团体健康险核保
意健险核保规则及初审要点概要
财产责任险部
三、意外险
（六）特定职业类意外伤害保险 1、条款适用： ※金融职员人身意外伤害保险条款 ※新闻记者执法人员团体意外伤害保险条款 ※煤炭行业井下作业员工团体人身意外伤害保险条款 ※经营管理人员人身意外伤害综合保险条款 2、投保人群： 被保险人人数应占其单位在职人员人数的75%以上且不少于5人。 3、保险期限不超过一年
财产责任险部
三、意外险
3、保险金额：一般情况，每一被保险人保额不超过15万 4、附加险：详见《主附条款配对规则》
财产责任险部
三、意外险
（四）学生幼儿意外伤害综合保险 1、投保人： 被保险人为未成年人的，投保人应为其监护人； 征得被保险人或其监护人同意后，可由学校或幼儿园作为投保人 统一投保； 被保险人年龄最高不超过65周岁。 2、保险金额：未成年人意外身故保额不超过5万元
3、限制承保规则 （1）已患有下述易导致或潜在导致身故的疾病人员不得承保：恶性 肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、高血压（大于150/95mmHg ）、脑血管瘤、尿毒症、心或肺功能不全三级（含）以上、肝硬 化、主动脉瘤、重症胰腺炎、严重心律失常、尘肺Ⅲ期、高位截 瘫、重症肌无力、投保前半年内患有心肌梗死和脑中风、艾滋病 或血清HIV-Ab阳性。 （2）特约注明“被保险人在保险合同生效日前已患有的疾病（包括 但不限于在投保时未如实告知的疾病、症状或先天性、遗传性疾 病及其并发症）在保险期限导致的罹患疾病或疾病身故不属于保 险责任。” 4、谨慎承保，逐单上报
财产责任险部
一、意外险一般核保规则
（6）残疾人员的保险金额要求规定：
意外伤害险保额（万）
失明 双眼 单眼 10 不受理 保费20%
意外住院医疗险加费 标准
聋哑
截肢
团险核保岗位职责模板
团险核保岗位职责模板一、岗位职责团险核保岗位是保险公司中非常重要的一个职能部门，负责对团险产品投保人提出的保险申请进行审核、评估和决策，以确保保险公司在风险可控的前提下提供优质的团险服务。
以下是团险核保岗位的详细职责要求。
1.保险申请审核与评估–对投保人提交的团险保单申请进行认真审核，确保申请表中的信息真实准确。
–根据保险公司制定的核保规则，进行风险评估和分析，判断是否接受申请并在规定时间内完成审核。
–根据团险业务的特点，审查团体员工的数量、职位以及投保金额等风险指标，综合考虑决策。
–针对高风险案例，及时向上级汇报，并提出适当的措施或建议。
2.核保决策–根据保险公司的核保策略，根据所掌握的信息进行核保决策。
–对于低风险案例，根据规定的标准进行自动审批。
–对于一定的中高风险案例，依据保险公司的政策和规定，进行综合评估和决策。
–对于特殊情况或高风险案例，必须报请上级领导审批。
3.风险控制和管理–熟悉团险产品的核保规则和保险条款，全面把握公司风险管理的政策。
–针对团体员工的风险管理，确保所核保的团险产品风险可控。
–规范核保流程和操作手册，确保流程的规范化执行。
–积极探索使用技术手段来提高核保效率和降低风险。
4.审批权限和授权–根据公司的核保管理制度，确定团险核保岗位的审批权限和授权范围。
–严格按照授权范围内的权限进行核保审批，并及时与申请人进行沟通和反馈。
–对于需要上级领导审批的高风险案例，及时向上级领导进行汇报和申请授权。
–对于申请人的异议申请，要及时处理并向申请人解释和说明核保决策的理由和依据。
5.团险核保数据统计与分析–定期汇总团险核保数据，并进行分析和整理，为公司的风险管理提供有力的支持。
–根据公司要求，及时向上级汇报团险核保数据和风险情况，并提出改进建议。
–针对所分析的数据，发现问题和风险，提出预警和控制措施，以降低公司的风险暴露。
二、管理标准1.团险核保部门应按照公司的发展战略和业务需求，制定相关的管理制度和标准，明确岗位职责以及工作流程。
团体健康险核保
精算部门给出趋势因子：16%
核保员的工作步骤：
1）找到经验期中点，即 2004年09月01日；
2）找到续保期中点，即 2006年01月01日；
3）计算两中点的时间跨度，即从2004年09月01日至2006年01月01日，
共计16个月
4）用调整后的趋势因子计算续保期的预期赔付系数，
即(1+0.16)^(16/12)=1.2188
▪ 退休员工： 对于小于 50 人的团体，建议不提供退休人员的保障； 保险公司可规定退休人员最低工作年限标准； 对退休人员及所有参保人员设定对应比例限制
18
确认核保内容及步骤
首次投保
第一次续保
第二次及以后续保
小型团体
手册费率
中型团体
大型团体
手册费率 + 经验费率
超大型团体
经验费率
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团体核保流程
团险需求
一些大的效益稳定的团体开始
意识到团体健康险作为福利计 个 划的一部分在吸引人才，留住 性
人才方面所显现的作用；
化
需
一些外资企业开始考虑将从海 求
外购买的保障转向从国内购买，
从而对产品也提出新的要求
团险供给
▪ 至今只限于本土保险公司；
▪ 合资/外资保险公司开始陆续 获得开展团险业务的许可；
▪ 国家政策及保监会对团险业 务的支持；
团体健康险核保 C1.2 Cost Controlling Barbara Bachmann, Jörg Hoffmann 3rd March 2005
廖许爽爽
慕尼黑再保险公司北京分公司健康险部
Münchener Rück Munich Re Group
1
团险核保岗岗位职责
团险核保岗岗位职责1. 岗位背景团险核保岗位是企业保险职能部门中的核心岗位之一，重要负责对团体保险申请进行风险评估、合规审查和核保决策，确保保险业务的安全和合法性。
