李金斯坦无张力疝手术方法步骤
双层修补装置疝修补手术(Gilbert手术)
双层修补装置疝修补手术(Gilbert手术)发表时间：2014-07-22T09:10:23.013Z 来源：《中外健康文摘》2014年第18期供稿作者：王少春[导读] 双层补片无张力疝修补手术是指采用普理灵疝修补装置(PHS，Prolene Hernia System，Ethieon)的无张力疝修补手术。
王少春（黑龙江省公安边防总队医院 150016）【关键词】双层修补疝修补手术【中图分类号】R628 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）18-0181-02 双层补片无张力疝修补手术是指采用普理灵疝修补装置(PHS，Prolene Hernia System，Ethieon)的无张力疝修补手术。
PHS双层聚丙烯疝修补装置是由A.I.Gilbert从1984年后借鉴Lichtenstein的无张力疝成形修补术，在“伞型网塞”行内环无张力疝修补术的基础上，不断改进的腹股沟疝腹膜前间隙内的无张力疝修补技术。
1998年Gilbert医生与美国强生一爱惜康(Ethicon)公司将该疝修补装置商品化。
1 手术原理普理灵疝修补装置是一个双层补片，中间以一个连接体将上下两层补片连为一个整体。
应用双层疝修补装置(PHS)的无张力疝修补术是将下层补片放在腹膜前间隙内，覆盖整个耻骨肌孔(Fruchaud孔)范围，该部位是人体腹股沟区仅有一层腹横筋膜覆盖的区域。
因此该手术方法完全符合Nyhus和Stoppa对整个腹股沟薄弱区域进行全面修复的理论。
可同时对斜疝、直疝、股疝进行修补[1]。
更适用于Ⅲ型以上的腹股沟疝。
但对于曾经有过下腹部手术史的患者，特别是腹股沟区手术史的患者应慎用。
2 手术适应证腹股沟斜疝和直疝，股疝。
对部分复发疝也可选用此修补方法。
3 手术步骤手术可在局麻下完成，特殊情况也可应用连续硬膜外麻醉或全麻。
手术视野的消毒同Lichtenstein手术。
手术过程步骤如下：3.1切口的选择到精索的游离同Robbins和Rutkow手术。
李金斯坦无张力疝修补术
已有证据证明成年男性腹股沟疝患者通常伴有脯氨酸羟基化作用减弱，这些改变 导致了腹股沟纤维连接组织薄弱，并最终导致了腹股沟疝的发生。
The utilization of this already defective tissue, especially under tension, is a violation of basic principles of surgery.
在“意识镇静”时，由外科医师或麻醉师给予镇静药物可减轻患者的焦虑。给予起效快、 具有遗忘作用的抗焦虑药物，如异丙酚，可以减少术中局麻药物的用量，特别是在对肥胖病人 施行双侧腹股沟疝修补术时。
Local anesthesia tech 局部麻醉技术
Injection of local anesthesia is performed by the surgeon as part of the surgical technique. It is placed in dermal and subcutaneous layers prior to the skin incision and deeper planes as the dissection progresses.
• 今天，这一技术已成为开放式无张力疝成形手 术的金标准。
Anatomy 解剖
For proper performance of this procedure, an excellent understanding of the anatomy of the inguinal region is mandatory. The inguinal region may be divided into superficial and deep planes by defining the layers of the inguinal canal.
