团险核保规则
人身险团险核保原理
人身险团险核保原理人身险是指以投保人的生命、健康、意外伤害等为保险标的的保险。
而团险是指保险公司与某一特定群体签订的保险合同，保障该群体的共同利益。
人身险团险的核保原理是在投保人购买保险时，保险公司对投保人的风险进行评估和判断，确定是否接受投保以及如何定价。
本文将从核保原理的定义、核保的流程和核保的要点三个方面进行阐述。
一、核保原理的定义核保原理是指保险公司在投保人购买人身险团险时，对投保人的风险进行评估和判断的原则和方法。
核保原理的目的是保险公司根据投保人的个人情况和风险特征，合理确定保险金额、保险期限和保险费率，从而维护保险公司的利益，保障被保险人的权益。
二、核保的流程核保流程主要包括投保申请、核保审批和核保决策三个环节。
1.投保申请：投保人在购买人身险团险时，需要填写投保申请表，提供个人基本信息、健康状况等相关资料。
投保人应如实填写，不得故意隐瞒或提供虚假信息。
2.核保审批：保险公司接收到投保申请后，会对投保人的资料进行审查和评估。
核保人员会对投保人的年龄、性别、职业、健康状况等进行综合评估，了解投保人的风险情况。
3.核保决策：根据核保审批的结果，保险公司会决定是否接受投保以及如何定价。
如果投保人的风险较高，保险公司可能会提高保费或者加入一些限制条款，如免赔额、等待期等。
三、核保的要点核保的要点包括投保人的风险评估、保险金额的确定、保险期限的确定和保费的计算。
1.风险评估：风险评估是核保的核心，保险公司通过对投保人的个人情况和健康状况进行评估，判断投保人患病、意外伤害等风险的可能性和程度。
根据评估结果，保险公司决定是否接受投保以及如何定价。
2.保险金额的确定：投保人在购买人身险团险时，需要确定保险金额，即保险公司在投保人出现保险事故时需要赔付的金额。
保险金额的确定需要考虑投保人的家庭状况、收入水平、负债情况等因素。
3.保险期限的确定：保险期限是指投保人购买人身险团险的有效期限。
保险期限的确定需要根据投保人的需求和保险产品的特点来决定。
业务流程规则（契约、核保、保全、理赔）
业务流程规则（契约、核保、保全、理赔）总则/前⾔为提升业务同仁对团险各项管理规则的认知度，降低前后线的沟通成本，提⾼团险后台作业时效和服务质量，促进团险业务管理品质的提升，特根据总公司和分公司相关制度和作业规则，编制本管理⼿册，作为团险业务同仁的销售辅助⼯具使⽤。
本⼿册将随公司政策、规则、流程和业务同仁需求的变化作及时修订和补充。
1契约部分1.1 承保流程简介1.1.1作业流程1.1.1.1 团险新契约作业流程图1.2 投保要点1.2.1投保资料1.2.1.1 投保必备资料1.2.1.2 资料提供注意事项：1)投保单必需有投保单位盖公章及单位负责⼈签章或签名；2)被保险⼈清单必需有投保单位盖章；3)含门诊险和补充住院医疗险的业务及其他⾮标业务必须上询价系统并上报业务签报；4)中介业务需具备：A.在投保单上必须填写中介机构名称、⼿续费⽐例，业务来源；B.必须有审批完备的⼿续费审批表；如果为专项⼿续费，须提供专项⼿续费⽴项审批表(签报)；C.兼业代理业务必需提供盖有代理单位公章及经办⼈签章或签名，并加盖保险公司财务出纳保费收讫章的保险费结算清单；若使⽤有价单证的还必需提供经保险公司单证管理员复核通过的单证使⽤情况登记表；D.专业代理业务必需有中介业务确认书。
5）建⼯险必需有建筑⼯程承包合同书或中标通知书。
1.2.2填写规范1.2.2.1 团体保险投保单的填写要求：1)投保单由业务员指导投保⼈⽤⿊⾊钢笔或签字笔填写，对于⽤铅笔、圆珠笔或蓝⾊钢笔填写的投保单则要求业务员重新填写；2)投保单必须严格按照“投保须知”的要求填写：3)投保单的填写栏⽬必须齐全、规范、正确，不得空项，凡打上“﹡”号的栏⽬必须如实填写，若确⽆内容应写上“⽆”；4)投保单的填写要求字迹清晰⼯整、易于辩认，不得折叠、涂改，若有难以辩认或不认识的字，初审员应请业务员在边上标注标准字体；5)投保单填写的特别注意事项：A.“投保单位全称”填写必须与单位公章⼀致；B.“⾏业类别”必须按照本公司团险职业分类表规定的投保单位所属的⾏业类别，写上⾏业的具体内容及类别编码，具体参见团险职业分类表；C.“投保⽇期”必须填写为保单⽣效⽇期的前⼀天；D.“业务来源”必须明确填写直销/综拓/中介（含兼业代理、专业代理、经纪业务），若为中介业务，必须写出中介代理机构及⼿续费⽐例；E.“险种代码”“险种（责任）名称”“等级明细”“各险种保额”“保险期限”必须正确填写，“保费合计”计算填写准确；F.“单位性质”“经营区域”“现在资产”根据单位情况如实填写，“被保险⼈健康告知”栏须分项详细填写，“其它告知事项”须如实填写；G.“特别约定”必须严格按各险种特别约定填写。
团险核保规章制度
团险核保规章制度第一章总则第一条为规范团体保险核保工作，保证团体保险业务的质量和效率，制定本规章。
第二条本规章适用于公司团体保险业务核保工作。
第三条团体保险核保是指公司对团体保险申请进行审核和承保决策的过程。
第四条团体保险核保应当遵循勤勉、诚实、公平、公正的原则，依法依规，客观公正地核保。
第五条公司团体保险核保工作应当严格按照公司团体保险核保流程和规定进行。
第六条公司团体保险核保工作应当保证所审核的团体保险申请的真实性、完整性、合法性，并及时准确地提供相关资料。
第七条公司团体保险核保应当建立健全风险管理体系，保障团体保险资金的安全。
第八条公司团体保险核保应当严格保守公司保密制度，确保团体保险业务的信息安全。
第九条公司团体保险核保应当建立健全内部控制制度，防范各类风险。
第十条公司团体保险核保人员应当具有相关资格并接受相应的培训及考核。
