电梯报检技术资料确认表(安装)--消防员电梯

消防员电梯报检资料确认表(安装)

编号：

本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。

使用单位项目地点制造单位安装数量台

施工单位

联系人/电话

制造、安装资料

企业确认

检验机构确认

最终确认

一、电梯制造单位提供以下出厂随机文件（必须用中文描述）

1.制造许可证明文件(每个制造单位一份，覆盖报检电梯)

2.电梯整机型式试验证书(每个型号一份，适用于报检电梯)

3.产品质量证明文件(每台电梯一份)

4.安全保护装置和主要部件的型式试验证书及调试证书（型式试验证书必须附配置表）⑴层门门锁装置(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⑵轿门门锁装置（如果有）(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⑶限速器(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⑷⑷安全钳(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⑸

⑸缓冲器(附配置表，每个型号一份，在有效期内)

⑹⑹

含有电子元件的安全电路（如果有）(附配置表，每个型号一份，在有效期内)

⑺⑺

可编程电子安全相关系统（如果有）(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⑻⑻轿厢上行超速保护装置(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⑼⑼轿厢意外移动保护装置(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⑽⑽驱动主机(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⑾⑾控制柜(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⑿⑿层门(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⒀⒀玻璃轿门（如果有）(附配置表，每个型号一份，在有效期内)⒁⒁限速器调试证书(每台限速器一份)⒂⒂渐进式安全钳调试证书(每套安全钳一份)

5.电气原理图(每个型号一份，带原件，审查后退回)

6.安装使用维护说明书(每个型号一份，带原件，审查后退回)

7.安装委托书(每个项目一份，须注明使用单位、出厂编号等)

注：上述所有文件如为复印件则必须加盖电梯整机制造单位公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章。未盖章的文件视为无效，不接受报检。

二、安装单位提供以下安装资料

1.安装许可证明文件(每个项目一份，覆盖报检电梯)

2.安装告知书及回复意见(每台一份)

3.施工方案(每个项目一份，须有齐全的审批手续，如编制、审核、批准)

4.作业人员证(T1、T2)复印件(报检时带原件,复印件须有聘用记录)

5.机房(机器设备间)、井道的布置图或者土建工程勘测图(每种安装尺寸一份)

6.变更设计证明文件（如安装中变更设计时需提供）(由使用单位提出、经电梯整机制造单位同意，双方盖章)

7.安装质量证明文件(每台一份)竣工后审查

注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章。未盖章的文件视为无效，不接受报检。

经核对，以上资料文件真实、准确、齐全，符合《电梯监督检验和定期检验规则—消防员电梯》的相关规

定。

施工单位（盖章）技术负责人：

经初步确认，以上资料文件齐全。检验机构（盖章）接件人：

日期：

消防员电梯报检资料确认表(安装)

本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。

注：

1、电梯报检资料不齐全的，不接受报检，为了避免多次来回浪费您的宝贵时间和增加交通成本，请认真核对，准备齐全以后提交资料；

2、本表一式两份，经施工单位和检验机构盖章后，检验机构和施工单位各保留一份；

3、本表中“企业确认”、“检验机构确认”、“最终确认”三栏的填写原则：资料符合时，填“√”；资料不符合或者缺少时，填“×”；不涉及时，填“/”；

4、本表中“企业确认”栏由施工单位填写；“检验机构确认”栏由检验机构接件人填写；“最终确认”栏在检验人员检验完成且核对报检资料无误后填写。

施工单位准备报检资料时的注意事项：

1、制造许可证明文件和安装许可证明文件需覆盖报检电梯的额定速度、额定载重量等参数；

2、电梯整机型式试验证书的参数范围和配置表需适用于报检电梯；

3、安全保护装置和主要部件的型式试验证书在有效期内，证书中的型号与产品合格证标注的型号一致，证书的配置表必须与报检电梯相符、适用于报检电梯的额定速度、额定载重量等参数；

4、型式试验证书有效期的规定：首次型式试验合格后，对取得制造许可证的电梯整机制造单位自制自用的安全保护装置和主要部件，型式试验机构应当每四年对制造单位进行一次一致性核查；对其他制造单位的安全保护装置和主要部件，应当每两年对制造单位进行一次一致性核查。（TSG T7007-2016第2.3款）

声明

我单位已经按照设计文件和标准的要求，对该项目电梯机房（或者机器设备间）、井道、层站等涉及电梯施工的建筑工程进行了检查，对电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行了确认，符合要求。

该项目电梯不存在直接入户情况，通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间、防火前室（环境）、井道和底坑的防水与排水等满足安全要求。

经我单位确认，该项目电梯符合上述要求。监督检验时，如果由于不满足以上要求导致电梯无法检验或者检验结论为不合格，一切后果由我单位负责。

特此声明。施工单位（盖章）

报检人：日期：

经最终确认，以上资料文件齐全。检验员：日期：