2问诊、体格检查
问诊及体格检查
体检顺序 视 听 叩 触
1、正确暴露腹部 1、请受检查者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧,
平静呼吸 2、观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。 3、在脐附近听诊肠鸣至少1分钟 4、听诊腹部有无血管杂音 5、检查振水音（手指连续冲击上腹部或左右摇动上腹） 6、叩诊全腹 7、叩诊肝上界 8、叩诊肝下界 9、检查肝胆有无叩击痛 10、检查移动性浊音（经脐平面先左后右）
社会经历 职业和工作条件 习惯和嗜好 性病与不洁性交史（冶游史）
婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系等
月经史（menstrual history）
初潮年龄
行经期（天） 月经周期（天）
未次月经时间（LMP） 或绝经年龄
月经血量、色和性状、经期症状
妊娠与生育次数和年龄 人工和自然流产次数；有无死产、手术产、
表示同情、理解 保护隐私等
（二）患者为主 目的 提供客观依据 方式 让患者充分陈述表达重要情况和感受 注意 耐心倾听 正确提问 不随便打断等
（三）重点了解 目的 形成主诉，现病史 方式 追溯始发症状及开始时间，演变过程 注意 抓主要症状和时间
（四）过渡语言 目的 加强医患关系和信任（提供信息能力） 方式 在项目间使用过渡语言，让患者明白和
11、浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束） 12、深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束） 13、在右锁骨中线上单手法触诊肝脏 14、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏 15、在前正中线上双手法触诊肝脏 16、检查肝颈静脉回流征 17、检查胆囊触痛征 18、双手法触诊脾脏 19、如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏 20、双手法触诊双侧肾脏 21、检查有无液波震颤（受检者一手尺侧缘压在腹部正中线上） 22、检查腹部触觉（或痛觉） 23、检查腹壁反射
问诊时总结
问诊时总结简介问诊是医生与患者之间进行有效沟通和收集病史的重要环节。
通过问诊，医生可以全面了解患者的症状、疾病历史和个人健康情况，从而做出准确的诊断并制定科学的治疗方案。
本文将总结问诊过程中的关键问题和技巧，以帮助医生更好地进行问诊。
问诊步骤1.了解主诉：首先，医生应向患者询问主诉，即患者来看病的原因。
主诉通常是患者最明显的症状，如头痛、发热、腹痛等。
医生需要仔细倾听患者的主诉，并进行必要的追问，以确保获取准确的信息。
2.详细病史：医生应向患者询问详细的病史，包括既往疾病史、手术史、药物史等方面。
这些信息有助于医生对患者的病情有更全面的了解。
3.详细症状描述：医生需要向患者询问详细的症状描述，包括疼痛的特点、部位、程度，以及其他相关的症状等。
这有助于医生对疾病进行初步猜测，并进一步确定治疗方案。
4.家族史和个人史：医生需要询问患者的家族史和个人史，了解是否存在家族遗传病史以及个人的生活习惯等因素。
这些信息有助于医生综合评估患者的整体健康状况。
5.体格检查：在问诊过程中，医生应根据需要进行体格检查，检查患者的身体状况。
体格检查可以提供有关患者病情的直接观察结果，有助于确定诊断和制定治疗方案。
问诊技巧1.倾听和尊重：在问诊过程中，医生应以尊重和倾听的态度与患者交流。
医生要给予患者足够的时间来表达他们的症状和疑虑，并对他们的感受予以重视。
2.提出开放性问题：医生应尽量提出开放性问题，以鼓励患者详细描述症状。
开放性问题可以使患者有更多的表达空间，有助于医生获取更全面的信息。
3.逐步深入：医生应该逐步深入地询问患者的病史和症状，从而获取更为详细的信息。
逐步深入的问诊方式可以提供更准确的疾病诊断。
4.使用合适的语言：医生在问诊时应使用患者易于理解的语言，并避免使用医学术语。
这样可以帮助患者更好地理解和回答问题。
5.注重细节：医生应注意记录细节，包括症状的发生时间、持续时间、触发条件等。
这些细节对于诊断和治疗方案的制定非常重要。
诊断学 问诊+体格检查
第二章问诊第一节概述一.问诊的内容（生物-心理-社会模式）一般资料，主诉，现病史，日常生活状况，既往史，个人史，家族史，心里社会状况二.问诊方法与技巧①做好解释说明及自我介绍②应循序渐进，逐渐展开③采取适当的提问方式④避免使用医学术语⑤采取接受和尊重的态度⑥切入/重回主题⑦非语言性沟通技巧⑧及时核查信息⑨问诊结束时，应有所暗示或提示第二节常见症状问诊一、发热1.发热是机体在致热原的作用下，或各种原因所致的体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
2.临床表现：发热的临床经过一般分为3个阶段。
⑴体温上升期:主要表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，体温上升。
特点为产热大于散热使体温上升。
体温上升的方式有两种①骤升型:体温在数小时内达39 ~ 40°C或以上，常伴寒战，小儿多伴有惊厥，见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应②缓升型:体温逐渐上升，在数日内达到高峰，多不伴有寒战，见于伤寒、结核病等。
⑴高热期:主要表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快。
此期寒战消失、开始出汗并逐渐增多。
特点为产热与散热过程在较高水平上保持相对平衡，体温上升达高峰后保持一定时间，持续时间因病因而不同，如疟疾可持续数小时，流行性感冒可持续数天，伤寒则可持续数周。
⑴体温下降期:主要表现为出汗多、皮肤潮湿。
特点为散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。
体温下降的方式有两种:①骤降型:体温于数小时内迅速降至正常，见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应等;②渐降型:体温在数天内逐渐降至正常，见于伤寒风湿热等。
3.热型①稽留热:体温高达39~ 40⑴以上，持续数天或数周，24小时内波动范一围不超过1°C。
见于伤寒、大叶性肺炎高热期。
②弛张热:体温常高达39°C以上，24 小时内波动范围超过2⑴，最低时也在正常水平以上。
见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。
健康评估的内容
健康评估的内容：1.问诊 2.体格检查 3.心电图检查 3.心电图检查 4.影像学检查5.实验室检查6.心理及社会评估7.功能性健康型态评估
一、问诊：是病史采集的主要手段。
症状是评估对象自身的异常感受。
症状是评估对象最重要的主观资料。
体格检查：通过体格检查所发现的异常征象称为体征。
心电图检查：曲线图形、重要手段。
影像学检查:包括放射学检查超声检查放射性核素检查
实验室检查：用各种实验技术，对评估对象的血液、体液、分泌物、排泄物、脱落物、穿刺物等标本进行检测.
