下咽癌护理查房2013

治疗原则
梨状窝癌 T1和T2期，表浅或外生型病变，单纯放疗或手术
T3 和T4期，综合治疗，疗前或疗后放疗的效果一
样
咽后壁癌 T1和T2期，单纯放疗
T3和T4期，放疗加手术综合治疗
环后癌 先放疗，根据肿瘤变化情况，决定加手术或单纯放疗
低分化癌可单纯放疗，或手术补救。颈淋巴结转移需要颈清
常规放射治疗
（三）、声嘶
肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁 间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同 程度的呼吸困难。
（四）、同侧耳痛
因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉支)与 迷走神经的耳支汇 合而共同通过迷走神经传入 中枢的缘故。
（五）、呛咳或咳嗽
食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻 塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进 入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。
入院查体：既往体健 ，否认重大疾病、传 染病、外伤、手术史 ，退休职工，吸烟饮 酒，无其他特殊嗜好 。喉镜：左侧梨状窝 局部黏膜隆起。病理 ：左下咽高分化鳞癌 。
入院时T36.2℃，P64次/分，R18次/分， BP139/73mmHg。左侧梨状窝发现肿物，边缘 不清，表面糜烂，左侧梨状窝外侧后壁不规则 隆起。心电图：窦性心律，频发房早。动态心 电图：窦性心律频发房早，部分成对，短阵房 性心动过速。心超：轻度肺动脉高压。心内科 会诊：琥珀酸美托洛尔缓释片23.75QM，曲美 他嗪（万爽力）20mgTID。胸片：轻度肺气肿 ，右上胸膜局部增厚。上腹部B超：胆囊肿大 ，胆囊结石。颈部B超：两甲状腺结节，左颈 部低回声（以肿大淋巴结考虑）。
• 最常见二腹肌下LM，其次为中颈LM。咽后淋巴结转移多见
• 远处转移可达24%
• 约15-20%伴第二原发灶。常见在上呼吸消化道（肺、口咽）
临床表现
（一）、咽部异物感
咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症 状，病人常在进食后有食物残留感。
（二）、吞咽痛、咽下困难
1．肿瘤引起下咽部分梗阻。 2．咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉 挛。 3．颈段食管受侵。
心理护理
• 多与患者家属沟通，安排家属及关系密切者探视， 以满足双方对安全、爱、归属等方面的需求，缓解 患者的焦虑、恐惧心理。 • 针对病人术后短期内出现的抑郁、自卑倾向，护士 以高度的同情心和责任感多关心巡视病人，鼓励病 人用表情、手势、笔、纸和图片等表达感受，耐心 细致回答病人和家属的疑问，找出病人现存的思想 问题，针对个性特征进行心理疏导。（教会病人用 非语言方式表达其需求和进行交流）
• • • •
远处转移（M） MX 不能确定有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
• 本患者:T2(咽侧壁、咽后壁)N1(同侧淋巴 结，<3cm) M0
治疗方法
手术 治疗
生物 治疗
辅助 化疗
放射 治疗
手术治疗
目前，手术治疗是下咽癌治疗的主要手段 ，其遵循原则是彻底切除肿瘤的前提下， 尽可能保留和重建喉功能。 其手术的方式包括： 1.喉部分切除术 2.喉全切除术 3.喉全切除术后喉功能重建 如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时， 应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式
12-09停吸氧及心电监护，继续氧饱和度 检测，拔导尿管。12-10停氧饱和度检测 ，拔除左侧咽旁、右侧咽旁引流管、1211拔除胸壁负压引流管。12-12拔除左颈 深部负压引流管。12-14该二级护理，拔 除左颈皮下、下咽腔负压引流管，并予间 断拆线，ADL评分二级。12-17左颈皮下 引流管口有脓性分泌物10ml挤出，不排 除咽漏可能，予加压包扎。12-20引流管 口未见明显分泌物，继续加压包扎。试喝 水。12-21基本全部拆线，试吃鱼汤。
杓会厌 皱襞 室带
梨状窝 新生物
杓状软骨
声带
梨状窝
咽后壁
病因
下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明 确,可能与以下因素有关:
吸烟 空气污染
发病因素 癌前病变 病毒感染 职业暴露
饮酒
病因
• 抽烟和饮酒是重要的 发病原因，咀槟榔也 是重要因素之一
• 80%以上的梨状窝癌和 杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟 酒有关
• 下咽癌上部份发病与 抽烟和饮酒有关，而 下部份与营养不良， 如缺乏维生素C和铁 有关。
病理类型
• 95% 以上为鳞癌，其他包括腺鳞癌，腺 癌，淋巴瘤和肉瘤等 • 多数肿瘤无明显角化或上皮发育不成熟， <40%的下咽癌为分化好的肿瘤
临床特征
• 易粘膜下扩散和局部广泛浸润 • 病变跳跃式和多灶性生长 • 病理证实40%临床估计肿瘤范围偏小。一半以上梨状窝癌初诊 时为T3 和T4 期。80%以上为Ⅲ、Ⅳ期 • 易颈淋巴结转移, 初诊时颈阳性为65-80%，双侧为10-15%， N0中隐性转移为30-40%
疾病查房
下咽癌的护理
L/O/G/O
