李金斯坦无张力疝手术方法步骤

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Anatomy 解剖
• 根据腹股沟管的解 剖层次，可将腹股沟 区分为浅层和深层两 个层面
浅层组织
1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘 2. External oblique muscle 腹外斜肌 3. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（AEOM） 4. Femoral vessels 股血管 5. Spermatic cord 精索 6. External ring 外环
深层组织
1. Inguinal ligament
腹股沟韧带
2. Internal oblique muscle
腹内斜肌
3. Transversus muscle
腹横肌
4. Rectus sheath
腹直肌鞘
5. Cremasteric muscle
提睾肌
6. Deep epigastric vessels
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有时，需在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量 麻醉药物，以达到完全麻醉的效果
在缝合皮肤前，可在皮下注射10ml麻醉药物以延长局麻效果
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腹股沟管切开
从耻骨结节开始，将腹外斜
肌腱膜切开5-6cm, 向外延
长，以充分暴露耻骨结节和 内环
腹外斜肌腱膜切开
•将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内 斜肌/腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方3cm。这两层之间的层面没有血 管，可以快速地无损伤地切开 •充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处。第一，可以充分显露髂腹 下神经；第二，可以创造足够的空间植入大块的网片。网片应当覆盖腹内 斜肌(至腹股沟管壁上方至少3cm)
放置/固定网片－外侧塞于腹外斜肌腱膜下
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在精索外侧，将补片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下
外侧多余的补片需剪掉，离开内环至少留有5cm网片
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Hands-on hints 提示
放置网片的主要目的是防止复 发。因此，须使用一个大网片， 将其放置在正确的位置，并且 须使精索可以无创伤地通过新 内环。
网片的尺寸
腹壁深动静脉
腹股沟管
凹间韧带
1. Transversalis fascia 2. Internal ring (IR) 3. Ducts deferens 4. Spermatic vessels
腹横筋膜 内环（IR） 输精管 精索血管
Inguinal triangle 股沟三角 腹
Rethophysiology 病理生理
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1984年起，美国疝气中心Lichtenstein及其同 伴即开始在手术中常规使用聚丙烯网片，将 这种手术方式命名为无张力疝成形术 这种疝气手术方法的逻辑相当于用橡胶片补 轮胎上的破洞。 该方法因其无张力，复发率低，疼痛轻，并 发症少，术后恢复快，费用低
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1996年引起了全球外科医生的关注
今天，这一技术已成为开放式无张力疝成形 手术的金标准
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蛋白酶-抑制剂失衡在腹股沟疝的发病机制中有重要作用，这一发 现使得对腹股沟疝的病因和外科治疗失败的原因有了新的认识 成年男性腹股沟疝患者通常伴有脯氨酸羟基化作用减弱，这些改 变导致了腹股沟纤维连接组织薄弱，并最终导致了腹股沟疝的发 生 利用这种已经有缺陷的组织进行手术，特别是在有张力的情况下， 违背了外科基本原则。
游离疝囊－斜疝
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纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从精索上分离。疝囊需 分离至疝囊颈部 完全地剥离和切除提睾肌纤维是不必要的，并且也容易损伤 神经、小血管和输精管
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游离疝囊－直疝
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腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分，当腹横筋膜薄弱或穿 孔时，可引起直疝
• 提起或向后牵拉精索即可暴露直疝
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直疝的疝囊很容易被分离
网片的固定
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正确地将网片边缘固定于腹股沟组织 是预防复发的另一重要步骤 网片可因皱缩而减少20%的尺寸 网片从耻骨结节、腹股沟韧带以及内 环区等处的脱开是造成腹股沟疝网片 修补失败的主要原因
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新内环
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斜疝时，在精索后将补片的两 个尾部缝合在一起，可制造出 一个新的内环 两个尾部交叉形成的新内环是 网片疝成形术的一个重要步骤
面
3.
在腹内压增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产生相应的对抗力。 这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补
4.