常见症状问诊：发热的发生机制1、致热源性发热2、非致热源性发热
临床表现：发热的分度: 低热37.3~38℃中度发热38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上
发热的过程:1、体温上升期2、高热期3、体温下降期
热型稽留热：体温持续在39℃以上达到数日或者数周，24小时波动范围不超过1℃.常见于伤寒、大叶性肺炎等。
弛张热：亦称败血症热。
体温常在39℃以上，24小时体温波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。
常见于败血症、化脓性感染等。
间歇热：体温集聚上升达到高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期持续1天至数日天，高热期与无热期反复交替出现。
常见于回归热、霍奇金病等。
接诊基本知识与技能
接诊基本知识与技能一、接诊要求1、精神饱满、衣着整洁、言语亲切、举止端庄、态度严肃；2、保护患者隐私；3、每项医疗行为前，应向患者说明，并征得其同意。
二、接诊前准备1、环境：明亮、清洁、空气新鲜、温度湿度适宜、无噪音；2、接诊用品：听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤、压舌板、直尺等。
三、接诊内容1、问诊：病史采集、健康史评估；2、体格检查：查体、身体状况评估。
住院病人接诊住院病人接诊分为三个阶段：导入阶段、接诊中期、接诊后期。
（一）导入阶段1、交谈是导入阶段的主要方法；2、要求：从礼节性交谈开始，这是接诊顺利进行的保证；3、内容：问候患者、自我介绍、自己的职责及交谈目的。
（二）接诊中期（问诊及体格检查）1、问诊内容：7个内容（1）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、地址、电话等；（2）主诉、现病史1）主诉：为患者最痛苦的感受，也是本次就诊最主要的原因；2）现病史：围绕主诉进行7个要素的询问；①患病时间及起病情况：缓慢、急骤；②病因与诱因：应尽可能了解与本次发病有关的因素；③主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的因素、主要症状的演变；④伴随症状：在主要症状的基础上是否又同时出现一系列其他症状；常常是鉴别诊断的主要依据。
⑤具有鉴别诊断意义的阴性或阳性病史；⑥诊治经过：a、患者于此次就诊前，已经接受过诊断的医院、做过的检查诊断结果；b、如已进行过治疗，治疗情况如何（所用药物的名称、剂量、疗效等）。
⑦病程中一般情况：睡眠、食欲、精神、体力、体重变化和大小便情况共5项。
（3）既往史（系统回顾）1）既往健康状况：过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的病史；2）药物过敏、手术外伤、传染病（预防接种）、输血史等；（4）个人史：习惯与嗜好、社会经历、职业工作条件等；（5）月经史；（6）婚育史；（7）家族史：一级亲属（父母、同胞兄弟、姐妹、子女）健康状况；注意与现病有关的情况。
2、问诊技巧（1）避免审问及讯问的态度；（2）具有顺序及逻辑性；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序，分别询问；（3）紧密围绕病情询问：开放式询问→有针对性的询问→直接的选择性询问；（4）语言通俗易懂，避免特定的医学术语及英语；（5）注意倾听，及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况；（6）存在认知及精神障碍的患者，应与家属及陪同人员核实问诊内容。
问诊知识点总结
问诊知识点总结一、问诊的基本流程1. 提问方式在问诊过程中，医生应该采取开放性的提问方式，让患者自由发言，从中获取更多有用的信息。
同时，医生还需要按照病史、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等方面进行有条理的提问，以便全面了解患者的状况。
2. 重点内容在问诊过程中，医生需要重点询问患者的主诉、症状、病史和用药史等内容。
同时，还需要询问患者的饮食、作息和个人习惯等方面的情况，以便综合分析疾病的病因和发病机制。
3. 体格检查问诊过程中，医生还需要对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征、皮肤粘膜、淋巴结、头颈、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统和神经系统等方面的检查。
通过体格检查可以更直观地了解患者的身体状况，为疾病的诊断和治疗提供更多的线索。
4. 辅助检查在问诊过程中，医生还需要根据患者的症状和体征，进行相应的辅助检查，包括实验室检查、影像学检查、功能检查和内窥镜检查等内容。
通过辅助检查可以获取更多的实验室数据和影像学资料，为疾病的诊断和治疗提供更准确的依据。
二、问诊的技巧1. 问诊技巧（1）沟通技巧：医生需要耐心倾听患者的描述，注意言辞和语气的控制，避免对患者的话打断或干扰，建立良好的医患关系，获得患者的信任。
（2）询问技巧：医生需要有条理地询问患者的病史、症状和体征等内容，避免遗漏重要信息，同时根据患者的回答进行深入追问，获取更多有用的信息。
（3）观察技巧：医生需要通过仔细观察患者的表情、姿态和言行举止等方面，获得更多的客观资料，并为疾病的诊断和治疗提供更多的线索。
2. 提问技巧（1）开放性问题：指的是那些不带有“是”、“否”答复的问题，通过这种提问方式，可以让患者自由表达，获取更多有用的信息。
