水痘的识别与中医治疗

【预防与调护】
1．隔离患儿至疱疹全部干燥结痂，有接触史的易感儿 童应检疫3周。 2．水痘流行季节，易感儿童尽量少去公共场所，病人 停留过的房间、呼吸道分泌物及污染物要消毒。 3．细胞免疫缺陷者、皮质激素及免疫抑制剂治疗者、 恶性疾病患者在接触水痘72小时内可给于水痘一带状疱疹 免疫球蛋白肌注。 4．患儿应充分休息，供给足够的水分，饮食宜易消化 而富有营养。 5．保持患儿皮肤清洁，勿使搔抓，以防抓伤感染外邪。 6．正在使用皮质激素或免疫抑制剂治疗者，应尽量减 量或停用。
方药 银翘散合六一散加减。 方中荆芥、薄荷疏风解表，金银花、 连翘、竹叶清热解毒，牛蒡子、桔梗、 甘草宣肺利咽止咳，滑石、车前子清热 利湿。 痘疹痒甚者，加蝉衣、僵蚕、白蒺藜 祛风止痒。


2．气营两燔 证候 壮热不解，烦躁不安，口渴欲饮， 面红唇赤，痘疹稠密，颜色紫暗，疱浆 混浊，根脚红晕显著，大便干结，小便 黄赤，舌质红绛，舌苔黄厚，脉洪数有 力，指纹紫滞。 本证以热毒炽盛，气营两燔见壮热、痘 疹稠密、疹色紫暗、疱浆混浊、根脚红 晕显著为证候要点。 治法 清热凉营解毒，佐以利湿。 方药 清胃解毒汤加减。
变证 病在少阳、厥阴两经； 临床表现除腮部肿痛外，属邪陷心肝者， 伴见高热、神昏、项强、肢抽等；属邪 毒内窜睾腹者，则见睾丸肿痛，或脘腹、 少腹疼痛等。
2. 治疗原则

本病治疗总以清热解毒，软坚散结为基本法则； 轻证以疏风清热为主，重证以清热解毒为先； 无论轻证、重证，都应佐以软坚散结之品，以 期邪散毒解，壅滞疏通，肿消痛止之目的； 变证者，又当施以开窍熄风、清肝泻火、活血 通络等法。 本病治疗在内服药物的同时，配合外治疗法， 有助于腮部肿胀的消退。
； 根据不同的证型分别治以疏风清热、 利湿解毒，清气凉营、解毒渗湿； 对邪陷心肝，邪毒闭肺之变证，则治 以清热解毒，镇惊开窍，开肺化痰之 法。
2. 治疗原则
3. 分证论治
1．邪郁肺卫 证候 轻度发热，鼻塞流涕，喷嚏， 咳嗽，痘疹稀疏，疹色红润，疱浆清亮， 根脚红晕不著，舌苔薄白微腻，脉浮数， 指纹浮紫。 本证以时行邪毒，伤于肺卫见轻度 发热、痘疹稀疏、疹色淡红、疱浆清亮、 根脚红晕不著为证候要点。 治法 疏风清热解毒，佐以利湿。 方药 银翘散合六一散加减。
（2）其他病毒性腮腺炎
流感病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体 病毒、艾滋病毒等都可引起腮腺肿大； 对再次发生腮腺炎的病例，应作抗体测 定，如为阴性，应考虑其他病毒引起的 腮腺炎； 可依据病毒分离加以鉴别。

