鱼骨图(监护仪报警设置不规范)
骨二科2021年3月护理质量持续改进
骨二科3月份护理质量持续改进汇总分析3月份科室护理质量控制小组对“病区管理质量”“基础护理与危重症患者护理质量”“护理文件书写质量”“消毒隔离质量”“优质护理服务质量”“静脉治疗护理质量”“压力性损伤护理质量”“患者身份识别管理制度”8项内容进行了考核，现将存在的问题持续整改情况汇总如下：一、护理质量持续改进情况：
图表一：3月份护理质量考核存在问题占比分布
图表一显示：3月份护理质量存在问题中病区管理存在问题占比较高.
图表二：3月份护理质量考核存在问题原因分析（鱼骨图）
其他因素
二、各项护理质量考核评价分析
三、护理总值班检查中存在的问题及整改情况如下：
四、3月份外科系统行政查房检查存在问题及整改情况如下：
五、2021年3月份科室护理人员培训考核情况：
3月份对护理人员进行护理知识培训,培训方式为微信及时发送培训内容自己学习及科室集中培训,培训内容及考核结果如下:
2021年3月25日。
鱼骨图(监护仪报警设置不规范)
监 护 仪 报 警 定期培训 参 与考核 数 设 置 不 熟 悉
全面评估 病人
加强专科 知识培训
护士
整改意见
事（系统）
完善监护仪 报警设置制度
随时抽查 绩效挂钩
适当摆放 仪器位置
加强责任心 提高自律性
根据病情变化 调整报警值
了解监护 的必要性
掌握报警值 设置方法
熟练掌握 仪器性能
正确调节 报警范围
物（客观）
专职人员 定期保养 出现故障 及时更换 保持 机器完好
及时消毒维护
提高配合度
有效沟通
病人
选择合适的 报警音量
人（主观）
原因分析
事（系统）
仪器故障
现场管理 缺陷
未随时考核
未及时 检测
工作量太大
培训制度 不健全
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
责任心
对病人 不强 评估不全
不了解 仪器性能
仪器知 识缺乏
不会调节 报警值
不能确定 正确报警范围
报警 音高
人（主观）
监
护
仪
报
警
参
培训制 度不健
数 设
全
置
不
熟
悉
不了解使用监 护仪的必要性
神经外科品管圈 降低护士对监护仪报警值设置错误率护理课件
原因分析
分析导致报警值设置错误的主要原 因。
对策制定
制定针对性的改进措施和实施方案 。
品管圈的实施步骤
对策实施
按照制定的对策进行实施 。
效果确认
对实施效果进行确认和评 价。
标准化
将有效的改进措施纳入标 准化操作流程。
实施过程中的问题与解决方案
01
02
03
04
问题一
数据收集困难：解决方案：统 一数据收集标准和方法，确保
为了提高护士对监护仪报警值设置的 准确性和规范性，本课程应运而生。
护士是监护仪的主要操作者，但在实 际工作中，常常出现报警值设置错误 的情况，这不仅影响了监护效果，还 可能引发医疗纠纷。
课程目标
掌握正确的监护仪报 警值设置原则和方法 。
降低监护仪报警值设 置错误率，提高医疗 护理质量。
提高护士对监护仪报 警值设置错误的识别 和应对能力。
通过品管圈的持续改进和优化，可以 降低护士对监护仪报警值设置错误率 ，提高护理质量，保障患者的安全。
04
降低护士对监护仪报 警值设置错误率的策 略
提高护士的报警值设置意识
定期组织培训
通过定期的培训和讲座，向护士强调 报警值设置的重要性，使其充分认识 到正确设置报警值对于患者安全和护 理质量的保障作用。
THANKS
感谢观看
数据准确性和完整性。
问题二
护士培训不足Biblioteka 解决方案：定 期开展监护仪使用和报警值设 置培训，提高护士操作技能。
问题三
沟通不畅：解决方案：建立有 效的沟通渠道，确保信息传递
及时准确。
问题四
制度执行不力：解决方案：加 强制度执行力度，建立奖惩机
病区环境差鱼骨图原因分析及对策
病区环境差鱼骨图原因分析及对策(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。
