以社区为基础的照顾

需要和需求
需要 needs
- 他人（政府/专家）认定的要求
决策：自上而下 优点：规范、超前（有挑战性） 缺点：可能脱离实际，不易执行 执行条件：立法/行政命令
/经济手段
需要和需求
需求 demand
-自己能够实际发生的需要
决策：自下而上 优点：贴近实际，针对性强，可操作 性强 缺点：个体性强，可能目光短浅 执行条件：市场环境
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
4）确定优先解决的问题
-确定普及高血压、糖尿病预防保健知识 为优先解决的问题。
-提高高血压、糖尿病的检出率、管理率 -老年保健问题
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
5）制定解决方案
6）执行该方案
以基层医疗单位为主，动员社 区力量，实施方案
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
• 个人照顾 – 着眼人群的照顾 • 临床方面 – 扩展到流行病学和社区方面 • 治疗 – 预防 • 考虑生物性因素 – 考虑社会、文化特性的
影响
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
2．COPC的实施
1）定义社区及社区人群的范围
如北京市丰台区方庄小区。
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
2）确定主要负责的基层医疗单位。
目前大部分医疗单位处于0级和1级阶段。
三、社区诊断 （社区卫生服务需求评价）
- 把社区视为一个被照顾者，评价社区的特征 及健康需要，即进行社区诊断。
- 运用社会学、人类学和流行病学的研究 方法对社区各方面进行考察、发现问题的 过程；以便利用现有卫生资源解决社区主 要卫生问题。
- 是以社区为基础提供服务的关键环节
社区诊断
（一）社区诊断的目的 2、确定要解决的问题的优先顺序；
3、明确目标人群的有关特征；
社区诊断
（一）社区诊断的目的
4、判断造成社区健康问题的原因及 影响因素——原因评价
5、了解社区中可用于解决卫生问题 的资源——资源评价
社区诊断
（二）社区诊断的内容 1、社区的自然环境状况(geography)：
调查方法的选择：实事求是
* 组织专项调查：
- 全人群调查（或岁以上全体居民）
- 分层随机抽样调查
循
- 重点人群调查
序
- 定性调查
渐
* 利用现有资料：
进
- 各部门/系统的常规报表（门诊/病房疾
病统计、急诊病历、人口资料等）
- 已发表科研成果
调查设计及实施
1）确定调查目的 2）确定调查的总体人群 3）确定调查内容和调查计量方法 4）选择抽样单位和抽样方法 5）确定具体调查方法 6）设计制定调查表 7）组织人员、准备、实施 8）调查资料的整理分析 9）报告结果
4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立 档案，掌握个人的健康问题；采取有效的预 防保健和治疗疾病的措施；建立社区内健康 问题收集的正式渠道和评价系统；具备解决 问题的能力和协调管理社区资源的能力。
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
3 ． COPC 的 5 个 发 展 等 级 （ 0-4 ）
0级 是COPC的原始阶段， 4级 是COPC的理想阶段，也是COPC 的目标。
第三步：出示初步研究结果
将第二步所收集的资料进行整理分 析，得到初步的社区诊断结果；
向决策者、公众、专业人员/机构 等展示或反馈初步结果：
第四步：确定优先解决的问题
基本原则：
1．普遍性 即该卫生问题在社区中普遍存 在，通常以某种问题发生频率的高低来表示
1）<5支/日 2）<10支/日 3）<20支/日 4）>20支/日 5）其他 ————
常用的定性研究方法
1．观察法
参与到研究对象的生活中，即生活 在研究对象的社区文化氛围中，观察收 集其日常生活信息，并每天记录，整理 成为现场工作笔记，以便分析使用。
与专题小组访谈和个人深入访谈相 比，观察法所获得的资料较为准确
2．个人深入访谈
是指一个访谈者与一个被访者面对面的交谈。被访
者也被称为重要知情人
在一些特殊情况下，如调查的主题较复杂或很敏感 ，或者因为被访者的居住地点很分散以及由于“伙 伴压力”等情况，使用个人访谈能更全面地了解所 需的内容
内容/过程可规范化：用事先拟好的访谈提纲或 写有开放性问题的问卷进行访谈。问题最多不超过 5-6个，20分钟左右能够完成。在访谈中可记录、 录音（应事先征得被访者同意）。访谈结束后将内 容整理出来。