（2）封闭性问题：指的是那些带有“是”、“否”答复的问题，通过这种提问方式，可以迅速获得患者的简短回答，获取更多的具体信息。
3. 回答技巧在患者回答问题的过程中，医生需要适时进行回应，可以通过肯定回答、反问和总结等方式，与患者进行更深入的沟通，获取更多的有用信息。
门诊问诊步骤及话术
门诊问诊步骤及话术门诊问诊是患者就医的第一步，也是医生了解患者病情的重要环节。
下面是一份门诊问诊的步骤及常用话术，希望对大家有所帮助。
一、步骤：1. 患者登记：患者到达门诊后，前台工作人员会要求患者填写登记表格，包括个人信息、主要症状等内容，以便后续医生了解患者情况。
2. 候诊：患者完成登记后，会被引导到候诊区等待医生接诊。
3. 医生问诊：医生根据患者登记表格上的信息，向患者提问，详细了解病情。
常见的问题包括症状的起始时间、症状的性质、症状的变化情况等等。
4. 体格检查：医生根据患者的病情，进行相应的体格检查，包括测量体温、血压等常规检查以及其他必要的专科检查。
5. 诊断与建议：医生根据问诊和体格检查结果，对患者的病情进行初步判断，并给出诊断和治疗建议。
如果需要进一步检查或咨询其他专科医生，医生也会进行相应的安排。
6. 开处方：如果患者需要药物治疗，医生会开具处方，包括药物名称、用药剂量和用药频次等信息。
7. 结算与离院：患者在完成诊断和开处方后，前台工作人员会帮助患者结算费用，并办理离院手续。
二、常用话术：1. 问诊：医生可能会问到"您的症状是什么时候开始的？"、"您的症状是怎样的？"、"症状有没有变化？"等问题。
2. 体格检查：医生可能会说"请伸出您的手臂，我要测量您的血压。
"、"请张开嘴，我要检查您的咽部。
"等话语。
3. 诊断与建议：医生可能会说"您可能患有XXX疾病，建议进行进一步检查。
"、"您需要注意休息，多喝水，避免寒冷刺激。
"等建议。
4. 开处方：医生可能会说"我给您开些药物，每天早晚各服一次，饭后服用。
"、"请按照处方上的剂量和频次使用药物。
"等话语。
以上是门诊问诊的步骤及常用话术。
希望大家能够在就医时有所参考，顺利完成问诊并得到有效治疗。
2问诊
5．伴随症状 指与主要症状同时或随后出 现的其他症状， 现的其他症状，与主要症状之间的关系及 其演变。例如，发热伴胸痛、咳嗽， 其演变。例如，发热伴胸痛、咳嗽，多提 示患有肺炎；腹痛伴呕吐、腹胀、 示患有肺炎；腹痛伴呕吐、腹胀、停止排 多提示患有肠梗阻。 便，多提示患有肠梗阻。 6．诊疗经过 本次就诊前曾到何处接受过 哪些诊治，包括医疗诊断、检查结果、 哪些诊治，包括医疗诊断、检查结果、用 药情况（药名、剂量、时间）及疗效。 药情况（药名、剂量、时间）及疗效。
主诉是病人的感觉，包括： 主诉是病人的感觉，包括： 是病人的感觉 感觉异常--头痛、头晕、皮肤瘙痒、 --头痛 感觉异常--头痛、头晕、皮肤瘙痒、 恶心、 恶心、腹痛 功能障碍--四肢瘫痪、咽下困难、 --四肢瘫痪 功能障碍--四肢瘫痪、咽下困难、 听力下降 形态异常--水肿、皮疹、 --水肿 形态异常--水肿、皮疹、皮肤黄染
2．主要症状及其特点 包括症状出现的部 性质、出现和持续时间、严重程度、 位、性质、出现和持续时间、严重程度、 发作频率、缓解或加剧因素， 发作频率、缓解或加剧因素，患病后的心 理反应等。例如，某男性65 65岁 理反应等。例如，某男性65岁，发现血压 升高20 20年 升高20年，入院前半小时因情绪激动突发 胸骨体上段或中段之后压榨性剧烈疼痛， 胸骨体上段或中段之后压榨性剧烈疼痛， 就地休息后5分钟左右即缓解” 就地休息后5分钟左右即缓解”，根据上述 病史特点， 病史特点，可初步诊断该病人患有冠心病 心绞痛。 心绞痛。
的病人患病后机体的体表形态或内部结构 的改变。如血压下降、心脏杂音、 的改变。如血压下降、心脏杂音、肝大
等。
（三）现病史
现病史（ illness） 现病史（history of present illness） 是病史的主体部分， 是病史的主体部分，它是围绕主诉详细记 述病人患病后疾病的发生、发展、 述病人患病后疾病的发生、发展、演变及 诊疗的全过程。 诊疗的全过程。 其主要内容及描述要点是： 其主要内容及描述要点是：
2-问诊(白)基本检查法
问诊概念：是医师通过对患者或相关人员的
系统询问获取病史资料，经过综 合分析而作出临床判断的一种方 法。
问诊的重要性
（1）是正确诊断疾病的基础。 （2）是正确诊断的第一步措施。 （3）是收集诊断资料的重要方法。
第一章 问诊的内容
•（一）一般项目(general data)：共十四项 • • • • • • • 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 可靠程度 •婚姻 •通讯地址 •工作单位 •职业 •入院日期 •记录日期 •病史陈述者
（四）既往史 （past history） 传 外 预 药 染 伤 防 物 病 手 接 过 史 术 种 敏 史
（五）系统回顾（review of systems）
1 2 3 4 5 6 7 8
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统与代谢 神经系统 肌肉骨骼系统
（六）个人史（personal history）
第五节 嗅诊（olfactory examination）
嗅诊：是医师以嗅觉来判断发自病人的异常
气味与疾病的关系的一种检查方法。
常见的异常气味和临床意义：
烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒 刺激性蒜味见于有机磷中毒。 氨味见于尿毒症。 浓烈的酒味见于饮酒后、醉酒等。
谢 谢 大 家