下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱2. 物品摆放无序3. 病区人员多，噪声大4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍5. 病区床头柜物品杂乱6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放7. 物品分类，定点放置不规范由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。
首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。
【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:1.设立病区环境质控人员由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。
2、转变观念，全员参与病区环境管理将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。
品质管理活动在规范使用心电监护仪中的应用
品质管理活动在规范使用心电监护仪中的应用王艳波;潘海燕;颜波儿;石银盛【摘要】目的探讨品质管理活动对规范使用心电监护仪的效果.方法成立品质管理活动小组,选定规范使用心电监护仪为活动主题,对活动前不规范使用心电监护仪存在的问题进行分析,制定护士强化培训和定期考核措施、加强对患者和家属的宣教、简化和规范使用流程、及时排除干扰因素、调整监护仪参数设置等.采用心电监护仪监测最优化状态合格率、报警设置正确率、患者对宣教知识掌握率及满意度评价应用效果.结果品质管理活动后心电监护仪监测最优化状态合格率、报警设置正确率、患者对宣教内容的掌握率、患者及家属的满意度均有提高,差异有统计学意义.结论品质管理活动能提高心电监护仪监测的规范性使用,提高患者满意度.【期刊名称】《护理与康复》【年(卷),期】2014(013)011【总页数】3页(P1086-1088)【关键词】心电监护仪;监测质量;品质管理活动;效果【作者】王艳波;潘海燕;颜波儿;石银盛【作者单位】舟山市人民医院,浙江舟山316004;舟山市人民医院,浙江舟山316004;舟山市人民医院,浙江舟山316004;舟山市人民医院,浙江舟山316004【正文语种】中文【中图分类】R197.323.2品质管理活动(quality management activities,QMA)是借助质量控制的方法，由同一现场的人员，自觉自发地组成质量管理小组，在自我启发及相互启发的原则下，以全员参加的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理[1-2]。
随着医学科技的快速发展，各种多功能的心电监护仪已广泛应用于临床，可同时监测各种生理指标，如心率、血压、呼吸、体温、脉搏氧饱和度等，使医护人员能够及时准确地捕捉患者生命活动的信息，指导临床治疗与护理。
但心电监护仪如果使用不当，监测数据就不能反映患者真正的生命活动，会误导医生、护士，从而引发治疗护理失误，严重者危及患者生命。
为了规范护士对心电监护仪的使用，提高护理管理质量，本院胸心外科对心电监护仪的规范使用实施QMA，取得了较好效果，现报告如下。
Qcc活动在提高心电监护仪报警设置正确率中的运用
Qcc活动在提高心电监护仪报警设置正确率中的运用学院，2出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室四川成都 610041【摘要】目的：探讨与分析QCC活动对提高心电监护报警设置正确率的运用。
方法：以“提高心电监护报警设置正确率”为主题成立QCC活动小组，分析原因，制定对策并实施，再确认效果、进行标准化。