传统习俗、宗教、迷信、教育水平； 社区的管理机构、模式、领导观念、威信 ；经济产业结构、主要经济来源、消费水 平及意识；娱乐场所、家庭结构、婚姻状 况、家庭功能；公共秩序等。
社区诊断
（二）社区诊断的内容 4、社区健康状况： （1）健康问题的分布及严重程度：
* 发病率、患病率、疾病构成、病 死率、残疾发生率；
* 门诊及住院的需求及利用; * 门诊就诊健康问题构成及顺位；
社区诊断
（二）社区诊断的内容 4、社区健康状况： （2）健康危险因素：
营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥 胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体 育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张 的工作环境、生活事件、人际关系 紧张、性功能障碍、获得卫生服务 障碍、求医行为等。
以社区为基础的 基层医疗
Community-Oriented Primary Care （ COPC）
一、社区(community)
1、社区的定义
Tonnies(德，1881)：
以家庭为基础的历史共同体，是血缘 共同体和地域共同体的结合。
费孝通：
社区是若干社会群体(家庭、氏族)或 社会组织(机关、团体)聚集在某一地域 里所形成的一个生活上相互关联的大集 体。
地理位置、地形、地貌， 自然资源、经济状况、 风俗习惯、交通通讯等。
社区诊断
（二）社பைடு நூலகம்诊断的内容
2、社区的人口学特征(demography)：
人口数、性别、年龄结构； 职业特点、民族、文化程度； 重点人群和高危人群的特征
社区诊断
（二）社区诊断的内容 3 、 社 区 的 人 文 、 社 会 环 境 状 况 (culture and sociology)：
如：方庄小区第一医院（现称“社 区卫生服务中心”。基层医疗单位是 COPC的基本要素，是COPC的主要执 行者。
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
3）用流行病学的方法评价社区或人 群的健康状态，找出主要的健康问 题-“社区诊断”
例如，通过调查有下列发现：
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
统计资料和社区调查发现： —该社区注册人口43,834人，实际居住人
口70,000人。男49.5%，女50.5%。>60 岁占16.6%。
—15岁以上人群慢病顺位： 高血压、冠心病、骨性关节病、糖尿病、 高血脂症
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
调查发现： —社区35-64岁人群高血压患病率为 23%，
治疗率58%。知晓率52%。 —社区门诊病人就医的前6位原因： 上呼吸道感染、高血压、糖尿病、 冠心病、骨性关节病、家庭访视
2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解， 有间接调查得到的二手资料，具备评价和计 划的能力。
3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握 所定义社90%以上的居民的个别健康状况， 针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有 效的预防策略。
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
3 ． COPC 的 5 个 发 展 等 级 （ 0-4 ）
以社区为基础的基层医疗
（COPC）
经分析，社区的主要健康问题是：
— 高血压、糖尿病的知识知晓率低 检出率低、血压 血压、血糖控制率低
— 老龄化程度高
社区健康状态的评价及主要健康问题的确定， 除全科/家庭医生和基层医疗单位人员外， 有时需与流行病学专家、社区医学专家、社 会学家、社区行政机构如居委会等配合。
3．COPC的5个发展等级（0-4）
0级：无社区概念，不了解所在社区的健康问题， 只对就医的病人提供随机性非连续性的照顾；
1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏 社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来 确定健康问题的优先顺序及解决方案。
