医院手术室各类规章制度.doc

医院手术室各类规章制度

目录一、请示报告制度•4

二、手术室工作制度• 4

三、麻醉科工作制度• 5

四、麻醉恢复室管理制度• 6

五、医嘱制度•7

六、差错、事故登记报告处理制度•8

七、病人知情同意签字制度•9

八、无菌操作制度•10

九、消毒药械管理制度•11

十、合理使用抗生素制度•12

十一、一次行使用灭菌医疗用品管理制度•14

十二、医疗废物管理制度•16

十三、输血科医院感染管理制度•17

十四、消毒隔离制度•18

十五、医务人员职业防护工作制度•19

十六、毒性药品管理制度•21

十七、麻醉药品•21

十八、危险性药品管理制度•22

十九、麻醉药品空安瓿管理制度•23

二十、药品不良反应报告制度•23

二十一、不合格药品管理制度•24

二十二、输血工作制度•26

二十三、临床用血管理制度•26

二十四、输血安全措施制度•28

二十五、手术室护理工作制度•29

二十六、分级护理制度•30

二十七、疑难,危重病例会诊讨论制度•32

二十八、会诊制度•33

二十九、危重病人抢救制度•36

三十、术前讨论制度•36

三十一、死亡病例讨论制度•37

三十二、查对制度•38

三十三、病历书写规范与管理制度•40

三十四、交接班制度•41

三十五、医疗技术准入制度•42

三十六、临床输血管理制度•46

三十七、重症监护室护理工作制度•48

三十八、麻醉科医师职责•49

三十九、手术室护士长职责•50

四十、手术室护士职责•50

*******医院医疗废物监测流程•51

*******医院院内感染暴发处理流程•52

*******医院医疗器械分类、清洗质控流程•53

*******医院外科手术部位感染监测标准操作流程•54 *******医院感染病例监测处理流程•55

*******医院职业暴露处理流程••56

*******医院麻醉精神药品安全管理流程•57

*******医院护理质量管理流程••58

*******医院发生输血反应处理流程•59

*******医院护理不良事件报告流程•61

*******医院护理投诉及纠纷处理流程•62

*******医院护理人员紧急调配流程•63

*******医院护理查房工作流程••64

*******医院医嘱执行工作流程••65

*******医院护士长管理工作流程•66

*******医院输液工作流程•67

*******医院输血工作流程•67

*******医院外出进修•68

一、请示报告制度

凡有下列情况必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、法定传染病及突发公共卫生事件必须动员全院力量抢救的病员时。

2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术应用时。

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4、发生医疗事故或严重差错时，丢失或损坏贵重器材和贵重药品品失效或变质时。

5、收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病人时。

6、重大经济开支报批时。

7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

8、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

9、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。

二、手术室工作制度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任人，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2、工作人员管理

1>凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

2>进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

3>进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

4>除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者须在指定的手术间内参观并接受手术室工作人员的管理和指导不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者手术室负责人有权拒绝其进入手术室并通知有关部门。

5>手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3、环境管理，保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

4、手术部位感染管理，根据手术风险度，手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间，统计手术部位感染率。

三、麻醉科工作制度

1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。

2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估ASA风险评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱。复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制度麻醉方案，对手术和麻醉中可能方生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明

署麻醉知情同意书

4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度。在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理。严格三级医师或二线负责时遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师，术中认真填写麻醉记录。

5.实习、进修人员在带教医师指导下工作不得独立执业。

6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室。麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交代手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械妥善保管、定期检修，麻醉药品应及时补充。

7.术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症并作相应处理。

8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工