体格检查台词版病例问诊及书写

“你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，均需要暖听诊器。

“谢谢您的配合”

[心脏]

望：蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm 左右。无异常搏动。”

触：①心尖位置（2指）②全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）"在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“

叩：左界——自心尖搏动外2cm 开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；

右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内扣，口到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。！！问老师要笔和尺！！“心脏浊音界正常，未扩大”听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。最

后回到二尖瓣区听满一分钟。“心率是76 次/分。心律齐。第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。无额外心音。各瓣膜区无杂音。无心包摩擦音。”

[胸廓和肺]

*只要求做前面或者后面的话，就按照下面的内容完成。如要求全部的话，重叠的部分可适当去除。

前：

望：

①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲张。”

②然后手比一下“前后径比左右径为1：，无鸡胸，无漏斗胸。”

③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。

触：

①触气管：三指法“气管居中”

②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感”

③压痛，左右交叉，“痛不痛”

④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。

⑤胸廓活动度：先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”

⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。。

叩：

①直接叩诊，自上而下。用指腹，左右交替。

间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。

②叩肺下界，自两侧锁骨中线（过乳头）第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第

6 肋间”。（左边变音一次，右边变音两次）

听：

①自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。听完后“两肺呼吸音庆，未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。

②语音共振：请说一一一“语音共振正常”。

③胸膜摩擦音，’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。

后：“请环胸低头”

望：

①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。脊柱无侧弯。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。

无静脉曲张。”脊柱居中

②然后手比一下“前后径比左右径为1：，无鸡胸，无漏斗胸。”

③蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。触：

①触觉语颤，注意手势——仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常”。

②胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。

③“无皮下捻发感”。压痛

叩：

①直接叩诊，自上而下。间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。

②叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10 肋间隙上”。

③“请深吸气屏住”扣下界，“恢复平静呼吸”（2个左右，手回到正常呼吸肺下界），“请深呼气屏住”扣下界。手指比一下，毛估估，“肺下界活动度约7cm”

听：

①对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音”。

听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐

②语音共振’请说一一一‘“语音共振正常”。

③胸膜摩擦音’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。

问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊

[腹部]

“小便排空了吗”“请屈髋屈膝”，在检查前应排空膀胱。“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。

望：

①“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。无胃肠型，无蠕动波。无

皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲张。脐部正常，无特殊分泌物。”

①蹲下看15 秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16 次/分，节律齐”。

听：

①肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4 次/分”。

②血管杂音，腹主动脉区（剑突下）、肾动脉区（剑突下两旁，注意两边都听）、髂动脉区（平脐，两侧）、股动脉区（腹股沟左右，两侧）“未听到血管杂音”

③振水音（判断幽门梗阻）：听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃“振水音阴性”

叩：

①全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音”

②叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”，右锁骨中线平脐处往上叩，叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。

③肝脾叩击痛，握拳扣另一手’痛不痛‘“肝脾无叩击痛”

④移动性浊音：自脐往一侧叩，直至变为浊音，固定板指’请翻身‘再往回叩，叩至浊音界，再翻身，扣几下“无移动性浊音”。

⑤液波震颤：让患者的手放在腹部中间，一只手振，另一只手感受，换手重复“无液波震颤”触：

①浅触诊（1cm）（整只手放在腹部）深触诊（2-3cm）（可双手）‘痛不痛’。“全腹软，无肌紧张，未触及包块。”

②肝脏触诊，沿锁骨中线、正中线，在呼气时从脐下往上触，‘请深呼吸’“在肋缘下未触及肝下缘”。

③脾脏触诊，双手法，从脐部往左肋缘触，‘请深呼吸’“未触及脾脏”。（肝脾触诊，是呼气时腹壁下陷前提前下压，吸气时腹壁抬起后手指上抬）。

④肾脏触诊，双手法，‘请深呼吸’，吸气时两手去夹触肾脏“未触及肾脏”。

⑤murphy 征，‘请深吸气，痛不痛’“murphy 征阴性”。

⑥肾和输尿管压痛点‘痛不痛’“季肋点（第10肋骨前端，右侧位置稍低），上输尿管点（在腹直肌外缘平脐处），中输尿管点无压痛（为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点）”。

⑦麦氏点压痛反跳痛。“麦氏点无压痛、反跳痛”

⑧肝颈静脉反流征：属患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。

⑨‘请坐起来’。肋脊点（肋弓和脊柱交点）、肋腰点（肋弓和腰大肌交点）压痛‘痛不痛’⑩“肋脊点、肋腰点无压痛”。肾区叩击痛‘痛不痛’“无肾区叩击痛”。

2??一般项目5’：您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字性别几岁了住在哪里（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）

2??现病史：50’