5 病情发展及演变 在疾病过程中，主要症状的 变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与 演变。问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与 鉴别诊断。 6 诊治经过 本次就诊前已经接受过的诊断检查 及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药 途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊 断治疗方案时参考。 7 病程中的一般情况 精神、饮食、睡眠与大小 便等。
医院查体流程
医院查体流程医院查体是指医生对患者进行身体检查和各项生理指标的测量，以了解患者的健康状况和疾病情况。
查体是诊断疾病、制定治疗方案的重要依据，也是医生与患者之间建立信任和沟通的重要环节。
下面将为大家介绍一下医院查体的流程。
1. 问诊。
医生会首先对患者进行问诊，了解患者的主诉、病史、家族史等情况。
患者需要如实向医生描述自己的症状和疾病经过，包括疼痛部位、症状持续时间、诱因、缓解因素等。
医生还会询问患者的生活习惯、饮食情况、药物过敏史等，这些信息对于医生了解患者的健康状况非常重要。
2. 体格检查。
接下来是体格检查，医生会对患者进行全面的身体检查。
包括测量体温、血压、脉搏、呼吸频率等生理指标，观察皮肤、黏膜、淋巴结、头颈部、心肺、腹部、四肢等部位的情况。
医生还会对患者进行神经系统检查、肌肉骨骼系统检查等，以发现潜在的健康问题。
3. 实验室检查。
根据患者的症状和体格检查结果，医生可能会要求患者进行一些实验室检查，包括血液检查、尿液检查、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、心电图、超声检查等。
这些检查可以帮助医生了解患者的疾病情况，作出正确的诊断和治疗方案。
4. 诊断和治疗。
最后，医生会根据问诊、体格检查和实验室检查的结果，对患者进行诊断，并制定相应的治疗方案。
这可能包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
医生会向患者解释诊断结果和治疗方案，帮助患者了解自己的健康状况，并配合医生进行治疗。
总结。
医院查体流程包括问诊、体格检查、实验室检查和诊断治疗四个环节。
通过这些环节，医生可以全面了解患者的健康状况，帮助患者及时发现和治疗疾病。
患者也应该配合医生进行查体，如实向医生描述自己的症状和病史，配合医生进行体格检查和实验室检查，以便及时发现和治疗疾病。
希望大家都能保持健康，预防疾病，及时就医，健康快乐地生活。
问诊及体格检查
问诊:医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料经过综合分析而做出临床判断的一种诊法.主述:为患者感受最主要的痛苦或做明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间.现病史:病史的主体部分,记述患者患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过.既往史:患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏,特别是目前所患疾病有密切关系的情况.发热:机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围.水肿:人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀.发绀:血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的表现.肠源性青紫:大量进食喊亚硝酸盐的变质蔬菜面引起的中毒性高铁血红蛋白血症,也可出现发绀.三凹征:胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷.(吸气性呼吸困难)心源性哮喘:端坐呼吸,面色发绀,大汗,有哮鸣音,咳浆液性粉色泡沫痰,两肺底有较多湿性罗音,心率加快,可有奔马律.酸中毒大呼吸(kussmaul呼吸):深长而规则的呼吸,可伴有鼾音.Cheyne-stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停呼吸):呼吸缓慢,变浅伴有呼吸节律异常的改变.心悸:自觉心脏跳动的不适感或心慌感.黄疸:血清中胆红素增高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征.夏科(charcot)三联征:右上腹剧痛、寒战高热、黄疸.(急性化脓性胆囊炎)体格检查:医师运用自己的感官借助于传统或简便的检查工具,客观的了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法.叩诊音:叩诊时被叩击部位产生的反响.生命征:评价生命活动存在与否及其质量的指标,包括T、P、R、BP.意识:大脑功能活动的综合表现,对环境的知觉状态.面容:面部呈现的状态.表情:面部或姿态上思想感情的表现.体位:患者身体所处的状态.步态:走动时所表现的姿态.蜘蛛痣:皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣.肝掌:慢性肝病患者手掌大小鱼际处常发红,加压后褪色.落日现象:由于颅内压增高,压迫眼球,形成双目下视,巩膜外露的特殊表情. Oliver征:主动脉弓动脉瘤时,由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下,因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动~。