2. 岗位职责2.1 申请审核•负责对团体保险申请进行初步审核，包含但不限于申请料子的完整性、真实性和合规性等方面的审查；•推断保险申请中是否存在虚假信息、重点隐瞒事实等风险因素，并提出合理的处理看法；•依照保险公司相关规定，对申请人的风险等级进行评估，并拟定核保方案；•在规定的时间内完成保险申请审核，并作出准确、全面的决策。
2.2 风险评估•深入了解团体保险产品的承保范围、保险责任等相关内容，明确保险产品的风险特征；•依据申请资料和风险评估工具，对风险事件的可能性、影响程度和损失程度进行评估和估算；•利用统计分析、历史数据及其他分析工具，并结合专业知识，准确评估保险风险；•依据风险评估结果，提出适当的保额、保费、承保条件和免除责任等建议，并拟定保险条款。
2.3 合规审查•遵从保险行业的法律法规，审核保险申请是否符合相关法律法规的要求；•负责对保险申请是否存在违规行为的审查，例如合同欺诈、交叉投保、重复投保等；•对申请人的交费情况进行审查，并推断是否存在拖欠或逾期情况；•审查保险条款、保险费率等是否符合公司的内部规章制度和外部监管要求。
2.4 核保决策•依据风险评估结果和合规审查，对保险申请进行核保决策，在规定的权限内批准或拒绝保险申请；•对于一些风险较大、保额较高的申请，需参加风险评审会议，并提出权威的核保建议；•依据保险公司的相关规定，对保费进行计算并出具准确的承保函；•及时与销售人员、客户或代理人沟通，解释核保决策的原因和依据。
3. 管理标准3.1 工作流程•依据公司的制度和要求，执行团险核保工作的相应流程和步骤；•严格依照公司的工作标准和要求操作，确保团险核保工作的规范和高效。
3.2 信息保密•严守保密纪律，对保险申请中的个人信息、商业机密等进行保密，避开泄露；•对核保决策的相关信息进行保密，在严格的授权范围内共享核保决策的内容。
团险核保岗位职责
团险核保岗位职责一、背景介绍团险核保岗位是企业职能部门中的紧要岗位，其职责是负责审查团体保险的申请料子，评估风险，并决策是否接受投保。
该岗位的工作内容直接关系到公司的利益和声誉。
因此，为了确保团险核保工作的高效、准确和质量，特订立此规章制度，明确团险核保岗位的职责、管理标准和考核标准。
二、团险核保岗位职责团险核保岗位的重要职责包含但不限于以下几个方面：1. 审查团体保险申请•依照公司规定审查团体保险申请料子，包含申请表、投保人资料、被保险人资料等。
•确保申请料子的完整性、真实性和准确性，核实是否有不符合公司要求的情况。
•依照公司政策和相关法律要求，审查保险申请人的身份、资质、健康情形等信息，评估风险。
2. 评估风险和承保看法•依据申请料子及风险评估流程，评估团险申请的风险程度，推断是否符合公司承保标准和要求。
•依据评估结果，给出承保看法，明确是否接受保险申请。
•若有需要，提出需要特别审批的申请，包含保额超限、高风险职业、特殊险种等情况。
3. 收集、整理和分析数据•收集、整理和分析团险核保的相关数据，并保证其准确性和及时性。
•依据数据分析结果，提出改进建议，优化核保流程，提升核保效率和质量。
4. 供应咨询和支持•回答来自销售人员、代理人或客户的咨询问题，供应专业的看法和建议。
•帮助销售人员或代理人处理核保相关的问题，确保保险申请的顺利受理和处理。
5. 编写核保报告•撰写核保报告，认真记录核保过程、评估结果和承保看法。
•保存核保报告的副本，并及时归档，以备后续查阅和追溯。
三、管理标准1. 岗位职责明确•公司应向团险核保人员明确岗位职责和工作要求，确保其了解和掌握相关规范和流程。
2. 相关培训和培训记录•公司应定期组织团险核保人员进行相关业务培训，提高其专业知识和技能水平。
•公司应对团险核保人员进行培训记录的管理，确保培训记录的完整和及时更新。
3. 核保流程优化•公司应不绝优化团险核保流程，提高核保效率和质量，减少决策错误和疏漏的风险。
团险医学核保及案例分析
团险医学核保及案例分析二零一二年十月12 3 4内容提要医学核保尺度掌握团险医学核保要素1概述案例分析1概述1、控制健康风险¾判断个人健康风险¾评估整个团体的健康风险¾考虑不同团体、产品的健康风险42、防止逆选择¾团体中存在非健康人员¾为投保而组成的团体¾有选择的投保53、提供定价依据¾死亡率影响¾发病率影响¾对团体费率的影响64、与个险之差异¾保障对象不同¾保险期间存在差异¾评估资料有所不同72团险医学核保要素团险医学核保要素团险医学核保要素¾免核保限额¾告知及体检规则¾续保告知及体检规则9免核保限额免核保限额：也称自动承保限额，指根据投保团体的规模、人均保额等因素确定的、无须进入下一步核保程序即可接受承保的保险金额额度。
10免核保限额¾FCL公式：¾FCL=Min{平均保额*因子,最大金额,绝对限额}，其中平均保额= 剔除50岁以上的被保险人的平均保额；绝对限额= RMB100万；或150万¾N = 投保人数；最大金额＝30000* N。
N1-1920-2526-5051-7576-100101-200201-300301-400401-500501-900901+因子NA2345678910(√N)/311免核保限额¾FCL适用范围：¾1、通常适用于定期寿险；¾2、保费由单位承担，要求全部投保，若个人承担，由投保比例不小于75%；¾3、仅针对在职人员，并且团体人数＞20人。