网片对腹股沟区的加固具有治疗和预防双重作用。它可以防止整个腹 股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发
Anesthesia 麻醉
Local anesthesia 局部麻醉
局部麻醉是一种安全、简单、有效、经济的麻醉方式，而且无恶心、 呕吐、尿潴留等副作用。此外，在切开皮肤之前给予局麻药，可以 抑制局部炎症介质的合成，从而延长镇痛效果
局部麻醉技术－皮内注射
缓慢将针头退出至 皮内层面，不将针
头完全拔出，再沿
1 2
切口长轴于皮内缓 慢推注3ml药物
3
4
局部麻醉技术－皮下深层注射
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将针头每隔2cm间距垂直插入皮下脂肪组织(与皮面 垂直)，共注射10ml 在针头运动过程中推注药物，以减少血管内注射的 危险
局部麻醉技术－腱膜下层注射
局部麻醉技术
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作为手术的一部分，局麻药物的 注射是由外科医师施行的
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1%的利多卡因和0.5%的布 比卡因按50:50混合，其中 含有1/200,000的肾上腺素 45ml上述的混合物足以进 行单侧的疝修补
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局部麻醉技术－皮下注射
5ml皮下注射
皮肤切口线
使用25ml的注射器，将5cm长的针头插入皮下， 与皮面平行沿切口长轴注射5ml药物，针头前进 时，持续注射药物
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Lichtenstein 手术适应症
这种手术适用于所有的成年病人，无论患者的年龄、
体重、身体情况或者疝的大小
Major principles 主要原则
1.
在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管 的后壁
2.
网片应延伸至腹股沟三角之外3-4cm，以提供足够的网片/组织接触界
前
言
修补重点的变化： 皮下浅环→腹股沟管管壁→ 腹横筋膜→腹膜前间隙，腹壁薄弱区 当前最受关注的对象： 腹膜前间隙 修补视角的改变： 俯视（由浅入深） 平视（腹壁内的拓展） 仰视（由腹腔内进入腹膜前间隙）
前
修补材料：
言
就近取材，机械牵拉
自体取材 有机合成材料 生物降解材料 。。。
Introduction 简介
Baidu Nhomakorabea
网片的形状
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网片内侧端剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端形状做成一致
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剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽(2/3)，下方较窄(1/3)
注意开始不要剪的过深
放置/固定网片
放置和固定网片的手术步骤已经标准化，网 片被放置在：
1. 耻骨上 2. 精索周围，以形成人工内环 3. 向头侧放置在腹内斜肌（腱膜）浅面 4. 外侧放置在腹外斜肌腱膜底下
患者术后疼痛
疝囊处理－不结扎疝囊
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在不必要的情况下，不应采取结扎的方 法处理疝囊 对于中小斜疝，不结扎疝囊并不会增加 其复发的风险性 不结扎疝囊可以防止因机械压力或缺血 引起的术后疼痛
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The mesh 网片
•为了减少术后复发的危险，网片需足够大，建议用7.5Χ15cm标准平片,以覆 盖腹股沟三角以外3-4cm的组织 •这样，在网片与组织生长融合后，腹内压可以均匀地分布在更大的表面区 域，而不仅仅是网片与组织结合边缘 •正确地将网片边缘与腹股沟组织固定，也是防止疝气术后复发的重要步骤
前
修补方法的演变：
1.缝堵浅环
言
2. 疝囊高位结扎，加强腹股沟管后壁，前壁 （ Bassini’ Method， Ferguson’ Method）
3.重叠缝合腹横筋膜 ，加强腹股沟管 后 壁（Schouldice’ Method ）
前
言
修补方法的演变： 4 平片无张力修补腹股沟管后壁，加强局部薄 弱腹壁 (Lichtenstein ’ Method) (里程碑)
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疝囊处理－巨大疝囊离断
巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊的远端部 分开放，以减少术后缺血性睾丸炎的发生。疝囊远端部分前壁需被切 开，以防止术后积液的发生。近端部分则被缝合结扎
疝囊处理－不作疝囊切除
只要完全游离疝囊，并 不需要切除。由于在切 除疝囊时，须在其起始
部结扎之，可能会导致
采用连续缝合4针，将网片下缘缝合在腹股沟韧带上，至内 环口外侧
放置/固定网片－精索周围
目的是制成人工的内环口 • 网片经剪切后形成2个尾端，2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构 • 2个尾端交叉后使这个区域的网片弓起，以保证内环口区域达到无张力修补
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放置/固定网片－精索周围
在网片外侧端剪切后形成两个尾端：上尾较宽（2/3），下尾较窄（1/3。网片的切口应 达到内环口处。
放置/固定网片－耻骨上
将网片放于耻骨结节上过11.5cm是手术中的一个重要步骤。 必须将网片覆盖在耻骨上，以防
止疝复发
放置/固定网片－耻骨上
将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的后壁，用不可吸收的单股缝线将其圆角缝 合在耻骨上的腹直肌鞘，覆盖面须超过耻骨结节约1-1.5cm。
放置/固定网片－腹股沟韧带
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结束手术 在确保精索和神经不被压迫的前提下，将浅表组织 进行无张力缝合
关闭腹外斜肌腱膜
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使用可吸收的缝线缝合腹 外斜肌腱膜切口
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间断缝合皮下组织
Lichtenstein Herniaoplasty
李金斯坦无张力疝修补
苏大附一院胃肠外科 高凌
Aesculap. All it takes to operate.
