头晕疾病的问诊及体格检查2013试验版
眩晕诊疗方案2013
2013年眩晕（椎动脉型颈椎病）诊疗方案一、中西医病名中医病名：眩晕（TCD编码为：BNG070）西医病名：椎动脉型颈椎病（ICD-10编码：M47.025+）二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准之《中医病证诊断疗效标准》。
(1)主症：头晕眼花，视物不清，旋转不定，轻者闭目即止，重者如坐车船，不能站立或不能起卧。
(2)次症：恶心、呕吐、汗出、震颤、甚则昏仆欲跌。
(3)其他：突然发病，时作时止，反复发作。
2.西医诊断：参照《临床诊疗指南·疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）。
(1)颈性眩晕（即椎-基底动脉缺血征）和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩晕。
(2)个别患者出现自主神经症状。
(3)旋颈诱发试验阳性。
(4)X线片显示椎关节不稳及钩椎关节增生。
(5)椎动脉造影及椎动脉血液检测可协助定位但不能作为诊断依据。
（二）证候诊断1.肝阳上亢: 主症：头晕目眩、耳鸣，巅顶头痛且胀，烦劳或恼怒时加重。
兼症：面红目赤，急躁易怒，口干，口苦，少寐多梦。
舌、脉象：舌质红，苔黄，脉弦。
2.风痰上扰: 主症：头晕目眩，头重如蒙。
兼症：胸闷，恶心欲吐，少食多寐，倦怠无力。
舌、脉象：舌胖苔白腻，脉濡滑。
3.瘀阻脑络: 主症：头晕目眩，头痛如刺。
兼症：健忘、失眠、心悸、精神不振、面或唇色紫黯。
舌、脉象：舌有紫斑或瘀点，脉弦涩或细涩。
4.气血两虚: 主症：头晕目眩，动则加剧，劳则即发。
兼症：神疲心悸，气短声低，面色少华，或萎黄，纳少便溏。
舌、脉象：舌淡边有齿印，脉细弱。
5.肝肾阴虚: 主症：头晕耳鸣，头痛且胀。
兼症：面色潮红，健忘，五心烦热，腰膝酸软，少寐多梦。
舌、脉象：舌红少苔或无苔，脉细数。
三、中医药综合治疗（一）针灸治疗1.体针：常用穴：百会、颈夹脊（c2-3）风池、天柱、内关方法：每次选用4～5个穴位，平补平泻手法，每日1次，10次为1个疗程，疗程的间歇采用腹针治疗。
眩晕问诊与体格检查 庄建华
增强型 混合型
Head shaking test : 外周/中枢
摇头后眼震向下 中枢：perverted
其他诱发性眼震
Tullio、Valsalva、 vibration
Valsalva诱发：两种
改变凝视方向
外周：亚历山大定律
异 常 ：中 枢
眼震方向不变
眼震方向改变
耳科检查
外耳、鼓膜、Weber、Rinne
立卧位血压
收缩压相差大于 20mmHg 舒张压相差大于 10mmHg 心率增快大于 30次/分钟
问诊 + 体检 = S + S
Symptom
Sign
持续时间
前庭脊髓反射
诱发方式
前庭眼反射
反复/首次发作
视动反射
关注眩晕---从眼睛开始 眼睛是眩晕的窗户！！
诱发性眼震：HC-BPPV
Supine roll test : 水平向地性眼震
诱发性眼震 ：HC-BPPV Supine roll test : 水平离地性眼震
Head impulse test ：外周
正常
异常
Head impulse test ：双侧阳性
Head shaking test : 外周/中枢
改变凝视方向
眼震方向、类型改变
改变凝视方向
分离性眼震
会聚正常
双侧核间性麻痹
长时间凝视：反跳性眼震
扫视
正常
异 常 ：中 枢
平滑追踪
正常
异 常：中 枢
VOR抑制失败
延髓背外侧综合征
交叉感觉障碍 言语含糊、吞咽困难 共济失调 Horner’s 征 OTR --- 占1/3 ？？？
头晕眩晕患者的体格检查
头晕眩晕患者的体格检查(总2页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March头晕/眩晕患者的体格检查2016-04-23 鞠奕眩晕论坛鞠奕北京天坛医院鞠奕，主任医师，副教授，北京市脑血管病防治协会理事，中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会常委，北京医学会眩晕医学分会常委。
擅长脑血管病与头晕/眩晕、头痛与头晕/眩晕、精神心理性头晕、眩晕与眼震、眼震电图检查等。
眼部检查1. 动态视敏度检查目的：检查患者在头部运动的同时读出正常视力表的能力，主要检查水平性前庭眼反射。
方法：嘱患者摇头（左右），点头（上下），频率大约为2Hz，同时要在规定的距离内注视近视力表。
意义：动态视敏度下降提示前庭-眼反射的异常，通常是双侧对称性损害的结果。
2. 眼球震颤（1）眼球震颤（简称眼震）：由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳。
是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性或病理性。
（2）眼震的分类（3）关于眼震的注意事项应认识生理性终位性眼震，不要误判为病理性眼震，从而误导体征的定位诊断意义。
跳动性眼震是双眼向注视野极周边部注视时（向上或向两侧），小幅度<2°，凝视角度>45°，数秒内减弱，老年人多见。
怀疑病理性眼震多非对称，症状持续并出现其他特征。
（4）前庭性眼震3. 平稳跟踪检查目标：由视觉目标诱发的慢速眼球运动。
方法：缓慢移动的视靶（医生移动手指、笔灯等），约20°/S速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。
异常时，常可在平滑跟踪中出现快速的跳动，例如校正性扫视。
意义：累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑，运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最后传出通路）的病变都会出现异常。
眩晕疾病的问诊和体格检查2-庄建华
眩 晕 诊 治 的 现 状----国内
• 教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） • 脑供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥
• 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复
——《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志 2010；43（5）：369
概
念
Dizziness
什么是眩晕 ？
• Vertigo • lightheadedness
Kattah et al ; stroke 2009
HINTS : Head Impulse---Nystagmus---Test of Skew
早期体格检查的阳性率高于MRI弥散
其他体格检查
过度换气试验
30秒：精神源性头晕（PPV） 3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化