缝合要点常见腹股沟疝修补术
缝合要点常见腹股沟疝修补术导读开放腹股沟疝修补术组织修补目前在我国应用较少，下面重点介绍李金斯坦修术（Lichtenstein）及其衍生的网塞平片修补术。
李金斯坦修补术➤核心技术分离出全部腹股沟管后壁，将补片植入腹股沟盒间隙，加强腹股沟管后壁，类似无张力的Bassini手术。
➤缝合技术充分暴露腹股沟管后壁区域，选择（10~12）x（6~8）cm大小的补片。
补片外侧自耻骨结节起与腹股沟韧带做连续缝合至内环上缘出；补片的尾端修剪成燕尾状开口绕过精索或子宫圆韧带，开口；补片的内侧瓣重叠在外侧瓣的上方，与腹股沟韧带缝合。
补片的内侧与腹直肌外侧缘出间断缝合3针。
网塞平片修补术（Plug and Patch）➤核心技术使用预成型的网塞，对局部缺损进行修补，然后再使用补片加强腹股沟管的后壁。
主要包括Rutkow和Milliken术式。
➤缝合技术网塞的缝合：网塞经内环口或切开的腹横筋膜置入腹横筋膜深面。
将网塞缝合固定在内环口周围的腹横筋膜或疝环周围坚韧组织上。
平片的缝合：覆盖腹股沟管后壁，缝合方法同Lichtenstein修补术。
开放腹股沟疝缝合材料选择固定补片、纯组织修补建议使用普理灵或者PDS；丝线可能引起感染及慢性疼痛，不作为推荐使用；快速吸收缝线可能增加疝复发的几率，亦不作为推荐。
建议选择抗菌薇乔（2-0）；切口感染属于常见的早期并发症；伤口深部感染是疝术后长期严重不适和经济赔偿的主要原因。
建议使用防刺伤针（爱惜卫），能有效降低针刺伤发生几率。
腔镜腹股沟疝修补术关于腔镜腹股沟疝修补术，本文将重点讲解TAPP及类似的TEP修补术，IPOM将在后续文章介绍。
TAPP修补术➤核心技术进入腹腔，打开腹膜，分离回纳疝囊，植入补片覆盖耻骨肌孔（MPO），最后再关闭腹膜。
➤缝合技术疝囊的处理：斜疝疝囊可以完整剥离，也可以横断。
横断后远端旷置，近端必须缝合关闭。
直疝疝囊可采用疝钉、缝合等方法将腹横筋膜（假性疝囊）反向牵拉，与陷窝韧带或耻骨梳韧带固定，也可采用圈套线将松弛的腹横筋膜套扎收紧。
李金斯坦无张力疝修补术具体步骤
李金斯坦无张力疝修补术具体步骤(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除对于疝修补术，目前进展很快，传统的巴西尼、麦克威方法目前在国际上不再流行，由于复发率高、术后疼痛等缺点。
无张力补片修补最为流行，对于腹腔镜修补方法，目前研究认为与开放手术相比无明显优势。
无张力修补分李金斯坦无张力修补及疝环充填式无张力修补术。
国外多数行李金斯坦无张力修补术。
现在结合自己的经验及Lichtenstein Tension-Free Hernioplasty的创始人之一Parviz K. Amid教授的经验，具体如下：1、麻醉：局麻或硬膜外麻醉。
2、切口：本人见到多数医生取的切口位置较高。
应当取髂前上棘与耻骨结节连线中点上处到耻骨结节为切口，长约5-6cm。
注意，要很好的知道耻骨结节的位置，因为精索就在此通过。
切开皮肤、皮下组织，在切口的中下端可遇到较粗的腹壁浅血管，应该结扎或电凝止血，否则容易出血。
3、剪开腹外斜肌腱膜，注意不要损伤其下面的神经（髂腹下神经及髂腹股沟神经）。
分离上、下叶腹外斜肌腱膜，下叶分离到腹股沟韧带返折处，上叶分离到见到腹内斜肌腱膜处，这样广泛分离有2种益处，一是可以看到髂腹下神经，避免损伤或以后缝扎到该神经，第二是可以置入足够宽的补片。
4、游离精索：在工作中发现许多人游离精索不能很好的掌握要领，以至于游离精索时解剖不清。
要知道，精索就象一只“老鼠”趴在腹横筋膜上，腹横筋膜是一腹股沟底的重要结构，腹壁下血管就在内环处的腹横筋膜下可以看到，不损伤腹横筋膜就可以避免损伤该血管。
在实践中发现有些医生，游离精索时把提睾肌留在腹横筋膜上或破坏腹横筋膜等等。
精索在经过耻骨结节时，其周围无重要结构。
游离精索应该从耻骨结节上的精索开始游离，用左手拇指和示指在耻骨结节处牵提精索，用右手示指在精索与耻骨结节之间分离，游离开耻骨结节处的精索后，用牵引带牵开提拉精索，用电凝分离精索与腹横筋膜之间的疏松组织，完全游离精索（从耻骨结节至内环处）。
做好规范的Lichtenstein疝修补术
层次分明 ，而且修补后周围组织无 张力 ，故 命名 为 “ 无张力 疝修 补术” 。为了实现 “ 完全无 张力” 理念 ，首要