结果：改善前心电监护报警设置正确率为88.50%，改善后为96.80%，目标达成率为148.2%，进步率为83%。
改善后心电监护报警参数设置正确率较改善前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。
全体圈员在专业知识、品管手法、解决问题能力、沟通协调能力、团队精神五个方面均有明显的提升。
结论：QCC活动能提高心电监护报警设置的正确率，利于护理质量的持续改进。
【关键词】Qcc活动心电监护报警设置品管圈（Quality Control Circle,QCC）是指一个工作现场内，工作性质相近的工作人员自发组成的，以监督品质管理为目的的小团体[1]。
团队成员协同合作、集思广益，采用科学的品管方法，来解决工作中遇到的问题或者攻克学术上的课题研究[2]。
心电监护仪是临床上常用的医疗器械，属于一种比较精密的仪器，它可以动态的检测患者的血压、呼吸、心电图、脉率、血氧饱和度等生理参数，可以有效观察出患者生命体征变化情况，并实现对患者进行长时间监测，当患者的生理参数出现异常时，心电监护仪会发出警报声音[3]。
所以有效设置监护仪报警可以提高监护效果和保证患者安全[4]。
2021年7月到2021年9月，我科在每年的例行管理小组小Qcc活动中选定了提高监护仪报警设置正确率的题目，并开展了活动，取得了一定的临床效果，提升了护理安全质量管理能力，还培养了团队成员之间合作的默契，提高了护士科研能力，因此将方法与成果总结如下。
1 资料与方法1.1.一般资料本次Qcc活动是我科年度例行的管理小组Qcc活动，我们选取本组质控检查中反复存在的问题进行改善。
(参考课件)鱼骨图(监护仪报警设置不规范
原因分析
仪器故障
现场管理 缺陷
未随时考核
未及时 检测
工作量太大
培训制度 不健全
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
责任心
对病人 不强 评估不全
不了解 仪器性能
不能确定 正确报警范围
不会调节 报警值
报警 音高
仪器知
识缺乏
人（主观）
监
护
仪
培训制
报
度不健 全
警
参
数
不了解使用监 护仪的必要性
病情变化
设 置
病人 不
病人感 到恐惧
熟
要求关闭 报警音
悉
1
监
护
仪 定期培训 报 与考核
警
参
数
设
全面评估 病人
置 加强专科 知识培训
不 护士
熟 悉
掌握报警值 设置方法
正确调节 报警范围
整改意见
事（系统）
物（客观）
完善监护仪 报警设置制度
随时抽查 绩效挂钩
适当摆放 仪器位置
专职人员 定期保养 出现故障 及时更换 保持 机器完好
及时消毒维护
加强责任心 提高自律性
根据病情变化 调整报警值
了解监护 的必要性
熟练掌握 仪器性能
提高配合度 有效沟通
病人
选择合适的 报警音量
Hale Waihona Puke 人（主观） 2
PDCA在多参数监护仪质量控制中的应用
PDCA在多参数监护仪质量控制中的应用高其瑞;唐其柱;胡世辉;王文芳【摘要】医疗设备是医护人员进行医疗诊断的重要工具,其运行状态直接关系到使用准确性,安全性等问题.本文以多参数监护仪为例,利用PDCA循环改进多参数监护仪质量控制过程达到改进设备质量管理流程的目的.通过多参数监护仪的定期质控,合理运行机制,加强培训等多种手段,将多参数监护仪的质控合格率从89％提高到97％.PDCA循环在医疗设备质量管理中具有重要的应用价值.【期刊名称】《中国医疗设备》【年(卷),期】2019(034)002【总页数】4页(P130-133)【关键词】质量管理;PDCA循环;质量控制;多参数监护仪【作者】高其瑞;唐其柱;胡世辉;王文芳【作者单位】武汉大学人民医院心血管内科,湖北武汉 430060;武汉大学人民医院心血管内科,湖北武汉 430060;宜昌市第一人民医院医学工程部,湖北宜昌443000;宜昌市第一人民医院医学工程部,湖北宜昌 443000【正文语种】中文【中图分类】R197.39引言随着科学技术、医疗水平的不断进步，多参数监护仪作为一种可以持续有效，实时监测病人心脉搏动的节律与频率、血氧饱和度以及呼吸等多种生命体征的有源医疗设备，己开始成为临床上常用的一种设备。
