ESC晕厥指南(1)：晕厥定义、分类及鉴别诊断

ESC晕厥指南（1）：晕厥定义、分类及鉴别诊断
1.定义
新指南仍然保留了2009年版对晕厥的定义，即晕厥是由于脑组织缺血导致的短暂意识丧失（T－LOC），意识丧失的特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复。

晕厥与其他许多疾病有共同的临床特征，这一类疾病可归类为TLOC。

新指南对TLOC定义为真正的或貌似意识丧失的一种状态，其特征是：无意识期间记忆缺失、运动控制异常、反应能力丧失、持续时间短暂。

"晕厥先兆"一词用于描述晕厥意识丧失前出现的症状和体征，需注意的是，晕厥先兆或近似晕厥被用于描述类似晕厥前驱症状的情况，但并不出现LOC。

2.晕厥分类、病理生理学
新指南仍然沿用了2009年版晕厥分类。

晕厥主要分三种类型，即反射性、心血管性和直立性低血压（OH）导致的晕厥，反射性晕厥和OH
是晕厥的两个主要病理生理机制。

病理生理学分类以系统血压（BP）下降为中心，同时伴全脑血流量减少作为晕厥的定义特征。

低血压及全脑低灌注是晕厥的最后通路。

脑血流中断6~8秒就足以引起完全的LOC。

在心脏水平收缩压减低至50~60 mmHg或直立状态下大脑水平收缩压下降至30~45 mmHg就会引起LOC 。

血压是心输出量和外周血管阻力的乘积，任何一方面的降低都会引起晕厥。

然而，在晕厥过程中二者经常同时存在，只是程度不同。

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引起外周血管阻力减低的主要因素有三种：第一种交感缩血管反射活动减弱引起血管舒张，这是反射性晕厥的"血管抑制型"；第二种是功能损害；第三种是自主神经系统结构受损，药物引起、原发和继发性自主神经功能障碍。

引起心输出量减少的主要原因有四个。

首先是反射性心动过缓，即所谓的心脏抑制型反射性晕厥。

其次是心律失常和包括肺栓塞/肺动脉高压在内的器质性病变。

第三是由于血容量减少或静脉淤积导致的静脉回流减少。

最后，自主神经衰竭导致的变时、变力功能障碍引起心输出量减少。

需注意的是，这三种机制可能在不同方面相互作用：第一，静脉淤积
和静脉回流减少也是引起直立反射性晕厥不恰当反射的一种因素；第二，外周血管阻力降低可能导致膈下血液淤积在静脉系统，从而降低静脉回流，最终降低心输出量。

图1. 短暂意识丧失与晕厥. 非创伤性短暂意识丧失分为四组：晕厥、癫痫发作、心因性短暂意识丧失以及少见的混杂原因。

这一顺序反映了疾病的发生频率。

如非外伤性短暂意识丧失可致跌倒引起脑震荡，这种短暂意识丧失既有创伤性又有非创伤性。

3.鉴别诊断
真正的或貌似短暂性意识丧失的非晕厥形式包括癫痫、心因性假性晕厥和少见原因。

运动控制异常的癫痫患者通常出现意识丧失导致跌倒，详见表1，包括强直、阵挛、强直－阵挛、全身失张力发作，可分为原发性或继发性。

其他类癫痫患者可保持直立姿势，坐位或站立位（例如复杂型部分性发作、失神癫痫）不被视为TLOC，但有时被误诊为晕厥。

心理性TLOC包括两种形式：一种类似于癫痫发作（心因性非癫痫发作，PNES），一种无明显异常运动，类似晕厥（心因性假性晕厥，PPS）
因临床表现不同，其他少见原因引起的TLOC很少与晕厥TLOC混淆。

椎基底动脉短暂性脑缺血发作（TIA）和锁骨下动脉盗血综合征均与局灶神经系统体征有关。

蛛网膜下腔出血可能出现短暂意识丧失，但突发剧烈头痛这一相关症状可表明病因。

紫绀型屏气发作时缺氧导致的窒息是其主要机制。

儿童中所谓"苍白型屏气发作"表现为呼气性呼吸暂停，是心脏抑制反射性晕厥。