第二章核保流程第十一条公司团体保险核保流程包括核保前、核保中、核保后三个阶段。
一、核保前阶段第十二条保险代理人或保险经纪人应当按照公司规定，准确收集和整理团体保险申请资料，并逐一核实和确认。
第十三条保险代理人或保险经纪人收集的团体保险申请资料应当真实、完整、合法，并及时提交给公司。
第十四条公司应当对保险代理人或保险经纪人提交的团体保险申请资料进行初步审核，如资料不完整或有疑点，应当及时通知保险代理人或保险经纪人补充。
第十五条公司团体保险核保人员应当在接到团体保险申请资料后，按照公司规定，在规定时间内对其进行审核。
第十六条核保人员应当按照公司团体保险核保规定，对团体保险申请进行严格的风险评估和承保决策。
第十七条核保人员应当及时向保险代理人或保险经纪人反馈审核结果，并明确说明审核通过或拒绝的原因。
第十八条保险代理人或保险经纪人应当及时告知被保险人审核结果，并根据审核结果的不同处理相应事项。
二、核保中阶段第十九条核保人员在核保过程中发现任何虚假、隐瞒或误导的情况，应当立即报告公司领导，并做好相关记录。
团体健康险核保
精算部门给出趋势因子：16%
核保员的工作步骤：
1）找到经验期中点，即 2004年09月01日；
2）找到续保期中点，即 2006年01月01日；
3）计算两中点的时间跨度，即从2004年09月01日至2006年01月01日，
共计16个月
4）用调整后的趋势因子计算续保期的预期赔付系数，
即(1+0.16)^(16/12)=1.2188
▪ 退休员工： 对于小于 50 人的团体，建议不提供退休人员的保障； 保险公司可规定退休人员最低工作年限标准； 对退休人员及所有参保人员设定对应比例限制
18
确认核保内容及步骤
首次投保
第一次续保
第二次及以后续保
小型团体
手册费率
中型团体
大型团体
手册费率 + 经验费率
超大型团体
经验费率
19
团体核保流程
团险需求
一些大的效益稳定的团体开始
意识到团体健康险作为福利计 个 划的一部分在吸引人才，留住 性
人才方面所显现的作用；
化
需
一些外资企业开始考虑将从海 求
外购买的保障转向从国内购买，
从而对产品也提出新的要求
团险供给
▪ 至今只限于本土保险公司；
▪ 合资/外资保险公司开始陆续 获得开展团险业务的许可；
▪ 国家政策及保监会对团险业 务的支持；
团体健康险核保 C1.2 Cost Controlling Barbara Bachmann, Jörg Hoffmann 3rd March 2005
廖许爽爽
慕尼黑再保险公司北京分公司健康险部
Münchener Rück Munich Re Group
1
第五章 团体保险核保
第一节：介绍了团体保险核保的基础知识，重点内容是团体保险核保的目标及分类；第二节：介绍了新业务的核保，重点内容是影响大型团体和小型团体核保的具体因素；第三节：介绍了续保业务和转保业务核保的基本知识，重点内容是对续保价值的评估；第四节：介绍团体保险理赔的风险管理，重点内容是团体保险核保面临的风险以及风险管理的主要措施。
（一）、团险核保的概念一、团险核保的概念与特点1、团险核保以整个团体为对象，重点评估的是整个被保险团体的风险程度；（二）、团险核保的特点2、团体保单以一张主保单承保大量成员，其所获得的经济效益远大于赔付成本3、团险核保的关键是依据投保团体的性质和特点；4、团险核保是一项连续性的工作，核保人员需要定期评估该团体的风险。
（一）、共性目标：通过核保辨别风险的优劣，筛选出大量同质的被保险人。
二、团体保险核保目标1、保险公司能对团险进行合理定价。
（二）、特性目标：2、增强保险公司在市场上的竞争力。
3、扩大保险公司的业务数量和规模。
4、提高保险公司的获利能力。
1、新业务核保：（一）、2、续保业务核保：3、转保业务核保：三、团险核保分类（二）、大团体核保小团体核保（三）、团体的核保团体核保----对投保团体的可保性进行检验，以决定是否可保，以及制定团险计划与团体成员的核保成员核保----对团体成员的可保性进行检验，以决定是否可保，以及制定团险计划新业务核保----以首次投保团体保险的团体为对象的核保业务。
对新业务而言，影响核保标准的首要因素是：团体的规模。
1、团体的性质：必须为合格团体。
（1）、年龄分布。
2、团体成员（2）、性别分布。
的组成：（3）、配偶、子女的分布。
（4）、生活条件分布：3、团体成员的流动性：4、团体成员的参保率：（一）、对团体的核保5、团体的地理位置：6、团体所从事的行业：7、团体的财务实力：8、团体保险的保险金额的确定：9、团体保费的负担方式；10、团险计划管理的难易度：11、团体股东连续性。
2012第九章 团体保险核保
核保结论
客户回复照会告知，为危险物品（如炸药等货 物） 。故参照公司职业代码表及投保险种，本单 作拒保决定。
案例二： 被保人 27岁未婚男性，某电脑公司总经理，告知 年收入30万元，2005年 7 月7日申请投保至惠 200万，受益人为其父母。 体检结果：各项检查结果均正常。 生调报告：被保人高中毕业，个人素质一般，3年 前在电脑城租赁了一张柜台从事电脑配件的批发 及零售，雇有一名销售人员。其名下资产有一辆 长安小面包车，提供了营业执照复印件和盖有其 公司公章的个人收入证明。被保人称其投保的目 的主要是为了彰显其身份。
核保分析
被保人 47岁男性，告知单位为湖北某化工厂、职业为司 机。鉴于司机职业范围较广，具体职业性质仍不明。虽然， 填写的职业代码为 071025（货柜车司机） 、5 类职业， 但这是代理人所选择填写的。另外，随投保单递交的两份 问卷显示被保人的具体工作是在厂区内驾驶5吨转运车运 送材料， 对运送的货物名称进行了刻意回避。同时，我们 从被保人的单位性质为化工厂可以推论货物可能为危险物 品。而且，投保险种为意外险。所以，针对搬运的具体物 品进行了照会询问。
