团体健康险核保

混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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团体健康险及其分类
团体健康险的特点:
▪ 投保人：团体或雇主 ▪ 被保险人：团体成员
（有时也包含团体 中的退休员工或员 工家属） ▪ 缴费：雇主独自缴付， 或由雇主与团体员 工共同分担
• 小型团体： （2 至 50 名员工）； • 中型团体： （51 至 250 名员工）； • 大型团体： （251 至 1000 名员工）； • 超大型团体： （1000 名员工以上）
4：确定费率
5：混合公式 6：确定方案
具体工作
核保员需了解客户对产品的需求
核保员需收集与团体及产品相关的信息
核保员需辨认，遵从：
个险核保 遵循个体核保规则
团险核保 团体类型
新保团体：手册费率 团体性质 团体规模 所处行业
年龄/性别分布 地理分布
续保团体：经验费率 赔付分析
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
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团体规模系数表（举例）
团体人数
加费／折扣
１
8 - 25
+ 2.5%
２
26 – 50
0
３
51 – 100
- 2.5%
４
101 – 200
- 5.0%
５
201 – 300
- 7.5%
６
> 300
- 15.0%
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年龄/性别分布系数表应用比较举例
被保险人 年龄段
分布
20 – 24
男性 系数
0.511
3）找到对应450名员工的信度因子为65%； 4）应用混合公式，
计算每人每月综合预期赔付： A * 65% + B * (1 - 65%)
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不同的核保结果导致不同的保险政策
核保结果
标准 加费 除外 延期 拒保
保险政策
接受并给予标准费率 需额外添加保费
与此病症有关的疾病或并发症 可在一段时间后重新审核 明确拒绝接受该团体
▪ 通讯业： 电力高ห้องสมุดไป่ตู้电工程设施人员
▪ 交通运输业： 海上作业人员，潜水工作人员，
▪ 娱乐业： 特技演员、高空杂技、飞车、飞人演员、动物园驯兽师
▪ 职业运动员： 职业运动员，机动车赛车手
▪ 公共事业： 战地记者，烟囱清洁工, 医疗服务提供者
▪ 国家及国际安全： 警察，消防员，特种兵，武器研发人员及空中或海上服役军人
- 有既往病症，或身体有异常状况的人员； - 核保员根据判断认为需要体检的人员
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中小团体参保资格
▪ 全职员工： 每周按常规时间表工作至少 35 小时； 身体健康，未患严重身体残疾
▪ 兼职雇员： 建议兼职及临时雇员不纳入团体保险
▪ 连带被保险人： 雇员的配偶及 18 周岁以下子女； 被保险人脱离团体时，其连带被保险人应同时自动脱离
▪ 退休员工： 对于小于 50 人的团体，建议不提供退休人员的保障； 保险公司可规定退休人员最低工作年限标准； 对退休人员及所有参保人员设定对应比例限制
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确认核保内容及步骤
首次投保
第一次续保
第二次及以后续保
小型团体
手册费率
中型团体
大型团体
手册费率 + 经验费率
超大型团体
经验费率
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团体核保流程
比较实际年龄与平均年龄计算差异
• 假设：团体A和B，各100名员工；
• 平均年龄45岁，男女人数各50人；
• 团体A： 50名25岁女性， 50名65岁男性；
• 团体B： 50名46岁女性， 50名44岁男性；
• 计算团体A的年龄/性别系数： (50*0.720+50*3.500)/(50+50)=2.11
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团体核保流程
步骤及内容 1：定义产品 2：收集信息 3：分析信息
4：确定费率
5：混合公式 6：确定方案
具体工作
核保员需了解客户对产品的需求
核保员需收集与团体及产品相关的信息
核保员需辨认，遵从：
个险核保 遵循个体核保规则
团险核保 团体类型
新保团体：手册费率 团体性质 团体规模 所处行业
年龄/性别分布 地理分布
续保团体：经验费率 赔付分析
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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再保险健康险
感谢您的关注与支持!