12团体规模免核保限额最高免核保限额5人以下参照个险的核保规则6-50人人均保额的2倍300,00051-100人人均保额的3倍400,000101-500人人均保额的4倍500,000501人以上人均保额的6倍700,00013免核保限额投保人数标准额最高额20-50人 3.5*平均保额50万51-100人5*平均保额60万101-250人6*平均保额100万251-500人7*平均保额100万501-1000人8*平均保额100万超过1000人9*平均保额100万14调整：¾对于500人（含）以上的投保团体，高级管理层人员（企业董事长、总经理、副总经理、人力资源负责人、财务负责人、营销负责人等）的免核保限额可提高，但最多8人；¾对于100人以上的投保团体，保险金额超过免核保限额的被保险人占比达到15%以上，可调整至超过免核保限额的被保险人占比为15%，但最高额为XX万。
健康险核保与理赔
健康险核保与理赔健康险核保与理赔保险费率确定的方法科学的计算方法（费率和免赔额的厘定要与保险标的的风险状况相对应。
保险标的的风险状况评级为优、良的，费率可在市场平均年水平上适度下调；风险状况评级为一般的，费率可适用市场平均费率；风险状况较差或差的，费率应在市场平均费率基础上适度上调。
免赔额的设置考虑3个因素：必然发生的损失金额；被保险人风险管理意识和水平；被保险人选择自担的风险。
免赔的变动应与费率的变动相联系。
免赔额提高，费率降低；免赔额减少，费率提高。
两者互相变动的幅度取决于标的损失在金额上的分布概率。
1.健康保险核保的特点1）风险选择不同-----残疾率或患病率2）保险利益不同3）期限选择不同4）年龄段不同后果处理健康保险经风险选择后，同样将投保体分为标准体、次标准体和拒保体三类。
标准体与拒保体的处理方法与寿险基本相同。
对于次标准体，承保方式如下：缩短给付期限、消减给付保险金、延长免责期、加收保费。
保险核保概念可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保，以什么条件承保的分析那过程。
保险核保原则保证经营安全；实现长期利润；促进业务发展核保内容投保人资格审查保险费审核标的审核（以个人寿险业务为例）年龄体格（身高、体型、体重分布）既往症家庭病史职业习惯嗜好道德风险因素财务状态保险事故发生后，被保险人（或投保人、受益人）向保险人提出索赔，保险人进行调查、审核、确定保险责任和损失金额，并根据保险合同的规定，履行经济赔偿或保险金给付义务的行为。
保险理赔原则重合同、守信用的原则：既不能任意扩大保险责任范围，也不能惜赔。
实事求是的原则：通融赔付主动、迅速、准确、合理的原则（衡量和检查保险理赔工作质量的标准，是保险企业信誉的集中表现）保险理赔程序立案检验责任审核赔付计算付款处理损余物资、代位追偿立案时,应将被保险人名称、保单号码、出险日期、出险原因、出险地点、损失约数等详细记录下来,并请被保险人填报出险通知书(一式二份)。
保险行业健康保险核保方案
保险行业健康保险核保方案第一章总论 (3)1.1 健康保险核保概述 (3)1.2 健康保险核保目的与原则 (3)1.2.1 健康保险核保目的 (3)1.2.2 健康保险核保原则 (3)第二章核保组织架构与流程 (4)2.1 核保组织架构 (4)2.1.1 组织架构概述 (4)2.1.2 核保部门职责 (4)2.1.3 核保团队职责 (4)2.1.4 核保岗位设置 (5)2.2 核保流程设计 (5)2.2.1 投保申请接收 (5)2.2.2 资料审核 (5)2.2.3 风险评估 (5)2.2.4 核定保险费率 (5)2.2.5 制定保险条款 (5)2.2.6 审批与承保 (5)2.2.7 数据统计分析 (5)2.3 核保职责分配 (6)2.3.1 核保部门职责分配 (6)2.3.2 核保团队职责分配 (6)第三章保险产品分类与核保标准 (6)3.1 保险产品分类 (6)3.2 核保标准制定 (7)3.3 核保标准调整 (7)第四章体检与健康告知 (8)4.1 体检要求与流程 (8)4.1.1 体检要求 (8)4.1.2 体检流程 (8)4.2 健康告知内容与要求 (8)4.2.1 告知内容 (8)4.2.2 告知要求 (8)4.3 告知真实性核查 (9)第五章疾病与风险等级评估 (9)5.1 疾病分类与评估方法 (9)5.1.1 疾病分类 (9)5.1.2 评估方法 (9)5.2 风险等级划分 (10)5.2.1 划分标准 (10)5.2.2 划分依据 (10)5.3.1 调整原则 (10)5.3.2 调整方法 (11)第六章核保决策与通知书 (11)6.1 核保决策流程 (11)6.1.1 收集资料 (11)6.1.2 风险评估 (11)6.1.3 核保规则应用 (11)6.1.4 决策制定 (11)6.1.5 决策审批 (11)6.2 核保通知书撰写 (11)6.2.1 撰写原则 (11)6.2.2 撰写内容 (12)6.3 核保决策结果反馈 (12)6.3.1 反馈方式 (12)6.3.2 反馈内容 (12)6.3.3 反馈时效 (12)第七章除外责任与责任免除 (12)7.1 除外责任条款 (12)7.1.1 定义与范围 (12)7.1.2 除外的具体内容 (13)7.2 责任免除条款 (13)7.2.1 定义与范围 (13)7.2.2 责任免除的具体内容 (13)7.3 除外责任与责任免除的适用 (14)7.3.1 适用原则 (14)7.3.2 适用条件 (14)7.3.3 适用程序 (14)第八章再保险与风险分散 (14)8.1 再保险概述 (14)8.2 再保险安排与运作 (15)8.2.1 再保险安排 (15)8.2.2 再保险运作 (15)8.3 风险分散策略 (15)第九章核保数据分析与监控 (16)9.1 核保数据分析 (16)9.1.1 数据收集与整合 (16)9.1.2 数据预处理 (16)9.1.3 数据挖掘与分析 (16)9.2 核保监控指标 (16)9.2.1 业务指标 (17)9.2.2 风险指标 (17)9.2.3 客户满意度指标 (17)9.3 核保数据分析与监控应用 (17)9.3.2 智能预警 (17)9.3.3 优化核保策略 (17)9.3.4 提升客户满意度 (17)9.3.5 建立数据驱动的核保体系 (17)第十章法律法规与合规 (17)10.1 法律法规概述 (17)10.1.1 法律法规的定义 (17)10.1.2 健康保险核保相关法律法规 (18)10.2 合规要求与措施 (18)10.2.1 合规要求 (18)10.2.2 合规措施 (18)10.3 合规风险防控与处理 (18)10.3.1 合规风险识别 (18)10.3.2 合规风险防控 (19)10.3.3 合规风险处理 (19)第一章总论1.1 健康保险核保概述健康保险核保，是指在保险合同签订前，保险公司对投保人的健康状况进行审核、评估和分类的过程。