耳科检查
外耳、鼓膜、Weber、Rinne
眩晕患者的问诊和体格检查
History taking and physical examination for dizzy patients
长征医院神经内科 庄建华
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位；
Brown 报道占第2位； Anderson 老年人50-60%有眩晕症状， 眩晕占老年门诊的81-91%
Vestibular Paroxysmia
数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）
数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、
PCI（梗死）/后循环出血、MS、突聋伴眩晕
偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）
持续性：头昏（非眩晕）
其次为诱发因素
无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害
头晕疾病的问诊及体格检查试验版共63页
▪
26、要使整个人生都过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
63
头晕疾病的问诊及体格检查试验版
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
头晕疾病的问诊及体格检查(2013试验版)
2018/11/29
头痛
6
现状 大量被误诊
头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。 头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以 及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头 晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少。 这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情 形极不相符。
2018/11/29
头痛
2
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
症状的主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉， 各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观 的、有价值的信息，没办法完 全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该 问什么，应该从患者那里获得 什么信息，下一步做什么辅助 检查，如何评价。 切不可只根据病人的主诉直接 判定是哪个类型。
3
2018/11/29
头痛
主诉 主观性和非特异性
头晕
眩晕
头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验
睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状
– –
恶心 呕吐
• • • • • • • •
运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征
眩晕问诊和体格检查
对于眩晕疾病的诊断,病史和体格检查是最重要,详细而又完整的病史可使70%的患者明确诊断,不当处还请大家批评指正:详细的病史询问应包括以下6个方面:1、患者主诉头晕的性质:眩晕?还是头晕?不平衡?或晕厥前?眩晕更多的是有天旋地转的感觉,或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉,更多与前庭系统损害相关;头晕多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉,没有运动的幻觉,可以是前庭损害后恢复期的表现,但更多的是与精神因素相关;不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉,此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关;而晕厥前更多是指眼前发黑、快失去意识的感觉,主要与心脑血管相关。
虽然分这4大类,但是必须强调头晕眩晕是患者的主观感觉,各人感受不一,表达不一,连我们医生都没办法完全分清楚这中间的细微差别,更不要说病人,切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。
2、每次眩晕发作持续时间:秒?分钟?小时?天?数秒:BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂(SSCD)、前庭阵发症(VP)数分钟:后循环缺血(TIA)、VP数十分钟-数小时:Meniere 病(MD)数天-数周:前庭神经元炎(VN)、迷路炎、PCI/后循环出血、MS、突聋偏头痛性眩晕(MV可变:数秒-天都有,大概比例为数秒10%,其余各30%)持续性:头晕,常为精神源性.3、诱发因素:行走加重:双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病头位改变(重力方向):BPPV转头:VP(非颈性眩晕)咳嗽、压力或声音变化:外淋巴瘘、SSCD特定场合、应激:精神源性激素改变(女性月经期前后)、失眠、食物等:MV4、发作次数:是首次发作还是反复发作?首次发作呈持续性(指超过24小时)常常考虑前VN、PCI、突聋,反复发作的疾病主要考虑:BPPV、MV、MD、VP,掌握字母表示的6个疾病再加上精神源性头晕,大概可以解决临床85%的眩晕疾病。
5、相关症状:耳鸣、耳聋?共济、肌力?6、既往史:偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史,尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。
眩晕患者的问诊体格检查
History taking and physical examination for dizzy patients
1
眩晕是临床最常见的症状之一
• Smith 报道占门诊常见症状之第3位： • Brown 报道占第2位 • Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
(unsteadiness) • presyncope
Dizziness
什么是眩晕
5
诊断眩晕---病史最重要
• The most important step in the diagnosis
• of vertigo is a thorough and detailed
• history.