多参数监护仪能够有效提升医护工作者的工作效率，帮助医护工作者更为准确、方便地掌握患者的具体病情，从而为患者提供更为优质的医疗服务。
因此多参数监护仪在各级医院当中都得到了广泛的应用。
但是多参数监护仪器因其在临床上使用频率高易在日常工作当中出现各种故障，这就要求医院医学工程部门不仅要完成设备的维修，更要从质量控制方面加强设备质量管理[1-2]。
1 多参数监护仪的质量管理现状通过查询2013～2016年《国家医疗器械不良事件监测年度报告》，发现监护仪的不良事件报告数量连续四年排在有源医疗器械类可疑医疗器械不良事件报告数量的第一位。
2013年监护仪的可疑医疗器械不良事件上报数量为3761，占比为1.6%。
鱼骨图(监护仪报警设置不规范)
不会调节 报警值
仪器知 识缺乏
人（主观）
监 护 仪 报 警 参 数 设 置 不 熟 悉
事（系统）
整改意见
物（客观）
专职人员 定期保养 出现故障 及时更换 保持 机器完好 及时消毒维护
监 护 仪 报 警 参 数 设 置 不 熟 悉
完善监护仪 报警设置制度 定期培训 与考核 随时抽查 绩效挂钩 适当摆放 仪器位置
提高配合度
全面评估 病人 加强专科 知识培训 加强责任心 提高自律性 根据病情变化 调整报警值 了解监护 的必要性 有效沟通
病人
护士
掌握报警值 设置方法 正确调节 报警范围 熟练掌握 仪器性能 选择合适的 报警音量
人（主观）
人主观病人事系统护士对病人评估不全仪器知识缺乏责任心不强报警音高病人感到恐惧病情变化工作经验不足现场管理缺陷不了解使用监护仪的必要性培训制度不健全仪器故障未及时检测不能确定正确报警范围要求关闭报警音不了解仪器性能重要性认识不足未随时考核不会调节报警值工作量太大原因分析培训制病人护士人主观物客观事系统提高配合度了解监护的必要性根据病情变化调整报警值熟练掌握仪器性能加强责任心提高自律性保持机器完好定期培训与考核选择合适的报警音量有效沟通全面评估病人加强专科知识培训正确调节报警范围掌握报警值设置方法随时抽查绩效挂钩完善监护仪报警设置制度出现故障及时更换及时消毒维护专职人员定期保养适当摆放仪器位置整改意见此课件下载可自行编辑修改供参考
原因分析
事（系统）
仪器故障 现场管理 缺陷 未随时考核 工作经 验不足 重要性 认识不足 对病人 评估不全 责任心 不强 不了解使用监 护仪的必要性 病情变化 不能确定 正确报警范围 未及时 检测 工 仪器性能
病人
报警 音高 病人感 到恐惧 要求关闭 报警音
降低护士对监护仪报警值设置的错误率品管圈PPT
护士没有认识到设置报 警值的重要性
相关制度，质控没有落 实到位
没有定期进行考核 培训力度不够
2.对考核结果进行总反馈
1.带教老总组织护士考核，每季度一次 2.做好培训记录并存入档案
30
43 38
是
是 是
运用头脑风暴法展开讨论，针对每条原因提出相应对策 全体圈员就每一条对策，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定 评价方式：优5分，可3分，差1分
低年资护士未掌握设置报警值的正确 方法
没有定期进行培训 相关制度没有培训到位 重启监护仪时数据恢复至默认值 部分配件老化，损坏 监护仪品牌较多 监护仪超过了使用寿命 人力资源不够充足 护士工作量大
13
原因分析——鱼骨图
人
护士调节报警值 护士调节报警值意 意识较低 识较低 低年资护士不会 低年资护士不会调 调节报警值 节报警值 超过了使用年限 患者发生病情变化时
科室现状
我科室设置监护仪报警值 的错误率比较高，4月份 错误率高达53.13%