原则 就是 要选用足够大的网片 （ ７ ． ５ ｃ ｍ ｘ １ ５ ｃ ｍ） ，以保证 网片松 弛 圆顶状 固定 和充 分覆盖耻 骨结节 。其 次 ，网 片缝合 固定材料的选择和固定方式也会影响张力 的产生 。采用 Ｌ ｉ ｃ ｈ ｔ ｅ ｎ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ无张力疝手术治疗腹股沟疝是安全 的 ， 其并 发症 少 ，复发率低 。在手术过程中 ，严格遵循 和充分应 用无 张力原则 ，规范化 操作 ，才 能完成 一个真 正意 义上 标准的 Ｌ ｉ ｃ ｈ ｔ ｅ ｎ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ无张力疝手术 。
手术杂志
２ ０ １ ６年第 １卷 第 ２期
Ｔ ｈ ｅ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ Ｖｏ １ ． １ Ｎ ｏ ． ２ ２ ０ １ ６
・ ４ ９・范 的 Ｌ ｉ ｃ ｈ ｔ ｅ ｎ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ疝 修 补术
李 兴睿
（ 华 中科技大学 同济医学院附属 同济 医院 普通外科 ，湖北 武汉 ４ ３ ０ ０ ３ ０ ）
ｉ ｎ １ ９ ８ ４，ｔ ｈ ｉ ｓ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｄ ｕ ｒ ｅ ｒ ｅ ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｃ ｅ ｓ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｇ ｕ ｉ ｎ ａ ｌ ｌ ｆ ｏ ｏ ｒ ｂ ｙ ｕ ｓ ｉ ｎ ｇ ａ ｐ ｏ ｌ ｙ ｐ ｒ ｏ ｐ ｙ ｌ ｅ ｎ ｅ ｍｅ ｓ ｈ， ｗｈ ｉ ｃ ｈ ｗｉ ｌ ｌ ｎ ｏ ｔ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｌ ｏ ｃ ａ ｌ
无张力疝修补术
无张力疝修补术
麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺巾，取右腹股沟中点上1.5cm至耻骨结节作一斜切口长约6cm，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜至皮下环。
暴露腹股沟韧带、联合腱并显露腹股沟管、精索，保护神经。
纵行部分切开提睾肌、精索内筋膜，精索位于疝囊后方，打开疝囊，钝性分离疝囊，疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧，有腹膜外脂肪组织突出，诊断为右腹股沟斜疝。
向腹腔方向分离疝囊，在近疝囊颈处作一内8字缝合结扎疝囊，再用4号丝线结扎一次，剪去远侧多余的疝囊。
将巴德补片的充填式锥形网塞全部塞入疝环内，使网塞的外瓣与疝环平齐，后在填塞物上缝合3针固定填塞物。
随后提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。
然后用巴德片状补片平铺于腹股沟管后壁，与耻骨结节，联合腱，腹股沟韧带间断缝合固定。
重建内环口，精索自内环口穿出，检查刚能容纳食指尖。
间断缝合腹外斜肌腱膜，术中注意保护髂腹下和髂腹股沟神经，无损伤。
逐层关闭切口、缝合皮肤。
加压包扎手术切口。
术毕。
麻醉满意，术程顺利，术中出血约10ml，输液1100ml，无输血，术后安返病房。
《李金斯坦术和疝环充填无张力修补术在治疗腹股沟疝中对比研究》
《李金斯坦术和疝环充填无张力修补术在治疗腹股沟疝中对比研究》李金斯坦术与疝环充填无张力修补术在治疗腹股沟疝中对比研究的高质量范文一、引言腹股沟疝是一种常见的外科疾病，其治疗方法多种多样。
近年来，随着医疗技术的不断进步，李金斯坦术和疝环充填无张力修补术成为治疗腹股沟疝的两种主要手术方式。
本文将对这两种手术方法进行对比研究，分析其优劣，为临床医生提供参考。
二、李金斯坦术简介李金斯坦术是一种传统的腹股沟疝修补术，其基本原理是通过修复腹股沟管后壁，加强腹股沟区域的肌肉和筋膜，从而达到治疗腹股沟疝的目的。
该手术方法具有操作简便、手术时间短等优点，但同时也存在术后疼痛、恢复时间较长等缺点。