（3）急性淋巴结炎
耳前、颈部、颌下淋巴结炎，有时易与 腮腺炎、颌下腺炎相混淆； 淋巴结发炎时，局部疼痛较重，肿胀的 淋巴结边缘清楚，质地较硬，不以耳垂为 中心，局部红肿灼热明显； 腮腺管口无红肿；常有头面或口咽部感 染灶； 周围血象白细胞总数及中性粒细胞增高。
【概述】 本病一般病情较轻，变证少见，愈后皮 肤一般不留疤痕，预后良好，可获终身 免疫。 但免疫缺陷、应用皮质激素、免疫抑制 剂治疗者及患有恶性疾病者，罹患本病 经过较重，可以侵犯内脏，甚可危及生 命。 本病为感染“水痘－带状疱疹病毒”所 致，西医亦称“水痘”。
【概述】 《小儿卫生总微论方· 疮疹论》记载： “其疮皮薄，如水泡，破即易干者，谓 之水痘。”明确提出“水痘”命名及疱 疹的特点 《医宗金鉴· 痘疹心法要诀》记载：“水 痘皆因湿热成，外证多与大痘同，形圆 顶尖含清水，易胀易靥不脓浆，初起荆 防败毒散，加味导赤继相从。”概括了 病因、疱疹特点及治法。

【辨证论治】
1. 辨证要点 根据全身及局部症状，辨卫分、气分、营分； 凡痘疹小而稀疏，色红润，疱浆清亮，或伴有 微热、流涕、咳嗽等证，为病在卫分； 若水痘邪毒较重，痘疹大而密集，色赤紫，疱 浆混浊，伴有高热、烦躁等证，为病在气分、 营分。 病重者易出现邪陷心肝、邪毒闭肺之变证。
治疗以清热解毒化湿为基本原则
【鉴别诊断】
1．脓疱疮 多发生于夏天炎热季节； 一般无发热等全身症状，皮疹为脓性疱疹，疱 疹液不透亮，经搔抓脓液流溢蔓延而传播，头 面部和四肢暴露部位多见，无分批出现； 病原学检查，可培养到细菌。
2．丘疹样荨麻疹
为婴幼儿过敏性皮肤病； 皮疹为风团样红色丘疹，形态多样，顶 部有小疱疹，皮厚坚实，不易破，不结 痂，痒甚，多见于四肢，易反复发作； 无发热等全身症状。
水
痘
田金娜
【学习要点】 １、了解水痘的概念及流行病学 ２、掌握水痘的临床特征、诊断要点及 辨证论治 ３、熟悉水痘的病因、病机以及与脓疱 疮的鉴别

【概述】

由水痘时邪（水痘－带状疱疹病毒）引起的一种 传染性强的出疹性疾病 ； 临床以发热，皮肤黏膜分批出现皮疹，丘疹、疱 疹、结痂又同时存在为主要特征 ； 冬春季节， 10岁以内的小儿多见； 水痘和带状疱疹患者为传染源，以水痘患者为主； 通过空气飞沫传播，也可通过接触病人疱疹液而 传播； 水痘结痂后病毒消失，故传染期自发疹前24小时 至病损结痂，约7～8天。
病因病机
1．邪郁肺卫 见发热、咳嗽、流涕；累犯 脾胃，与内湿相搏，外透肌肤，水痘布露， 表现较轻，邪毒较轻，湿毒清解，疱疹结 痂痊愈。 2．气营两燔 邪毒炽盛，内传气营，见壮 热、烦渴；毒热夹湿外透肌肤，则见痘疹， 表现较重。甚则毒热化火，内陷厥阴心肝， 而见神昏、抽搐，或邪毒闭肺见咳嗽、气 喘等。

【辨证论治】
1．辨证思路 本病辨证，以经络辨证为主，根据全身及局 部症状，以区别常证、变证； 常证以少阳经脉病变为主，有轻、重之别； 轻证属温毒在表，以轻微发热、恶寒、咽痛、 腮部肿胀略痛、触之不硬为特点； 重证因热毒炽盛，蕴结于内，故初起即见高热 烦躁、头痛呕吐、口渴引饮、腮部肿痛剧烈、 触之坚硬、张口困难等。
流行性腮腺炎
田金娜
【概述】
感受腮腺炎时邪引起的一种急性传染病 ； 临床以发热、耳下腮部漫肿疼痛为主要 特征 ； 学龄前及学龄期儿童 ，冬春季节发病率 最高 ； 本病传染性较强，一般预后良好 ，少数 可出现邪陷心肝，毒窜睾腹； 中医学称本病为“痄腮”。