7
计划拟定
WHAT 时间 步骤 月 周 1 4月 2 3 4 1 5月 2 3 4 1 WHEN 6月
2 3 4 7月 8月 3 4 1 2 3 4 1 2 9月 3 4 1 10月 2 3 4
WHO 1
2
负责人
选
题
全员
机
监护仪品牌较多 重启监护仪时数据 恢复默认值
部分机器 配件老 化，损坏
相关制度，质控没 有落实到位
没有定期进行培训
护士工作量大 人力资源不足
料
法
环
14
真因分析——鱼骨图
人
没有认识到设置报 没有认识到设置报 警值得重要性 警值得重要性 专业知识不扎实 没人提醒
质量控制鱼骨图
质量控制鱼骨图质量控制鱼骨图，又称为因果图或石川图，是一种用于分析问题根本原因的工具。
它以鱼骨的形式展现问题的各个因素，帮助团队理清问题的来源，找出造成问题的根本原因，并提出相应的改进措施。
本文将详细介绍质量控制鱼骨图的标准格式、使用步骤和案例分析。
标准格式：质量控制鱼骨图通常由一个中心线和多个分支线组成。
中心线上写明要解决的问题或目标，分支线上列出可能的原因。
一般情况下，鱼骨图分为六个主要的因素类别，即人员、方法、材料、机器、测量和环境。
每个类别下可以再细分为具体的因素。
使用步骤：1. 确定问题或目标：明确要解决的问题或达到的目标，并将其写在中心线上。
2. 定义因素类别：将鱼骨图分为人员、方法、材料、机器、测量和环境六个主要的因素类别，并在分支线上标明。
3. 列出可能的原因：团队成员根据自身经验和专业知识，分别在每个因素类别下列出可能的原因。
可以进行头脑风暴或借助过去的经验来收集尽可能多的原因。
4. 分析原因关系：对列出的原因进行分析，找出它们之间的关系。
使用箭头表示因果关系，指出哪些原因是导致问题的主要原因。
5. 优先排序：根据箭头的数量和长度，确定哪些原因对问题的影响最大。
将重要的原因标记出来，以便后续的改进措施。
6. 制定改进措施：根据鱼骨图的分析结果，制定相应的改进措施。
针对每个重要原因，找出解决方案，并制定实施计划。
7. 实施和跟踪：按照制定的实施计划，逐步实施改进措施，并跟踪其效果。
及时调整措施，确保问题得到解决。
案例分析：假设某家电产品制造公司发现产品的质量出现问题，经过初步调查发现，产品的外观不符合要求。
为了找出问题的根本原因并采取相应的改进措施，质量控制团队决定使用质量控制鱼骨图进行分析。
1. 确定问题或目标：问题是产品外观不符合要求。
2. 定义因素类别：人员、方法、材料、机器、测量和环境。
3. 列出可能的原因：- 人员：操作人员技能不足、操作人员疏忽。
- 方法：生产工艺不合理、工艺参数设置不准确。
鱼骨图(监护仪报警设置不规范)
培训制 度不健 全
护士
不了解 仪器性能
病人
报警 音高 病人感 到恐惧 要求关闭 报警音
提高配合度
全面评估 病人 加强专科 知识培训 加强责任心 提高自律性 根据病情变化 调整报警值 了解监护 的必要性 有效沟通
病人
护士
掌握报警值 设置方法 正确调节 报警范围 熟练掌握 仪器性能 选择合适的 报警音量
人（主观）
不会调节 报警值
仪器知 识缺乏
人（主观）
监 护 仪 报 警 参 数 设 置 不 熟 悉
事（系统）
整改意见
物（客观）
专职人员 定期保养 出现故障 及时更换 保持 机器完好 及时消毒维护
监 护 仪 报 警 参 数 设 置 不 熟 悉
完善监护仪 报警设置制度 定期培训 与考核 随时抽查 绩效挂钩 适当摆放 仪器位置
品管圈在提高心电监护管理的正确率的应用
品管圈在提高心电监护管理的正确率的应用【摘要】目的：探讨提高心电监护管理的正确率。
方法：品管圈管理办法，选择2022年7月-8月以时间设置、终末消毒、收纳线路、设置规范、放置规范五类合计120项，按照品管圈现状把握、目标拟定、原因分析、对策拟定、效果确认、标准化来进行分析研究。
结果：改善前心电监护管理的正确率为76%，改善后心电监护管理的正确率为96% 。