问诊的九大内容
问诊的九大内容一、对病史的调查1、发病时间：患者何时首次出现症状，病变是否迁延发展。
2、发病的过程：患者症状的发展过程，是否有加重与缓解；是否有触及病情的特殊情节；是否有其他临床表现。
3、发病的原因：病变的发生是否与某种诱发因素有关；是否有本次病变与以前病变之间的关系；是否有遗传因素；病变是否与某种毒物和药物有关；本次病变是否有外伤因素。
4、家族史：是否有家族中病变的家族史，家族史中是否有明显的遗传因素。
二、对体格检查的调查1、体格检查的内容：对患者的各部位有无异常表现；调查一般的体征数据，如脉搏、体温、呼吸、血压、体重等；是否有特殊的体征出现，如上斜症和下斜症的体位变化，结节性病变，肌肉抽搐、紊乱旋转等；是否有身体的外观表现，如皮肤的变色、肤质变粗、抽搐等。
2、辅助检查：根据症状和检查可以采取X线检查、CT检查、B 超检查、心电图等检查，以明确诊断。
三、对病理改变的调查1、触诊及指诊：触诊及指诊是物理诊断的重要手段，可以发现肿块的大小、形态，是否有压痛及触痛，肿块是否可移动，皮肤是否有变色，是否有表皮下结节，而且可以从中观察病变的特殊情况，如水肿、肿胀、质地等。
2、实验室检查：可以实施血常规、血液生化、尿常规、尿液常规、免疫学检查等，以明确诊断。
3、病理检查：采用病理检查的方法，可以具体检查病变组织，以明确病理性质及进行抗病毒疗法。
四、对治疗情况的调查1、治疗的方式：是否有采用药物治疗、放射治疗、手术治疗，以及拒绝医疗治疗等。
2、治疗的效果：治疗后的症状是否减轻、消失，或者病情是否加重；治疗是否存在安全隐患；是否有其他不良反应出现；是否有复发现象；治疗是否有明显缓解作用。
五、对症状及体征的调查1、主症状：对患者出现的症状及历史，调查其主症状和伴随症状；主症状的强度、频率和持续；是否有特殊情况发生；症状的发展趋势，是否存在变化等。
2、体征：对患者的体征，调查其大小值是否正常，脉搏强弱是否正常，肌肉运动及反射反应是否正常，皮肤的外观是否正常等。
问诊与体格检查-健康评估方法
问诊
通过询问患者病史、症状、家 族史等信息，了解患者的基本 情况。
实验室检查
通过血液、尿液、粪便等标本 的化验，了解患者的生理指标。
其他检查
如心电图、肺功能测试等，针 对特定器官或系统的检查。
健康评估的步骤
收集病史
详细询问患者的基本 信息、家族史、生活 习惯等。
身体检查
对患者的身体进行全 面检查，包括外观、 淋巴结、心肺听诊等。
或运动不足。
坚持运动
保持运动习惯，避免长时间久坐，定 期进行适量的运动以维持身体健康。
运动方式选择
选择适合自己的运动方式，注重全身 性运动，以促进身体健康和全面发展。
心理指导
保持积极心态
培养乐观、积极的心态，面对困难和挫折时 保持冷静和坚强。
减轻压力
学会有效应对和缓解压力的方法，如放松训 练、冥想等，以保持心理平衡。
评估风险
根据问诊和体格检查 结果，评估患者可能 存在的疾病风险。
制定方案
根据风险评估结果， 制定相应的诊疗方案 或建议。
结果反馈
将评估结果及时反馈 给患者，并给予相应 的健康指导。
健康评估的结果与报告
结果分析
对问诊和体格检查结果进行分析，得 出初步的诊断或建议。
报告撰写
将结果以书面形式呈现，包括患者基 本信息、病史、体格检查、风险评估 和诊疗建议等。
适量饮水
限制饮酒
保持足够的水分摄入，有助于维持身体正 常代谢和健康。
避免或限制饮酒，以免对身体健康造成负 面影响。
运动指导
适量运动
每周进行至少150分钟的中等强度有氧 运动，如快走、骑车、游泳等，以增强
心肺功能和身体健康。
运动强度与频率
体格检查之问诊
（五）问诊的注意事项
⒈态度要诚恳友善，关心、体谅病人。 ⒉措辞语言得体：语言要通俗易懂，并注意语 气的平和、语速的恰当，语调的高低。 ⒊选择恰当的时间和环境，并尊重病人隐私。 ⒋尽可能询问病人本人，一次只提一个问题。 ⒌注意非语言性交流：距离（1米）、手势等。 6.选择合适的提问方式，减少刺激。
二、健康评估记录单书写格式
一、一般资料 姓名：_____ 性别：__ ___ 年龄：_____ 职业_______ 民族：_____ 籍贯：______ 婚姻：______文化程度_______ 联系地址：__________ 电话：_____________ 主管医师：__________ 责任护士：__________ 收集资料时间：_____________ 资料来源：________ 可信度：________ 主要健康需求(主诉+简要病史)： ___________________________________________ 既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈)： ___________________________________ _______________________________________________________________ _______ 目前用药情况：无___ __有__________。 过敏史：无__ ___有_______，药物名称/剂量/用法/末次用剂量过敏原/变态反应。 药物： _____________________________________ 食物： _____________________________________ 其他： _____________________________________ 家族史：高血压病、冠心病、中风、糖尿病、肿瘤癌、癫痫、精神病、传染病 ________ 遗传病____________________其他__________。 备注：___________________________________________________