团险核保岗位职责
团险核保岗位职责一、岗位背景团险核保岗位是公司团险业务运作中不行或缺的紧要环节之一，负责核保团体保险业务申请料子，审查风险，并依据规定标准做出核保决策。
本规章制度旨在明确团险核保岗位的职责、管理标准和考核标准，提高部门的工作效率和风险掌控本领。
二、职责描述1.团险核保岗位负责依据相关法规和公司规定，审核团体保险业务的申请料子，并确保其准确、完整、合规。
2.核保人员应了解团体保险业务的评估标准和定价策略，并对申请料子进行风险评估和定价，确保核保决策的合理性和科学性。
3.核保人员应与销售人员保持紧密联系，及时沟通和解决保单核保的问题和风险。
4.核保人员应及时处理核保申请，确保业务办理速度和效率，同时要保证核保质量，降低业务风险。
5.核保人员应订立和完满核保流程和规范，并不绝优化核保系统和工作流程，提高核保工作效率和客户满意度。
6.核保人员应及时关注保险市场的动态和行业政策的变动，提出风险预警和防控措施。
三、管理标准1.核保人员应遵守保密协议，确保客户信息的保密性，并严格依照公司规定使用核保系统和工具。
2.核保人员应遵守职业道德和法律法规，不得参加任何违法违规行为，不得私自调整保险产品的定价和评估标准。
3.核保人员应遵从公司制度，确保核保操作的准确性和全都性，做到工作记录清楚、数据可追溯。
4.核保人员应与销售人员和其他部门紧密搭配，确保业务流程的协调性和高效性。
四、考核标准1.核保决策准确性：针对核保决策的准确性进行考核，包含核保决策的科学性、合规性和风险掌控本领。
2.业务办理效率：考核核保人员的业务办理速度和效率，包含核保申请的提交和处理时间、审批通过率等指标。
3.协作本领和沟通本领：考核核保人员与销售人员和其他部门的合作本领和信息沟通本领，包含沟通的及时性、准确性和有效性。
4.知识储备和学习本领：考核核保人员对团体保险业务的了解程度和学习本领，包含相关法规、产品知识和市场动态的掌握情况。
五、其他规定1.核保人员应遵守公司的其他相关制度和规定，如业务审批制度、质掌控度等。
团险核保基础
团体核保
非常简单的财务核保 对个体进行有限的健康核保 团体投保的要求已经减少了个体逆选择的机会和可能性， 例如：在岗时间
目 录
1 2 3
团险核保概念 团险核保与个险核保的区别
如何进行团体核保
风险评估的步骤
投保团体的审核
保单利益 费率的订 的安排 立
团险核保 重点
投保团体审核的目的: 使团体成员的危险达到同质化。
个险 较为丰富的核保资料：投保单、详细的健康和财务告知书、业务员报告、 财务证明、病历等 团险 有限的团体资料、严重缺乏的个体核保资料
团体：所属行业、年龄构成、性别构成、既往投保历史、理赔经验、团体 健康告知、工资证明
个体：个人健康告知、体检报告
团险核保和个险核保的区别 个人核保 财务核保 职业核保 个体健康核保 避免逆选择 对每个个人收取公平的费率
团险核保的基本原则
合法合规性
风险可评可控性
基本原则
避免逆选择风险
社会利益性
目 录
1 2 3
团险核保概念 团险核保与个险核保的区别
如何进行团体核保
团险核保和个险核保的区别
个险: 通过去除小比例过高而不愿承保的风险来获得合理的保险人群
团险: 在每个团体内达到可接受的风险水平
团险核保和个险核保的区别
团险核保基础知识
目 录
1 2 3
团险核保概念 团险核保与个险核保的区别
如何进行团体核保
团体保险的定义
团体保险，是指投保人为其5人以上特定团体 成员（可包括成员配偶、子女和父母）投保，由 保险人用一份保险合同提供保险保障的一种人身 保险。包括团体定期寿险、团体终身寿险、团体 年金保险、团体健康保险和团体意外伤害保险等。 （保监发[2005]62号 ）
《团体保险的核保要素分析》
如果团体成员的负担比率过高，那么只有年龄较高而且健康状况较差的员工愿意参加，而年轻的成员则不愿意参加。
投保单位负担的比率越高，则团体成员参加比率也就越高。目前，传统的75%的最低负担比例标准仍比较普遍。
由于醵金制下投保团体和被保险人共同负担保费投保单位的负担比率必须订立在足以保证成员参加比例达到一定的水平之上以防止团体成员可能出现的逆选择行如果团体成员的负担比率过高那么只有年龄较高而且健康状况较差的员工愿意参加而年轻的成员则不愿意参加
团体保险的核保要素分析
保险公司在承保团体保险业务时，必须对购买团体保险的团体进行风险的评估，根据团体的风险程度，为团体保险确定保险费。团体保险的核保需要考虑的因素有：
d、团体成员的流动性
团体成员的流动性也是核保需要注意的因素，团体成员的流动率过低时，团体的平均年龄将逐步上升，平均健康状况也会恶化，团体风险程度增加，预期的理赔赔付率上升，保费也会相应调高。团体成员的流动率过高时，相应的保险计划的附加处理费用会上升。保险公司需要根据不同的行业特点，对不同团体的成员流动率进行合理的评估。
f、团体的地理位置
团体的地理位置也可成为大部分团体保障计划的风险因素。主要是因为团体所在的地理位置不同，发病率会相应呈现出差异性，并且得到医疗救助的机会和成本也可能会有所不同，则保险人承担该团体保障计划的成本会受到相应的影响。此外，受地区经济发展水平和物价两方面的影响，医疗服务具有明显的地区特征。在厘定费率的时候往往也要考虑到对不同的地区使用不同的附加风险因子，或者针对不同地区制定不同的核保标准。
