病程记录主治查房

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外科病程记录查房

外科病程记录查房患者的基本信息：患者姓名：年龄：性别：住院号：入院日期：主诉：患者因胃痛、恶心、呕吐等症状入院治疗。

既往病史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，手术史。

初步诊断：患者初步诊断为胃溃疡，需进一步明确。

入院病情：患者入院时，神志清，全身皮肤黏膜无黄染，体温36.8℃，呼吸15次/分，血压120/80mmHg，心率80次/分。

腹部触诊见压痛及反跳痛。

诊疗经过：1.辅助检查：①血常规：白细胞计数正常，血红蛋白水平正常。

②肝功能：转氨酶和胆红素正常。

③腹部超声：提示胃溃疡。

④胃镜：确认胃溃疡，溃疡面可见出血点。

2.治疗措施：①给予液体支持，保持水电解质平衡。

②抗酸治疗：给予质子泵抑制剂，如奥美拉唑。

③抗生素治疗：根据药敏结果，给予青霉素类或头孢菌素类抗生素。

④给予止血药物，如盐酸硫酸镁、鲁米那酸等。

⑤给予胃黏膜保护剂，如铋剂，制酸剂。

⑥经内镜下止血治疗：将无功手术治疗，考虑经内镜下溃疡止血。

3.病程观察：根据患者的疼痛程度、恶心呕吐症状的好转情况、血红蛋白水平的恢复等指标进行观察。

4.护理措施：①安静休息，减少活动。

②非刺激性食物，流质饮食。

③定期更换体位，避免长时间卧床。

④观察尿量、大便情况，避免便秘。

⑤定期观察伤口愈合情况，更换伤口敷料。

5.随访：患者出院后需定期复诊，根据复查结果和病情变化进行进一步治疗和调整。

总结：患者因胃溃疡入院治疗，经过相关检查明确诊断，给予了相应的治疗措施，病情得到有效控制。

在治疗过程中，患者配合积极，疼痛症状逐渐减轻，恶心呕吐明显减少，血红蛋白水平恢复正常。

收治期间，患者营养状态良好，伤口恢复满意。

出院后继续随访，观察病情变化，做好疾病管理，预防复发。

经过治疗，患者的疾病得到了良好的控制，预后良好。

病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)

首次病程记录（模板）2013-01-02 12:30:25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013—01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎"诊断收住入院。

病例特点：1。

（略）2。

（略）3。

（略）4。

辅助检查：(有相关检查必须写。

若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出,待回报。

）拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松,且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。

肺为娇脏,位于上焦，首先受之。

目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。

热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。

咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。

舌质红，舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象.四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺,证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。

预后良好.西医诊断依据:1。

（略）2. （略）3。

(略）4.辅助检查:相关辅助检查已开出,待回报.中医鉴别诊断:1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。

追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。

2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎,病程较长，有传染性，可引起流行.本病可排除.西医鉴别诊断：1。

本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。

但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。

本例患儿不支持。

2。

本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。

一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。

本例患儿可排除。

初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划：1.儿科常规护理,I级护理.2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。

病程记录(脑梗死定位定性诊断)

定远县总医院病程记录2012年12月10日 10:00今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。

入院查体：BP：140/80mmHg 神志清楚，语利，口角不歪，伸舌居中。

心肺腹正常。

四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。

浅反射等正常。

四肢肌腱反射（++）。

双巴氏征（-）。

脑膜刺激征（-）。

共济失调（-）。

2012.12.09头颅CT示：右侧基底节区梗塞。

今日患者症状未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。

查体大体同前。

头MRA 示：右侧大脑前动脉管腔变细。

李主治查房后指出：患者老年男性，有高血压病史，突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。

其定位定性诊断分析如下：1.定位诊断：患者有左侧肢体感觉障碍，影响到右侧脊髓丘脑束，不伴其他颅神经核损害症状，则定位在右侧基底节区病变。

2.定性诊断：患者静息状态下急性起病，不伴颅内高压症状，头颅CT排除出血，则定性为缺血性脑血管病，其症状超过24小时，考虑为脑梗死。

结合患者高血压病史，及血压水平，入院诊断为：1.脑梗死2.高血压病（1级极高危）。

脑梗死的治疗包括一般治疗（吸氧，通气支持，管理血压，控制脑水肿，防止并发症等）和特殊治疗（包括超早期溶栓，抗血小板治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞保护治疗和外科治疗等）。

该患者目前无溶栓指征，治疗上主要予以一般治疗，抗血小板，营养脑细胞对症等治疗，并进一步完善相关检查，必要时进一步治疗。

继观。

医生签名：2012年12月11日 10:00今日随科主任葛连云副主任医师查房：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。