三、疝环充填无张力修补术简介疝环充填无张力修补术是一种新型的腹股沟疝治疗方法，其基本原理是通过使用一种特殊的网片对疝环进行充填和固定，从而实现对腹股沟疝的修复。
该手术方法具有术后疼痛轻、恢复时间短等优点，同时还能有效降低术后复发率。
四、两种手术方法的对比研究4.1 手术效果在手术效果方面，疝环充填无张力修补术相比李金斯坦术具有更高的治愈率。
由于该手术方法采用特殊的网片对疝环进行充填和固定，能够更有效地修复腹股沟管后壁的缺损，从而降低术后复发的风险。
4.2 术后恢复在术后恢复方面，疝环充填无张力修补术相比李金斯坦术具有更快的恢复速度和更轻的术后疼痛。
这主要是因为该手术方法采用了无张力的修复方式，减轻了患者术后的不适感。
此外，由于该手术方法的操作简便，术后患者可以更早地进行日常生活和运动。
4.3 手术时间与并发症在手术时间和并发症方面，两种手术方法各有优劣。
李金斯坦术由于操作简便，手术时间相对较短。
然而，由于手术过程中对周围组织的损伤较大，术后感染、血肿等并发症的风险相对较高。
而疝环充填无张力修补术虽然手术时间稍长，但通过精细的手术操作和特殊的网片固定技术，可以有效降低术后并发症的发生率。
五、结论综上所述，李金斯坦术和疝环充填无张力修补术在治疗腹股沟疝方面各有优劣。
局麻下李金斯坦手术在老年疝中的应用
局麻下李金斯坦手术在老年疝中的应用标签：局部浸润麻醉；李金斯坦；疝修补术；老年疝随着人口的老龄化，老年腹股沟疝的发生率日益增高，由于老年患者多合并不同程度的慢性疾病，因此，探索老年疝的特点及治疗已渐成为外科医生的重要课题。
我院自2008-09～2014-9，共用聚丙烯网片7*15CM，在局部浸润麻醉下，为48例次老年腹股沟疝患者行李金斯坦无张力疝修补术，随访1～6年，无一例复发，取得较满意的效果。
现作如下阐述。
1 临床资料1.1 一般资料本组年龄60～86岁，男40例，女8例。
斜疝38例，直疝10例，其中双侧疝9例，单侧复合疝（马裤疝）2例次，复发疝5例，二次复发疝2例。
伴有脑血管病，老年慢性支气管炎或哮喘，肺水肿，前列腺肥大，过度肥胖，肝硬化腹水及不同程度便秘者33例。
长期吸烟者29例。
1.2 材料和方法1.2.1 修补材料均采用蛇牌聚丙烯单丝编织材料，不可吸收，且有良好的组织相容性，能迅速与人体组织粘合固定。
1.2.2 手术及麻醉方法1.2.2.1 麻醉药配制及麻醉方法麻醉药采用1%利多卡因60mL+肾上腺素1滴。
首先，于髂前上脊内下方约1.5cm处，用10～15mL向内下扇形浸润麻醉，阻滞皮神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。
再于耻骨结节外侧上下及股动脉外侧靠近腹股沟韧带处各5～10mL 浸润麻醉，阻滞生殖股神经生殖支。
然后切口皮肤、皮下浸润。
局部按摩片刻，以促进麻药快速均匀分布。
另可根据术中麻醉效果，再予深层组织，如腹膜，精索等浸润麻醉。
必要时可适量予以短效镇静、镇痛药物。
注药前应回抽，避免药物血管内注射副反应。
1.2.2.2 手术方法选择平行腹股沟的常规疝切口，适当剥离腹外斜肌腱膜，找到疝囊后向上高位游离至见到腹膜外脂肪，并适当游离内环深层的腹膜前间隙。
游离精索时若发现内环口处脂肪组织过多，可予适当切除，提睾肌过厚可横断，以利补片置入，并可减少疝复发。
疝囊高位结扎。
再将网片修剪与腹股沟管后壁一样大小，平铺置入精索后方覆盖于腹横筋膜前，适当固定。
202X年李金斯坦无张力疝手术方法步骤
•充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个(liǎnɡ ɡè)好处。第一，可以充分显露 髂腹下神经；第二，可以创造足够的空间植入大块的网片。网片应当覆盖腹内 斜肌(至腹股沟管壁上方至少3cm)
第十八页，共五十页。
游离(yóulí)精索
• 将精索及其上的提睾肌纤维向上提起，以从腹股 沟管后壁和耻骨上分离
第三十一页，共五十页。
放置/固定(gùdìng)网片－耻骨上
将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的后壁，用不可吸收的单股缝线将其圆角缝合在耻骨(chǐgǔ)上 的腹直肌鞘，覆盖面须超过耻骨结节约1-1.5cm。
第三十二页，共五十页。
放置(fàngzhì)/固定网片－腹股沟韧带
