血流动力学监测

血流动力学监测 

2011.11.30 

血流动力学 

← 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系 

← 依据物理学定律，结合生理学和病理生理学的概念，对循环中血液运动的规律进行定量的、动态

的、连续的测量分析，用于了解病情、指导治疗 

← 随着对疾病理解的深入和治疗要求的提高，临床上需要更多的参数来精确的反映病情的变化 

← 重症患者的治疗离开了监测会变的盲目；而监测方法离开了对治疗的反馈指导将变得无用 

血流动力学监测的常规内容 

← 体循环: 心率、血压、CVP、CO、SVR

← 肺循环: PAP、PAWP、PVR

← 氧动力学参数: 氧输送(DO2)、氧消耗(VO2) ← 氧代谢参数: 血乳酸、SaO2、SvO2、ScvO2

临床血流动力学监测 

← 容量评估及容量反应性 

← 细化体循环血压监测及指导治疗 ← 体循环氧动力学监测 

← 微循环监测 

← 线粒体功能的监测 

临床血流动力学监测的核心内容 ← 评价体循环：容量复苏和药物治疗效果 

← 监测、评估微循环：组织灌注与氧代谢状况 

容量评估及容量反应性 

← 容量治疗是重症患者治疗的基础措施，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始 

← 合理的容量治疗取决于对患者容量状态的评估 

← 容量评估是临床治疗的基石，是血流动力学监测的关键 

容量评估的指标 

← 静态前负荷指标

压力负荷指标---CVP、PAWP

心脏容积负荷指标---RVEDVI、GEDVI、ITBVI

← 心肺相互作用相关的动态前负荷指标---SVV、SPV、PPV ← 容量负荷试验

← 被动抬腿试验

静态压力负荷指标----CVP、PAWP

← 根据心室压力-容积曲线，由心腔压力间接反应前负荷

← CVP近似右房压，PAWP反映左心舒张末压，是目前最常用的容量评估指标

← 但其评估容量的临床价值存在争议

心室顺应性正常 

心室顺应性下降 

心室顺应性增强 

静态压力负荷指标----CVP、PAWP 

← 压力负荷受到测量、胸腔内压、心率、心

肌顺应性等多种因素影响，对前负荷的评

估上有局限性

← 静态或基础CVP和PAWP难以准确预测容量

反应性

← 将CVP8 -12mmHg、PAWP12 -15mmHg作为严重感染和感染性休克早期治疗的液体复苏目标，尚

缺乏大规模临床试验证实，存在争议

← CVP的价值体现在动态的变化和观察中，而不是仅仅某一孤立的数值

心脏容积负荷指标 

← RVEDVI、GEDVI、ITBVI在压力变化过程中保持相对独立，不受胸腔内压或腹腔内压变化的影响

← 能更准确的反应心脏容量负荷

← 临床可通过PiCCO经肺热稀释技术测量得到

 多个研究表明RVEDVI、GEDVI、ITBVI数值在正常范围低限时数值越低，液体反应性越好；数值越

高，则液体反应性越差；中间数值不能预测液体

反应性 

心肺相互作用相关的动态前负荷指标

← SVV、SPV、PPV是动态前负荷指标

← SVV可以通过PiCCO或NICOM技术动态监测获得

← 更准确的反应心室SV的变化

← 机械通气时动脉压的波形和压力值随吸气、呼气相应发生升高、降低的周期性改变；血容量不足时，这种变化尤为显著

← 机械通气时SV的变化幅度大，提示左、右心室均处于心功能曲线的上升支，此时容量反应性好；反之，提示至少一个心室处于心功能曲线的平台支，容量反应性差

← 大量研究证实SVV、PPV、SPV预测容量反应的敏感性和特异性均明显优于静态前负荷

← SVV、PPV、SPV是目前容量评估的重点 

机械通气患者SVV正常值<10-15%

SVV、PPV、SPV的临床使用受下列条件限制：容量控制通气

潮气量恒定(8 -12ml/kg)

窦性心律、无心律失常 

对于非机械通气或存在心律失常的患者 

如何评估容量？ 

容量负荷试验或被动抬腿试验

Frank-Starling定律 

← 只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排量，即容量反

应性好 

← 心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排量，即容量反应性差，

且可导致肺水肿等容量过度的危害 

← A:收缩力正常← B:收缩力增加← C:收缩力下降

容量反应性 

← 目前无法评估机体的绝对容量值，主要通过容量治疗后机体反应，间接评估容量的需求

← 容量反应性好是容量治疗的基本前提

← 根据Frank-Starling定律，容量治疗后CO或SV较前增加≥12-15%，被认为是容量治疗有效

容量负荷试验 

← 方法：在30分钟内输入晶体液500-1000ml或胶体液300-500ml，判断容量反应性及耐受性，从而

决定是否继续容量治疗

← 可通过监测CVP的动态变化，遵循“2-5”法则指导容量负荷试验

← 容量负荷试验特点：要求加快输液速度！ 

被动抬腿试验(PLRT) 

← PLRT相当于自体模拟的容量负荷试验，但受自身神经系统的调节，作用一般维持10分钟左右

← 对于前负荷有反应的患者，通常在30-90秒内能见到最大反应，SV增加可达到10% -15%

← 如果PLRT能够引起SV增加明显超过10%，那么容量负荷治疗可引起SV增加明显超过15%