儿科问诊和查体技术.ppt
儿科问诊的特殊性—可靠？
? 无法表达或表达不确切 —婴幼儿； ? 隐瞒病情 —恐惧心理； ? 夸大病情 —希望引起医生重视 ? 间接提供 —可靠性受观察能力、密
切程度影响； ? 供史者多 —不同感受、不同时段。
14
儿科体格检查
15
体格检查—（一）注意事项
1.和患儿建立良好的关系； 2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检
3.皮肤和皮下组织 应在自然光线下；在保暖的前 提下（有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色 素沉着等，注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织 及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。
4.淋巴结 大小、数目、活动度、质地、有无粘连 和（或）压痛等。
30
体格检查——（二）检查方法
5.头部
（1）头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无 凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。
19
体格检查—（二）检查方法
2.一般测量 （2）呼吸、脉搏 ：应在小儿安静时进行。要同时
观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动 脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动 脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的 速率、节律、强弱及紧张度。
20
体格检查
各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）
年龄 新生儿 ＜1岁 1～3岁 4～7岁 8～14岁
呼吸 40～45 30～40 25～30 20～25 18～20
脉搏 120～140 110～130 100～120 80～100 70～90
呼吸∶脉搏 1∶3
1∶3～1∶4 1∶3～1∶4
1∶4 1∶4
21
体格检查—（二）检查方法
2.一般测量 ——（3）血压
? 不同年龄——不同宽度袖带（应为上臂长度的1/2—2/3）。 严重贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。
问诊
第1、2日查房问诊
1.入院时的症状体征有无好转，要细化量化
2.一般情况 3.有无新的不适或疾病发展中的并发症以及有无药物相 关的副作用 4.化验及辅助检查结果告知 5.下一步患者需要做什么检查或治疗
特殊情况的问诊
危重患者的问诊 不想说话的患者
问诊的方法与技巧
6.注意系统性和目的性 7.每部分结束时进行归纳小结 8.避免医学术语 9.注意引证核实 10.仪表、礼节和友善举止 11.恰当地运用评价、赞扬与鼓励
问诊的方法与技巧
12.关心患者经济和精神上得支持 13.了解患者的期望，就诊目的和要求 14.检查患者理解程度 15.给予解决问题的建议 16.问诊结束时应谢谢病人的合作，告知病人或暗示医患 合作的重要性，说明下一步对病人的要求，接下来做 什么，下次就诊时间或随访计划
8.家族史
现病史
1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7隐私，建立良好医患关系 2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和 感受，适当引导 3.追溯首发症状开始时间，确定疾病发展顺序 4.问诊两项目之间使用过渡语言 5.根据情况采用不同类型提问。一般性提问常用于问诊 及每部分开始，可获得大量资料。直接提问，用于收 集特定的细节。避免责难性提问、连续提问、诱导性 提问。
问诊与体格检查
诊断学内容
1. 病史采集 2. 症状和体征
3. 实验室检查
4.辅助检查
问诊
1.病史采集的主要手段 2.对疾病的诊断有极其重要的意义
3. 临床医生必须掌握的基本功
问诊的内容
1.一般项目 2.主诉：患者本次就诊最主要的原因及其持续时间 3.现病史
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、问诊的内容1既往史的内容：预防注射2病人嗜好烟酒茶等习惯属于: 个人史3关于主诉的叙述，下列哪项不恰当医生对患者的诊断用语患者感受最主要的痛苦/最明显的症状或体征/本次就诊最主要的原因/症状、体征加其持续时间4问诊方法不正确的是：尽量使用医学术语避免重复提问/避免诱导或暗示病人/首先有礼节的自我介绍/从一般性问题开始提问5病史中最重要的是现病史6病史的主体部分是:现病史7诊断疾病最基本最重要的手段是: 问诊8下列哪项属于现病史内容诊疗经过9以下不属于个人史的是预防接种史10下列不符合主诉要求的是：反复发作的右侧头痛（这已经是医生的对患者主诉的总结）反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年/活动后心慌气短2年,下肢水肿半月/上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200ml/尿急、尿频、尿痛2天11婚姻史的内容不包括：有无淋病、梅毒等性病接触史（属于个人史的习惯与嗜好）夫妻关系/性生活/配偶健康状况/病人婚否12诊断疾病最基本最重要的手段是: 详细的问诊13下列选项中，与既往史不符的是职业史14不属于现病史内容的是: 手术史二、问诊方法与技巧1问诊方法不正确的是：尽量使用医学术语避免重复提问/避免诱导或暗示病人/首先有礼节的自我介绍/从一般性问题开始提问3下列哪项是属于暗示性提问? 