内窥镜检查同意书

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胶囊式内镜检查知情同意书

胶囊式内镜检查的适应证：
1、不明原因的消化道出血（OGIB）和缺铁性贫血（IDA）；2、炎症性肠病包括克罗恩病、结肠炎、未确定型结肠炎和回肠炎；3、不明原因的慢性腹痛腹泻；4、小肠肿瘤，包括但不限于良性的和恶性的息肉综合征（如家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征等）；5、营养吸收不良异常，包括和肠易激综合征有关的腹腔疾病和肠道蠕动问题；6、胃镜及结肠镜检查阴性（或未能明确诊断）但腹部症状仍持续存在的情况；7、需要接受消化内镜检查，但由于患者身体状况或心理因素不能耐受、不宜、不愿意接受常规胃肠镜检查的。
胶ห้องสมุดไป่ตู้式内镜检查的禁忌证：
1、已知或疑有消化道狭窄、梗阻或瘘管的患者（消化道畸形、腹部手术术后粘连等）。如果必须接受胶囊内镜检查，其滞留发生率将明显升高，并且手术有可能是惟一的取出方法。2、已知的严重胃肠动力障碍的患者。3、吞咽困难的患者。4、毕Ⅱ氏胃大部分切除术后的患者（胶囊可能滞留在盲襻或影响检查效果）。5、各种急性肠炎、严重的缺血性疾病（溃结急性期、急性菌痢等）。6、体内有心脏起搏器或植入其他电子医学仪器者。7、精神异常不能配合检查者。8、不能耐受手术或拒绝接受任何外科手术者。9、孕妇。10、已知的对相关高分子材料过敏者。11、其它可能造成不良后果的情况。
胶囊式内镜检查可能出现的并发症、风险和对策：
由于医疗技术水平的局限性、个人体质的差异以及疾病的特殊性，患者即将进行的检查可能发生如下风险，有些不常见的风险可能没有在此全部列出，一旦发生任何风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。
1、胶囊式内镜包壳材料（医用生物相容性高分子材料）过敏；
2、胶囊式内镜因自身消化道疾病、先天性解剖结构因素或其它原因无法自然排出而在体内滞留，属于疾病本身原因引起的不良后果，可能需借助普通内窥镜技术或外科手术取出。针对胶囊滞留而进行的治疗或手术的费用及为治疗原发疾病需要进行的手术治疗费用由患者本人承担。必要时需借助胃镜将胶囊式内镜送入小肠，胃镜费用由患者自理。

遥控胶囊内窥镜检查注意事项及知情同意书(瑞金)(6)

聊城美年大健康体检中心遥控胶囊内镜检查注意事项及知情同意书为使您更好地接受遥控胶囊内镜检查，并使您的遥控胶囊内镜检查更有效更有用，请仔细阅读以下内容并充分理解。

不识字或不理解的受检者请您的家属为您讲解。

遥控胶囊内镜检查的时间：为了详细观察食管、胃防止漏诊，检查需要至少15分钟、如有需要将仔细观察的部位需要更多的时间：所花费的时间均是为了您的利益，所以请充分理解并配合.请注意以下事项：1，检查前晚8点之后禁食、禁有色饮料及茶水，曾有消化道梗阻者须说明，检查当日保持空腹。

正确的胃清洁准备过程：a 、检查前胃清洁准备：检查前一晚8点开始禁食及禁有色饮料或茶水，检查当天早上起床后，需喝清水至少500ml。

b、其他准备：检查当天穿宽松以及金属配饰较少的服饰；c、受试者在检查前45分钟，饮用10ml西甲硅油兑300-500ml 温水溶液进行胃内消泡准备d、若进行小肠方面检查，检查前晚9点服用泻药，进行肠道准备，具体用法遵医嘱2，检查结束后可进食软、温冷、易消化食物、特殊情况遵循医嘱。