核保分析
（1）依据经验判断，被保人经营的公司项目单一， 易受市场行情影响，收入的波动性较大。该公司 规模较小，实力较弱，被保人名为总经理，实则 为个体户。 （2）公司主要从事电脑配件产品销售， 技术含 量低， 未来的发展潜力不是很大。 （3）同时，被保人个体经营，自己提供的收入 证明可信度较低。被保人也未能提供其他具有财 务证明力的资料，如有价值的房产、车产等。根 据对同类电脑公司的了解及被保人所在经营场所 的观察，推测被保人实际年收入在 10万元以内。
我国团体保险投保人数的规定： 对一、二、三类行业，团体保险最低投保人数 为8人，不足8人的全部投保，3人以下不能投保 四类及四类以上行业，最低人数为20人。
团险非健康险核保规则
团体投保人数限制
1、一、二、三类行业，团体投保的最低投保人数为5人。 2、四类及四类以上行业的团体投保，最低投保人数须达到20人。 注：（1）投保年金保险可以不受此条限制。 （2）若投保条款有关于投保人数限制规定的，以条款规定为准。 3、投保人全额负担保险费时，符合投保条件且具备参加保险资格者均需 参加；若投保条款的承保对象中必须包括附属被保险人，则符合投保条件的附 属被保险人须根据条款规定执行或全员参加。 被保险人自负部分保险费时，参加人数必须达到可保人数的75%；若投保条 款的承保对象中包括附属被保险人，则符合投保条件的附属被保险人的参保比 例必须根据条款规定执行或达到附属被保险人总数的75%以上。
国家地区风险分类
一类国家：中国、新加坡、日本、韩国、香港、澳门、越南、泰国、马尔代夫、马来西亚、美国、台 一类国家 湾、俄罗斯（欧洲地区）、德国、法国、意大利、瑞典、丹麦、比利时、英国、阿根廷、澳大利亚、奥地 利、加拿大、芬兰、捷克、希腊、格陵兰、梵蒂冈、匈牙利、冰岛、爱尔兰、列支敦士登、卢森堡、荷兰、 新西兰、纳米比亚、墨西哥、卡塔尔、挪威、波兰、葡萄牙、西班牙、瑞士； 二类国家：阿联酋、蒙古、智利、巴西、厄瓜多尔、玻利维亚、塞内加尔、不丹、加纳、立陶宛、委 二类国家： 内瑞拉、巴拉圭、巴拿马、南非、文莱、埃及； 三类国家：毛里求斯、科威特、马里、古巴、坦桑尼亚、罗马尼亚、土耳其、莱索托； 三类国家： 四类国家： 四类国家：俄罗斯（亚洲地区）、尼泊尔、朝鲜、以色列、阿尔及利亚、柬埔寨、叙利亚、黎巴嫩、 伊朗、刚果、波黑、伊拉克、苏丹、阿富汗、利比里亚、肯尼亚、卢旺达、塞拉利昂、阿尔巴尼亚、菲律 宾、乌克兰、印度、利比亚、阿塞拜疆、秘鲁、莫桑比克、哥伦比亚、哈萨克斯坦、老挝、安哥拉、巴布 亚新几内亚、白俄罗斯、贝宁、布隆迪、马其顿、孟加拉、缅甸、南极洲、尼加拉瓜、尼日尔、塞拉利昂、 东帝汶、冈比亚、刚果金、格鲁吉亚、圭亚那、海地、洪都拉斯、吉尔吉斯斯坦、几内亚、加蓬、斯里兰 卡、索马里、突尼斯、土库曼斯坦、危地马拉、乌兹别克斯坦、象牙海岸、亚美尼亚、也门、津巴布韦、 喀麦隆、科特迪瓦、约旦、赞比亚、克罗地亚、南斯拉夫、尼日利亚、埃塞俄比亚、中非、印度尼西亚、 塔吉克斯坦、乍得、扎伊尔、沙特阿拉伯、巴基斯坦、巴勒斯坦、海地、哈萨克斯坦、孟加拉国、厄立特 里亚。 一类国家可以以标准费率承保； 一类国家可以以标准费率承保； 二、三类国家需要加费承保； 三类国家需要加费承保； 四类国家拒保。 四类国家拒保。
团险核保基础
团体核保
非常简单的财务核保 对个体进行有限的健康核保 团体投保的要求已经减少了个体逆选择的机会和可能性， 例如：在岗时间
目 录
1 2 3
团险核保概念 团险核保与个险核保的区别
如何进行团体核保
风险评估的步骤
投保团体的审核
保单利益 费率的订 的安排 立
团险核保 重点
投保团体审核的目的: 使团体成员的危险达到同质化。
个险 较为丰富的核保资料：投保单、详细的健康和财务告知书、业务员报告、 财务证明、病历等 团险 有限的团体资料、严重缺乏的个体核保资料
团体：所属行业、年龄构成、性别构成、既往投保历史、理赔经验、团体 健康告知、工资证明
个体：个人健康告知、体检报告
团险核保和个险核保的区别 个人核保 财务核保 职业核保 个体健康核保 避免逆选择 对每个个人收取公平的费率
团险核保的基本原则
合法合规性
风险可评可控性
基本原则
避免逆选择风险
社会利益性
目 录
1 2 3
团险核保概念 团险核保与个险核保的区别
如何进行团体核保
团险核保和个险核保的区别
个险: 通过去除小比例过高而不愿承保的风险来获得合理的保险人群
团险: 在每个团体内达到可接受的风险水平
团险核保和个险核保的区别
团险核保基础知识
目 录
1 2 3
团险核保概念 团险核保与个险核保的区别
如何进行团体核保
团体保险的定义
团体保险，是指投保人为其5人以上特定团体 成员（可包括成员配偶、子女和父母）投保，由 保险人用一份保险合同提供保险保障的一种人身 保险。包括团体定期寿险、团体终身寿险、团体 年金保险、团体健康保险和团体意外伤害保险等。 （保监发[2005]62号 ）
团险核保规则2014.6.11
身体健康， 能正常工作 或学习的人 员
不符合要求的： • 拒保 • 特约除外 • 增加保费或 降低保额 • 延期Biblioteka 9【受益人的资格审核】
1
受益人的资格审核 重点是受益人与被 保险人的关系，凡 指定身故保险金受 益人的，须经被保 险人亲笔签字认可。
2
保险法规定：投保 人为与其有劳动关 系的劳动者投保人 身保险，不得指定 被保险人及其近亲 属以外的人为受益 人.