现代医学认识
本病是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道 传染病，以腮腺的非化脓性肿胀和疼痛 为特征 ； 传染源为病人及隐性感染者，主要通过 直接接触、飞沫、唾液污染食具和玩具 等途径传播。 传染期腮腺肿大前24小时至消肿后3天。
方药 清胃解毒汤加减。 方中升麻清热透疹，黄连、板蓝根、 黄芩清热解毒；生石膏清气泄热；生地、 丹皮、赤芍、紫草清热凉营活血；竹叶、 滑石清热化湿。 大便干结者，加大黄、芒硝通腑泄热； 邪陷心肝见神昏抽搐者，加安宫牛黄丸、 紫雪丹之类熄风开窍；邪毒闭肺，用麻 杏石甘汤加减。 病情严重者，亦可用清瘟败毒饮加减 治疗。

②热毒壅盛
证候 高热，一侧或两侧耳下腮部 漫肿胀痛，范围大，坚硬拒按，张口咀 嚼困难，或有烦躁不安，面赤唇红，口 渴欲饮，头痛呕吐，咽红肿痛，颌下肿 块胀痛，纳少，尿少而黄，大便秘结， 舌质红，舌苔黄，脉滑数。 治法 清热解毒，软坚散结。 方药 普济消毒饮加减。
方药 普济消毒饮加减
常用药：柴胡、黄芩清利少阳；黄连、连翘、 升麻清热解毒；板蓝根、蒲公英专解温毒；牛 蒡子、马勃、桔梗、玄参、薄荷清热利咽，消 肿散结；夏枯草清热散结消肿；陈皮理气，疏 通壅滞；僵蚕解毒通络。 热甚者加生石膏、知母清热泻火；腮部肿 胀甚，坚硬拒按者加海藻、昆布、牡蛎软坚散 结，赤芍、丹皮凉血解毒，活血消肿；呕吐加 竹茹清热和胃止呕；大便秘结加大黄、玄明粉 通腑泄热；口渴唇燥伤阴者，重用玄参加天花 粉清热养阴生津。
总之，时行邪毒郁于肺胃(脾)与内 湿相搏，外发肌肤为主要病因病机。因 毒轻病浅，侵入营血者少。
【诊断要点】
（1）起病2～3周 前有水痘接触史； （2）以皮肤及粘 膜分批出现斑丘 疹、疱疹、结痂 为主要特征。皮 疹首见于躯干和 头部，以后延及 面部和四肢。
【诊断要点】

皮疹初为红色斑丘疹， 很快变为疱疹，呈椭圆 形，大小不一，内含透 明浆液，周围红晕，壁 薄易破，有痒感，继而 干燥结痂，然后痂盖脱 落，不留疤痕。起病后 皮疹分批出现，此起彼 落，参差不齐，同一时 期，斑丘疹、疱疹、结 痂同时存在。
3．证治分类
（1）常证 ①邪犯少阳 证候 轻微发热恶寒，一侧或两侧耳下腮 部漫肿疼痛，触之痛甚，咀嚼不便，或 有头痛、咽红疼痛、纳少，舌质红，苔 薄白或薄黄，脉浮数。 治法 疏风清热，散结消肿。 方药 柴胡葛根汤加减。
方药 柴胡葛根汤加减
常用药：柴胡、黄芩清利少阳；牛蒡子、葛根、 桔梗疏风利咽；金银花、连翘清热解毒；板蓝 根专解温毒；夏枯草、赤芍疏肝散结；僵蚕祛 风通络消肿。 热甚加石膏清热；咽喉肿痛加马勃、玄参、 甘草清热利咽；纳少呕吐加竹茹、陈皮清热和 胃；发热恶寒加白芷、苏叶疏风解表；咳嗽加 前胡、浙贝母宣肺化痰止咳。
【诊断要点】
皮疹呈向心性分布， 主要位于躯干，次为 头面部，四肢远端较 少。 口腔、咽喉、眼结膜、 外阴粘膜亦可见。