品管圈活动前后护士提高心电监护管理的正确率比较差异有统计学意义（p<0.001）。
结论：此次品管圈活动，提高了发现问题及解决问题的能力，增加了团队之间的沟通与合作，有效解决了提高心电监护仪管理的正确率，大幅度提高了心电监护管理的合格率，从而提高了大家对科室里的重要仪器的爱护与归纳。
【关键词】心电监护；管理；正确率品管圈（QCC）是由相同、相近或互补的工作场所的人员，自发组织形成数人一圈的小圈团体。
通过集思广益、团队合作，并按照一定的活动程序来解决工作中出现的问题，从而提高工作效率。
心电监护是医院实用的精密仪器，随着各个科室监护仪器的普遍应用和监护技术的日益提高，大部分护理人员在操作中均会按照厂家所规定的程序使用，但在监护仪使用中会发现许多细微末节厂家未提示，只用中稍有不慎就会给工作带来不必要的麻烦，因此我科开展了应用品管圈提高心电监护管理的正确率。
1 资料与方法1.1一般资料：检查5项心电监护项目：时间设置、终末消毒、收纳线路、设置规范、放置规范用时5天检查500个项目。
1.2方法1.2.1组圈：本圈由5名圈员组成，圈长一名，圈员四名，主管护师1名，护师3名，护士1名。
1.2.2现状把握：2022年7月至2022年8月共检查500个心电监护管理项目，其中错误管理120次，占百分比的24%，正确管理项目300次，占百分比的76%，改善前柏拉图根据“二八”原则，最主要是设置规范、终末消毒为改善重点。
见图1。
心电监护管理改善前柏拉图表1心电监护管理改善前数据汇总参数设置错误次数百分比累计百分比0.00%收纳线路4537.5%37.5%时间设置3025%62.5%线路完好1714.2%76.7%设置规范1512.5%89.2%终末消毒1310.8%100%1.1.3 目标设定：经过讨论，评根据公式计算，根据目标设定原则及公式目标值=现况值-改善值=现况值+（1-现况值）x圈能力x改善重点，现状值为76%，改善重点为80%，圈能力为92%，计算目标值为93.66%。
品管圈活动在减少ICU仪器无效报警中的应用
品管圈活动在减少ICU仪器无效报警中的应用发布时间：2021-09-28T05:18:22.056Z 来源：《医师在线》2021年24期作者：李晓凤徐坤霞[导读] 探讨品管圈活动在减少ICU仪器无效报警中的应用效果。
李晓凤徐坤霞佛山市妇幼保健院ICU 528399摘要：目的探讨品管圈活动在减少ICU仪器无效报警中的应用效果。
方法开展品管圈活动，采用品管圈的研究方法，以减少ICU仪器无效报警为主题开展活动，将活动前后的结果进行比较。
结果品管圈活动的开展使ICU仪器的无效报警明显减少，护理工作环境得到了明显提高。
结论品管圈活动开展在减少ICU仪器无效报警中取得了较好的效果。
关键词：品管圈 ICU 仪器无效报警ICU有各种先进的仪器设备，患者处于各种仪器的包围之中，仪器的报警声是ICU最严重的噪音，给患者带来异常刺激，可导致患者心理和生理上的不良反应，使病情加重。
由于ICU的患者病情危重，同时也要求护士必须掌握识别各种仪器的报警声和声音传导方向，护士长期处于这样的工作环境中势必会引发听力、神经系统的损失。
减少ICU仪器的无效报警可有效改善护理工作环境，减少对患者的刺激。
品管圈是由日本石川鑫博士于1962年所创，是指由一个工作场所的人，为了解决问题，突破工作绩效，自动自发的结合成一个小团体，然后分工合作，应用品管的简易统计手法当工具，进行分析，解决工作中的问题为目的①，我院于2019年开展全院品管圈活动，我科以减少ICU仪器的无效报警为品管圈活动的第一期主题，现已取得明显效果，现将方法和结果报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组资料来源于2019年11月至2020年4月品管圈活动开展期间仪器报警数据收集，将开展品管圈活动前后的数据进行统计分析。
