慢性肾脏病的血脂管理 (2)PPT讲稿

（2A）
2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折
麦布治疗
（2A）
2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者，
建议继续应用上述药物
（2C）
2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗
（2B）
强调他汀类治疗， 高危人群启动治疗更加积极
• SHARP研究 (The Study of Heart and Renal Protection) • 结果：与安慰剂相比，辛伐他汀和依折麦布联合治疗可
1.2对大部分CKD患者（包括透析、肾移植）不需要随访检测血脂（未分级）
CKD分期
KDIGO指南：成人部分
2.成人CKD患者降胆固醇药物应用
2.1.1：对年龄≥ 50岁、eGFR <60 ml/min/1.73 m2但未透析
或肾移植（G3a-G5）的患者，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布
治疗
KDIGO血脂管理指南强调 CKD患者需规范控制血脂
➢2013年11月 KDIGO血脂 管理临床实践指南发布
➢适用于所有CKD患者， 包括成人和儿童（非透析、 透析和肾移植）
➢新指南共13项推荐内容
KDIGO指南：成人部分
1.成人CKD患者血脂质状态的评估
1.1对新确诊的CKD成人患者（包括维持性透析或肾移植的患者）， 推荐进行血脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯）（1C）
脂代谢 紊乱
提纲
• CKD患者血脂紊乱特点 • 血脂紊乱对CKD的影响 • KDIGO新指南
血脂异常在肾脏病病人中的发生率
血透患者 60~79% 腹透患者 79~85% 肾移植患者 52~94% 肾病综合征 >90%
慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱
• 胆固醇合成与代谢异常 • 甘油三酯的合成异常 • HDL代谢异常 • 富含TG脂蛋白的代谢异常 • LDL代谢异常
降低GFR 3a-5期患者主要动脉硬化事件风险（冠心病死亡、 心肌梗死、缺血性卒中）
他汀类显著降低 CKD患者的心脑血管病风险
48%
73%
Nakamura H, et al. Atherosclerosis. 2009 Oct;206(2):512-7.
-24-
KDIGO血脂管理指南
冠心病死亡或非致命性心梗10年风险往往被用作冠心病风险评估， 并且以其超过10%作为降脂治疗的阈值。在年龄大于50岁的CKD 患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年风险均大于10%。
慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱
• CKD患者没有一个安全的血脂浓度
CKD患者存在全身或局部的微炎症状态，引起胆固醇 代谢失衡，脂质在肾沉积，引起或加重肾损害；
• Ch、TG、HDL、LDL代谢异常 • CKD继发的脂质代谢紊乱的不典型性和特殊性
LDL-C浓度可不增高，但小颗粒、高密度LDL组分明 显增高；
脂代谢紊乱与肾脏病
传统观念
脂代谢紊乱是CKD的 一种临床表现， 一种伴随的生化改
变， 一种结果。
今日观点
脂代谢紊乱是CKD的 一种病因， 一种进展因素， 更是CKD中CVD进展的重
要因素。
脂代谢紊乱与CKD间因果关系
CKD本身可引起高脂血症 高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重
VLDL
IDL LDL
（1A）
2.1.2：对年龄≥50且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2的CKD患者
（G1-G2），推荐应用他汀类药物
（1B）
2.2：对年龄为18～49岁、未透析亦未肾移植的CKD患者，如伴有冠
心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年间发生冠心
病死亡或非致命性心梗风险>10%，则建议应用他汀类治疗
HDL2
Lp(a)
CM 乳糜 微粒
CM残粒
脂代谢紊乱
肾脏损伤
脂质对慢性肾病进展的影响
炎症 AGEs
氧化应激
原发性脂质疾病 糖尿病 营养 代谢性疾病 感染 慢性炎症
异 常
氧化LDL 糖化LDL
脂 小密度LDL
质 血
IDL、VLDL
症 脂蛋白a
异常的HDL
肾小球损害 肾病
脂代谢紊乱增加CKD的CVD风险
细胞内胆固醇代谢存在明显紊乱，动脉硬化发生率、 死亡率明显上升；
慢性肾功不全及透析患者血脂紊乱
• 主要表现为Ⅳ型高脂血症，TG中度↑； • 胆固醇量变化可以不明显，主要表现为质的改变； • 患者血清胆固醇水平越低，心血管疾病死亡率反
而增高，呈“U”型曲线；
• HD、PD患者脂质谱有所不同
提纲
• CKD患者血脂紊乱特点 • 血脂紊乱对CKD的影响 • KDIGO新指南
普通人群队列研究证实： 脂代谢紊乱增加CKD发生风险
• 美国10,096例非糖尿病成年人群，随访9年 • 以eGFR<60 mL/min/1.73 m2 定义CKD • 高甘油三酯和低HDL-C血症是CKD发生的危险因素
.
提纲
• CKD患者血脂紊乱特点 • 血脂紊乱对CKD的影响 • KDIGO新指南
36.60 <15
%
-14-
Circulation.2003;108:2154-69 Ann Intern Med.2001;134:629-636
脂代谢紊乱增加透析患者死亡风险
炎症/营养不良亚组分析：TC水平与透析患者死亡风险正相关
普通人群横断面调查证实： 脂代谢紊乱增加CKD患病风险
• 来自美国NHANES Ⅲ 7,832例成年人 • 低HDL-C和高甘油三酯血症增加CKD患病风险
• 17,898例研究对象，随访10.5年 • 高TC和TG血症心血管相关事件风险升高
J Am Soc Nephrol 16(2):529–38.
心血管事件的发病率随CKD的进展显著增加
CV
40
30
事
件 发
20
生
率 （
10
）
GFR0
源自文库2.11 ≥60
3.65 45-59
21.80 11.29
30-44 15-29
慢性肾脏病的血脂管理 (2)课件
慢性肾脏病进展的原因
一、CKD的自然病程 二、影响CKD进展的因素：
1、年龄,性别,种族,基因等不可控因素； 2、引发CKD的起始因素； 3、影响CKD预后和进程的可控因素：
蛋白尿、高血压、血糖、血脂、肥胖、高
尿酸血症及吸烟等不良生活习惯
CKD与脂质紊乱
脂代谢紊乱既是CKD的临床表现，又是导致靶器官损害的危险因素 血脂管理既是治疗CKD的基础，也是改善预后的关键之一