今患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。

查体：BP：130/70mmHg 神志清楚，急性病容，语利，口角不歪，心肺腹正常。

四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。

病程记录书写规范

病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。

病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见;4、会诊意见;5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由;8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析,有综合,有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯.四、一般病程记录的内容1、记录时间。

2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。

3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。

4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。

5、治疗情况，用药理由及反应,医嘱变更及其理由。

（尤其注意抗生素)6、家属及有关人员的反映、希望和意见(应写明上述人员的全名）。

7、医师签名.（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。

)8、应有出院前病程记录.记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见.五、特殊病程记录1、首次病程记录;2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录;7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结;10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录.13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；(5）术后病程记录。

（一)、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）;2、病例特点（患者姓名、性别、年龄;入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断(这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据,包括有鉴别诊断意义的症状和体征.同时应列出支持本诊断的不足之处,为证实诊断还应进行哪些检查及其理由.切勿写成“1。

三级医师查房记录

三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。

今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。

患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。

经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。

专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。

根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。

内科医师建议进一步检查，以明确诊断。

2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。

目前未见明显异常。

3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。

4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。

甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。

治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。

2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。

考虑针对患者的具体情况做出相关调整。

3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。

在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。

4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。

5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。

6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。

总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。

根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。

治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。

精神科主治医师查房记录

精神科主治医师查房记录
今日查房，患者神清，精神焕发，夜休较前改善，入睡困难改善明显，无早醒，食欲可，服药后无特殊不适。

精神检查：被动接触可，问答切题，表情较前轻松，语量较前增加，语调仍低。

未查及感觉障碍，未查及幻觉、错觉及感知综合障碍在内的知觉障碍，未查及思维内容和形式障碍，否认在病区内有人对自己有意见、议论自己等感觉，自诉住院后周围的病友和医护都对自己挺好的，也不会把别人的动作和行为多想，认为大家对自己都很好，自己也愿意和大家接触。

仍可查及抑郁体验，程度较前稍减轻，自诉住院后心情稍放松，没有之前低沉，动力和兴趣仍差，精力稍改善，觉得身上有劲儿了，觉得生活没有那么难熬了，否认消极想法和行为。

意志活动较前稍改善，自诉身上有劲之后就愿意去做一些事情，如参加工娱活动和集体锻炼等。

自制力存在。

辅助检查：血常规、粪常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、糖化血红蛋白、甲功、性激素、传染病八项等未见明显异常；心电图结果示：窦性心律，大致正常心电图；普通脑电图示：正常脑电图；头颅CT示：平扫脑实质未见明显异常。

心理测评结果是：MMPI：F-K=10，D78；SDS：
86，重度抑郁；SAS：56，轻度焦虑；SCL-90：抑郁偏重，焦虑、躯体化、其他均中度，余轻度。

二线王贰舟主治医师查看过病人后指示：患者目前考虑诊断“复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，已给予氟西汀10mg/日抗抑郁治疗。

今日患者入院第三天，抑郁症状已较前稍改善，结合患者青年女性、复发病程等特点，需警惕患者转变为双相情感障碍的风险。

因此治疗上氟西汀暂不加量，辅以物理治疗。

续观患者病情变化。

遵嘱执行。

病历三级医师查房顺序及病程记录范文

病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。

Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。

Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。

Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。

查房内容要求

医院查房内容要求
1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。

审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。

审查重大手术的适应症及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况。

3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。

检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。

负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

病历手写中的主治医查房的范文

副主任医师书写的病历如何书写三级医师查房三级医师查房制度1.主任或副主任医师查房（含科主任查房）：(1)由科主任或副主任医师、主任医师主持，主治医师、住院医师及进修、实习医师必须参加，必要时科护士长、病区护士长及有关人员也应参加。

(2)对本科（病区）各住院医师所管病床巡回查房，每周1-2次。

(3)对危重、疑难病倒，经主治医师请求，应临时查房。

(4)查房内容：解决疑难复杂病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医务人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

2.主治医师查房：(1)由主治医师主持，该组住院医师、进修、实习医师参加。

(2)对分管的病人分组进行系统查房，每日查房一次，一般在朝会后上午进行。

(3)对危重、疑难病例，经住院医师请求，就临时查房，并应按时参加上级医师查房。

(4)查房内容：重点对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映：倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病员出转院问题，进行必要的教学查房。

