终末病历质量检查标准

终末病历质量检查标准．

德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）

经治医师：病人姓名：病历号：科室：日期：评阅者：病历得分：等级：扣分缺陷内容

标准扣分

1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级

2.传染病及其他规定需报卡的3 疾病漏

报单项否 3.血型书写错误病决案主要

诊断选择错误或出院中4. 首医病名、证候诊断错误或严重 3 页漏项或疾病编码或

手术编码未10无科主任、主（副）任（或53房主管医师）签26医院感染未

2药物不良反应未填7

（指上述未涉8非标准化书1的缺项等情况）2

无入院记录或无执业资格的9.实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写丙级而无本院医师签名视为缺入院

记录小时内完2410.入院记录未在 3

成范不规11.主诉规范正确、重点突出、分，扣1简明扼要反映疾病特征性表现入明不简院分，1扣记反能不录病疾20表现现病史描述有缺陷，考中医十问歌内容，重①起病情况与患病12分病间②主要症状

③病因因④病情演变⑤伴随状⑥治疗经过

等六个面进行判断。 3

2 主诉与现病史不符

//个人史13.无既往史/家族史/ 1/项

月经史婚育史/体格检查记录有缺陷，遗漏14.

标志性的阳性体征及鉴别意义3 的阴性

体征；或缺中医舌苔、脉象描述。需写专科情况的病历无专科15.3 检查情况 2

16.专科查体记录有缺陷无初步诊断或初步诊断书写17. 有缺陷或缺中医病名、证候诊2

非标准化书写（入院记录181其他缺陷首次病程记录中无诊断19据、鉴别诊断和诊疗计划或医辩病辨证依据之一者（诊3依据包括中医辨病辨证依据西医诊断依据、鉴别诊断包50诊疗计划包括理中西医鉴别法、方、药） 4

单项否首次病程记录未在患者入院20. 决后8小时内完成小时内无主治4821.患者入院 3

医师首次查房记录

主治医师首次查房未对病22.史、体征、诊断存在的遗漏、 3 错误、不足进行补充、修正或指导转出23. 24小时内未完成转入、 3 记录或无转入、转出记录对危重症者不按规定书写病24.病重/病危至少1次天，(程记录 14 病情稳定至少1至少次/2天/天入院与手术后应连天无科主任或主（副主）任2师查房记录或无查房医师审缺决签单项26抢救记录中无参加者的姓及上级医师意

5

（含治疗同意书27.无特殊检查、单项否

自费应用的贵重药品、医用材决料设备、假体）特殊检查、治疗同意书无患28.

单项否 /家属及医师签字（拒签应注者决明）无讨论单项否中等以上的手术无术前讨论29. 决，缺主记录或缺主持人签名持人签分名扣4 项单新开展的手术及大型手术无 30. 否决科主任或授权的上级医师签确手术患者无麻醉同意书或31醉同意书中

无患家属、医（拒签应注明签无麻醉记32无手术同意书或手术同意33（中无患家属、医师签丙签应注明） 6

丙 34.无手术记录

级自手术记录无手术者签名或未无亲35.或名小时内完成签在术后24

时及未4完成扣分单项否 36.无死亡抢

救记录决病小时637.抢救记录未在抢

救后 4分扣程内完成记单项否未记录

死者家属是否同意尸38. 录检的意见及签字（拒签应注明）50自动出院或放弃治疗无患395家属签（拒签应注明5无术前小结记40

无手术前查看病人的病程45无麻醉医师查看病人的病425记3

手术记录内容有明显缺43

7

滥用抗生素、(44.治疗检查不当用药目的不明确、未根据患者3 病情及时做相应检查或阳性结果未及时复查而延误病情）

5 45.无术后首次病程记录

无阶段小结（住院时间长，46. 一月对病情及诊疗情况做一总3

结） 2 47.无会诊记录单病情变化时无分析、判断、48. 3 处理及结果异常检查无分析、判断、处49. 2 理的记未对治疗中改变的药物，502疗方式进行说重要治疗未做记录或记录512缺523无上级医师常规查房记

无术后麻醉医师查看病人533术后三天内

无上级医师或543

者查房记录 8

3 55.术后三天内无连续病程记录缺出院前一天记录 2 56.缺出院前上级医师同意出院57. 2 的记录

非标准化书写（病程记录有58. 1/项其他缺陷）丙级59.缺出院（死亡）记录出院记录无中医病名证候诊60. 3扣分断61.未按时完成出院（死亡）记单项否

决录出院记录无主要诊疗过程内62.2 2无治疗效果及病情转归内63264无出院

医嘱或出院医嘱不死亡记录死亡时间不具

体654

与医嘱、体温、病程记录、10理记录等不

死亡记录中死亡原因记录662明各种医疗

证明（病危通知672等）未在病历中 9

非标准化书写（出院记录有68. 项 1/ 其

他缺陷）单项否缺住院期间对诊断、治疗有69. 重要价值的辅助检查报告决

尿常70.住院48小时以上缺血、2 辅规

检验结果助输血缺血型鉴定或交叉配血71. 丙级检结果报告查缺输血相关检查结果，

如乙72.及肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、

3 医、肝功HIV嘱检查报告单与医嘱或病

程不73.5 2 吻合74缺长期医嘱单或临

时医嘱丙374医嘱单缺医师签

非标准化书75单项76病历中摹仿或代替

他人签单项缺整页病历记录造成病案77完

伪涂78拷贝病丙

10

病历不整洁（严重污迹、页79.求 2 5

面破损）分严格按照出院病历排序，不80.

2 得凌乱

病历应用黑色打印、字体、81. 2

段落一致病历中缺授权委托书、入院82.拒绝检查协议书、病情告知书、项 2分/检查治疗同意书、离院责任书、药物不良反应表、病历自评分表 1/项83.非标准化书写

说明：20“入院记录本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“病案首页