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意外类 交通意
外类
意外医 疗类
【高额件的核保规则（3/6） 】
险种类别
保额要求
通常为年收入的3-6倍； 超过60周岁或退休人员不超过20万元，若能提供在职证明，可 适当放宽，需个案核保，原则上最高承保年龄不超过70周岁； 小额人身险中的定期寿险不超过5万元 投保年龄一般不超过60周岁，连续投保可放宽至70周岁；
2
承保健康险和包含残疾给付责任 的团体寿险时，应附加特别约定， 除外残疾责任。
既往残疾可能导致理赔纠纷，因 此残疾人员不宜承保包含残疾责 任的产品，如投保意外责任应以 意外身故责任为主，可附加意外 伤害医疗责任。
【特殊人群审核-残疾人员】
2
【特殊人群审核-境外人士】
必须是投保人正式雇用的员工 须在中国大陆居住并工作半年以上的可投保 健康险 健康险责任适用范围一般仅限中国大陆。
10
【特殊人群审核-未成年人】
0-18周岁未成年人 投保以死亡为给付 保险金条件的险种
• 最高承保死亡赔 付金额≤10万； • 投保人必须为其 父母，父母需要 亲笔签名。 • 只能以汇交件形 式投保
16周岁以上不满 18周岁的员工
• 企业可以作投保 人，为其投保以 死亡为给付保险 金条件的团险； • 保额可不受未成 年人承保限额的 相关控制，但应 与其劳动收入相 匹配
团险核保流程
团险核保流程《团险核保流程那些事儿》嘿，大家好呀！今天咱来聊聊团险核保流程。
这可不是什么高深莫测的东西，听我慢慢道来。
咱先说说这个投保资料的准备。
就好像你要去参加一场重要考试，得把该带的笔呀、橡皮呀都准备齐全。
企业或者团体要给员工投保团险，那各种资料可不能少。
什么人员名单呀、单位信息呀，都得整得明明白白的。
这就像是给保险公司递上一份详细的自我介绍，让人家知道咱是谁，咱要干啥。
然后呢，就是核保人员登场啦！他们就像是经验丰富的侦探，要对这些资料进行仔细审查。
看看有没有啥问题，有没有隐瞒的情况。
他们会用那双“火眼金睛”把一切都看穿。
这时候可别想着弄虚作假哦，不然可就麻烦啦！接下来就是风险评估啦！这就好比是给这个团体做一次全面的“体检”。
看看这个团体的工作环境怎么样呀，人员的健康状况如何呀。
要是大家都健健康康的，那自然是好。
但要是有一些潜在的风险，保险公司也得好好考虑考虑，怎么来保障大家的利益。
再说说这个核保决定吧。
这就像是一场比赛的裁判，要做出最终的裁决。
是顺利通过呢，还是需要加一些条件，或者干脆就拒保。
这可都得根据前面的那些审查和评估来决定。
要是通过了，那大家就可以开开心心地享受保险的保障啦；要是没通过，也别灰心，咱可以找找原因，看看能不能改进。
我记得有一次，有个企业来投保团险，资料准备得乱七八糟的。
核保人员一看，这不行呀，让他们回去重新整理。
结果这一来二去的，耽误了不少时间。
所以呀，大家一定要重视资料的准备，别给自己找麻烦。
还有一次，有个团体的工作环境比较特殊，核保人员经过仔细评估，觉得风险有点大。
后来经过和企业的沟通，增加了一些保障条款，才顺利通过了核保。
这就说明，只要大家好好沟通，很多问题都是可以解决的。
总的来说呢，团险核保流程虽然看起来有点麻烦，但这都是为了保障大家的利益。
只要我们认真对待，按照要求去做，就一定能顺利通过。
让我们一起为自己和团队的保障努力吧！。
友邦团体旅行保障计划(2015版)营运规则一、核保规则
友邦团体旅行保障计划（2015版）营运规则一、核保规则1、币种规定：人民币2、投保年龄：10周岁 - 80周岁3、销售方式：现有团险各渠道可销售。
4、销售佣金：营销员佣金为25%5、投保客户：按CIRC规定可营业地区的团体，同时符合条款的投保范围要求6、缴费方式：一次性缴付7、参保人数：每份合同的被保险人必须大于等于５人8、本保险不承保任何直接或间接由于前往或途经阿富汗、缅甸、古巴、刚果民主共和国、伊朗、伊拉克、利比里亚、苏丹、叙利亚、朝鲜及其他处于战争状态或已被宣告为紧急状态地区，或在上述国家/地区旅行期间发生的保险事故9、不承保团体：具职业危险性、团体人数过少、具逆选择、具季节性和临时性的团体。
10、以下巨灾团体不予承保：友邦新四海境外团体旅行保障计划（促销版）单位：人民币元备注：- 10周岁-17周岁的客户可购买计划1-3- 18-70周岁的客户可购买计划4-8- 71-80岁的客户可购买计划9-10GD V02 2015-8-7- 承保天数仅接受5天、7天、10天、14天、17天、21天、24天、28天、以及28天+N*7天（最长不可超过180天）。
举例：某被保险人的旅行期间为2012年1月1日至1月30日（30天），则我司承保天数为28+1*7=35天，收取35天的保费。
以此类推。
- 促销版费率友邦新畅游团体旅行保障计划（促销版）单位：人民币元备注：- 10周岁-17周岁的客户可购买计划1-3- 18-70岁的客户可购买计划4-7- 71-80岁的客户可购买计划8-10- 承保天数仅接受5天、7天、10天、14天、17天、21天、24天、28天、以及28天+N*7天（最长不可超过180天）。
举例：某被保险人的旅行期间为2012年1月1日至1月30日（30天），则我司承保天数为28+1*7=35天，收取35天的保费。
以此类推。
