卵巢恶性入院记录病历模板
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
卵巢肿瘤病历PPT
妇科检查：外阴正常，阴道畅，少许血性分泌物，宫颈
光，子宫前位，稍大，质硬，活动差，子宫后方可及一约6* 7*6cm包块，实性，与子宫分界不清，不平，质硬，不活动。 右附件区可及一形状欠规则囊实性包块7*5*5cm，界不清， 质硬，活动尚可，无压痛。
排便不尽感，近三周排尿困难，无尿急尿痛尿频便血等，
五天前我院外科就诊直肠指诊无血染，膀胱B超正常，但 发现腹水，妇科B超考虑双侧附件实性肿物，收入妇科病房。 患者发病来食欲正常，无乏力，一年内体重下降3-4斤，无 不规则出血及排液。
既往体健，妊3产1，剖宫产。家族中其父患舌根癌去世。
体格检查：体温：36.4C，心率76次/分，呼吸18次/分， 血压110/70mmHg，体重56Kg，全身皮肤黏膜无出血点， 无黄染，无贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺未见
辅助检查：妇科彩超：子宫前位，3.9*4.4*2.8cm， 表面欠平，质地欠均，前壁结节0.9-1.1cm，后壁结节 0.6-0.8cm，单层内膜0.2cm，宫腔液性分离0.2cm，左 附件1.9*2.4*1.3cm，右卵巢多房性非纯囊性肿物 12.1*12.0*8.3cm，包膜完整，内有多个房隔，最大囊 腔直径9.5cm，肿物内右侧房隔密集区直径2.5cm，子 宫直肠陷凹处掖1.0cm，囊肿边缘血流RI 0.60，隔上 血流RI 0.50。提示：多发性子宫肌瘤，宫腔少量积液， 右侧卵巢多房非纯囊肿（隔上、包膜上均有血流）。
患者，女性，51岁，主因：“绝经3年，腹胀1月”入院， 5年前查体发现右附件囊肿，性质不明，未定期检查。绝经 3年，无阴道出血及排液，1月前自觉腹胀，可及腹部包块约 儿头大小，无发热，无腹痛，伴尿频，无腹泻及便秘。发病
病历记录 模板 入 院 记 录
病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。
既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。
血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。
全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。
肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。
心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。
腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。
实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。
肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。
血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。
血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。
诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。
治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。
病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。
出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。
出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。
卵巢囊肿病历模板(全套病程)
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：B超发现附件包块6年。
现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
病例 卵巢恶性肿瘤
病例
入院体检：T37.1℃，P80次/分 ，R20次/分，BP113/73mmHg，神志清，呼吸平， 锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结均未及肿大，双肺呼吸清，未及明显干湿啰音，心 律齐，未及杂音，腹稍隆，未及包块，无压痛，肝脾触诊不满意，双肾区无叩击 痛，移动性浊音阳性，脊柱四肢无畸形。