3，遥控胶囊内镜检查对胃清洁要求较高，受检者在接受检查前必须严格做好准备工作，原有急慢性疾病过往史者检查前应先主动说明：检查时尽量放松，配合完成检查。

遥控胶囊内镜检查并发症虽低，但极少数受检者身上仍可能发生，包括小肠严重疾病者有穿孔的可能、小肠疾病狭窄引起滞留及轻微腹部不适等。

并发症：1）穿孔2）胶囊内镜潴留3）肠梗阻4）因受检者自身胃肠蠕动力障碍或检查肠道准备欠佳（如食物潴留等）造成检查失败。

并发症处理：1)检查过程中，若由于患者自身胃肠蠕动力障碍或生理解剖位置异常等因素导致胶囊长时间停留于胃内时，可能需要胃镜下干预将胶囊置入小肠以完成胶囊内镜检查。

由此产生的操作及耗材费用将由患者承担。

2）一旦发生肠梗阻潴留使智能胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因而引起的不良后果。

这种情况下为治疗原发疾病需要进行外科手术或相关治疗，发生此种情况时由患者承担医疗费用.禁忌症：如有以下任意一种情况者，不建议此项检查，请务必主动告知。

鼻内窥镜检查知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书鼻咽内镜/纤维内镜检查1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关鼻咽内镜/纤维内镜检查的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的鼻咽内镜/纤维内镜检查相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次鼻咽内镜/纤维内镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行鼻咽内镜/纤维内镜检查。

3由于已知或未知的原因，任何鼻咽内镜/纤维内镜检查都有可能出现/存在以下所列并发症/风险。

因此，医生不能对鼻咽内镜/纤维内镜检查的结果作出任何的保证。

您有权知道鼻咽内镜/纤维内镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行鼻咽内镜/纤维内镜检查。

在鼻咽内镜/纤维内镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的检查/手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 鼻咽内镜/纤维内镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，取活组织做病理检查，评估病情等。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：鼻咽内镜/纤维内镜检查可能出现下列情况：a 诱发心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心跳骤停和呼吸骤停等。

b 麻醉药物过敏，甚至休克、死亡等意外。

c 鼻、咽、喉部出血、疼痛d 其它目前尚不能预见的情况。

5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于鼻咽内镜/纤维内镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

1)询问药物过敏史、心血管病史、血液病史等。

2)操作细致、轻柔。

3)如有不适，及时随访。

5.4 可供选择的其它检查方法：目前尚无可以替代本检查的检查方法。

6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。

8 您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。

内窥镜下内窥镜检查同意书

内窥镜检查同意书由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：1、胃镜（含超声内镜）检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。

个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息;⑦其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿2、结肠镜检查要求准备肠道。

请务必多喝水，以防因腹泻引起虚脱，检查过程中有腹胀、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较为剧烈。

但是，绝大多数病人都能顺利完成检查。

个别情况下会出现：①出血；②肠穿孔；③心脑血管意外；④其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿3、逆行性胰胆造影检查有个别病人可能出现：①麻醉意外；②出血；③穿孔；④注射性胰腺炎，甚至重症胰腺炎；⑤胆管炎；⑥检查失败；⑦心脑血管意外；⑧其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿4、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。

但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿5、内镜下治疗如：APC治疗，电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开和取石等有可能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。

尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿以上情况严重时可能危及生命。

一旦发生，我们都会尽力抢救。

请您仔细阅读，慎重考虑。

如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作！医生签名：北京协和医院消化内科病房年月日。

内窥镜检查同意书

**市**区人民医院内窥镜检查知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁科室：消化呼吸门诊临床诊断：腹痛待查
拟行内窥镜检查术名称：胃镜+c14
本病例严重情况或特殊问题：
本项诊疗检查是一种√创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性。

在诊疗查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
√1.恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
√2.心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
√3.出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；
□4.注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；
□5.麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；
□6.扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；
□ 7.腹膜后气肿、结肠浆膜及其它肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；
√8.需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□9.小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；
□10.其它：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定√同意，□不同意做此项诊疗检查/手术。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：
日期：年月日
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日
日期：。

内窥镜知情同意书

XXX医院消化道电子内窥镜
检查、治疗知情赞成书
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断
拟行检查名称：□ 电子胃镜□ 电子结肠镜治疗名称：
一、检查、治疗目的：□ 明确诊断□ 镜下治疗
二、长远服用抗凝药物：□ 是□ 否
三、因病人个体差异及某些不可以展望的因素，在接受检查/ 治疗时可能出现以下并发症及风险：（一）电子胃镜
1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部伤害、咽喉部感染或脓肿、胸骨后难过、
食管责门撕破、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；
2.出血、穿孔、感染、发热、休克；
3.心、肺、脑血管不测，造成呼吸、心跳骤停；
4.扩大后再狭窄、支架拥堵、支架零散；
5.由于患者解剖异常或某些疾病以致插管失败；
6.其他：
（二）电子结肠镜
1.出血、穿孔、感染、发热、休克；
2.腹膜后气肿、结肠浆膜伤害及浆膜炎；
3.心、肺、脑血管不测，造成呼吸、心跳骤停；
4.由于患者解剖异常或某些疾病以致插管失败；
5.其他：
四、出现上述并发症的治疗及对策：
上述并发症一旦发生后，我们会马上采用相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征采家属的建议需重要急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望获取家属的赞成和理解。