- 促销版费率13、体检要求：累计身故保额在300万以内无体检要求。
人寿保险团险核保技巧PPT
团险核保考虑要素
＊是否为合格的团体：原则：已存在团体、不低于最低人数、全部投 保、保险金额相等、时间统一；
＊单位性质：团体特性、资产属性、经营状况及人事管理―――考虑 团体总的风险程度；
＊工作性质：指职业风险； ＊参加人员的数量和比例：排除逆选择、降低成本；业务规模； ＊团体成员保费分担：评价逆选择对平均死亡率的影响； ＊年龄和性别：对平均死亡率的评估； ＊给付分配情况：保额分配； ＊既往经验 ＊医疗保障的获取途径（团体健康险）
承保方式 对核保结果的影响
•团、个险的划分； •团体的概念及其对应的承保方式（代理业务及 不记名投保）；
案例一：银行为现有持卡客户投保 某银行为其金卡VIP客户赠送一年期意外险，保费由 银行支付，要求保额每人100万元，按0.5‰费率承 保。
案例二：银行为银行卡申办人员赠送保险 某银行为其申办信用卡的客户赠送一年期意外险， 保费由银行支付，保额每人50万元，费率0.5‰（部 分低至0.375‰），每月出一张团单，按月结算保费。
据此计算：22＊4＝88万/611＊3000＝183.3万，合计赔 付271.3万（>260万元）
22＊4＝88万/611＊1500=91.7万 合计赔付
179.6万
残疾数据?
如何处理?
案例二： 某分支机构与6家财产险公司竞争一笔“执法、 管理人员意外险”，共12568人，每人收费100 元，承担保险责任如下：因公意外20万元、一 般意外10万元、意外医疗5000元、意外住院补 贴100元/天.人，90天为限；家属意外保额2万 元、意外医疗1万元。
收费标准?
案例五： 某地区建委发文，要求建筑施工企业为建筑工人投保意外保障，要求：将 施工人员意外伤害保险费用列入工程造价。在施工承包员意外伤害保险费实行差别费率：施工承包合同价在三千万元 以下（含三千万元）的，千分之一点二；施工承包合同价在三千万元以上 一亿元以下（含一亿元）的，千分之零点八；施工承包合同价在一亿元以 上的，千分之零点六。 保险公司应当及时办理施工人员意外伤害保险事项，不得以不正当理由推 脱。保险公司以不正当理由拒绝建筑施工企业办理施工人员意外伤害保险 投保的，市或区县建委应当要求其改正，拒不改正的，按规定记入市建设 行业信用系统。 因意外伤害死亡的，每人赔付不得低于十五万元。
团险核保要点及相关案例分析
理赔 经验
保单管理 清况
团单整体核保要点
保单利益 的安排
费率的订立
团险核保重点
投保团体 的续保
投保团体 的审核
1
团单业务发展的现状
2
团单整体的核保要点
3
团单分险类核保要点
44
团单核保案例分析
课程大纲
意外险整体赔付情况
险种（意外险类）
团体意外伤害保险A款 附加团体意外伤害医疗保险 附加团体意外伤害住院津贴医疗保险 建筑工程团体意外伤害保险A款 附加建筑工程团体意外伤害医疗保险 团体交通工具意外伤害保险A款
“万一网保险资料下载门户网站”“万一网制作整理， 未经授权请勿转载转发，违者必究”
团险宝典——
核保要点及相关案例分析
1 2 3 44
团体业务发展的现状
团单整体的核保要点
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非健康险核保需侧重考虑因素
职业类别
团单意外险核保要点
企业管理制度
企业规模 收入和保额
非健康险
保单管理的配合
其他因素 投保率 既往数据 年龄结构 巨灾风险 ……
团单意外险核保要点
团意A款、附加意外伤害医疗、附加意外伤害住院津贴 核保要素：
投保人名称、人数、全员投保否、被保险人职业（单位主营业务）、是否含超龄、历史承保理赔情 况、投保险种、保额、保险责任（不含高空作业责任）、保费、分公司费用、特殊操作要求。
信息数据对于核保判断非常重要
团单整体核保要点
数据收集基本要求 p 单位的基本情况：单位名称、单位的性质等； p 员工的基本情况：根据投保险种的不同，有侧重点，健康险比意外险要求高；一般包括从事
团体保险核保
5、投保团体的续保审核： A、财务困难或时常 转换寿险公司的 团体要避免承保。 B、被保险员工的比例 C、理赔经验 D、保单管理情况
对团体保险的危险选择与对个人寿险的 危险选择不同。 手续简便 低成本高保障 保费以“经验费率为基础”。 合同设计灵活
（二）团体保险核保的定义
由于保险特有的射悻性，为了避免由此 产生的逆选择问题，寿险公司必须对参 加其团体保险计划的各个不同的团体， 就其不同的危险程度，赋予不同的承保 条件，以达成收费的公平，即团体核保。
第七章 团体保险的核保
团体保险的核保
一、团体保险核保概述
团体保险的定义和特点 团体核保的定义 团体核保与个人核保的区别
二、团体保险的核保重点 三、团体保险的定价模式
对团体的审核 保单利益的安排 费率定订的原则 续保审核
一、团体保险核保概述
（一）团体保险的定义和特点 （二）团体核保的定义 （三）团体寿险核保和个人寿险核保的 区别
（三）团体寿险核保和个人寿 险核保的区别
1、团体险核保和个人寿险核保的主要区 别在于： 团体险核保对团体的选择重于对个人 的选择。 团体险核保是一项连续性的工作 。因 为团体保险一般都是一年期，存在续保 的核保问题。
二、团体保险的核保重点
