最新中医内科学肺系病症---肺痨(2)幻灯片

• (三)病理性质主要为阴虚火旺，并可导致 气阴两虚，甚则阴损及阳。
• 肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受 病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故《丹溪 心法·痨瘵》云：“痨瘵主乎阴虚”。由于病 情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随 之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴 耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴 虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴 虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳， 而见阴阳两虚之候。
中医内科学肺系病症---肺 痨(2)
【概说】
• 一、概念
• 肺痨是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。 临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体 逐渐消瘦为主要临床特征。
• 二、沿革 • 1．春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾
病。 • 如《素问·玉机真脏论》对本病的临床特点即有较具
体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息 不便，内痛引肩项，身热，脱肉破■……肩髓内消。” • 汉·华佗已认识到本病具有传染的特点。 • 如汉·华佗《中藏经·传尸》云：“人之气血衰弱， 脏腑虚羸，……或因酒食而遇，或问病吊丧而得…… 中此病死之气，染而为疾。” • 2.唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。 唐·孙思邈《千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇， 明确病位主要在肺。元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚” 之说，确立了滋阴降火的治疗大法。
【辨证论治】
肺痨与肺痿的区别
病名
肺痨
肺痿
相同点 病位在肺，都属肺脏慢性虚弱性疾患。
不同点 肺痨是一个独立的 肺痿是肺脏多种慢性疾患 病名，肺痨主症不 后期转归而成，其中，虽 同于肺痿，肺痨晚 然包括肺痨，但有从轻到 期可转归为肺痿。 重的因果关系。
• 三、相关检查
• X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病 灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作 出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形 成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常 可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时 期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者， 属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者， 常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可 增快。
• 二、病机
• （一）病位主要在肺。
• 从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺， 由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏 本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变 耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺， 侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见 干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系 症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。
肺痨病因病机示意图
痨虫感染
肾——阴虚火旺
肺（阴虚）
阴阳两虚
正气虚弱
脾——气阴两虚
【诊查要点】
• 一、诊断依据 • （一）有与肺痨病人的长期密切接触史。 • （二）以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体
明显消瘦为主要临床表现。 • （三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、
食欲不振，形体逐渐消瘦。
• 二、病证鉴别
• （一）肺痨与虚劳的鉴别
• 早在《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于 “虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导 致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、 宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确 区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述， 既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对 比言之，肺痨(痨瘵)具有传染特点，是一个独立的慢 性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘 内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病 位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺 痨(痨瘵)的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。 但合而言之，肺痨(痨瘵)后期表现虚劳重证者，也可 按照虚者补之、损者益之的原则施治。
• 脾为肺之母。《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于 肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输 以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾 气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。
• 肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏， 或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化 精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉 之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮 肿、肢冷等重症。
肺痨与虚痨的鉴别简表
病名
肺痨
虚痨
病 因 痨虫
。 五脏并重，以肾为主。
病 理 主在阴虚
阴阳并损
关 系 肺痨后期，可表现虚痨重证。
• （二）肺痨与肺痿的鉴别
• 肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均 在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而 成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用， 俱可成痿。正如清《笔花医镜·虚劳》所说： “肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。” 《外台秘要·传尸方》即曾指出：“传尸之 疾……气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可 以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺 痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期， 出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之 候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证， 而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。
• （四）预后特征：
• 正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者， 均可获康复;若正气虚弱，治疗不及时，迁延 日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出 现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并 症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻 不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛， 喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口， 面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热， 汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。
• （二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。
• 肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼 金，上耗母气，可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上， 伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。
• 若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可 见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济 火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。