04.03.01
05.02.28 05.07.01
06.06.30
04.09.01
6
4
06.01.01 6
16个月
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续保信度因子与团体规模关系及应用举例
团体人数
< 50 50 - 99 100 – 149 150 – 199 200 – 299 300 – 399 400 – 499 500 – 599 600 – 699 700 – 799 800 – 899 900 – 999 > 1000
协会成员（有时 包括其家属）
被保险雇员（有 时包括其家属）
保费缴纳 给付对象
完全雇主或 雇主+雇员
协会成员及其家庭向协会支 付保费，协会再全部/部分
转给保险公司
雇员或其家属 或医疗提供者
协会成员 或其家属
完全政府机构或 政府机构+被保险人
被保险雇员 或其家属
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对可接受团体的基本要求
▪ 明确所需要的保障责任 ▪ 持久性：被保险团体应具备持久及规模相当稳定的特性 ▪ 团体投保的目的及雇主的参与要清晰 ▪ 明确参保人群的范围及可能的层次划分 ▪ 投保团体应指定明确的整体协调，联系员
精算部门给出趋势因子：16%
核保员的工作步骤：
1）找到经验期中点，即 2004年09月01日；
2）找到续保期中点，即 2006年01月01日；
3）计算两中点的时间跨度，即从2004年09月01日至2006年01月01日，
共计16个月
4）用调整后的趋势因子计算续保期的预期赔付系数，
即(1+0.16)^(16/12)=1.2188
信度因子
0% 30% 35% 42% 50% 59% 65% 75% 80% 85% 90% 95% 100%
续保时对手册费率及经验费率的综合考虑
假设：一个团体，450名员工； 核保员的工作步骤：
1）参考相关因素计算每人每月预期赔付，得到 经验费率A；
2）根据手册计算法调整每人每月的实际赔付， 得到手册费率B；
▪ 团体子计划分类 - 子计划的划分标准； - 子计划应用的原则
▪ 保全处理 - 增减人员/保障责任的通知； - 可能会引起重新核保的考虑
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中小团体成员健康状况考虑
• 提供个人健康告知的要求： - 承保期间增加投保人，增加或改善保险责任，或增加险种的； - 团体投保人数少于 50 人，每个投保人应提供健康告知声明书； - 团体投保人数超过 51 人，少于 250 人，需提供团体告知； - 团体中超过 50 周岁的员工或身体有异常状况的人员； - 残疾人投保 • 体检要求： - 团体中超过 55 周岁的人员；
25 – 29 0.675
30 – 34 0.823
35 – 39 0.999
40 – 44 1.176
45 – 49 1.411
50 – 54 1.646
55 – 59 2.058
60 – 64 2.646
> 65 3.500
女性 系数
0.551 0.720 0.700 0.890 1.175 1.364 1.881 2.058 2.352 2.750
团体健康险核保 C1.2 Cost Controlling Barbara Bachmann, Jörg Hoffmann 3rd March 2005
廖许爽爽
慕尼黑再保险公司北京分公司健康险部
Münchener Rück Munich Re Group
1
团体核保流程
步骤及内容 1：定义产品 2：收集信息 3：分析信息
• 计算团体B的年龄/性别系数： (50*1.364+50*1.176)/(50+50)=1.27
细化的年龄/性别系数比平均 的系数计算更有参考价值
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趋势因子
健康保险的赔付成本趋势：
▪ 医疗费用增长 - 针对医疗服务提供者提供的报销计划； - 新技术/更昂贵技术的引进； - 被保险人及医疗服务提供者缺乏利益驱动合理使用医疗保障系统
▪ 医疗服务利用的改变 - 保障计划的改变； - 社会人口参数的变化； - 医疗服务的滥用和欺诈； - 个人收入的增长
▪ 其它的考虑因素 - 雇员的平均年龄； - 雇员的性别分布情况； - 每个家庭的平均子女数
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其它考虑因素
▪ 地区因素 - 地区分类； - 针对跨地区团体的实际操作
▪ 参保比例 - 雇主全额负担（雇员/连带被保险人）； - 雇主部分负担（雇员/连带被保险人）； - 退休人员