1、团体保险核保的主要目的： A、维持团体内危险的公平性，避免 逆选择； B、维持团体保险经营的最低成本。
（一）团体保险的定义和特点
团体保险：是指以雇主或团体负责人为 投保人，与寿险公司订立一张总的保险 契约，为该团体内符合投保资格的所有 员工提供有关意外伤亡、疾病、医疗、 养老的保险保障。
团险核规则44页PPT文档
1.7可保资料告知和体检规则
以下情形下，核保人可要求提供可保资料告知书： 自由选择参加时迟投保的员工； 退保后想再投保的员工； 根据具体险种规定，须提供可保资料告知书的； 《个人可保资料告知书表》（07版有改）中规定需要提供的。
《个人可保资料告知书表》规律： • 60周岁以上投保寿险、重疾无论团体大小，一般均要个人告知。保额5万元
若被保险人可提供6个月以内由单位、学校组织的在市级医院的体 检机构进行的健康体检资料，可视作有效体检资料。
1.8 最高风险保额限制– 特殊年龄人员
18周岁以下最高保额限制：北京、上海、广州、深圳四个城市 10万元。其他城市5万元。若保险监管部门有新的规定，以监 管部门规定为准。
以上保额所指：累计死亡风险保额（累计寿险风险保额与累 计意外险风险保额）
煤矿开采业预审时需同时提供《煤矿投保企业问卷》、既往承保数据
1.6 地域核保
几个概念：
统括保单业务：指对同一法人在不同地区的财产或责任进行统一承保的保 险单。
法人：《中华人民共和国民法通则》第三十六条 法人是具有民事权利能 力和民事行为能力，依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织； 法人分为企业法人、机关、事业单位和社会团体法人。
即需体检。（对于大、中型外资企业等可以适情况综合考虑） • 团体越小，个人告知、体检要求越高，40-60周岁之间年龄越高告知、体检
要求超高
1.7 可保资料告知和体检规则
体检报告有效期审核重点： 有效期一年适用： 标准件体检报告 有效期6个月适用： 累计寿险＋累计重大疾病保额大于50万元者 次标准件的体检报告 被保险人年龄超过55周岁
1.11 续保规则
团体既往整体赔付率： （整体赔付率=该团体所有险种赔付金额/各险种实收保费之
团险核保基础
团体险种投保一般性要求
1.在同一投保团体中，一般为均一保额：较高风险类别的被保险人的保 险金额不得高于较低风险类别的被保险人的保险金额；同一职业类别人 员保额一般不能有区别； 2.高职业类别风险额度请见下表，一般情况下（100人以下时不得超过 该表规定）； 3.关于保险生效时间：一般为交单且初审后次日生效；对于以转帐支票 交费的业务，如果保险费最终到帐，可以追溯到转帐支票开出时间的次 日作为保险生效时间。禁止追溯保险生效时间，尤其注意保险生效时间 不得与交单时间为同一日； 4.身存受益人为被保险人本人，不能变更；身故受益人可以由被保险人 指定，当身故受益人填写非“法定”时，必须由每个被保险人签字确认。
高风险职业承保保额的限制
职业类别 4类 险种 最高保额 20万 20万 10万 10万 50 元 /日 6万 15 万 元 6万 30 元 /日 3万 10 万 元 3万 30 元 /日 1万 5类 6类
累计意外死亡（意 外伤害险、寿险） 外伤害险、寿险） 累计疾病定额给付 累计每日住院给付 累计住院医疗费用
一般性规定： 一般性规定：
6. 与个险（刚性原则）不同，对于第5条中的人员，可以视投保团体的保 费规模、理赔经验、盈利能力评估其对整个团体风险的影响程度，采取以 下四种处理方式： 承保时剔除该被保险人； （1）承保时剔除该被保险人； 将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外； （2）将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外； 该被保险人的风险相对于整个团体而言， （3）该被保险人的风险相对于整个团体而言，在保险公司能够接受的范 围之内，可加费承保。加费可采取对该被保险人加费， 围之内，可加费承保。加费可采取对该被保险人加费，也可以对整个团体 加费，加费的幅度由核保人视风险程度而定； 加费，加费的幅度由核保人视风险程度而定； 该被保险人的病情经治疗后可完全康复，可延期承保， （4）该被保险人的病情经治疗后可完全康复，可延期承保，承保时须提 供详细的被保险人个人告知。 供详细的被保险人个人告知。
《团体保险的核保要素分析》
团体保险是以合格的团体作为投保人，以团体的成员为被保险人的，通过减少管理费用来降低附加费用，从而达到降低费率的目的，所以人数的多少对费率有重要影响。
c、团体成员的组成
（１）年龄分布，对于团体寿险与团体健康保险的经营而言，团体成员的年龄结构对保险费的影响较大，平均年龄较高的团体未来的理赔成本会较高，通常附加管理成本也会增大。对于团体意外伤害保险而言，年龄结构的影响不典型，一般而言，年龄大小与意外伤害的发生之间不存在明显的相关性。年龄结构较轻的团体可能会有较频繁的工作转换，保险公司也可能会花费较多的后续管理费用。
（２）性别分布，对于寿险而言，女性的寿命一般会长于男性，对于健康险而言，女性在年轻时往往比男性有着更高的患病率，育龄女性产生的医疗支出较高。