入院妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，内见少量暗红色血液，宫颈轻糜，口闭， 子宫后位，正常大小，质中，无压痛，左侧附件区可及一包块，约6*6*5cm大小， 质软，有压痛，活动度尚可，边界触诊不满意，（2014.06.29 本院）：肝胆胰脾未见明显肿大，附见：盆、腹腔探及大 量游离液性暗巫，盆腔最大前后径约70mm，盆腔另见66*49mm混合性包块，提 示：腹腔大量积液，盆腔混合性包块。 阴超（2014.06.30 本院）：子宫前位，形态大小正常，内膜厚7mm，宫底后壁及 一11*10mm偏低回声，边界尚清，双侧卵巢正常大，紧贴右卵巢见一约 16*14mm囊性暗区，透声可，盆腔见大量液性游离暗区，最大前后径约40mm， 经腹探查：子宫左前方见一约65*56*50mm囊性为主混合性回声，边界清，提示： 盆腔混合性包块伴大量积液，子宫小肌瘤，右附件小囊肿。 血常规+CRP（2014.06.29 本院）：WBC 2.4×10^9/L，N 46.1%，HB 104g/L， PLT 247×10^9/L，CRP<0.5mg/L。 乙肝表面抗原（2014.06.29 本院）：阴性。
病例
既往史：10余年前行“绝育术”，恢复可。10余年前曾在当地医院诊断“盆腔 炎”，曾建议手术治疗，当时患者及家属拒绝，具体不详。余无殊。 个人史无殊。 婚育史：育2-0-2-2，足月平产2子，22岁、20岁，均体健，末次人流10余年前， 已行绝育术10余年。余无殊。 月经史：14 7/28 2014.06.25，月经色红，量中，无痛经史，白带少，无异味。 家族史：父亲已故，死于“心脏病”，母亲体健，有2姐2哥，均体健，否认家族 性遗传病史。
卵巢癌病历汇报
2016NCCA卵巢癌治疗指南：
Ⅰ期： 行全面分期手术
初始治疗： 包括规范的分期 和细胞减灭术
Ⅱ-Ⅳ期：
进行最大程度的肿瘤 细胞减灭术，达到无 肉眼肿瘤残留（R1）
2019 NCCA卵巢癌治疗指南：
I期： 行全面分期手术
首标选手题术
Ⅱ-Ⅳ期： 进行最大程度的肿瘤细胞减 灭术，达到无肉眼肿瘤残留 （R0）
病历汇报
病史简介
患者**，女，55岁，丧偶
主诉：发现腹部包块伴下腹隐痛4月余
既往史：曾行宫颈电熨术（具体不详）；1999年因“隐匿性肾炎” 在外院住院治疗，好转后出院，定期复查肾功能未见异常；1999年 行双侧输卵管结扎术
家族史（-）
入院体查
腹部查体
腹软，下腹部可及一包块，起自盆腔， 上界位于耻骨联合上三横指，质硬， 边界欠清，轻压痛，肝脾触诊不满意， 肝区肾区无叩痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常
针对晚期患者：
新辅助化疗-间歇性减瘤 术：成为晚期卵巢癌患 者的一种新的治疗策略
近年两项多中心的大型随机对照 试验EORTC 和CHORUS，一致 认为, 针对晚期卵巢癌患者选择新 辅助化疗-间歇性减瘤术的疗效并 不劣于初始减瘤术
我科讨论后意见
意见一 争取行满意的肿瘤细胞减灭术
需要胃肠外科、泌尿外科、肝胆外科等多学 科协作，手术能否拿下？手术可行性？
CA125
CEA
0.13ng/ml
CA199
10.84U/ml
辅助检查
双下肢彩超
辅助检查
腹部彩超
辅助检查
盆腔MRI：
冰冻骨盆及多发占位性病变，考虑卵巢来源的恶性 肿瘤并侵犯子宫后壁、直肠前壁，伴发盆腔淋巴结、 右侧心膈角区、右侧膈肌下方及肝S4、6、7被膜下 肝实质、脾脏、右前胸壁及扫描范围内右肺下叶多 发转移
病例卵巢恶性肿瘤
病例卵巢恶性肿瘤病例：卵巢恶性肿瘤导言：卵巢恶性肿瘤是一种女性生殖系统常见的恶性肿瘤。
它特点是早期症状不明显，容易被忽视，导致诊断和治疗的延误。
本文通过一位患者的病例，介绍了卵巢恶性肿瘤的临床表现、诊断方法以及治疗策略，旨在增加对该疾病的认识和了解。
病例介绍：患者，女性，46岁。
主诉右下腹疼痛，伴有腹胀和食欲不振，持续数月。
无明显发热、恶心、呕吐等症状。
个人史中无肥胖、糖尿病及高血压等慢性疾病，无家族肿瘤史。
体格检查发现腹部右下方可触及一个无痛的包块。
临床表现：卵巢恶性肿瘤的临床表现因病理类型和肿瘤分期等因素而异。
常见症状包括腹痛、腹胀、腹部肿块以及不明原因的消瘦等。
在早期，这些症状常常被忽略或被误认为是其他疾病引起的。
例如，本病例中的患者，腹痛、腹胀和食欲不振等症状在早期并不十分明显，导致疾病的诊断和治疗延误。
诊断方法：卵巢恶性肿瘤的诊断主要依靠临床表现和辅助检查。
常见的辅助检查包括血液检查、影像学检查和病理学检查等。
1. 血液检查：如CA125检测，能够识别一些卵巢癌的存在。
2. 影像学检查：包括超声检查、CT扫描和MRI等。
超声检查是常见的首选方法，可用于评估肿块的大小、位置和形态。
3. 病理学检查：通过活检得出卵巢恶性肿瘤的确切诊断。
常用的方法包括细针穿刺活检和手术切除标本的病理学分析。
治疗策略：卵巢恶性肿瘤的治疗包括手术和辅助治疗两个方面。
1. 手术治疗：手术是卵巢恶性肿瘤的主要治疗方式。
手术目的包括肿瘤的彻底切除、分期和病理学分析。
根据肿瘤的性质和分期情况，选择适宜的手术方式，如卵巢囊肿切除术、卵巢卵巢输卵管切除术或全子宫卵巢切除术等。
2. 辅助治疗：辅助治疗主要包括化疗和放疗。
化疗是通过给药将药物通过血液输送到全身，杀灭残留的癌细胞。
放疗则是利用放射线杀灭肿瘤细胞。
预后与康复：卵巢恶性肿瘤的预后主要受肿瘤分期、病理类型和治疗效果等因素的影响。