采用(cǎiyòng)连续缝合4针，将网片下缘缝合在腹股沟韧带上， 至内环口外侧
第二十页，共五十页。
游离(yóulí)疝囊－斜疝
• 纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从精索上分离。疝囊需 分离至疝囊颈部
• 完全地剥离和切除提睾肌纤维是不必要的，并且(bìngqiě)也容易 损伤神经、小血管和输精管
第二十一页，共五十页。
游离(yóulí)疝囊－直疝
• 腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分，当腹横筋膜薄弱或穿 孔(chuānkǒng)时，可引起直疝
第三十九页，共五十页。
Hands-on hints 提示(tíshì)
放置网片的主要目的是防止复发。因此， 须使用一个大网片，将其放置在正确 (zhèngquè)的位置，并且须使精索可 以无创伤地通过新内环。
第四十页，共五十页。
网片的尺寸(chǐ cun)
• 为了减少复发的危险，须使用(shǐyòng)一张较宽的网片， 以覆盖腹股沟三角外3-4cm的组织区域，这一点非常重要
无张力疝修补术
★腹横筋膜腱弓下缘和腹股沟韧带之间即耻骨肌 孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织时，则视为腹 股沟管后壁结构缺损
治疗 •非手术治疗
•手术治疗
手术治疗
• 禁忌：慢性咳嗽、排尿困难、便秘、 脱水、妊娠等腹腔压力增高时
• 手术方法： –传统的疝修补术 –无张力疝修补术 –经腹腔镜疝修补术
手术治疗
McVay VS Shouldice
什么是无张力疝修补术
➢又叫做无张力疝成型术 ➢1989年美国医师Lichtenstein（李金斯坦）博
士首先提出“无张力疝修补手术”的概念， 其手术是用现代人工合成补片修补疝缺损。 此法克服了传统手术对正常组织解剖结构 的干扰，修补后周围组织无张力 ➢1993年金竹富、黎介寿首先在国内较全面介 绍这个新概念和手术方法 ➢1998年在北京召开了首届“无张力疝修补术 研讨会”，使此种方法在我国推广打下了 基础 ➢近几年此领域的学术进展国内外基本同步
几种特殊疝
◆滑疝 ◆Richter疝 ◆Littre疝 ◆逆行性嵌顿
• 滑动性疝——属于难复 性疝。疝内容物是疝 囊壁的一部分。
• 疝内容物常见为：阑尾、 乙状结肠、膀胱
Richter——嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 也称为肠管壁疝
Littre ——嵌顿的内容物为Meckel憩室
逆 行 性 嵌 顿 疝
补片修补筋膜缺损的原理
可以简单地理解为：因外源性的人工 补片的置人所诱发的异物反应和连续 增强的纤维化，形成了以非吸收补片 细丝作为机械性密封的成分和其间充 满胶原的瘢痕组织，最终形成一个人 工腹壁。就像修补破了的脸盆,传统做 法就像缝衣服一样把破损两边缝合， 而无张力疝修补术就像打了一个补钉。
疝修补材料
无张力疝修补术步骤及注意事项
无张力疝修补术步骤及注意事项
无张力疝修补术步骤及注意事项
概述
疝气这种疾病不仅会发生在婴幼儿身上，不少成年人也是其受害者，严重者需要手术治疗，无张力疝修补术就是典型的方法。
下面来看看无张力疝修补术步骤是。
无张力疝修补术步骤是什么
1 首先：平卧位，手术野以碘酒和酒精灭菌，会阴部需要采用无刺激性的消毒剂进行灭菌。
取腹股沟斜切口，自腹股沟韧带中点上的2cm，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长约6cm，可以略向下延过耻骨结节。
2 其次：切开腹外斜肌腱膜和外环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经，提起已切开的腹外斜肌膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上显露出3～4 cm腹内斜肌及其腱膜。
上下游离宽度要能容下6～8cm的补片。
精索内如有脂肪瘤样组织，应切除。
3 最后：暴露疝囊，对大部分疝囊可游离后翻人到腹膜腔内，疝囊过大予以横断，腹腔端残留疝囊缝合后翻入腹膜腔，远端疝囊可切除或保留，都需严格止血，并注意预防手术后残留疝囊积液的发生。