b、团体的规模
健康险核保原理
健康险核保原理健康险核保的定义：健康险核保是针对每一个投保对象的个体差异，经过审核后决定被保人可承保的程度。
核保人根据每个不同的投保对象配合适当的承保条件，尽量使被保人均一化，使同一产品的每个被保人都能公平的享受保障，合理地分摊风险和保费。
在美国，2000年一年医疗费用的总支出达到1.3万亿美元，有统计评估显示，其中500亿美元的支出是来源于医疗护理当中的欺诈行为；，在1999年HIAA在保险人的反保险欺诈调查统计中，超过80%的欺诈嫌疑来源于医护单位；健康险团、个险的核保区别非常大；比如，1994年美国的统计70%的人口拥有健康险，其中<65岁的人群（拥有商业保险的人中）约94%拥有团体险，而只有6%拥有个险，年总保费高达125亿；健康险核保评估的意义：核保评估是维持一种公平性：保险公司与客户之间的公平、客户之间的公平；追求良质客户：良好的保单持续性、可承受风险的客户；核保人员在公司能够承受的范围之内，扩大保险公司的承保面，使风险能够合理分摊、充分分散；此外，特别是对个险来说，代理人需要专业的建议与指导，恰当的沟通能够帮助他们对客户的工作更加高效，更有能力；健康险产品类型：按照保障范围区分，医疗费用保险，伤病收入损失保险；按照承保对象区分，个人险、团体保险；按照实施的形式区分，自愿投保、强制投保，很多国家都有类似设置；按照给付方式，定额给付、津贴给付型、费用补偿型；目前多按照保障范围进行区分并介绍，可以分成以下几种：医疗险：住院费用险、住院津贴险、门诊费用等。
重疾险：本质上，目前的重疾产品均属于寿险产品，只有开心果表面上类似健康险产品。
该类产品病的产生（在南非）和变迁从保险角度折射出医学的发展，也提醒我们从医学的发展来动态关注重疾病类产品的风险；长期护理险：适用于年老失能导致生活无法自理，需要长期接受看护服务的，保险公司对看护费用提供补偿，目前无相关产品。
有良好的市场前景，在美国1995~2050年85岁以上老年人将从1.4%上升到4.8% ；失能险：无寿险和健康险之间的严格区分，尚无相关产品。
健康保险的核保
二、健康保险核保的目的和意义
（一）核保的目的 核保的目的是要通过对被保险人的风险 进行评估和分类，并对不同组别的被保险人 施以不同的承保条件，使承保群体的实际风 险事故发生率维持在精算所预定的范围之内， 从而规避风险，确保保险公司的健康经营。
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二、健康保险核保的目的和意义
（二）核保的意义 1．维持差别费率，体现公平原则 2．防止逆选择和道德风险 3．保证保单品质 4．提高公司的市场竞争力
其次，调阅病历资料可以发现体检中未能发现的 某些隐蔽性疾病。
再次，对于某些在健康告知中已经告知或在体检 中已被发现的疾病来说，调阅病历可以使核保师对 被保险人的患病情况有更深入的了解。
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（五）核保决策与保单签发
核保师在收集齐风险评估所需的所有相关资料之后，需 要对投保单及所收集到的资料再次进行审核与风险评估，评 估的重点是投保人对被保险人是否具有可保利益，被保险人 的年龄、收入与保额是否相匹配，保险需求是否合理，被保 险人身体是否健康，如果有受益人，受益人的指定是否合理 等。
一、健康保险核保的概念 核保又称风险选择，是指保险公司在接到投保 人的投保申请后，对被保险人或投保团体的风险进 行审核、筛选和分类，然后对不同风险类别的被保 险人施以不同的承保条件，以使同风险类别的个体 危险达到一致（即风险同质化），从而维持保费的 公平合理。 健康保险的核保按业务类型分为个人健康险核 保和团体健康险核保。
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（一）营销员的风险选择
1．营销员核保的意义 （1）有效防范道德风险。 （2）提高核保工作效率。 （3）减少纠纷与误解。 （4）减少逆选择。
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（一）营销员的风险选择
2．营销员核保的步骤 （1）面晤： （2）观察： （3）询问： （4）报告：
团险核保年度工作计划
团险核保年度工作计划一、背景介绍团险核保是保险公司的重要部门之一，负责对团体保险申请进行核查和审核，以评估团体保险的风险和可行性。
团险核保工作的优质与否直接影响着保险公司的经营和盈利能力。
因此，制定一份合理、科学的团险核保年度工作计划对保险公司来说至关重要。
二、目标设定1. 准确评估团体保险风险，提高核保效率。
2. 提升核保工作质量和准确度，降低核保风险。
3. 加强团险核保人员的培训和素质提升，提高工作效能。
4. 优化团险核保流程，提高工作效率。
三、工作计划1. 建立团险核保流程管理体系（1）建立团险核保流程管理制度，规范团险核保工作的开展。
（2）明确团险核保工作流程，包括团体保险申请的接收、审查、核实、评估、决策和监控等环节。
2. 加强团险核保人员的培训与素质提升（1）制定团险核保人员培训方案和计划，包括核保理论知识、保险业务知识和核保技巧等内容。
（2）组织团险核保人员参加相关培训和考试，提高核保人员的专业素质和能力。
（3）积极参与保险行业的学术交流和经验分享活动，提升核保人员的学术造诣和业务水平。
3. 建立团险核保风险评估体系（1）建立团险核保风险评估的指标体系，包括风险控制指标、风险评估模型和风险警示值等。