（３）配偶、子女的分布，在可以附加配偶、子女的团体保险中，如果某个团体配偶、子女的参加比例过低的话，为了避免逆选择，保险公司往往需要调查这个团体所有雇员的配偶、子女的情况来确定一个有效的附加比例。一般来说，配偶、子女的附加比例达到75%以上，团体的风险就是核保可以接受的。
f、团体的地理位置
团体的地理位置也可成为大部分团体保障计划的风险因素。主要是因为团体所在的地理位置不同，发病率会相应呈现出差异性，并且得到医疗救助的机会和成本也可能会有所不同，则保险人承担该团体保障计划的成本会受到相应的影响。此外，受地区经济发展水平和物价两方面的影响，医疗服务具有明显的地区特征。在厘定费率的时候往往也要考虑到对不同的地区使用不同的附加风险因子，或者针对不同地区制定不同的核保标准。
对于处于特定的地区的团体，如爆发战争的高风险区域，或发生某种疾病、或流行病、职业病的特定团体，保险公司拒绝承保。
g、团体所属行业
对于一个新的投保团体而言，团体所从事的行业是衡量其风险程度的一个重要因素。不同行业的团体具有不同的职业风险，其成员的健康安全水平和工作强度水平就会有所差别，因此要采用不同的风险保费和管理费用，以避免未来可能给保险人带来的经济损失。即使是处于同一行业的团体，不同的团体也具有不同的经验赔付率。这不仅是因为不同团体的工作环境存在差别，即使在同一个团体内，不同的工作也具有各异的风险。
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附加团体住院费用补偿医疗保险C款
未参加公费医疗、社会医疗保险的人可作为本保险的被保险人（社会医疗保
险是指城镇职工基本医疗保险和小城镇职工基本医疗保险）
其余同附加团体住院费用补偿医疗保险B款
第三部分
特殊核保规则
生命绿洲保险计划
生命绿洲是向团体推广套餐计划，共包含A、B、C、D四个 组合方案。 投保对象：意外险职业类别为1-3类（含）企业员工及其 连带被保险人 投保年龄：主被保险人18-65周岁（含），最高续保年龄 69周岁 最高投保份数：3份
每次扣除100元后100％赔付Biblioteka 最多赔付180天 －－ －－
平均年龄不超过40周岁
名称：生命绿洲（D款）
适用险种 生命永泰团体意外伤害保险 生命永惠团体每年续保定期寿险 附加团体重大疾病保险 附加团体意外伤害医疗保险 附加意外住院每日补贴保险 保险金额 折后保费 销售费用 30000 36 15% 20000 43 15% 10000 50 15% 3000 14 15% 20 7 15%
保险金额 折后保费 30000 36 20000 43 3000 14 20 7
名称：生命绿洲（D款）
保险责任
保险利益 保险金额
性价比更优良，保障更高更全
给付限制
意外身故 意外残疾
50000元 最高30000元
－－ 根据残疾程度按比例赔付
意外医疗
意外住院每日补贴 疾病身故 重大疾病
最高3000元
20元/天 20000元 10000元
生命绿洲(A款)
保险利益
意外身故 意外残疾 意外医疗 意外住院每日补贴
保险责任
保险金额
60000元
给付限制
－－ 根据残疾程度按比例 赔付 每次扣除100元后100％ 赔付 最多赔付180天
最高60000元 最高5000元 20元/天
名称：生命绿洲（A款）
适用险种 生命永泰团体意外伤害保险 附加团体意外伤害医疗保险 附加意外住院每日补贴保险
2、保险期间：1年
3、投保年龄：3-65周岁（最高续保年龄69周岁）
4、每日住院补贴的收入与最高补贴限额要求： 被保险人年收入÷ 365*80%≥ 每日住院补贴（约被保险人年收 入的2‰ ≥ 每日住院补贴）
附加团体住院费用补偿医疗保险B款
已参加公费医疗、社会医疗保险的人可作为本保险的被保险人（社会医疗保险是指城镇职 工基本医疗保险和小城镇职工基本医疗保险） 最低投保人数20人 投保年龄3至65周岁（最高续保年龄69周岁） 最低保额1000元，最高保额不超过主险保额的1/3 原则上不承保“免赔额0，赔付比例100%”的保险方案，对团体超过300人的，可上报总公司 审批
1.8 最高风险保额限制– 特殊年龄人员
18周岁以下最高保额限制：北京、上海、广州、深圳四个城市 10万元。其他城市5万元。若保险监管部门有新的规定，以监 管部门规定为准。 以上保额所指：累计死亡风险保额（累计寿险风险保额与累 计意外险风险保额）
60周岁以上最高保额限制：一至三类职业每一被保险人累计 最高人身险风险保额不超过年收入的5倍，三类以上职业不予 承保。
生命永惠团体每年续保定期寿险
1、投保人数：团体投保的最低人数为5人
2、保险期间：1年 投保年龄：30天（已健康出院）--65周岁（最高续保至69周岁） 4、最低保费要求：团体投保最低保险费400元 5、被保险人最低保额要求：5000元
附加团体意外伤害医疗保险
1、投保人数：团体投保的最低投保人数5人
保险金额和保险费
保险金额和保险费 一、本合同的意外身故保险金额、意外残疾保险金额、意 外伤害医疗保险金额由投保人和本公司约定并载明于本合 同的保险单上。 二、保险费有以下三种计算标准，由投保人和本公司约定 后计算缴纳： 1、 保险费按被保险人人数计算； 2、 保险费按建筑工程项目总造价计算； 3、 保险费按建筑施工总面积计算。
1.7 可保资料告知和体检规则