早期发现、早期治疗能够提高患者的生存率和生活质量。
卵巢囊肿病历模板(全套病程)
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012294科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第 1 次）过敏史：无现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃ P：72次/分 R：19次/分 Bp：104/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
卵巢囊肿入院记录+首次病程记录+手术记录
东莞清溪华美妇产医院科室妇产科姓名张仕美床号09床住院号026307住院记录姓名：张仕美出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组性别：女职业：自由年龄：40岁入院日期：2013年10月06日婚姻：已婚记录日期：2013年10月06日民族：汉族病史陈述人：本人主诉：下腹胀一个半月， B超发现左侧卵巢囊肿1天。
现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期25-35天，经期2-4天，有血凝块，痛经史，近半年月经血量多，但痛经消失。
今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。
无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。
既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤、输血史。
无药物过敏史。
1997年行双侧输卵管结扎手术。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。
月经史：15 2-425-352013.09.20，经量中等，有痛经史。
婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。
体格检查体温36.5℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。
重度贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。
巩膜及全身皮肤无黄染。
瞳孔等大等圆，对光反射存在。
鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓两侧对称，无畸形。
胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。
无皮下捻发感。
呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。
语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。
双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率76次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。
卵巢恶性入院记录病历模板
门诊号:入院记录住院号:姓名：赵** 住址:****性别：女工作单位:****年龄:58岁籍贯:***婚姻：已婚入院时间:2012-02-10,10:00民族：汉族记录时间:2012-02-10,16:00职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：消瘦1年余，发现左腹股沟肿物2个月。
现病史：患者缘于2009年1月无明显诱因出现消瘦，外院因空腹GLU7.8mmol/L诊为Ⅱ型糖尿病，患者经控制饮食及加强锻炼后自述血糖基本降至正常，但逐渐消瘦由65KG下降至50KG，但未引起注意。
2009.5无意间发现左侧腹股沟无痛肿物，如小核桃大(3×3×2cm)，外院2009.6.17行肿物切除，病理我院会诊为淋巴结转移性分化较差的腺癌，部分呈乳头状，结合病史考虑来源于卵巢可能性大。
外院CA125:108U/ml、CEA8ng/ml、CA199、AFP正常。
为行进一步诊治来我院就诊。
盆腹CT显示盆腔巨大囊实性肿物,11.5×9.5×7.3cm，考虑卵巢来源恶性肿瘤。
双侧髂外血管旁、左侧腹股沟区多发淋巴结肿大，大者约1.5×1.8cm。
肝多发囊肿，大者约8.5×9.0cm。
近期无发热，无咳嗽咳痰，无骨痛胸痛，无腰酸背痛。
一般状态尚可，小便频，大便如常，自述吃黑芝麻及黑豆饭后发黑。
既往史:“糖尿病”2年余口服二甲双胍、罗格列酮、格列齐特降糖治疗。
否认肝炎结核等其他传染病史。
否认外伤，否认药物过敏史，无输血史。
个人史：生于广东，否认疫区居留史及烟酒嗜好。
月经婚育史：月经17岁4-5/30天40岁子宫切除后绝经。
既往月经量中，色正常，白带不多。
姓名：住院号：家族史：否认有家族有传染病、遗传病史和肿瘤病史者。