（2）制定团险核保风险评估的流程和方法，确保核保工作的科学性和准确性。
（3）加强对团体保险申请的风险评估和预测，及时发现和应对潜在的风险隐患。
4. 优化团险核保流程和工具（1）使用先进的信息技术手段，建立高效的团险核保工具和系统，提高工作的自动化和智能化水平。
（2）优化团险核保工作流程，减少不必要的环节和冗余，提高核保效率。
（3）加强团险核保流程的监控和追踪，及时发现和解决问题，提高工作质量。
5. 建立团险核保评估和绩效考核体系（1）制定团险核保绩效考核指标体系，包括核保效率、准确度和客户满意度等指标。
（2）建立团险核保绩效考核的流程和方法，确保核保工作的公正和透明。
（3）定期评估和考核团险核保工作的绩效和质量，及时调整和完善工作计划。
团体保险核保
5、投保团体的续保审核： A、财务困难或时常 转换寿险公司的 团体要避免承保。 B、被保险员工的比例 C、理赔经验 D、保单管理情况
对团体保险的危险选择与对个人寿险的 危险选择不同。 手续简便 低成本高保障 保费以“经验费率为基础”。 合同设计灵活
（二）团体保险核保的定义
由于保险特有的射悻性，为了避免由此 产生的逆选择问题，寿险公司必须对参 加其团体保险计划的各个不同的团体， 就其不同的危险程度，赋予不同的承保 条件，以达成收费的公平，即团体核保。
第七章 团体保险的核保
团体保险的核保
一、团体保险核保概述
团体保险的定义和特点 团体核保的定义 团体核保与个人核保的区别
二、团体保险的核保重点 三、团体保险的定价模式
对团体的审核 保单利益的安排 费率定订的原则 续保审核
一、团体保险核保概述
（一）团体保险的定义和特点 （二）团体核保的定义 （三）团体寿险核保和个人寿险核保的 区别
（三）团体寿险核保和个人寿 险核保的区别
1、团体险核保和个人寿险核保的主要区 别在于： 团体险核保对团体的选择重于对个人 的选择。 团体险核保是一项连续性的工作 。因 为团体保险一般都是一年期，存在续保 的核保问题。
二、团体保险的核保重点
1、团体保险核保的主要目的： A、维持团体内危险的公平性，避免 逆选择； B、维持团体保险经营的最低成本。
（一）团体保险的定义和特点
团体保险：是指以雇主或团体负责人为 投保人，与寿险公司订立一张总的保险 契约，为该团体内符合投保资格的所有 员工提供有关意外伤亡、疾病、医疗、 养老的保险保障。
《团体保险的核保要素分析》
团体保险是以合格的团体作为投保人，以团体的成员为被保险人的，通过减少管理费用来降低附加费用，从而达到降低费率的目的，所以人数的多少对费率有重要影响。
c、团体成员的组成
（１）年龄分布，对于团体寿险与团体健康保险的经营而言，团体成员的年龄结构对保险费的影响较大，平均年龄较高的团体未来的理赔成本会较高，通常附加管理成本也会增大。对于团体意外伤害保险而言，年龄结构的影响不典型，一般而言，年龄大小与意外伤害的发生之间不存在明显的相关性。年龄结构较轻的团体可能会有较频繁的工作转换，保险公司也可能会花费较多的后续管理费用。
（２）性别分布，对于寿险而言，女性的寿命一般会长于男性，对于健康险而言，女性在年轻时往往比男性有着更高的患病率，育龄女性产生的医疗支出较高。
（３）配偶、子女的分布，在可以附加配偶、子女的团体保险中，如果某个团体配偶、子女的参加比例过低的话，为了避免逆选择，保险公司往往需要调查这个团体所有雇员的配偶、子女的情况来确定一个有效的附加比例。一般来说，配偶、子女的附加比例达到75%以上，团体的风险就是核保可以接受的。
f、团体的地理位置
团体的地理位置也可成为大部分团体保障计划的风险因素。主要是因为团体所在的地理位置不同，发病率会相应呈现出差异性，并且得到医疗救助的机会和成本也可能会有所不同，则保险人承担该团体保障计划的成本会受到相应的影响。此外，受地区经济发展水平和物价两方面的影响，医疗服务具有明显的地区特征。在厘定费率的时候往往也要考虑到对不同的地区使用不同的附加风险因子，或者针对不同地区制定不同的核保标准。
对于处于特定的地区的团体，如爆发战争的高风险区域，或发生某种疾病、或流行病、职业病的特定团体，保险公司拒绝承保。
g、团体所属行业
对于一个新的投保团体而言，团体所从事的行业是衡量其风险程度的一个重要因素。不同行业的团体具有不同的职业风险，其成员的健康安全水平和工作强度水平就会有所差别，因此要采用不同的风险保费和管理费用，以避免未来可能给保险人带来的经济损失。即使是处于同一行业的团体，不同的团体也具有不同的经验赔付率。这不仅是因为不同团体的工作环境存在差别，即使在同一个团体内，不同的工作也具有各异的风险。
团险核保基础知识
团险核保岗位职责
团险核保岗位职责一、岗位背景与意义团险核保岗位是企业团险业务中的紧要一环，其职责是对团体保险申请进行审核与核保，以确保团险业务的风险掌控和保险合规性。
合理严谨的团险核保工作，可以保障公司的经营利益，提升客户满意度，同时也是企业管理体系的紧要构成部分。
二、岗位职责1.核保流程与规范1.1 依据公司团险核保手册，熟识团险核保业务流程，并依照流程要求进行操作。
1.2 审查投保人供应的团体保险申请资料的真实性、完整性和准确性，确保相关料子齐备且内容符合保险合同商定要求。
1.3 依据投保人供应的团体保险申请资料，进行保险风险评估，推断保险承保的可行性。
1.4 依据公司的核保政策与风险经受本领，对不同风险等级的团体保险申请进行分类处理，并做出核保决策。
1.5 对于超出核保权限的申请，及时上报给上级领导或核保委员会，并依照相关流程进行协调与处理。
2.核保标准与推断2.1 了解国家相关法律法规和保险监管政策，确保核保工作符合法律法规和监管要求。
2.2 依据公司订立的团险核保标准，对各类团体保险申请进行评估与推断。