你有午后低热吗？您哪儿不舒服？/你什么时间开始发病的？/你有过类似的情况吗？4问诊时不恰当的提问是：您的尿液是红色的吗?什么情况疼痛加重?/发病后用过那些药物?/多在什么情况下发病?/您哪儿不舒服?5下列哪项是属于暗示性提问或逼问? 您的大便是黑色的吗？您哪儿不舒服？/您腹痛有多久？/您什么时间开始起病的？/您曾经有过类似的腹痛吗？6有关问诊不正确的是：要给病人一定的暗示危重病人扼要询问后先抢救/要使用通俗的语言/小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者/要全面了解、重点突出7在询问发热病人发热的时间时，问“你发热是在午后吗？”这属于暗示性提问。
问诊内容有：一般项目，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，婚姻史，月经史，生育史，家族史一般项目：姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯、、、主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（和）体征。
（本次就诊最主要的原因及持续时间，尽可能用病人自己描述的症状，症状较多需要综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉）现病史：患病的全过程，也即疾病发生发展演变诊治经过及转归。
起病的情况与发病的时间，主要症状的特点，病因与诱因，病情的发展于演变，伴随症状，诊治经过，病程中的一般情况既往史过去曾经患过的疾病、预防接种史、外伤、手术史、药物食物过敏史，以及居住或生活地区的主要传染病和地方病史个人史社会经历出生地，居住地，疫区停留否，受教育程度，经济生活和业余爱好职业及工作条件工种，劳动环境，对工业毒物的接触情况习惯与嗜好起居与卫生习惯，饮食规律与质量，研究嗜好，麻醉药品毒品嗜好。
冶游史：不洁性交性病史婚姻史婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况，夫妻关系，性生活月经史初潮年龄，月经周期，经期天数、、、、、生育史妊娠与生育次数、、、、家族史父母请，兄弟姐妹，子女的健康情况、、、、系统回顾有关身体的各种系统的问题问诊的基本方法与技巧创造和谐款式环境，缓解患者紧张情况尽可能让患者自己叙述他认为重要的情况，太反复和离题时应该打断询问首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程合理使用过渡语言根据具体情况采用不同类型提问提问要注意系统性，目的性，不要连续性，责难性，诱导性，暗示性及反复提问询问完病史应该对每一部分进行归纳小结避免医学术语，用通俗易懂的词语提问为准确，有时需要核实三、、一般体格检查1关于发育与体型的概念，下列哪项是正确的? 体型是身体各部发育的外观表现2下列哪项不属于皮肤或粘膜下出血? 蜘蛛痣属于皮肤或粘膜下出血：瘀点紫癜、瘀斑、血肿3关于蜘蛛痣的描述不正确的是: 多见于下腔静脉分布区，关于蜘蛛痣的描述正确的是：大小不等、是皮肤小动脉末端扩张所致、是雌激素增高所致、多分布于头部、上臂及肩背部等处，多见于上腔静脉分布的区域内，如面，颈，手背，上臂，前胸，肩部等处4脉搏增快一般不出现于: 甲状腺功能低下脉搏增快一般出现于：休克发热贫血心力衰竭5下列哪项不是生命征的范围？表情体温脉搏呼吸血压6患者不能自己调整或变换肢体的位置，称为：被动体位自主体位强迫体位强迫仰卧位强迫侧卧位7一般检查内容不包括: 神经反射（需要专业的神经科医生来检查）面容表情意识状态生命体征皮肤粘膜8恶性肿瘤淋巴结转移的特点不包括下述哪项？有明显压痛一般无压痛表面光滑与周围组织粘连，不易推动质地坚硬或有橡皮感9判断皮下脂肪充实程度最简单、最适宜的部位是：前臂的曲侧或上臂的背侧下1/310意识障碍按程度由轻到重，依次为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷11常见体位有以下几种：自主体位、被动体位、强迫体位12皮肤或粘膜下出血,出血面的直径小于2mm称为瘀点；3～5mm称为紫癜；5mm以上称为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起称为血肿。
四、体格检查1气管向健侧移位的是( ) 大量胸腔积液2甲状腺肿大分为Ⅲ度，Ⅲ度指()超过胸锁乳突肌外缘3体重减轻低于正常的多少称消瘦() 低于正常的10％4最能提示心力衰竭的体征为( ) 舒张期奔马律5双侧上睑下垂见于( ) 重症肌无力6胸骨右缘第2肋间属于( ) 主动脉瓣第一听诊区7正常人瞳孔的大小直径为( ) 3—4mm8触诊对全身哪个部位的检查尤为重要( ) 腹部9临床上用于计算前肋和肋间隙的标志是( ) 胸骨角10引起颈静脉怒张常见原因中不包括( ) 肺水肿11肿大的甲状腺与颈前其他包块的鉴别( ) 甲状腺可随吞咽动作上下移动12慌张步态提示病人患有( )（5.0分）震颤麻痹巴比妥中毒是什么？巴比妥中毒主要的临床表现是呼吸抑制和神经系统的抑制，如果是轻度的中毒，患者会出现嗜睡，能够被唤醒，言语不清，但是患者的体温、脉搏、血压、呼吸都属于平稳状态。
中度的中毒患者会出现明显深度的嗜睡，在强烈的刺激下可以被唤醒，但是不能正常回答问题，随即就会进入昏迷的状态，患者血压会出现略微降低的情况，呼吸稍慢，但是呼吸变浅。
严重的巴比妥中毒患者会出现深度昏迷、腱反射亢进、四肢强直、踝阵挛，患者的瞳孔对光反射存在，患者还会出现明显的肺水肿、心律失常，严重者还会出现一过性的意识丧失、呼吸停止。