五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续：□是□否
六、我已认真阅读和（或）理解了本知情赞成书，对该项检查 / 治疗的不测及可能出现的并发症有了全面认识，我赞成接受检查及治疗。

患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：签字日期：年月日。

内镜下治疗知情同意书

南京中医药大学附属徐州中医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除, □粘膜下层膜剥离术治疗。

消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。

为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。

消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。

手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。

2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。

3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。

内窥镜知情同意书

（二）电子结肠镜1.出血、穿孔、感染、发热、休克；2.腹膜后气肿、结肠浆膜损伤及浆膜炎；3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；4.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败；
5.其他：
四、出现上述并发症的治疗及对策：
上述并发症一旦发生后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。
XXX医院消化道电子内ห้องสมุดไป่ตู้镜
检查、治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
拟行检查名称：□电子胃镜□电子结肠镜
治疗名称：
一、检查、治疗目的：□明确诊断□镜下治疗
二、长期服用抗凝药物：□是□否
三、因病人个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列并发症及风险：（一）电子胃镜1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛、食管责门撕裂、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；2.出血、穿孔、感染、发热、休克；3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；4.扩张后再狭窄、支架堵塞、支架脱落；5.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败；6.其他：
五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续：□是□否
六、我已认真阅读和（或）理解了本知情同意书，对该项检查/治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查及治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：签字日期：年月日

医院胃肠镜诊疗知情同意书 (1)

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。

内窥镜检查同意书

白袍社区：基层实用医学论坛编辑部整理收集
内窥镜检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：
1、胃镜（含超声内镜）检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。

个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠
穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息;⑦其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
2、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可
能发生活检后出血。

但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大
出血或穿孔危及生命。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
3、内镜下治疗如：电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开
和取石等有可能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。

尽管他们发生
的可能性很小，但是，我们希望您能理解。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
以上情况严重时可能危及生命。

一旦发生，我们都会尽力抢救。

请您仔细阅读，慎重考虑。

如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作！
患者签名：
患者家属签名：
医生签名：
医院内科病房
年月日白袍社区：基层实用医学论坛编辑部整理收集。

消化内镜检查知情同意书

阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为.由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（内镜下止血、息肉摘除、异物取出、食道狭窄扩张、食道支架置入、其他）治疗。

潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险：1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。

2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。

3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。

4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。

5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。

6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。

7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。

8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。

9、造瘘口出血、局部或全身感染。

造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。

10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。

11、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。

如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

患方知情选择：1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。

2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。

内镜检查知情同意书

内镜检查知情同意书内镜检查知情赞成书 1 / 1商南县中医医院内镜检查知情赞成姓名性别年龄岁科室住院号住院诊断：患者因有需行检查。

1、经医师咨询病史与体检及有关检，医患双方一致认为进行内检查是必要的。

2、目前情况表示还没有明显的检查禁忌症存在，故一情况下是安全的。

您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。

3、医疗是一种高风险的工作，极少许人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能：(1)最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染(2)十分罕有，但结果却十分严量的并发症存心脑血管不测、麻醉药物过敏。

(3)其他的并发症还有咽喉部难过、声音嘶咂、下颌关节脱白、腮腺肿胀等以及其他难以猜想的不测情况。

医务人员会倾尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有必然认识。

4、内管捡查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻师进行，但此类麻醉有必然风险性，麻醉医师会见告并要求在麻醉术前见告书上再签字。

5、如发现病变或可疑病变，平时需做病理活检来明确诊新，但由于病变的限制性，以及活检无法获取深部组织等原因，可能无法获取正确的结论，需随访或再次活捡和做其他检查加以确诊。

对此医务人员希望获取患者及家属的理解与支持。

6、内觉检查费内不包括幽门螺杆菌检查及检查中所需特别耗材，如一次性活检钳、细胞刷、碘染、喷酒管等项目，须另交花销。

7、急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。

发言医师：如您对上述发言表见告情、理解，自觉肩负检查风险，请您签字。

患者签字：家属：家庭地点：与者关系：联系电话：日期 :。

内镜检查合作协议书

内镜检查合作协议书协议编号：_________甲方（医院）：_________乙方（内镜设备供应商）：_________鉴于甲乙双方在平等、自愿的基础上，为了共同推动内镜检查技术的发展和应用，经友好协商，达成以下合作协议：一、合作目的本协议旨在明确甲乙双方在内镜检查技术合作中的权利、义务，以及合作的具体条款，以促进双方资源的优化配置，提高内镜检查的技术水平和服务质量。