3.住院医师查房。

(1)带领进修、实习医师对所管病员每日至少查房二次。

(2)对危重、疑难病例应随时查房。

(3)对不满三年的住院医师应实行24小时住院医师责任制。

(4)查房内容：重点检查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后以及特殊治疗等病员，同时巡视一般病员；对常见病、多发病应及时作出正确诊断；对疑难病例应及时向上级医师报告，必要时请会诊；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见：检查当日医嘱执行情况；按时开出必要的医嘱和各种检查申请单；对手术后及危重病员，必须随时观察病情变化，随时记录，积极治疗，及时报告上级医师；检查指导进修、实习医师书写病历并纠正其中的错误；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见；进行必要的教学查房。

主治医师查房的职责(5篇)

主治医师查房的职责(1)对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。

对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主任)。

(2)在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

(3)加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。

(4)实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

(5)通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

二、主治医师查房病程记录的书写要求(一)记录时间要求1、首次查房记录时间要求n____小时以内n病危、病重—当天n节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房2、日常查房记录时间要求n病危重患者____天一次n一般病人____天一次(二)主治医师查房病程记录内容(准确性、完整性)书写要求1、首次查房记录内容要求n核实下级医师书写n病史有无补充n 体征有无新发现n陈述诊断依据与鉴别诊断分析n提出下一步诊疗计划和具体医嘱2、日常查房病程记录内容(准确性、完整性)要求n对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房n对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师n检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导n检查医嘱执行情况及治疗效果(三)主治医师查房标准要求1、结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

2、查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。

3、结合病例，对住院医师进行双向提问和解答。

针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。

上级医师查房记录

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：✍结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施✍中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，✍结合病史、体检、化验单分析病情✍诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目✍中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：✍病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史✍主诉✍病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，✍xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；✍xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；✍xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况，已遵医嘱执行。

病程记录

姓名：张庆泉住院号：01123 2013-11-06 19:00 首次病程记录病例特点：1. 患者男性，左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。

2. 患者于20分钟前不慎被人用刀伤及左小腿，当即疼痛、肿胀、流血活动受限。

无胸闷、胸疼，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。

在外行简单包扎后急来我院就诊行左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性），门诊以1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤收住院治疗。

入院症见：神志清，精神可，左小腿肿胀，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。

饮食睡眠可，二便调。

3.体格检查：T：37.00C P：76次/分R：18次/分BP：126/89mmHg 左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。

脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见明显异常。

4. 2013-11-06左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性）5. 神志清，精神可，身体无异味，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。

初步诊断：中医诊断：骨伤气滞血瘀西医诊断：1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤诊断依据：1.中医辨病辨证依据：本病因跌扑外伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。

舌淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。

四诊合参，本病病位在四肢。

诊断为骨伤，证属气滞血瘀。

2.西医诊断依据：（1）左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。

（2）左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，边缘整齐，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。

脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见姓名：张庆泉住院号：01123 明显异常。

鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。

规范病程记录和上级医师查房记录

规范病程记录和上级医师查房记录公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]规范病程记录和上级医师查房记录要求：1，日常病程记录内容原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。

特殊告知及被告知人签字。

例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。

大便一次，色正常，夜间入眠良好。

查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。

MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。

经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。

情况已了解，愿担风险——签名。

2，主治医师查房记录内容补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。

经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。

查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断1 ***， 2**，成立。

本病例应和***鉴别，后者特点为***。

治疗上应以***等为主。

现患者经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。

2，副主任医师查房记录内容。

补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。

精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。

查体：神志×，精神×。

主治医生查房模板

病程记录格式主治医师查房记录格式今日的情况如：症状表现及饮食、睡眠、生活自理等一般情况―――***主治医师查房―――患者的病史特点－――查体―――精神检查-------提出分析意见（1、基本情况+主诉。

2、精神检查结果。

3、查体情况。

4、辅助检查结果。

）―――诊断―――鉴别诊断―――治疗意见―――下一步计划。

举例：2010/11/10 ***主治医师查房记录患者入院第二天，表现情绪高涨、话特别多，有时大声喊叫，好管闲事，有时冲动伤人，昨晚仅睡2小时，饮食良好。

今日***主治医师查房，查体：心率110次/分，余无特殊。

精神检查：问：***？答：“****。

”问：***？答：“****。

”，患者接触主动，查及语量增多、情感高涨、夸大妄想、意志增强，有部分自知力。

***主治医师指出：1、患者男性，20岁，兴奋、话多，冲动伤人，自夸，花钱大方等2周；2、精神检查：意识清楚，交谈合作，仪表整洁，情绪高涨，语量增多，自我评价过高，有夸大妄想，称自己是某公司的董事长，好管闲事，睡眠需要减少，有部分自知力，既往有抑郁发作病史，表现情绪低落、思维迟缓；3、查体：心率110次/分，余无特殊；4、实验室检查暂缺。