前
言
修补理念演变 封堵缺损 加强腹股沟管管壁 加强横筋膜及腹股沟管壁 修补腹横筋膜，无张力加强腹壁 填充缺损区域， 加强局部薄弱腹壁 内侧封堵缺口，大面积加强腹壁薄弱区
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为了减少复发的危险，须使用一张较宽的 网片，以覆盖腹股沟三角外3-4cm的组织 区域，这一点非常重要
在网片与组织的生长融合后，较宽的网片 可使腹内压均匀地分布在较宽的区域，而 不是仅仅局限于网片和组织的结合线上。 更重要的是，较宽的网片可以防止以后网 片收缩所带的影响
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建议用7.5X15CM的标准网片
Hernia sac/reduction 疝囊回纳
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疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内 疝囊本身也应回纳到腹膜前腔隙，以避免术后的疼痛 疝囊的处理方法有许多种，如：翻转、离断、切除和结扎
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疝囊回纳－疝囊的简单翻转
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较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊可以很容易地被翻转， 回纳至腹膜前腔隙内，而不需缝合结扎。游离的疝囊可自行 落入腹腔内 巨大直疝，翻转疝囊后，用荷包缝合将其固定
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在切开皮肤和皮下脂肪组织后，在切口外侧角的皮下脂肪内切开一个小 窗口，通过这个小窗口迅速将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方
» 麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将3条主要的神经麻醉 » 这种方法还可将腹外斜肌腱膜与其下方的髂腹股沟神经分开，从而减少切开 腹外斜肌腱膜时损伤神经的可能性
局部麻醉技术－－小提示
放置/固定网片－精索周围
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用单股的不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上
放置/固定网片－头侧固定于腹内斜肌腱膜上
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将精索向下方牵拉
将腹外斜肌腱膜向上方拉起 用可吸收线间断缝合两针，将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环 口内侧缘处
放置/固定网片－头侧固定于腹内斜肌腱膜上
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把腹外斜肌腱膜的上叶持续向 上牵拉对于修补的效果来说非 常重要 这样做的目的是使网片获得适 当的松弛度。停止牵拉时，网 片轻度皱褶 皱褶确保真正的无张力修补 术中当病人被要求咳嗽时，术 后病人直立时这一皱褶消失 同样重要的是，这一皱褶能弥 补将来网片20%的收缩
5 网塞充填疝环，补片加强局部腹壁
6 腹膜前间 隙内填置补片，大面积加强腹横筋 膜及腹壁(Stoppa ’ Method ，Kugel ’ Method) 7 腹腔内置入大面积防粘连补片（封堵内口，从 腹腔内大面积加强薄弱腹壁）
Lichtenstein以后各种材料的无张力修补，迄今为 止没有一种方法能有力证明其总体效果优于其！
游离精索
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将精索及其上的提睾肌纤维向上提起， 以从腹股沟管后壁和耻骨上分离
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在耻骨结节上方游离出约2cm的距离
Hernia sac/freeing 游离疝囊
• 腹股沟管打开后，需确认和分离疝囊 • 无论哪种类型的疝，处理原则是相同的 » 让病人咳嗽，疝囊可以容易的被确认 »然后通过分离提睾肌纤维（斜疝），或提拉精索（直疝），可以游离疝囊