体检报告有效期审核重点： 有效期一年适用： 标准件体检报告 有效期6个月适用： 累计寿险＋累计重大疾病保额大于50万元者 次标准件的体检报告 被保险人年龄超过55周岁
若被保险人可提供6个月以内由单位、学校组织的在市级医院的体 检机构进行的健康体检资料，可视作有效体检资料。
1.5 行业及职业的核保
需要特别注意的高风险行业：
森林砍伐、武装警察、刑警、缉私缉毒人员、高空高压作业、海上 作业（油田钻探）、远洋捕捞、特技表演及危险运动、矿藏采掘业、 烟花爆竹业、浓酸制造业。 核保要点： • 必须是以行业或地区投保方式投保，即达到一定业务规模， 从而规避高行业风险。 • 实名投保并采取保额限制 • 高风险行业需要审核企业的安全生产许可证 煤矿开采业预审时需同时提供《煤矿投保企业问卷》、既往承保数据
1.11 续保规则
团体既往整体赔付率： （整体赔付率=该团体所有险种赔付金额/各险种实收保费之 和） 整体赔付率60%（含）以下 整体赔付率60%（含）以上 整体赔付率60%（含）以上的续保业务考量因素：
• •
赔付率高的原因
续保方案的调整
第二部分
各险种核保规则
生命永泰团体意外伤害保险
1、保险期间：1年 2、投保年龄：3-65周岁（最高续保年龄69周岁） 3、最低保险费要求：团体投保最低保险费280元 4、每个被保险人最低保险金额：5000元 生命永安团体意外伤害保险 核保规则同上
1.4 投保等级的划分
1、等级划分方式有以下几种参考模式： （1）统一无区分（2）按职务区分（3）按工资区分 （4）按工种区分（5）其它区分
建议：1、选择一种区分方式 2、同一区分方式最多5个层级
核保审核要点： • 层级低（风险高）被保险人的保险方案不得高于层级高 （风险低）的 • 对于纯疾病类健康险为主的保险方案，建议高层级与低层 级方案尽量均衡
对于分支机构分布在不同省、自治区或直辖市的团体承保方式：
法人:只能向其法人或核算单位所在地的本公司分支机构统一投保
投保团体 非法人:只能向其多数被保险人所在地的本公司分支机构投保
1.6 地域核保
外籍人员及港、澳、台人员投保前提是：
时间要求：必须在中国大陆居住并工作半年以上 健康险责任适用范围仅限中国大陆，承保时注意特约。
1.7可保资料告知和体检规则
以下情形下，核保人可要求提供可保资料告知书：
自由选择参加时迟投保的员工； 退保后想再投保的员工； 根据具体险种规定，须提供可保资料告知书的；
《个人可保资料告知书表》（07版有改）中规定需要提供的。
《个人可保资料告知书表》规律： • 60周岁以上投保寿险、重疾无论团体大小，一般均要个人告知。保额5万元 即需体检。（对于大、中型外资企业等可以适情况综合考虑） • 团体越小，个人告知、体检要求越高，40-60周岁之间年龄越高告知、体检 要求超高
保险责任
保险利益 保险金额
保障功能齐全，投保方便
给付限制
意外身故
意外残疾 意外医疗 意外住院每日补贴
50000元
最高30000元 最高3000元 20元/天
－－
根据残疾程度按比例赔付 每次扣除100元后100％赔付 最多赔付180天
疾病身故
20000元
－－
适用险种 生命永泰团体意外伤害保险 生命永惠团体每年续保定期寿险 附加团体意外伤害医疗保险 附加意外住院每日补贴保险
保险金额 折后保费 60000 71 5000 22 20 7
适合机关、写字楼职员
保险费100元/份
生命绿洲(B款)
适合经常出差的人
保险利益
意外身故 意外残疾 营运航空意外身故 营运航空意外残疾
保险费100元/份
保险责任
保险金额
50000元 最高50000元 250000元 250000元 根据残疾程度按比例赔付 根据残疾程度按比例赔付 每次扣除100元后100％赔付 最高180天 根据残疾程度按比例赔付
1.9 预审规则
须上报的预审件： 承保条件不符合投保规则规定，中支所有的保险方案全部需上 报分公司 特殊行业承保 定额单证、卡式单证业务
说明：团险预审件上报，必须按总公司下发的标准格式及要求上 报。注意信息的准确与全面。
1.10 残疾人员投保规则
三个主要限制条件：
残疾限定：残疾发生时间必须达2年以上且投保时必须对残缺部 位及程度进行确定，保证无相关疾病或后遗症 残疾人投保职业限定：从事第五类及以上职业者，一律拒保，养 老金除外 责任限定： 残疾人员投保的团体寿险、意外险及医疗险，凡条款中有残疾保险 金给付责任或医疗费用责任的，必须在承保时附加特别约定： “保险人对被保险人原有的残疾部分（须详细注明）不承担残疾 保险金的给付责任 ”或“本公司对被保险人因治疗原有残疾 （注明），不承担责任。”
团险核保规则
目
第一部分
录
一般核保规则
第二部分
各险种核保规则
第三部分
特殊核保规则
第一部分
一般核保规则
1.1承保对象
1.1承保对象
满足三点： 中国境内 团体保险认可的团体：企、事业单位；各类协会；民主党派； 其他行业认可的团体 符合投保条件 注意:核保人员必须了解投保团体的真实性，不得接受以购买保险 为 唯一目的而临时组成的团体投保团体保险。 符合条件的子女和配偶也可做为连带被保险人参保，但需根据 具体险种要求。
投保时要求：
投保时必须附有有效身份证明文件的复印件，如护照、台 胞证、暂住证、居住证明等，并注明国籍。
1.6 地域核保
被保险人为出境人员时：
险种要求：一般只能投保寿险、意外险及意外医疗险，不得承保住院 医疗、重大疾病等健康险种。