二、合作内容1. 乙方向甲方提供先进的内镜检查设备，包括但不限于胃肠镜、支气管镜、胆道镜等相关设备。

2. 乙方负责对甲方的医护人员进行内镜检查设备的使用培训，确保其能够熟练掌握操作技能。

3. 甲方根据实际需要，定期向乙方订购内镜检查所需的耗材和配件。

4. 乙方提供设备维护和技术支持服务，确保内镜检查设备的正常运行。

三、质量保证1. 乙方提供的内镜检查设备必须是符合国家相关质量标准的产品，并提供相应的质量合格证明。

2. 甲方应按照乙方提供的使用说明和维护指南，合理使用和保养设备。

四、价格及支付方式1. 设备的价格应根据双方协商确定，并在本协议中明确列出。

2. 甲方应在收到乙方发出的设备后，按照约定的支付方式及时支付设备款项。

3. 耗材和配件的价格及支付方式另行商定。

五、违约责任1. 如一方违反本协议的任何条款，应承担违约责任，并赔偿对方因此造成的损失。

2. 如因不可抗力因素导致无法履行本协议，双方应及时沟通，协商解决。

六、争议解决本协议在履行过程中，如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院进行诉讼。

七、其他事项1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。

3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_______________________代表签字：_______________________日期：_______________________乙方（盖章）：_______________________代表签字：_______________________日期：_______________________。

内镜知情同意书

郑州大学第一附属医院
患者知情同意书
患者姓名科室泌尿外科二住院号
诊断
在日常医疗工作中，因有些检查、治疗项目属新科技新技术，有些属于不在《河南省医疗服务价格》（2001年制订）规定范围的特殊耗材，有些属《河南省医疗服务价格》本空缺但为抢救治疗必需项目，有些属特需医疗服务项目等。

为保证患者在院期间能够得及时、有效及高质量的检查和治疗，并做到合理收费.
，请您就是否接受这些检查和治疗做出选择。

拟行检查和治疗方式（由主管医师填写，包括检查治疗手段、名称，治疗相关用品名称及价格）：
□一次性肾穿刺套件------------3780元
□一次性超滑导丝---------1365元
□一次性丝状电极---------3990元
□一次性输尿管扩张器---------3035元
□一次性输尿管球囊扩张器---------6100元
□一次性套石篮------------6195元
□尿道狭窄扩张器----------3000元
□抗结石输尿管支架管------------2363元
□膀胱穿刺套件------------1207元
□抗感染输尿管支架管-----1500元/根
□输尿管支架管-------------700元/根
□TVT-O吊带-------------9000元/套
□一次性热疗装置--------------------1500元/个
□普通输尿管支架管--------700元/个
患者或家属意见并签字：
主管医师签名：
（或）主管护师签名：
年月日。

内镜检查治疗同意书

内镜检查治疗同意书患者______________ 性别_____年龄____岁，因病情需要拟行内镜诊治，请如实填写下述两项：1、过敏史无/有：______________________________________________________________2、既往史无/有：______________________________________________________________一般情况下内镜诊治术是非常安全的。

但是由于在此过程中需用某些药物，加之患者个体差异，病情轻重及内镜下诊治难易不同，仍可能发生一些危险情况，尽管它们发生的可能性极小，仍希望您能了解：1、药物过敏及毒副作用（麻醉剂、止血药、抗肿瘤药、阿托品类、安定类等术前、术中用的药）。

2、喉头痉挛、声音嘶哑、窒息、缺氧、呼吸困难。

3、颌下腺肿胀、下颌关节脱位、内镜嵌顿、癔病发作。

4、出血、穿孔、溃疡、腹胀、腹痛、胃扩张、急性胃粘膜病变、肠绞痛、肠系膜撕裂、脾破裂、十二指肠乳头损伤出血。

5、感染：咽部感染、吸入性肺炎、急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、胆囊炎。

6、心脑血管意外：心率加快、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心跳骤停。

脑梗塞、脑出血。

7、因某些原因致检查、治疗未成功，放弃诊治。

8、______________________________________________________________________________以上几点，患者及家属已全部阅读，详细了解了术中、术后可能出现的危险及后果，仍同意接受诊治，特签此自愿书为证。

谢谢您的合作：自愿者签名：本人：____________________家属：____________________单位：____________________-联系地址：____________________电话：____________________长白县医院内镜科年月日。

上部消化道内视镜检查同意书.