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不可接受团体的类型
下列团体不适于被纳入团险：
▪ 少于8人的团体 ▪ 家庭 ▪ 私人俱乐部 ▪ 社团俱乐部 ▪ 以购买保险为唯一目的而组成的团体 ▪ 参与从事风险活动属于拒保行业的团体
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拒保的职业/行业
▪ 采矿业： 煤矿采选业，金属矿采选业，采石业工人，采矿业工人，爆破工作人员
▪ 制造业： 烟花爆竹业，硫酸盐酸硝酸等有毒物品制造者，火药爆竹制造及处理人
步骤及内容 1：定义产品 2：收集信息 3：分析信息
4：确定费率
5：混合公式 6：确定方案
具体工作
核保员需了解客户对产品的需求
核保员需收集与团体及产品相关的信息
核保员需辨认，遵从：
个险核保 遵循个体核保规则
团险核保 团体类型
新保团体：手册费率 团体性质 团体规模 所处行业
年龄/性别分布 地理分布
续保团体：经验费率 赔付分析
续保团体：经验费率 赔付分析
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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新团体首次投保需考虑的风险因素
中/小团体 成员健康状况 参保资格
团体性质 所处行业 团体规模 所需的保障责任 年龄 / 性别分布 趋势因子 地区因素 参保比例
大 / 超大团体 以往/需要的保障情况 类似团体的赔付情况
核保信息来源
▪ 代理人/经纪人 ▪ 医疗服务提供者
▪ 雇主/雇员
▪ 公司文档或统计资料
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常见的团体类型
雇主类
保单持有人
雇主
协会类 （职业协会或行业联合会）
协会
政府机构类 *中国目前仍公费医疗
政府机关或 公共机构雇主
被保险人 雇员（有时 包括其家属）
3
在美国，公司规模越大，投保团体险的越多
美国2000年投保团体险公司比例
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
平均值
<10
10-24
25-99
100-999
>1000
Source: Medical Expenditure Panel Survey
公司规模
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目前中国市场团体健康险的需求与供给
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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团体续保/变更时考虑的风险因素
中/小团体 人员变动情况 成员健康状况
参保资格 信度混合
团体性质 所处行业 团体规模 所需的保障责任 年龄 / 性别分布 趋势因子 地区因素 参保比例
▪ 保险公司正在将团体健康险 作为新的业务增长点
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个险及团险业务中不同的核保考虑
参加意愿 逆选择风险 投保单 体检 医疗核保 等待期 特别的折扣 无理赔优惠
个险 自愿 高 详细 严格 全面详尽 有 没有 有时有
团险 强制 低 简化 宽松 随团体增大而减少 不一定 存在 经验费率起作用，管理成本少
6
团险需求
一些大的效益稳定的团体开始
意识到团体健康险作为福利计 个 划的一部分在吸引人才，留住 性
人才方面所显现的作用；
化
需
一些外资企业开始考虑将从海 求
外购买的保障转向从国内购买，
从而对产品也提出新的要求
团险供给
▪ 至今只限于本土保险公司；
▪ 合资/外资保险公司开始陆续 获得开展团险业务的许可；
▪ 国家政策及保监会对团险业 务的支持；
团体核保流程
步骤及内容 1：定义产品 2：收集信息 3：分析信息
4：确定费率
5：混合公式 6：确定方案
具体工作
核保员需了解客户对产品的需求
核保员需收集与团体及产品相关的信息
核保员需辨认，遵从：
个险核保 遵循个体核保规则
团险核保 团体类型
新保团体：手册费率 团体性质 团体规模 所处行业
年龄/性别分布 地理分布
大 / 超大团体
以往/需要保障情况 以往赔付情况 重大赔案调整 未报未决赔款 趋势因子 信度混合
核保信息来源
▪ 代理人/经纪人 ▪ 医疗服务提供者
▪ 雇主/雇员
▪ 公司文档或统计资料
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续保趋势因子应用举例
经验期间： 2004年03月01日- 2005年02月28日
续保期间： 2005年07月01日- 2006年06月30日