13一般体温升高1℃，呼吸大约增加( ) 4次/分14有关血压的生理变化，正确的概念是( ) 吸烟可使血压升高年龄：动脉血压随年龄的增长而逐渐增高，新生儿血压最低，儿童血压比成人低。
性别：同龄女性血压比男性偏低，但更年期后，女性血压逐渐增高，与男性差别较小。
昼夜和睡眠：一天中，清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠血压降低，如过度劳累或睡眠不佳，血压稍有升高。
环境：在寒冷刺激下，血压可略升高；在高温环境中，血压可略下降。
部位：因左右肱动脉解剖位置的关系，一般右上肢血压高于左上肢。
因股动脉的管径较肱动脉粗，血流量多，故下肢血压比上肢高。
其他：紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，均可致血压升高。
此外，吸烟、饮酒、盐摄入过多及药物等也会影响血压值。
15健康人胸廓前后径与横径的比例( ) 1:1.516淋巴结结核常发生的部位是( ) 颈部血管周围17正常成人心尖搏动位于( ) 第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm18肺气肿胸廓为( ) 桶状胸，见于严重慢性阻塞性肺疾病病人，亦可发生于老年人或矮胖体型者19叩击被少量含气组织覆盖的实质性脏器时产生的叩诊音为( ) 浊音清音正常肺部的叩诊音，提示肺组织的弹性，含气量，致密度正常，病理情况下出现于支气管炎浊音当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如口叩击心或肝被肺边缘所覆盖的部分，或者在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）的叩诊音，如大叶性肺炎鼓音在叩击含大量其他的空腔脏器时出现，正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
实音如叩击心和肝等是实质脏器所产生的音响。
病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。
过清音介于鼓音和清音之间，正常成人是不会出席那的一种病态叩击音。
临床上常见于肺组织含气量增多，弹性减弱，如肺气肿。
但正常儿童可叩击出相对过清音。
20判断营养状态最简便而迅速的方法是观察( ) 皮下脂肪厚度肝脏检查常用的方法是双手触诊法急性肺水肿时可出现两肺满布湿啰音正常心脏的电活动起源于窦房结对正常人体温生理波动认识错误的是24小时体温波动一般不超过2℃老年人略低、早晨略低、下午略高、妇女在月经期前或妊娠中略高、运动或进食后略高、易向左锁骨上淋巴结转移的是胃癌下列哪项不是判断身体发育状况的指标肌肉发育情况身高、年龄、第二性征、体重正常肺部叩诊音是清音匙状指多见于缺铁性贫血腹部揉面感最多见于结核性腹膜炎心源性水肿最常见的病因是右心功能衰竭巴彬斯基征阳性的典型表现为拇趾背屈，其他各趾散开两肺底湿啰音多见于肺淤血检查脉搏一般检查桡动脉搏动（手腕处）触诊乳房应从哪一部位开始外上象限肺部叩诊呈过清音的是肺气肿杵状指最常见的疾病为慢性肺脓肿下列哪项属局部视诊内容腹部外形听诊时正常肠鸣音的次数为4～5次/分肺癌最易向下列哪组淋巴结转移右锁骨上窝淋巴结深反射不包括提睾反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射口唇苍白常见于贫血检查Babinski 征方法，正确的是沿足底外侧缘向前至小趾根部再转向内侧有机磷农药中毒时呼出气味可呈蒜味蜘蛛痣最常见的部位是颈面部两肺满布干啰音见于支气管哮喘啰音是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在此音，所以不算呼吸音的改变。
湿啰音——因为呼吸时汽体根据呼吸系统内的分必物如漏出液、痰液、血液、粘液和浓液等，产生的小水泡裂开所造成的响声，故又称水泡音。
按音响强度分类：响亮性湿啰音多见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核；非响亮性湿啰音，病变周围较多正常肺泡组织按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡：粗湿啰音，大水泡音，发生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期，见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。
中湿啰音中水泡音，吸气中期，见于支气管炎，支气管肺炎等细湿啰音小水泡音，发生于小支气管，多在吸气后期，常见于细支气管炎，支气管肺炎，肺淤血和肺梗死，弥漫性肺间质纤维化。
捻发音吸气终末可听，似在耳边用手指捻搓一束头发所发出的声音，常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血，肺炎早期和肺泡炎，正常老人或长期卧床病人于肺底也可听见。
肺部局限性湿啰音，仅提示该处的局部病变，如肺炎，肺结核或支气管扩张等。
两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等，两肺野布满湿罗音则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎干啰音——干啰音（rhonchi）系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时，气体急速通过狭窄的气道发生湍流所产生的声音。