1.2方法学习品管圈知识，包括品管圈的背景，品管圈十大步骤和七大手法，推行品管圈的意义等内容，使全科人员初步了解品管圈知识。
成立ICU品管圈，由护士长担任辅导员，成员自愿报名参加，护士长选出圈长及圈秘书。
儿科重症监护室心电监护仪常见报警原因分析及处理
质 量 。
关键词 ：儿科 重症监 护室 ；心 电监护仪 ；报警 ；原因分析 及处理
中图分类号 ：Ｒ４ ：１００６—６４１１（２０１７）０４—０１０３—０３
随着现 代 医 学 的不 断 发展 ，监护 仪 正 被广 泛 应用 于 医院 ＩＣＵ、ＣＣＵ、麻醉手术 室及各 临床科 室 ，长期连续地对 患者进行 心 电 、心率 、呼 吸、血氧饱和 度 、血 压动态 监护及 测量 ，向 医护人员 持续提供病 人生命体征 的重要信息 … 。然 而 ，在儿科 重症监 护 室病房 ，各 年龄 阶段 的患儿都有 ，有 或者没有 表达能 力的 ，有 配 合或者不配合 的 ，但在实 际使用 心电监 护仪 的过程 中经常会 出 现报警情况 ，而过多报警会造成噪声危 害 ，过多错误报警导致 了 报警倦 怠 ，即影 响 医护人员对病 情的判断 ，又增 加护 士工 作量 ， 会使护士对监 护 仪不 敏感 、不 信任 Ｊ。因此 ，分 析导 致监 护仪 报警的原 因并提 出针对性 处理意见十分有必要 ，现报告如下 。 １ 资料 与方法 １．１ 一般 资料 本 科共 ４０张床位 ，全 部配备 光 电监 护仪 ，自 ２０１５年 １Ｏ月 一２０１６年 ３月病 人总数 ６３６０人 ，共 抽查 ３６０次 。 每月随机 （白班 ，晚班 ，夜班 ）抽 查 ６０次 监护 仪报 警 ，对每 次监 护仪报警进行原 因分析及处理 。 １．２ 方法 对 ２０１５年 １０月 一２０１６年 ３月监护仪 报警进 行综 合分析 ，记 录监 护仪报警的 日期 、时 间、原因 。其 中，报警分正确
理操作 占２８．２４％ ，导联脱落 占７．８４％ ，导联 选择 不正确 占 ４．３１％ ，ＳｐＯ２报 警 占 ２１．５７％ 。结 论 加 强护 士对心 电监 护仪 的使 用
如何降低护士对监护仪报警值设置的错误率知识讲解PPT模板
A 总结资料
成果发表 下期主题
计划
实际
WHO 负责人
全员 全员
8
现状调查
日期
4月7号 4月14号 4月21号 4月28号
检查例数
设置错误例数
１６
１０
１６
７
１６
８
１６
９
计算方式=检查错误例数÷检查总例数
53.13%
错误率高达
错误百分比
62.5% 43.75%
50% 56.25%
9
现状调查
报警设置暂停
运用头脑风暴法展开讨论，针对每条原因提出相应对策 全体圈员就每一条对策，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定 评价方式：优5分，可3分，差1分
39
是
30
是
43
是
38
是
12 10 11 6 3
20
对策实施与检讨
对策一 改善前
对策名称 真因 问题点
1.对病区26人进行随机的调查，有20人觉得设置报 警值不重要
重启监护仪时数据 恢复默认值
部分机器 配件老 化，损坏
料
相关制度，质控没 有落实到位 没有定期进行培训
法
护士工作量大 人力资源不足
环
16
真因分析——鱼骨图
人
没没有有认认识识到到设设置置报报 警警值值得得重重要要性性
专业知识不扎实 没人提醒
相关制度，质控落 相关实制不度到，位质控落 实不到位
法
没有进行定期考核 没有进行定期考核
神外一降低报警值设置错误对策拟定评分表
对策方案
总分
采纳
1.护士长晨会时提醒护士设置报警值
45
是
2.请专人向护士讲诉正确设置报警值在神经外科的重要性与必要 性
医院医疗设备不良事件鱼骨图分析
医院医疗设备不良事件监测分析
