鱼骨图(监护仪报警设置不规范)

原因分析
事（系统）
仪器故障
现场管理 缺陷
未随时考核
未及时 检测
工作量太大
培训制度 不健全
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
责任心 对病人 不强 评估不全
不了解 仪器性能
仪器知 识缺乏
不会调节 报警值
不能确定 正确报警范围
报警 音高
人（主观）
监
护
仪
报
警
参
培训制
数
度不健
设
全
置
不
熟
悉
不了解使用监 护仪的必要性
病情变化
病人感 到恐惧
病人
要求关闭 报警音
监 护 仪 报 警 定期培训 参 与考核 数 设 置 不 熟 悉
全面评估 病人
加强专科 知Hale Waihona Puke Baidu培训
护士
整改意见
事（系统）
完善监护仪 报警设置制度
随时抽查 绩效挂钩
适当摆放 仪器位置
加强责任心 提高自律性
根据病情变化 调整报警值
了解监护 的必要性
掌握报警值 设置方法
熟练掌握 仪器性能
正确调节 报警范围
物（客观）
专职人员 定期保养 出现故障 及时更换 保持 机器完好
及时消毒维护
提高配合度
有效沟通
病人
选择合适的 报警音量
人（主观）