较大的'腹股沟直疝患者，还纳疝囊后，要做一个可吸收线的整形缝合。
注意事项
术后大小便保持通畅、不要用力过猛，因伤口疼痛影响排便者，可根据医生药方服用镇痛药。
平时要做好保暖措施，避免由此引起咳嗽，反复的咳嗽会影响伤口恢复。
【无张力疝修补术步骤及注意事项】。
李金斯坦修补方法
成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版,附件)中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会8.附件8.1 常规腹股沟疝修补方法1）李金斯坦修补方法李金斯坦平片修补方法是美国Lichtenstein医生在上世纪80年代所建立的用人工材料进行腹股沟疝无张力修补的方法（Tension-Free Hernioplasty）。
这一方法彻底改变了以往的组织对组织的张力缝合技术，并以术后复发少，疼痛轻，恢复快，而广为接受和使用。
（拍下此图，扫一扫，可下载至手机）1）切口：斜切口，从内环上方（髂前上棘至耻骨结节连线中点上方1cm）至耻骨结节，长约6cm－7cm2）按层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和深筋膜3）牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口4）打开腹外斜肌腱膜（长约6cm-7cm）5）向两侧充分的游离腹外斜肌腱膜：内侧至腹直肌外侧缘；外侧至腹股沟韧带6）紧贴外环口内上，游离精索，可发现此处的无血管层面，可用电刀进行分离7）完全游离精索：外上至内环，内下达耻骨结节（可不切断提睾肌）8）寻找疝囊：斜疝疝囊位于精索的内侧上方，且被精索内筋膜包绕，故与精索紧密相连9）若斜疝较小，在腹股沟管内，尚未进入阴囊，可紧贴疝囊做分离11）若斜疝较大，进入阴囊，可在腹股沟管的中、上部显露疝囊，近疝囊颈位置切开10）完全游离疝囊，然后将其内翻回纳12）回纳疝内容物后完全横断疝囊，近端缝合结扎，远端确切止血后，旷置17）若直疝疝囊颈宽大可间断褥式缝合数针，关闭缺损13）游离精索后，在其内上方检查无疝囊后，探查直疝三角，由于病人平卧，直疝疝囊向上凸起并不明显，嘱病人咳嗽，更易于发现14）提起疝囊，从外下方游离至疝囊颈部，用电刀在疝囊颈切开腹横筋膜18）在切口外上处腹外斜肌腱膜下方，用手指做钝性分离，为补片放置准备充足的空间15）切开一周腹横筋膜，准备回纳疝囊16）将直疝疝囊内翻回纳腹腔19A）网片（约6-7cm×12-13cm）头端呈圆弧型，尾端呈燕尾状，剪开后形成上、下两片，上片较宽,下片较窄19B）也可以用自粘式免缝合补片（分为左侧和右侧两种型号），在靠近腹股沟韧带一侧可修剪掉一小部分20A）将精索穿行于平片的上、下片之间，尾部呈燕尾状交叉、覆盖，缝合为新内环20B）自粘式免缝合补片, 先将带勾爪一面折叠（方法如图）20C）提起精索，将补片方置精索下方，带有蓝色标志一端朝向耻骨结节20D）打开补片一侧, 套住精索，按压两层，成为新的内环21A）平片放置在腹股沟管的后壁，其尾部放入腹外斜肌腱膜下方，充分展平，平片内侧须超过耻骨结节1-1.5cm，内上方覆盖直疝三角，内侧缘超过腹内斜肌、腹横肌缘（联合腱）2cm，下方覆盖腹股沟韧带21C）补片向外上展平，置于腹外斜肌腱膜下方间隙21D）按紧补片可自粘于腹股沟管的后壁22A）按层次分别依次间断缝合：腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤诸层。
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腹壁深动静脉
腹股沟管
凹间韧带
1. Transversalis fascia 2. Internal ring (IR) 3. Ducts deferens 4. Spermatic vessels
腹横筋膜 内环（IR） 输精管 精索血管
Inguinal triangle 股沟三角 腹
Rethophysiology 病理生理
面
3.
在腹内压增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产生相应的对抗力。 这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补
4.