•
•
(symptom)
6
问诊内容---六问
• 1性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ • 2持续时间：秒？分钟？小时？天? • 3诱发因素：体位改变？压力变化？ • 4发作次数：首次或反复发作？ • 5伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ • 6既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头痛
史、感染史、服药史等
7
持续时间最重要
• 数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCD
•
舒张压相差大于10mmHg
•
心率增快大于30次/分钟
16
问诊+体检=S+S
• Symptom • 持续时间 • 诱发方式 • 反复/首次发作
Sign 眼睛是心灵的窗户 也是眩晕的窗户
17
•关注眩晕-------从眼睛开始
•
谢谢
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Thomas Lempert
3
眩晕诊治的现状----国内
头晕疾病问诊及体格检查(2013试验版)
发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头晕 症状会持续超过一个月。
2019/12/31
头晕疾病的 问诊及体格检查
承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 李勇
（2013 试验版）
头痛
1
大师也头晕 我们无所适从！
Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
如何做出正确的诊断？ A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
如何做出正确的诊断？ 病史询问及体格检查
更新知识是诊断源泉 了解病因是诊断保证 症状界定是诊断前提 仔细问诊是诊断关键 针对检查是诊断支持 清晰流程是诊断线索
2019/12/31
头痛
9
G. Monrad-Krohn
直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘 被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生 生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供 快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察 和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神 经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到 足够的重视。
2019/12/31
头痛
11
头晕疾病的问诊及体格检查试验版PPT63页
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
头晕疾病的问诊及体格检查试验版
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。•来自7、心急吃不了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
•
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
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2020/4/6
头痛
3
主诉 主观性和非特异性
头晕
头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验
睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状
– 恶心 – 呕吐
眩晕
运动错觉 • 旋转感：翻江倒海 • 摇摆不稳， • 波浪起伏 • 下落感 • 不敢睁眼 • 眼震 • 共济失调 • 可伴定位体征
2020/4/6
头痛
11
vertigo
韦氏医学字典 vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，
故指自身或周围环境旋转的感觉。 维基百科全书 “是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴
随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。
头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。 长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。
头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以 及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头 晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少。
这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情 形极不相符。
2020/4/6
头痛
7
误诊原因 重辅助检查而轻问诊及体格检查
如何做出正确的诊断？
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
如何做出正确的诊断？ 病史询问及体格检查
更新知识是诊断源泉 了解病因是诊断保证 症状界定是诊断前提 仔细问诊是诊断关键 针对检查是诊断支持 清晰流程是诊断线索
•徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省≥10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华 耳科学杂志，2006，4：250-253.
2020/4/6
头痛
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现状 大量被误诊
头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。
头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。
头晕疾病的 问诊及体格检查
2020/4/6
承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 李勇
（2013 试验版）
头痛
1
大师也头晕 我们无所适从！
Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
2020/4/6
头痛
9
G. Monrad-Krohn
直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘 被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生 生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供 快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察 和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神 经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到 足够的重视。
2020/4/6
头痛
2
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
症状的主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉，
各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观
的、有价值的信息，没办法完 全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该 问什么，应该从患者那里获得 什么信息，下一步做什么辅助 检查，如何评价。 切不可只根据病人的主诉直接 判定是哪个类型。
1.5%。 我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%。 65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少。 2001年有一项研究是对1000多例72岁以上的社区老年人做了一个调查，
发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头晕 症状会持续超过一个月。
•Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904.
眩晕的主要病因是外周前庭 性，非眩晕症状的主要病因 为焦虑/抑郁或系统性疾病。
误诊的原因？
把假设变成习惯 把习惯当做经验 毫无依据的臆断
缺乏解剖及发病机理的基础 知识。
缺乏多学科的协作与沟通。
最重要的原因是：重辅助检查 而轻问诊及体格检查，没有 进行有关头晕/眩晕鉴别诊断 最基本的问诊以及焦虑/抑郁 的常规问诊，臆断辅助检查 结果与头晕/眩晕症状的关系 。
G. Monrad-Krohn
Dizziness
头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。 韦氏医学字典 “由视觉、脑部个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻 、不稳到眩晕等多种情况”。 维基百科全书 “空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo) 、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或 imbalance或unsteadiness）非特异性的头重脚轻（lightheadness） ”。
2020/4/6
头痛
12
源于1972
1972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
头晕
Diagnose?
眩晕
耳鼻喉科 神经内科 内科 骨伤科 骨科 精神医学 ……
背景 最常见的症状
欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。 人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为