（3）血象检查：白细胞大都正常，或有轻度增 高； （4）病原学检查 检测病毒抗原，敏感性较高，有助于病毒 学诊断。 用抗膜抗原荧光试验、免疫粘附血凝试验、 或酶联免疫吸附试验检测抗体，在出疹1～4天 后即出现，2～3周后滴度增加4倍以上即可确 诊。 刮取新鲜水疱基底物，用瑞氏染色找到多 核巨细胞和核内包涵体，可供快速诊断。

【临床诊断】
1．诊断要点
（1）流行性腮腺炎流行期间，发病前2～3周有流行 性腮腺炎接触史。 （2）初病时可有发热、头痛、咽痛。腮腺肿大以耳 垂为中心，向前、后、下扩大，边缘不清，触之疼痛， 有弹性感，皮色不变。常一侧先肿大ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2～3天后对侧 亦出现肿大。腮腺管口红肿，或同时有颌下腺肿大。 （3）可并发脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等。

变证
1.邪陷心肝 足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里。热毒炽 盛者，邪盛正衰，邪陷厥阴，扰动肝风，蒙蔽 心包，可见高热、抽搐、昏迷等证，此为邪陷 心肝之变证。 2.毒窜睾腹 足厥阴肝经循少腹络阴器，邪毒内传，引睾 窜腹，可见睾丸肿胀、疼痛，或少腹疼痛等证， 此为毒窜睾腹之变证。 若邪毒循胸过肋，入脘腹，结阳明者，则可 出现上腹疼痛剧烈、恶心呕吐等证。

病因病机
【病因病机】
本病原因为感受腮腺 炎病毒； 病位在足少阳胆经 和足厥阴肝经。 若风温邪毒蕴结少 阳经脉，气血壅滞不 散，则耳下腮部肿痛。

常证
1．邪犯少阳 风温邪毒从口鼻而人，首犯肺卫。肺卫失 宣，卫阳郁遏，故初起可见发热、恶寒、头痛、 咽痛等肺卫表证；邪毒入里，内犯少阳经脉， 循经上攻，与气血相搏，结于耳下腮部，则腮 腺肿胀疼痛。 2．热毒壅盛 若感邪较重，或素体虚弱，正不胜邪，邪从 火化。毒热炽盛，壅阻少阳经脉，气血凝滞， 则致腮部胀甚疼痛，坚硬拒按，张口咀嚼不便； 热毒炽盛，则高热不退；邪热扰心，则烦躁不 安；热毒内扰脾胃，则致纳少，呕吐；热邪伤 津，则致口渴欲饮，尿少而黄。

（2）变证
①邪陷心肝 证候 高热不退，耳下腮部漫肿疼痛， 坚硬拒按，头痛项强，烦躁，呕吐剧烈， 神昏嗜睡，反复抽搐，舌红，苔黄，脉 弦数。 治法 清热解毒，熄风开窍。 方药 清瘟败毒饮加减。
方药 清瘟败毒饮加减
常用药：栀子、黄连、连翘、板蓝根清热解毒； 水牛角、生地、生石膏、丹皮、赤芍清热凉营； 竹叶、玄参、芦根清热生津；钩藤、全蝎、僵 蚕平肝熄风。 头痛剧烈者加用龙胆草、石决明清肝泻火； 恶心呕吐甚者加竹茹、代赭石清热降逆止呕； 神志昏迷者加服至宝丹清热镇惊开窍；抽搐频 作者加服紫雪丹解毒平肝熄风。
（4）血象检查 （5）血清和尿淀粉酶测定：血清及尿中淀粉 酶活性增高，与腮腺肿胀相平行，2周左右恢 复至正常。 （6）病原学检查：从患儿唾液、脑脊液、尿 或血中可分离出腮腺炎病毒。抗体包括抗V和S 抗体。
2．鉴别诊断
（1）化脓性腮腺炎（发颐） 腮腺肿大多为一侧；局部疼痛剧烈，拒 按，红肿灼热明显； 成脓时局部有波动感，按压腮部可见口 腔内腮腺管口有脓液溢出； 无传染性，常继发于猩红热、伤寒等细 菌感染性疾病之后； 血白细胞总数及中性粒细胞增高。