上部消化道内视镜检查同意书遵照日本消化系统内视镜学会指导方针，为了让您更安全顺利地接受内视镜检查，说明检查要点如下。

请您在理解内容的基础上，在本同意书上签名｡1．关于内视镜检查从鼻中插入直径为5.9mm的内视镜，对食道、胃和十二指肠进行观察，检查有无病变｡另外，如果因鼻腔狭小或变形而无法将内视镜从鼻中插入时，可能会改为从口中插入内视镜来进行检查，请事先知悉。

2．关于内视镜检查的注意事项（1）检查前一天的注意事项检查前一天的晚饭不要吃过硬食物，可以吃一些便于消化的食物。

晚饭时间不应超过晚上10点，此后除了水和茶之外，其他东西请不要入口。

睡觉前需服药者可正常服药。

（2）检查当天的注意事项a. 检查当天请千万不要吃早饭(可以喝约1杯左右的水)。

原则上也请不要服药。

但癫痫病药、心脏病药和高血压药请在早上6点以前服用。

另外，因糖尿病而注射胰岛素者请不要注射。

如果还有其他不明之处，请向主治医生咨询。

b. 在前处置室，请将可摘式假牙取出，将口红擦除。

服下消泡液，然后躺在病床上将身体转一圈，使服下的药剂到达胃部。

接下来，在两个鼻孔中喷一些通鼻药物，然后从鼻中注入鼻喉麻醉药。

如果药剂到达喉部而不能下咽时，您可以将它吐出即可。

然后，为了鼻部正式麻醉，从鼻部插入麻醉杆。

c. 躺在检查室的病床上，左侧朝下。

下巴稍向前伸出，肩部发松，喉部尽量张大，用鼻子自然呼吸｡d. 内视镜插入鼻中之后，请用鼻子缓慢呼吸。

另外，即使口内积满唾液也不要下咽，吐出口外即可。

如果您在检查中感觉不适，请立即告知工作人员。

e. 检查过程中腹部会发涨，这是因为充入空气的缘故，并非异常｡（3）检查后的注意事项即使在检查结束之后，麻醉效果仍然会持续一段时间，因此约1小时内不能饮食。

请尝试饮水，如果不发呛，那么就可以开始饮食｡3．在接受内视镜检查之前，希望您理解以下几点在胃内照相机等内视镜检查中，偶然会发生出血、穿孔等偶发症，从而需要住院或采取紧急处理或进行手术。

内镜检查同意书及肠镜预约单

延长县人民医院内镜检查治疗同意书检查/治疗说明:行操作。

检查过程中，医师视检查情况可能摘取组织送病理学检查或采取止血等相应的诊疗措施时将不再另行告知。

该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它具有很高的安全性，但鉴于患者个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生并发症、组织损伤、操作或治疗失败等难以预防和处理的意外情况。

检查/治疗风险及可能的并发症:实施无痛内镜时除上述风险和并发症外还可能发生:2. 支气管痉挛3. 返流误吸 5.短暂性遗忘等尽管上述并发症及其他难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避免。

一旦发生并发症和意外情况，我们将竭尽全力进行救治。

患方选择意见： _______________ （请患者或代理人填写是否同意）患者姓名: 性别:年龄:科室:床号: 住院号:代理人（监护人）姓名: 与患者关系:初步诊断: 拟检查项目：□胃镜检查 □肠镜检查检查/治疗目的：□明确诊断□辅助治疗 □治愈疾病□消除潜在隐患□其他根据病情需要，由您的经治医师申请,来本科室实行内镜检查。

医务人将严格按照医护常规进1.胃、结肠穿孔、出血、感染2.肠系膜浆膜撕裂3.脾破裂4.不能完成全结肠检查5.心脑肺血管意外6.药物过敏7.腹胀腹痛8.各种感染9.活检未能取到肿瘤组织而需二次活检10.其他难以预料的情况1.呼吸抑制 4.心跳骤停医生已详细告知我病情及内镜检查的方法、目的、成功的可能性及可能存在的风险和并发症，对于上述情况本人表示理解，经慎重考虑决定愿意行□胃镜□肠镜□无痛胃镜□无痛肠镜检查或治疗, 并愿意承担相应的后果。

上述谈话记录如与事实无误，请患者或其代理人阅后签署具体意见并签名。

本谈话记录经双方签字后生效。

患者（或代理人、监护人）签名：年月日r （I <. \\、经治医师签名：操作医师签名：年月日注：住院患者此知情同意书随病历归档，门诊、急诊和体检病人由内镜室保存。