综合上述病史，依据CCMD-3诊断为：31.3双相情感障碍，目前为有精神病性症状的躁狂。

鉴别诊断：虽然存在夸大妄想，但并无其它的精神病症状，情感协调，意志增强，可与分裂样精神病相鉴别。

药物选用碳酸锂0.5g/日，渐加量治疗，短时间内合并地西泮针5mg/晚肌注改善睡眠，并注意监测血锂浓度，复查心电图。

上级医师：签名副主任医师查房记录格式患者今日的情况如：症状表现及饮食、睡眠、生活自理等一般情况―――***副主任医师查房―――患者的病史特点－――查体―――精神检查-------提出分析意见（1、基本情况+主诉。

2、精神检查结果。

3、查体情况。

4、辅助检查结果。

）―――诊断―――鉴别诊断―――治疗意见―――下一步计划。

医院上级医师查房记录内容及说明

医院上级医师查房记录内容及说明
1、上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师
（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医师查房的姓名和技术职称）。

2、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。

主治医师日常查房记录每周至少2次，其查房内容主要是：
①补充的病史及体征；
②诊断依据与鉴别诊断的分析；
③诊疗计划；
④更改诊疗计划具体意见。

日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。

3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是：
①对下级医师诊疗计划的更正；
②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；
③新的诊疗意见；
④教学查房有关学术内容。

时间要求每周1至2次。

4、患者入院48小时之内必须有医疗组高级职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医师查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。

不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。

病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录

病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录基本原则（一）各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟，并顶格书写。

（一）书写各项记录开始应空两格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。

（三）书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次分明；表述准确，语言简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，并注明修改人签名及修改时间，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

（四）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

首次病程（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

（三）首次病程记录需另页书写，书写时第一行左顶格书写记录日期和时间，同行居中标明“首次病程记录”。

（四）首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查和治疗措施安排。

（五）首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床思维活动的情况。

日常病程（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名，但必须有上级医师及时修改、补充、审核，并签名。

（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

一级护理患者病程主任查房记录

一级护理患者病程主任查房记录今日胡满香主治医师查房一级护理患者，患者左小腿内侧结块红肿疼痛减轻，肢体水肿明显改善。

纳寐可，二便调。

胡主治分析患者具有如下特点：1.患者中老年男性，主因左下肢青筋迂曲20余年局部条索结块肿痛半月入院；2.入院主症：左下肢青筋迂曲隆起成团，小腿内侧可及条索结块伴红肿疼痛，左足靴区皮肤色素沉着，散在丘疹伴瘙痒。

纳寐可，二便调；3.专科检查：左下肢浅静脉脉迂曲隆起扩张，局部呈团块状，左足靴区皮肤散在红褐色丘疹，并可见1直径约5cm色素沉着，此处静脉可扪条索结块，皮温略高，触痛明显，胫前轻度指凹性水肿。

Ho征（-），s征（-）。

双侧足背动脉可及搏动；4.理化检查：尿常规：尿糖2+；生化：总蛋白：60gL、白蛋白：37gL、乙型肝炎表面抗体：363.03ml/ml、乙型肝炎e抗体：19.17NCUml、乙型肝炎核心抗体：39.39NCUml；血常规、大便常规、血凝四项、血沉未见异常；心电图：未见异常；胸片：两肺纹理增重；下肢静脉彩超：左侧股总静脉、胭静脉返流（轻度），左侧大隐静脉返流（重度），左下肢静脉曲张。

胡满香主治医师同意目前诊断：中医诊断：1.筋瘤（气虚血瘀），2.恶脉（湿热下注），3.消渴（气阴两虚）；西医诊断：1.静脉曲张，2.血性浅静脉炎，3.淤积性皮炎，4.2型糖尿病。

胡主治分析如下：患者先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，损伤筋脉，以至筋脉不合，气血运行不畅，血壅于下，淤血阻滞脉络扩张充盈，日久则盘曲而成。

血瘀脉络，淤久则化生湿热，湿热下注经脉，淤血内结，则成条索硬节，舌质红，苔薄黄，脉滑皆为湿热下注之象。

治当清热利湿，活血化瘀为法，给予中药汤剂口服。

给予脉管复康片口服辅助活血化瘀。

西医方面同意给予改善血液循环、消肿、抗凝等治疗。

给予小腿微波治疗促炎症吸收。

中药汤剂处方如下：丹参3g当归10g黄柏10g川牛膝15g泽兰15g益母草30g车前草30g防己20g苍术10g薏苡仁30g忍冬藤30g王不留行15g麸炒枳壳10g日一剂，水煎取汁300ml，口服即可。

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病程记录
2013-02-28 10:16 <主治查房>
今日胡满香主治医师查房，患者左小腿内侧结块红肿疼痛减轻，肢体水肿明显改善。