我院不良事件通过近年来的监测分析，情况如下：事件多发生在穿刺器材类，体外管道类耗材（数量见历年分析报告），医用设备类出现问题相对较少，根据分析报告统计情况，耗材类发生事件的原因均为产品质量问题，不乏国家知名厂家产品已上报监测中心，设备类发生的原因分析情况基本均为使用年限较长，为进一步控制不良事件的发生，追溯分析如下，以便直观醒目指导日常工作。
使用环境因素
设备
器材 因素
人为因素
医学工程部
2016年12月27日
不
良事件发生
存在外来干扰影响源
设备、耗材本身质量问题
工作经验、人员状态
存储管理不当，造成器材质量问题
日常工作督促检查不力
违规处罚不到位 产品是否正规合格
存储运输因素 患者因素
工作责任心不强，未认真检查 转运过程出现问题
监督、检查
不完善
患者个体差异情况
身体状态、素质因素
工作场地不符合感控和操作要求
出产时间较长
未认真履行操作规程 管理制度不健全。
降低护士对监护仪报警值设置的错误率品管圈PPT模板
A
生命安全得到有效保障。 C
正确设置报警有助于及时 发现病情变化并及时处理。
计划拟定
WHAT
时间 步骤
WHEN
月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
周 1234123412 3 412 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1234
选题
拟定计划
P
现况把握
目标设定
解析
对策拟定
D 对策实施
C 效果确认 标准化
目的，取得患者配合（2分）。
4.检查监测仪功能及导线连接是否正常（3分）
5.洗手（1分），戴口罩（1分），准备用物（2分）。
6.携用物至患者床旁，再次核对：患者床号、姓名、年龄、腕带（2分），PDA扫描患者腕带确认患者身份（2分）
7.根据患者病情，安置舒适体位（2分）。
8.连接电源，打开电源开关，酌情关闭门窗（2分）。
9.将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好（2分）。
分值 5 5 3 2
8
3 4 4 2 2 2
操作要点（70分）
11.驱尽袖带内空气（1分），平整置于上臂中段，下缘距肘窝2～3cm（2分），松紧以能插入一指为宜（1分）。标记圈对肱动脉搏动最明显处（1分），测量血压。
39
是
11
没有定期进行考核
2.对考核结果进行总反馈
30
是
1.带教老总组织护士考核，每季度一次
43
是
6
培训力度不够
2.做好培训记录并存入档案
38
是
3
运用头脑风暴法展开讨论，针对每条原因提出相应对策 全体圈员就每一条对策，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定 评价方式：优5分，可3分，差1分
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病人感 到恐惧
病人
要求关闭 报警音
监 护 仪 报 警 定期培训 参 与考核 数 设 置 不 熟 悉
全面评估 病人
加强专科 知识培训
护士
整改意见
事（系统）
完善监护仪 报警设置制度
随时抽查 绩效挂钩
适当摆放 仪器位置
加强责任心 提高自律性
根据病情变化 调整报警值
了解监护 的必要性
掌握报警值 设置方法
原因分析
事（系统）
仪器故障
现场管理 缺陷
未随时考核
未及时 检测
工作量太大
培训制度 不健全
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
责任心 对病人 不强 评估不全
不了解 仪器性能
仪器知 识缺乏
不会调节 报警值
不能确定 正确报警范围
报警 音高
人（主观）
监
护
仪
报
警
参
培训制
数
度不健
设
全
置
不
熟
悉
不了解使用监 护仪的必要性
熟练掌握 仪器性能
正确调节 报警范围
物（客观）
专职人员 定期保养 出现故障 及时更换 保持 机器完好
及时消毒维护
提高配合度
有效沟通
病人
选择合适的 报警音量
人（主观）