既往治疗一览表姓名：住院号:体格检查T 36.5 °C P 72次/分 R 20次/分 BP 124 /80mmHgH 150CM W 54KG S 1.44m2 KPS 100分老年女性，发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。
详述卵巢癌病例的书写规范
详述卵巢癌病例的书写规范卵巢癌作为一种常见的妇科恶性肿瘤，其病例的准确书写对于医学研究和临床实践具有重要意义。
本文将详细介绍卵巢癌病例的书写规范，包括病历主体结构、病历内容要点以及病例陈述的语言表达等方面。
一、病历主体结构1. 首部：病历的首部应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，方便标识患者身份和追踪病历资料。
2. 主诉：主诉部分应从患者角度叙述患者的症状和不适，注意客观描述，不要加入个人主观评价。
3. 现病史：现病史应包括患者疾病的发病时间、症状、持续时间、治疗情况等方面的描述，以便医生了解患者的病情。
4. 既往史：既往史主要包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，以及家族史等方面。
5. 个人史：个人史主要包括患者生活习惯、吸烟饮酒史、饮食结构等，以及妇科疾病相关的婚育史等方面。
6. 体格检查：体格检查应详细描述患者的体格指标，包括体温、血压、呼吸、脉搏等，以及各系统的检查结果。
7. 辅助检查：辅助检查包括患者行过的各项实验室检查、影像学检查、病理学检查等，应按时间顺序详细陈述结果。
8. 诊断：诊断部分包括初步诊断和最终诊断，应简洁明了，确切表达患者的病情。
9. 治疗：治疗部分应包括患者接受的手术、化疗、放疗等治疗措施，以及治疗方案和效果的描述。
10. 随访：随访部分应记录患者的随访情况，包括随访时间、随访结果等，旨在评估疗效和预测患者的远期预后。
二、病历内容要点1. 详细描述病情：病例书写应突出患者的病史、病情表现以及重要影像学和病理学检查结果等信息。
2. 符合规范术语：在病历中使用规范化的医学术语，确保沟通和信息交流的准确性。
3. 时间顺序：病例书写应按照时间先后顺序陈述，有助于医生和研究人员了解病情的演变过程。
4. 对比分析：针对同一患者的多次检查和随访结果，进行对比分析，评估治疗效果和预测患者预后。
5. 专业态度：病历书写应严格遵守医疗伦理和法律规定，尊重患者隐私，不得泄露个人身份信息。
卵巢囊肿病历模板(全套病程)
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012294科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：B超发现附件包块6年。
现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
卵巢恶性入院记录病历
卵巢恶性入院记录病历病历记录患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁住院号：XXX入院日期：XX年XX月XX日主诉：上腹疼痛、腹胀、恶心、乏力半年。
现病史：患者于半年前开始出现上腹疼痛，无明显诱因，性质为隐痛，时轻时重，时有放射至右腰背部，伴有腹胀、恶心、乏力等症状。
此后症状逐渐加重，患者感到身体变得虚弱，并且出现食欲减退以及体重减轻。
既往史：患者以前身体健康，无手术史，婚后未生育。
家族史：父母及兄弟姐妹无类似疾病。
体格检查：患者一般情况一般，神志清楚，气色中等，消瘦。
查体发现腹部略膨隆，肝浊音界向下移动1指，无压痛。
双侧卵巢区可触及结节样肿块，质硬，移动度差。
其他系统未见明显异常。
辅助检查：1.实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数稍低，血红蛋白稍低，血小板计数正常。
肝功能、肾功能：正常。
肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）均明显升高。
2.影像学检查：腹部B超：双侧卵巢见巨大囊性结节，内壁分隔不规则，囊内见混浊假性囊壁，提示卵巢肿瘤可能。
CT扫描：双侧卵巢占位，边缘模糊，囊内浸润结节形成实性部分。
磁共振成像（MRI）：双侧卵巢见囊实性混合性肿块，囊内壁分隔不规整。
3.组织病理学检查：经手术取材，活检结果显示卵巢恶性肿瘤。
诊断：卵巢恶性肿瘤（待进一步明确）治疗经过：手术：患者接受了卵巢恶性肿瘤剖腹探查术。
手术中发现双侧卵巢肿大，边缘模糊，囊内见多个实性结节。
组织学检查结果确认为高度恶性乳头状囊腺癌。
术后，患者转入重症监护室，密切监测生命体征。
术后治疗：根据病理学类型和分期，患者随后接受了全盆腔放疗和化疗。
放疗方案为盆腔适形放疗，总剂量5000cGy，分为25次进行，同时进行化疗。
化疗方案为顺铂联合紫杉醇化疗，每3周一疗程，连续6个疗程。
并发症及处理：无。
随访：患者出院后定期进行复查，包括身体检查、血常规、肿瘤标志物检测、影像学检查等，以评估治疗效果和判断疾病的进展情况。
卵巢癌病历书写范文