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
3 ． COPC 的 5 个 发 展 等 级 （ 0-4 ）
二，利用专项调查的资料
现有资料： 各部门/系统的常规报表（卫生系统的疾病
统计资料、病历档案；公安部门的人口资料 ；统计部门的经济资料等）
来自： 卫生部门、统计部门、医学院校、医疗机构
、地方政府的计划部门以及相关组织（世界卫 生组织、世界银行、联合国儿童基金会、联合 国开发署等）
资料收集方法
- 多采用定性与定量研究技术相结合 的方法收集必需资料
社区诊断
（二）社区诊断的内容 5、社区资源：
①经济资源： ②机构资源：医疗卫生保健机构、社 会福利机构、社会慈善机构；文化教育 机构；社区团体如协会、工 会、宗教团体等。 ③人力资源：包括各类医务人员及卫 生相关人员。
社区诊断
（二）社区诊断的内容 6、社区可动员潜力：
1）居民追求健康、长寿潜在需求； 2）健康消费观念和社区健康意识
7) 评价实施情况
8）重复步骤 3)-7)
以社区为基础的基层医疗（COPC）
COPC的实施步骤： 1）定义社区和社区人群的范围 2）确定实施的基层医疗单位 3）“社区诊断” 4）确定优先问题 5) 制定解决方案 6）执行该方案 7）评价实施情况 8）重复步骤 3）-7）
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
社区(community)
* 可大可小：地球、国家、省、市、村等 10-30万人, 5-50平方公里
* 生活社区：街道、居委会(城市) 乡镇、村(农村)
* 功能社区：机关企事业团体
社区(community)
2、社区的5要素
1）人群 2) 地域 3) 生活服务设施: 学校,医院,商业,交通... 4) 特定文化背景、生活方式和认同意识:
- 有利于加强服务的针对性、适宜性
社区诊断
（一）社区诊断的目的
1、查明社区的主要健康问题及其范 围与严重程度，辨明社区的需要 (Needs)和需求(Demands)——需求评 价
卫生服务需求的类型
1）规范性需求（normative needs） 2）表达性需求（expressed needs） 3）比较性需求（comparative needs） 4）感受性需求（felt needs）
卫生服务需求调查的步骤
第一步：社区现场考察 根据研究目的深入社区，广泛获取有
关信息，了解社区所面临的主要卫生问 题、受影响的人群范围、社区现有卫生 资源等有关信息，为深入调查打基础。
第二步：收集资料
* 社区背景信息 * 有关人口学信息 * 健康状况 * 社区资源 等等 。。。
资料来源
一，利用现有的资料
维护人际的相互协调. 5) 一定的生活制度和管理结构
二、以社区为基础的基层医疗 （COPC）
1．COPC的概念
70年代初，Sidney Kark总结他在南非和以 色列的开业经验，提出COPC的概念，并用于 实践，效果显著优于传统的仅着眼于个体病 人的医疗模式。
以社区为基础的基层医疗 （COPC）
4．选题小组讨论
一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问 题，并对所发现的问题按其重要程度排序
操作方法又称“多轮投票法”： 1）参加者6-10人组成一个小组，主持人给出要讨 论的问题。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的 几项 2）每人上交所写的内容，由一人统一写在黑板或 大白纸上；每人向大家解释自己写的每一项内容 3）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最 重要的几条，排出先后顺序，并将每项按重要程度 给分。上交自己的结果，主持人将结果统计并按分 数排序，代表小组共同的意见
常用定性调查技术：现场考察、个人 深入访谈、专题小组座谈、案例研究等 社会学、人类学方法
常用定量研究技术：统计学与流行病 学调查方法；结构化问卷、现场自填、 信访、电话访谈等
结构性问卷的特点与意义
规范 完整 易答 易统计
如： 1。您吸烟吗？ 1）是 2）否 2。您吸烟的历史为：
1）1年以上 2）3年以上 3）5年以上 3。您吸烟量为：
3．专题小组讨论
为了解有关人们行为的信念、态度以及经 历等信息，将一组人聚集在一起，就某一特定 问题进行深入讨论。多在一个项目开始前、或 实施后用于收集基线调查资料或评价项目进程 /结果。
应由5－7人参加，其年龄、文化、专业、 婚姻状况应基本相同，男女同一组。由一名受 过训练的主持人主持，还有一助手，帮助记录 并录音。会场安排环形座位，以便交流。理想 的讨论时间是1-2小时。