概述
下咽癌：是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，是喉部最常 见 的恶性肿瘤. 其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的 5.7%~7.6%。 多见于50岁以上的男性患者。
男：女 一般为10：1左右。
病理上以鳞癌多见。梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽
后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤 以女性多见
术前主要护理问题
• 知识缺乏 • 焦虑、恐惧
术前健康指导
心理 护理
护理要点 护理要点
术前 准备
完善 检查
心理护理
1. 年龄群：喉癌病人以老年为多，
他们比一般癌症患者承受着更大的压力， 心理情感十分复杂和敏感。
2. 恐惧心理
a 术后效果
b c d
经济负担 孤独、遗弃 语言障碍
心理护理
• 癌症和失音的双重压力迫使喉癌患者均存在焦 虑、恐惧，治疗和护理过程中要主动亲近患者， 以娴熟的护理技能和富有知识的回答取得病人 的信任。通过降低病人自身参照标准，训练其 心理应对方式，改善其负性情绪，增强病人战 胜疾病的信心。（细致的解释、鼓励的语言和 精神安慰可增强患者的自信心和通气效果）
影响预后的因素
• 病变位置：生存率递减依次为披裂皱襞、梨状窝 、咽壁、环后区。梨状窝上部病变较尖部预后好 。咽侧壁较咽后壁好 • 分期：梨状窝癌侵犯一壁的5年无瘤生存为73%， 两壁或三壁受侵为49%。咽壁肿瘤随体积增加预 后下降。N1较N2-3的生存率高出12%-18%。咽后 LM的5年远转和生存分别为47%和28%，咽后阴 性为18%和57%。另外，淋巴结包膜受侵和颈部 软组织受侵影响生存。
12-08上午，在全麻下行下咽癌全喉切除+胸大 肌皮瓣修复+颈部淋巴结清扫，于14:10术止返 病房，颈部辅料加压包扎好，喉管固定，鼻饲 管留置，左颈皮下、胸壁、左颈深部、左侧咽 旁、右侧咽旁、下咽腔负压引流管固定，留置 导尿。切口疼痛FPS评分4分，ADL评分3级。 术后予一级护理、心电监护、暂禁食，抗炎、 止血、护胃、营养等对症治疗，喉管内吸氧持 续。生理盐水气道持续湿化。病理：（全喉及 下咽部切除标本、下咽部）溃疡型中分化鳞癌 （大小1。8cm*1.6cm），侵及至黏膜下层， 送检（前外侧切缘）及（后内侧切缘）阴性， （上、下、基底切缘）阴性，（左侧颈部淋巴 结）1/21枚阳性。
（六）、颈部肿块
约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就 诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧， 少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。
诊断
（一）、一般情况： • 包括详细的病史询问、临床症状及认真查体 （二）、下咽和喉的镜检： • 包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检 （三）、辅助检查： • 颈侧位片 • 下咽、喉正位体层片 • 消化道造影 • 胸部正侧位片 • 腹部超声检查 • 颈部、纵隔CT或MR检查 • 血常规及生化检查 • 病理检查
下咽分三部份：梨状窝、咽后壁和环后区
下咽（喉咽）是口咽的延续 部分，位于喉的后方及两侧， 始于会厌尖，终于环状软骨 下缘，并与颈段食管相连，
相当于第三到第六颈椎水平。
双侧梨状窝、咽后壁及环后 区形成了下咽的三个解剖区， 各区之间相互重叠。
下咽的解剖
舌根
会厌
咽会厌皱襞
杓会厌皱襞 梨状窝
杓状软骨
喉镜下解剖
• • • • •
区域淋巴结（N） NX 不能确定有无区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3厘米 N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径＞3厘米， ≤6厘米 • N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6厘米 • N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6厘米 • N3 转移淋巴结最大径＞6厘米
管道护理
病情观察
基础护理
语言护理 饮食护理
术后护理
1、基础护理
（1）麻醉未清醒，给予垫高颈部，保持正中位。 （2）给予持续低流量吸氧2L/min， （3）给予心电监护，严密监测生命体征。 （4）给予床栏保护，防止坠床。 （5）给予预防压疮护理，鼓励早期下床， 防止发生压疮。 （6）保持室内安静、清洁，定时开窗通风， 控制人流量，保持室温在22℃左右， 湿度在50%--60%
常规放疗经典照射野示意图
1、经舌骨咽部分切除术 咽后壁上方表浅肿瘤可 经口切除。咽后壁下方肿瘤 需经舌骨进路。 （1）采用甲舌膜横切口，切 开一侧会厌谷粘膜进入咽腔， 广泛暴露咽后壁。
（2）切除咽后壁肿瘤，粘 膜缺损可自行愈合，也可 用裂层皮片覆盖。 （3）咽后壁大的缺损，需 进行手术重建。对较瘦的 患者用胸大肌肌皮瓣重建；
3、咽、喉切除术及胸大肌肌 皮瓣修复术
侵及喉或舌根的晚期 下咽癌需行全喉和咽部分的 大范围切除。
（1）切除部位：喉、相邻的 咽部及清扫的颈部淋巴结。
（2）掀起胸大肌肌皮瓣，向 上翻转180°使皮肤面向内， 将肌皮瓣转移至颈部，进行 咽部修复。
4、咽、喉全切除术及游离空肠重建术 环形咽部、食管缺损适合用带血管蒂肠段一期 重建。