卵巢癌病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[具体年龄]4. 职业：[例如家庭主妇、教师等]5. 住址：[详细居住地址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子最近老不得劲儿，胀得跟个气球似的，还一阵一阵疼，就像有人在里面拧我的肠子。
而且啊，我这下面（指盆腔部位）有时候也感觉坠坠的，难受得很呢。
”三、现病史。
患者大约[X]个月前开始无明显诱因出现下腹部隐痛，最初疼痛较轻，就没太当回事儿。
可这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，还时不时地搞突然袭击。
同时呢，肚子也开始慢慢胀起来了，就像有人偷偷地往里面打气。
一开始以为是吃坏了东西，自己在家吃了些健胃消食片啥的，可一点用都没有。
这腹胀、腹痛还影响了患者的日常生活，以前能轻松干的家务活，现在干一会儿就得停下来歇歇，喘气都觉得费劲。
睡觉也睡不好，总觉得肚子里有东西硌着。
而且最近这月经也乱了套，量比以前多了不少，来的时间也不准了，有时候提前，有时候又拖后，就像火车脱了轨一样没个准儿。
患者这才意识到问题的严重性，赶紧来到咱们医院看病。
四、既往史。
1. 患者身体以前还算可以，就是有点小毛病。
比如说有高血压，就像体内藏着一个调皮的小恶魔，时不时让血压往上蹿一蹿。
平时吃着降压药控制着，血压还比较稳定。
2. 小时候得过一次肺炎，那时候可把家里人吓坏了，又是打针又是吃药的，好在后来彻底治好了，就像打跑了一个大怪兽。
3. 否认糖尿病、心脏病等其他重大疾病史。
也没有做过什么大手术，就生小孩的时候做过剖宫产手术，那也算是为了迎接小生命的一场“战斗”吧。
五、个人史。
1. 患者不抽烟，也不喝酒，就像个乖乖女。
她觉得烟酒这些东西就像毒药，碰都不想碰。
2. 饮食方面呢，比较喜欢吃一些家常的饭菜，像红烧肉啊，炒青菜之类的。
不过口味有点重，盐放得比较多，就像她的生活一样，喜欢浓郁的味道。
3. 平时生活规律还算可以，早睡早起。
不过自从有了孩子之后，就像个陀螺一样忙个不停，休息时间比以前少了些。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
24小时出入院病历书写模板
24小时出入院病历书写模板【病历书写模板】姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：出院时间：主诉：患者主诉XX症状X天。
现病史：1.以疾病或症状为轴线，重点陈述与本次入院相关的病史。
2.XX疾病：自X年前X月X日以来，因XX症状就诊于XX医院，确诊为XX疾病，随后经药物治疗/手术治疗/其他治疗（如放疗、化疗等）效果未佳。
既往史：1.详细记录与本次入院无关，但对病情有重要影响的既往病史，如高血压、糖尿病等。
2.详细记录药物过敏史、手术史、外伤史等。
个人史：1.详细记录与本次入院无关但对病情有重要影响的个人史，如吸烟、饮酒、暴露于化学物质等。
2.详细记录家族史。
体格检查：1.病人全身情况：意识（清醒/嗜睡/昏迷）、体型（消瘦/正常/肥胖）、营养状态（好/中/差）、面容（正常/憔悴/充血等）、皮肤（正常/黄染/潮红/苍白/紫绀等）。
2.生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等。
3.系统检查：详细记录各系统检查结果，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
辅助检查：1.X光、CT、MRI等影像学检查结果。
2.实验室检查结果。
诊断：1.入院诊断：首先要写明患者入院时的主要诊断。
2.其他待排除诊断：需注意待排除其他可能疾病的并发症或鉴别诊断。
治疗：1.对病情进行治疗的措施，包括药物治疗、手术治疗、支持性治疗等。
2.详细记录药物使用情况，如剂量、频次、疗程等。
观察与护理：1.对患者进行的观察项目，如生命体征、症状等。
2.护理措施，如饮食、卧床、伤口护理等。
出院情况：1.出院指征：详细描述病情好转情况，并经各项检查提示病情稳定，无需继续住院治疗。
2.出院医嘱：详细记录出院后的医嘱，包括用药、饮食、锻炼、复诊等。
注意事项：1.XX问题需要注意的事项，如病情变化、处理意见等。
2.XX问题需要注意的事项，如病情观察、监测等。
签名：医生签名：日期：。
入院病历模板(8版诊断学)
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成。
住院病历姓性年民名：别：龄：族：出住职工作生地：址：业：单位：婚姻：病史陈述者：入院时间：是否可靠：采集日期：记录时间：主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼，一般在1-2 句，20 字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。
一些无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高1 个月”。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1、发病情况记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。