网片对腹股沟区的加固具有治疗和预防双重作用。它可以防止整个腹 股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发
Anesthesia 麻醉
Local anesthesia 局部麻醉
局部麻醉是一种安全、简单、有效、经济的麻醉方式，而且无恶心、 呕吐、尿潴留等副作用。此外，在切开皮肤之前给予局麻药，可以 抑制局部炎症介质的合成，从而延长镇痛效果
采用连续缝合4针，将网片下缘缝合在腹股沟韧带上，至内 环口外侧
放置/固定网片－精索周围
目的是制成人工的内环口 • 网片经剪切后形成2个尾端，2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构 • 2个尾端交叉后使这个区域的网片弓起，以保证内环口区域达到无张力修补
•
放置/固定网片－上尾较宽（2/3），下尾较窄（1/3。网片的切口应 达到内环口处。
放置/固定网片－耻骨上
将网片放于耻骨结节上过11.5cm是手术中的一个重要步骤。 必须将网片覆盖在耻骨上，以防
止疝复发
放置/固定网片－耻骨上
将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的后壁，用不可吸收的单股缝线将其圆角缝 合在耻骨上的腹直肌鞘，覆盖面须超过耻骨结节约1-1.5cm。
放置/固定网片－腹股沟韧带
局部麻醉技术
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作为手术的一部分，局麻药物的 注射是由外科医师施行的
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1%的利多卡因和0.5%的布 比卡因按50:50混合，其中 含有1/200,000的肾上腺素 45ml上述的混合物足以进 行单侧的疝修补
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局部麻醉技术－皮下注射
5ml皮下注射
皮肤切口线
使用25ml的注射器，将5cm长的针头插入皮下， 与皮面平行沿切口长轴注射5ml药物，针头前进 时，持续注射药物
网片的固定
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正确地将网片边缘固定于腹股沟组织 是预防复发的另一重要步骤 网片可因皱缩而减少20%的尺寸 网片从耻骨结节、腹股沟韧带以及内 环区等处的脱开是造成腹股沟疝网片 修补失败的主要原因
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新内环
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斜疝时，在精索后将补片的两 个尾部缝合在一起，可制造出 一个新的内环 两个尾部交叉形成的新内环是 网片疝成形术的一个重要步骤
前
修补方法的演变：
1.缝堵浅环
言
2. 疝囊高位结扎，加强腹股沟管后壁，前壁 （ Bassini’ Method， Ferguson’ Method）
3.重叠缝合腹横筋膜 ，加强腹股沟管 后 壁（Schouldice’ Method ）
前
言
修补方法的演变： 4 平片无张力修补腹股沟管后壁，加强局部薄 弱腹壁 (Lichtenstein ’ Method) (里程碑)
网片的形状
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网片内侧端剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端形状做成一致
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剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽(2/3)，下方较窄(1/3)
注意开始不要剪的过深
放置/固定网片
放置和固定网片的手术步骤已经标准化，网 片被放置在：
1. 耻骨上 2. 精索周围，以形成人工内环 3. 向头侧放置在腹内斜肌（腱膜）浅面 4. 外侧放置在腹外斜肌腱膜底下
放置/固定网片－精索周围
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用单股的不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上
放置/固定网片－头侧固定于腹内斜肌腱膜上
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将精索向下方牵拉
将腹外斜肌腱膜向上方拉起 用可吸收线间断缝合两针，将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环 口内侧缘处
放置/固定网片－头侧固定于腹内斜肌腱膜上
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把腹外斜肌腱膜的上叶持续向 上牵拉对于修补的效果来说非 常重要 这样做的目的是使网片获得适 当的松弛度。停止牵拉时，网 片轻度皱褶 皱褶确保真正的无张力修补 术中当病人被要求咳嗽时，术 后病人直立时这一皱褶消失 同样重要的是，这一皱褶能弥 补将来网片20%的收缩
Hernia sac/reduction 疝囊回纳
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疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内 疝囊本身也应回纳到腹膜前腔隙，以避免术后的疼痛 疝囊的处理方法有许多种，如：翻转、离断、切除和结扎
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疝囊回纳－疝囊的简单翻转
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较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊可以很容易地被翻转， 回纳至腹膜前腔隙内，而不需缝合结扎。游离的疝囊可自行 落入腹腔内 巨大直疝，翻转疝囊后，用荷包缝合将其固定
游离疝囊－斜疝
