） 体虚（肾亏）
缓解期 阴虚火旺灼津
肺脾气虚 肺肾两虚
【诊查要点】
• 一、诊断依据 • 1、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病 史。 • 2、呈反复发作性。 • 3、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣 声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍 白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓 解。 • 4、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。
• 三、相关检查 • （一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可 有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。 外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜 酸粒细胞。 • （二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部 指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可 使CO2潴留，PaCO2（动脉血二氧化碳分压， 参考直为35—45mmhg）上升，表现呼吸性 酸中毒。 • （三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增 加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺 纹理增加及炎性浸润阴影。
发时 攻邪 （邪实）
祛痰利气
益肾
三、证治分类 • （一）发作期 • 1．冷哮证 • （1）症状 • 主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘 憋气逆，胸膈满闷如塞。 • 兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多 泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天 冷或受寒易发，面色青晦。 • 舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
• 二、病证鉴别 • 1、哮病与喘证的鉴别 • 哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作 的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难， 是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 • 2、哮病与支饮的鉴别 • 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性 咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻 时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘 为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓 解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的 差别。
• 二、沿革 • 1、《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。 • 《素问〃阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四 逆而起，起则熏肺，使人喘鸣” • 2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。 • 典型症状——“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼， 目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。 • 治疗——“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。 • 3、元〃朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”， 提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。 • 《丹溪心法》专篇论述，认为“哮喘必用薄滋味，专主于 痰”， • 提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。 • 4、明〃虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。 • 指出“哮以声响言，喘以气息言”。
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• （2）证机概要：哮病久发，痰气瘀阻， 肺肾两虚，摄纳失常。 • （3）治法：补肺纳肾，降气化痰肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰 气交阻，摄纳失常之喘哮。 • 平喘固本汤由党参、五味子、冬虫夏草、 胡桃肉、脐带、沉香、苏子、款冬花、 半夏、橘紅、磁石组成。
• （5）常用药： • 麻黄——宣肺平喘； • 黄芩、桑白皮——清热肃肺； • 杏仁、半夏、款冬、苏子——化痰降逆； • 白果——敛肺，并防麻黄过于耗散； • 甘草——调和诸药。
• （6）加减： • 表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表 清里； • 肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈 子、广地龙泻肺平喘； • 肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、 知母、鱼腥草清热化痰； • 兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜 蒌、枳实通腑以利肺； • 病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口 咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热 化痰，加沙参、知母、天花粉。
【辨证论治】
• 一、辨证要点：总属邪实正虚，发时以邪实为主；未 发以正虚为主；病久每多虚实错杂。 寒痰
邪实
热痰
或兼表证
正虚
肺、脾、肾 心 肺、肾 阴虚
阳（气）虚
二、治疗原则：发时当治标顾本，平时当治本顾标。
寒痰——温化宣肺 热痰——清化肃肺 寒包火——温清并用 风痰为患——祛风涤痰 正虚邪实——虚实兼顾 喘脱危候——扶正救脱 辩其阴阳 平时（正虚） 扶正 区别脏腑 阳虚——温补 阴虚——滋养 补肺 健脾
2、热哮证 • （1）症状： • 主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌， 胸高胁胀，咳呛阵作。 • 兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐 不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤， 或有身热，甚至有好发于夏季者。 • 舌脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。
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• （2）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道， 肺失清肃。 • （3）治法： 清热宣肺，化痰定喘。 • （4）主方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。 两方皆能清热宣肺、化痰平喘。而前者 长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不 著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内 郁，外有表证者。
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• （2）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发， 痰升气阻，肺失宣畅。 • （3）治法：宣肺散寒，化痰平喘。 • （4）主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。 两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前者 长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不 著者，后方解表散寒力强，用于表寒里 饮、寒象较重者。射干麻黄汤方歌：射 干麻黄亦治水，不在发表在宣肺，姜枣 细辛款冬花，紫菀半夏兼五味。
• （2）证机概要：痰浊伏肺，风邪引触， 肺气郁闭，升降失司。 • （3）治法：祛风涤痰，降气平喘。 • （4）主方：三子养亲汤加味。本方涤痰 利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆 息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者。