3、伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5、发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
系统回顾1、呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
2、循环系统心悸、气急、咯血、发绀、，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉粥样硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
卵巢癌电子文档病历模板
卵巢癌电子文档病历模板患者信息
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
联系方式：[联系方式]
病史
既往病史
疾病名称]：[诊断时间]，[治疗方案]，[治疗效果] 家族史
疾病名称]：[亲属关系]。
[患病年龄] 现病史
主要症状
主要症状1]：[症状描述]
主要症状2]：[症状描述]
检查结果
血常规：
参数1]：[结果]
参数2]：[结果]
影像学检查：
检查项目1]：[结果]
检查项目2]：[结果]
肿瘤标志物：
标志物1]：[结果]
标志物2]：[结果]
体格检查
体征1]：[体征描述]
体征2]：[体征描述]
诊断
主要诊断：卵巢癌
分期：[___分期]
病理类型：[病理类型]
病理分级：[病理分级]
治疗方案
手术治疗：[手术方式]，[手术日期] 化疗方案：[化疗方案]
放疗方案：[放疗方案]
其他治疗方案：[其他治疗方案]
随访
随访日期：[随访日期]
随访内容：[随访内容]
随访结果：[随访结果]
注意事项
注意事项1]
注意事项2]
以上为卵巢癌电子文档病历模板，根据实际情况填写相应信息。
文档结束）。
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姓名：赵** 住址：****
性别：女工作单位：****
年龄：58岁籍贯：***
婚姻：已婚入院时间：2012-02-10，10:00
民族：汉族记录时间：2012-02-10，16:00
职业：农民病史陈述者：患者本人
主诉：消瘦1年余，发现左腹股沟肿物2个月。
现病史：患者缘于2009年1月无明显诱因出现消瘦，外院因空腹GLU7.8mmol/L诊为Ⅱ型糖尿病，患者经控制饮食及加强锻炼后自述血糖基本降至正常，但逐渐消瘦由65KG下降至50KG，但未引起注意。
2009.5无意间发现左侧腹股沟无痛肿物，如小核桃大（3×3×2cm），外院2009.6.17行肿物切除，病理我院会诊为淋巴结转移性分化较差的腺癌，部分呈乳头状，结合病史考虑来源于卵巢可能性大。
外院CA125：108U/ml、CEA8ng/ml、CA199、AFP正常。
为行进一步诊治来我院就诊。
盆腹CT显示盆腔巨大囊实性肿物，11.5×9.5×7.3cm，考虑卵巢来源恶性肿瘤。
双侧髂外血管旁、左侧腹股沟区多发淋巴结肿大，大者约1.5×1.8cm。
肝多发囊肿，大者约8.5×9.0cm。
近期无发热，无咳嗽咳痰，无骨痛胸痛，无腰酸背痛。
一般状态尚可，小便频，大便如常，自述吃黑芝麻及黑豆饭后发黑。
既往史：“糖尿病”2年余口服二甲双胍、罗格列酮、格列齐特降糖治疗。
否认肝炎结核等其他传染病史。
否认外伤，否认药物过敏史，无输血史。
个人史：生于广东，否认疫区居留史及烟酒嗜好。
月经婚育史：月经17岁4-5/30天40岁子宫切除后绝经。
既往月经量中，色正常，白带不多。
家族史：否认有家族有传染病、遗传病史和肿瘤病史者。
既往治疗一览表
体格检查
T 36.5 °C P 72次/分 R 20次/分 BP 124 /80mmHg H 150CM W 54KG S 1.44m2 KPS 100分
老年女性，发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率 72次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
肛门、外生殖器未见异常。
脊柱、四肢无畸形，活动自如，关节无红肿。
全身肌力、肌张力正常。
双侧腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在，双侧巴彬斯基、脑膜刺激征均阴性。
妇科情况：阴道：后穹窿变浅。
宫颈：直径3.0-4.0cm，结节菜花型。
触血明显。
宫旁：双侧轻度增厚，弹性可。
宫低韧带：（-）肛门及直肠：（-）。
辅助检查
2012-3-12血常规：正常
2012-3-12生化：ALT：72u/l AST:69u/l GLU:6.89mmol/l
2012-3-12 SCC: 8.6ng/l
初步诊断：1.卵巢癌术后
2.糖尿病
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