2.3 对于有争议或特殊情况的团体保险申请，及时与相关部门进行沟通、协商并妥当解决。
3.核保档案管理3.1 维护团险核保档案，确保团体保险申请、核保记录等信息的完整性和准确性。
3.2 对核保决策进行跟踪与记录，建立完善的核保档案管理制度。
4.团险业务支持与协作4.1 帮助销售团队对客户进行风险评估与方案设计，供应团险核保方面的专业支持和建议。
4.2 与核赔、业务运营等部门紧密协作，共同完成团险业务办理过程中的核保、承保、核赔等事项。
4.3 参加团险业务的培训和学习，不绝提升团险核保专业知识与技能。
5.信息安全与保密5.1 严格遵守公司相关信息安全和保密制度，对团体保险申请资料等保密信息进行合理保管与处理。
5.2 确保核保系统和电子档案的安全可靠，防止信息泄露和非授权访问。
6.绩效考核与提升6.1 搭配公司订立的绩效考核制度，定时完成团险核保岗位的业务指标和绩效评价。
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中小团体参保资格
▪ 全职员工： 每周按常规时间表工作至少 35 小时； 身体健康，未患严重身体残疾
▪ 兼职雇员： 建议兼职及临时雇员不纳入团体保险
▪ 连带被保险人： 雇员的配偶及 18 周岁以下子女； 被保险人脱离团体时，其连带被保险人应同时自动脱离
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团体核保流程
步骤及内容 1：定义产品 2：收集信息 3：分析信息
4：确定费率
5：混合公式 6：确定方案
具体工作
核保员需了解客户对产品的需求
核保员需收集与团体及产品相关的信息
核保员需辨认，遵从：
个险核保 遵循个体核保规则
团险核保 团体类型
新保团体：手册费率 团体性质 团体规模 所处行业
年龄/性别分布 地理分布
▪ 退休员工： 对于小于 50 人的团体，建议不提供退休人员的保障； 保险公司可规定退休人员最低工作年限标准； 对退休人员及所有参保人员设定对应比例限制
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确认核保内容及步骤
首次投保
第一次续保
第二次及以后续保
小型团体
手册费率
中型团体
大型团体
手册费率 + 经验费率
超大型团体
经验费率
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团体核保流程
▪ 团体子计划分类 - 子计划的划分标准； - 子计划应用的原则
▪ 保全处理 - 增减人员/保障责任的通知； - 可能会引起重新核保的考虑
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中小团体成员健康状况考虑
• 提供个人健康告知的要求： - 承保期间增加投保人，增加或改善保险责任，或增加险种的； - 团体投保人数少于 50 人，每个投保人应提供健康告知声明书； - 团体投保人数超过 51 人，少于 250 人，需提供团体告知； - 团体中超过 50 周岁的员工或身体有异常状况的人员； - 残疾人投保 • 体检要求： - 团体中超过 55 周岁的人员；
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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团体续保/变更时考虑的风险因素
中/小团体 人员变动情况 成员健康状况
参保资格 信度混合
团体性质 所处行业 团体规模 所需的保障责任 年龄 / 性别分布 趋势因子 地区因素 参保比例
▪ 医疗服务利用的改变 - 保障计划的改变； - 社会人口参数的变化； - 医疗服务的滥用和欺诈； - 个人收入的增长
▪ 其它的考虑因素 - 雇员的平均年龄； - 雇员的性别分布情况； - 每个家庭的平均子女数
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其它考虑因素
▪ 地区因素 - 地区分类； - 针对跨地区团体的实际操作
▪ 参保比例 - 雇主全额负担（雇员/连带被保险人）； - 雇主部分负担（雇员/连带被保险人）； - 退休人员
续保团体：经验费率 赔付分析
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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再保险健康险
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信度因子
0% 30% 35% 42% 50% 59% 65% 75% 80% 85% 90% 95% 100%
续保时对手册费率及经验费率的综合考虑
假设：一个团体，450名员工； 核保员的工作步骤：
1）参考相关因素计算每人每月预期赔付，得到 经验费率A；
2）根据手册计算法调整每人每月的实际赔付， 得到手册费率B；
精算部门给出趋势因子：16%
核保员的工作步骤：
1）找到经验期中点，即 2004年09月01日；
2）找到续保期中点，即 2006年01月01日；
3）计算两中点的时间跨度，即从2004年09月01日至2006年01月01日，
共计16个月
4）用调整后的趋势因子计算续保期的预期赔付系数，
即(1+0.16)^(16/12)=1.2188
续保团体：经验费率 赔付分析
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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新团体首次投保需考虑的风险因素