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纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从精索上分离。疝囊需 分离至疝囊颈部 完全地剥离和切除提睾肌纤维是不必要的，并且也容易损伤 神经、小血管和输精管
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游离疝囊－直疝
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腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分，当腹横筋膜薄弱或穿 孔时，可引起直疝
• 提起或向后牵拉精索即可暴露直疝
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直疝的疝囊很容易被分离
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为了减少复发的危险，须使用一张较宽的 网片，以覆盖腹股沟三角外3-4cm的组织 区域，这一点非常重要
在网片与组织的生长融合后，较宽的网片 可使腹内压均匀地分布在较宽的区域，而 不是仅仅局限于网片和组织的结合线上。 更重要的是，较宽的网片可以防止以后网 片收缩所带的影响
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建议用7.5X15CM的标准网片
局部麻醉技术－皮内注射
缓慢将针头退出至 皮内层面，不将针
头完全拔出，再沿
1 2
切口长轴于皮内缓 慢推注3ml药物
3
4
局部麻醉技术－皮下深层注射
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将针头每隔2cm间距垂直插入皮下脂肪组织(与皮面 垂直)，共注射10ml 在针头运动过程中推注药物，以减少血管内注射的 危险
局部麻醉技术－腱膜下层注射
深层组织
1. Inguinal ligament
腹股沟韧带
2. Internal oblique muscle
腹内斜肌
3. Transversus muscle
腹横肌
4. Rectus sheath
腹直肌鞘
5. Cremasteric muscle
提睾肌
6. Deep epigastric vessels
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1984年起，美国疝气中心Lichtenstein及其同 伴即开始在手术中常规使用聚丙烯网片，将 这种手术方式命名为无张力疝成形术 这种疝气手术方法的逻辑相当于用橡胶片补 轮胎上的破洞。 该方法因其无张力，复发率低，疼痛轻，并 发症少，术后恢复快，费用低
•
•
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1996年引起了全球外科医生的关注
今天，这一技术已成为开放式无张力疝成形 手术的金标准
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疝囊处理－巨大疝囊离断
巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊的远端部 分开放，以减少术后缺血性睾丸炎的发生。疝囊远端部分前壁需被切 开，以防止术后积液的发生。近端部分则被缝合结扎
疝囊处理－不作疝囊切除
只要完全游离疝囊，并 不需要切除。由于在切 除疝囊时，须在其起始
部结扎之，可能会导致
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结束手术 在确保精索和神经不被压迫的前提下，将浅表组织 进行无张力缝合
关闭腹外斜肌腱膜
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使用可吸收的缝线缝合腹 外斜肌腱膜切口
•
间断缝合皮下组织
前
言
修补重点的变化： 皮下浅环→腹股沟管管壁→ 腹横筋膜→腹膜前间隙，腹壁薄弱区 当前最受关注的对象： 腹膜前间隙 修补视角的改变： 俯视（由浅入深） 平视（腹壁内的拓展） 仰视（由腹腔内进入腹膜前间隙）
前
修补材料：
言
就近取材，机械牵拉
自体取材 有机合成材料 生物降解材料 。。。
Introduction 简介
•
•
Lichtenstein 手术适应症
这种手术适用于所有的成年病人，无论患者的年龄、
体重、身体情况或者疝的大小
Major principles 主要原则
1.
在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管 的后壁
2.
网片应延伸至腹股沟三角之外3-4cm，以提供足够的网片/组织接触界
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蛋白酶-抑制剂失衡在腹股沟疝的发病机制中有重要作用，这一发 现使得对腹股沟疝的病因和外科治疗失败的原因有了新的认识 成年男性腹股沟疝患者通常伴有脯氨酸羟基化作用减弱，这些改 变导致了腹股沟纤维连接组织薄弱，并最终导致了腹股沟疝的发 生 利用这种已经有缺陷的组织进行手术，特别是在有张力的情况下， 违背了外科基本原则。
患者术后疼痛
疝囊处理－不结扎疝囊
•
在不必要的情况下，不应采取结扎的方 法处理疝囊 对于中小斜疝，不结扎疝囊并不会增加 其复发的风险性 不结扎疝囊可以防止因机械压力或缺血 引起的术后疼痛
•
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The mesh 网片
•为了减少术后复发的危险，网片需足够大，建议用7.5Χ15cm标准平片,以覆 盖腹股沟三角以外3-4cm的组织 •这样，在网片与组织生长融合后，腹内压可以均匀地分布在更大的表面区 域，而不仅仅是网片与组织结合边缘 •正确地将网片边缘与腹股沟组织固定，也是防止疝气术后复发的重要步骤
•
在切开皮肤和皮下脂肪组织后，在切口外侧角的皮下脂肪内切开一个小 窗口，通过这个小窗口迅速将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方
» 麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将3条主要的神经麻醉 » 这种方法还可将腹外斜肌腱膜与其下方的髂腹股沟神经分开，从而减少切开 腹外斜肌腱膜时损伤神经的可能性