中/小团体 成员健康状况 参保资格
团体性质 所处行业 团体规模 所需的保障责任 年龄 / 性别分布 趋势因子 地区因素 参保比例
团险需求
一些大的效益稳定的团体开始
意识到团体健康险作为福利计 个 划的一部分在吸引人才，留住 性
人才方面所显现的作用；
化
需
一些外资企业开始考虑将从海 求
外购买的保障转向从国内购买，
从而对产品也提出新的要求
团险供给
▪ 至今只限于本土保险公司；
▪ 合资/外资保险公司开始陆续 获得开展团险业务的许可；
▪ 国家政策及保监会对团险业 务的支持；
▪ 通讯业： 电力高压电工程设施人员
▪ 交通运输业： 海上作业人员，潜水工作人员，
▪ 娱乐业： 特技演员、高空杂技、飞车、飞人演员、动物园驯兽师
▪ 职业运动员： 职业运动员，机动车赛车手
▪ 公共事业： 战地记者，烟囱清洁工, 医疗服务提供者
▪ 国家及国际安全： 警察，消防员，特种兵，武器研发人员及空中或海上服役军人
3）找到对应450名员工的信度因子为65%； 4）应用混合公式，
计算每人每月综合预期赔付： A * 65% + B * (1 - 65%)
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不同的核保结果导致不同的保险政策
核保结果
标准 加费 除外 延期 拒保
保险政策
接受并给予标准费率 需额外添加保费
与此病症有关的疾病或并发症 可在一段时间后重新审核 明确拒绝接受该团体
比较实际年龄与平均年龄计算差异
• 假设：团体A和B，各100名员工；
• 平均年龄45岁，男女人数各50人；
• 团体A： 50名25岁女性， 50名65岁男性；
• 团体B： 50名46岁女性， 50名44岁男性；
• 计算团体A的年龄/性别系数： (50*0.720+50*3.500)/(50+50)=2.11
04.03.01
05.02.28 05.07.01
06.06.30
04.09.01
6
4
06.01.01 6
16个月
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续保信度因子与团体规模关系及应用举例
团体人数
< 50 50 - 99 100 – 149 150 – 199 200 – 299 300 – 399 400 – 499 500 – 599 600 – 699 700 – 799 800 – 899 900 – 999 > 1000
大 / 超大团体
以往/需要保障情况 以往赔付情况 重大赔案调整 未报未决赔款 趋势因子 信度混合
核保信息来源
▪ 代理人/经纪人 ▪ 医疗服务提供者
▪ 雇主/雇员
▪ 公司文档或统计资料
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续保趋势因子应用举例
经验期间： 2004年03月01日- 2005年02月28日
续保期间： 2005年07月01日- 2006年06月30日
协会成员（有时 包括其家属）
被保险雇员（有 时包括其家属）
保费缴纳 给付对象
完全雇主或 雇主+雇员
协会成员及其家庭向协会支 付保费，协会再全部/部分
转给保险公司
雇员或其家属 或医疗提供者
协会成员 或其家属
完全政府机构或 政府机构+被保险人
被保险雇员 或其家属
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对可接受团体的基本要求
▪ 明确所需要的保障责任 ▪ 持久性：被保险团体应具备持久及规模相当稳定的特性 ▪ 团体投保的目的及雇主的参与要清晰 ▪ 明确参保人群的范围及可能的层次划分 ▪ 投保团体应指定明确的整体协调，联系员
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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团体健康险及其分类
团体健康险的特点:
▪ 投保人：团体或雇主 ▪ 被保险人：团体成员
（有时也包含团体 中的退休员工或员 工家属） ▪ 缴费：雇主独自缴付， 或由雇主与团体员 工共同分担
• 小型团体： （2 至 50 名员工）； • 中型团体： （51 至 250 名员工）； • 大型团体： （251 至 1000 名员工）； • 超大型团体： （1000 名员工以上）
25 – 29 0.675
30 – 34 0.823
35 – 39 0.999
40 – 44 1.176
45 – 49 1.411
50 – 54 1.646
55 – 59 2.058
60 – 64 2.646
> 65 3.500
女性 系数
0.551 0.720 0.700 0.890 1.175 1.364 1.881 2.058 2.352 2.750
大 / 超大团体 以往/需要的保障情况 类似团体的赔付情况
核保信息来源
▪ 代理人/经纪人 ▪ 医疗服务提供者
▪ 雇主/雇员
▪ 公司文档或统计资料
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常见的团体类型雇主类 Nhomakorabea保单持有人
雇主
协会类 （职业协会或行业联合会）
协会
政府机构类 *中国目前仍公费医疗
政府机关或 公共机构雇主
被保险人 雇员（有时 包括其家属）
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在美国，公司规模越大，投保团体险的越多
美国2000年投保团体险公司比例
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
平均值
<10
10-24