2021年肺癌分期及预后

一、TNM分期
欧阳光明（2021.03.07）
TNM分期在临床上用的最多，也是国际通用的分期方法。

T 代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；N 代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平；M 表示有无肿瘤的远处转移。

（一）关于 T 的具体分期
T表示的是原发肿瘤情况。

Tx 表示原发肿瘤不能评估或痰、支气管灌洗液找到癌细胞，但影像学或气管镜没有可见的肿瘤，如隐原性肺癌就属于这一类型。

T0 表示没有原发肿瘤的证据；Tis 意思是原位癌没有突破基底层，是原位的早期癌症。

T1 表示原发肿瘤≦3cm，而且肿瘤周围被肺或者脏层的胸膜所完整包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管也没有累及主支气管。

T1 又可分为 T1a 和 T1b。

T1a 指的是肿瘤的最大径≦2cm，而 T1b说明肿瘤最大径﹥ 2cm ，但≦ 3cm 。

T2 表示肿瘤大小或范围符合以下任何一项：（ 1 ）肿瘤最大径﹥ 3 cm ，但≦ 7cm；（ 2 ）累及主支气管，但距隆突≧ 2 cm （此时还有切除的机会）；（ 3 ）累及脏层胸膜；（ 4 ）扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

如果满足四项中任何一项，在临床分期时就属于 T2 的范畴。

T2 又可分为 T 2a 和 T2b 。

T 2a 指的是肿瘤最大径≦ 5cm，且符合以下任何一点：（1）肿瘤最大径 > 3 cm ；（2）累及主支气管，但距隆突≧ 2 cm ；（3）累及脏层胸膜；（4）扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2b 则指的是肿瘤最大径 > 5cm，且≦ 7cm。

T3 指的是任何大小的肿瘤已经直接侵犯了下述结构之一者：（1）侵犯胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，心包；
（ 2 ）肿瘤位于距隆突 2cm 以内的主支气管，但尚未累及隆突；（3）全肺的肺不张或阻塞性肺炎；（ 4 ）肿瘤最大径﹥ 7cm；（5）与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。

T4 指的是任何大小的肿瘤已经直接侵犯了下述结构之一者：（1）纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；（2）与原发灶不同叶单发或多发的病灶。

以上是关于 T 的分期。

主要是根据原发肿瘤的大小，距离隆突的位置，是否导致的肺炎或肺不张，是否累及全肺，对侧是否有转移灶，以及直接侵犯的一些重要脏器或结构等来进行的分期。

总的来说，肿瘤大小是否 >3cm 是区分 T1 与 T2 肿瘤的有效界定值；肿瘤大小2 、5 、7 cm 也是肿瘤 T 分级的有效界定值；肿瘤大于 7cm 的患者根据其他指标分为 3 个亚组； T1 期和 T2 期分
别进一步分为 T1a 和 T1b、T2a 和 T2b；根据病理学分期，无论 pN 或 R 状态如何，各肿瘤大小亚组的生存差异具有统计学意义；根据临床分期，T1a 、T1b 和T2a 的生存差异没有统计学意义，可能与入组患者较少有关。

（二）关于 N 的具体分期
N 的分期关于区域淋巴结的分期。

NX 表示区域淋巴结不能评估。

举例来说，如果为 T1Nx，就说明有一个小于3cm的肿瘤，但不能评价淋巴结是否能转移。

N0 表示无区域淋巴结转移。

N1 表示转移至同侧支气管旁淋巴结和∕或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括肿瘤直接侵犯。

N2 表示转移至同侧纵隔或∕和隆突下淋巴结。

N3 表示转移至对侧纵隔，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

亚洲与其他地区采用不同的淋巴结图谱，在进行纵隔镜检查或胸廓切开术时，一些相邻淋巴结区域的边界确认的可重复性不高。

因此 IASLC 国际分期委员会制定了一套新的淋巴结图谱，并且定义了 7 个淋巴结区域。

解析： IASLC 淋巴结图谱。

解析：主动脉弓和主动脉区域 IASLC 淋巴结图谱。

解析：肺门区、解剖血管、气管及周围组织的 IASLC 淋巴结图谱。

（三）关于M的具体分期
M 表示的是远处的转移；MX 表示远处转移不能评估；M0 表示无远处转移；M1 表示有远处转移，又可分为 M 1a 和 M1b，M 1a 表示胸膜播散，包括恶性胸腔积液，恶性心包积液，胸膜转移结节，对侧肺叶的转移性结节，M1b 表示胸腔外远处转移，如肝、脑等的转移。

二、分期和预后
解析：后前位和侧位胸片。

显示了左侧的胸腔里头有巨大的占位，导致了左肺全肺的肺不张。

属于 T3 期。

解析：上图 CT 片显示左侧较中心型的肺癌，造成左下肺不张了并侵犯心包。

属于 T3期。

解析：从后前位胸片可以看到左侧巨大的中心型肺癌，结构不太清楚，与血管结构没有明显界限，判断可能已经侵犯到了纵隔和大血管。

属于 T3 或 T4 期。

解析：胸部CT显示肿瘤直接侵及到了肺动脉，扩散到大血管，并进入心包。

属于 T4 期。

解析：解剖的图表，可以说明 T4 的病变。

T4 的病变通常指肿瘤扩散到胸腔外，或者侵及到纵隔、锥体、臂丛神经等结构。

而上图可以看到肿瘤明显侵犯锥体，同时可能压迫到臂丛神经、喉返神经等。

解析：从后前位胸片可以看到肺尖部的肿瘤，同时可以看到左上肋骨有明显的被破坏，胸椎结构不完整。

属于 T4 期。

解析：上图 CT 片可以看到第三胸锥水平的锥体、锥间孔受累，属于 T4 期。

解析：从前后位胸片可以看到左侧有大量的胸腔积液，肿瘤侵犯属于T4期。

解析：从 CT片上可以看到右上叶的原发性肿瘤，合并有同叶的卫星灶。

属于 T4 期。

解析：从 CT 片可见巨大的左上肺肿瘤，侵犯了纵隔了，而且进入心包，同时压迫了左肺动脉。

属于晚期的 T4 。

解析：上图为 N1 的病变。

可见支气管周围的淋巴结的转移，而且转移到同侧的肺门淋巴结了，纵隔胸膜尚未侵及。

解析：胸部 CT 可见左上肺叶有恶性的占位，左侧肺门附近周围淋巴结广泛受累尚未侵及对侧。

属于 N1 期病变。

解析：上图以图片形式解释了 N2 病变。

可见侵犯到了同侧的淋巴结、隆突，纵隔淋巴结也被侵及。

一般同侧淋巴结增大大于
1cm，尤其是大于1.5cm时，通常有临床意义。

解析： N2 期的情况。

从左图的后前位胸片可以看到显示右上叶有一个肿块，边缘不太光滑；从右图 CT 上可以看到气管前有肿大的淋巴结，说明肿瘤除了同侧外已经累及到了气管、气管旁，导致淋巴结肿大。

属于 N2 期。

解析：从 CT 片可以看到肿大的淋巴结，界限不很清楚，隆突增宽，提示隆突下有肿大的淋巴结，同时食管也向后明显推移。

属于N2期。

解析：上图为 N3 的病变图解。

N3 的病变指有转移和扩散到对侧的淋巴结，或是同侧的锁骨上和同侧的前斜角肌。

简单而言，只要锁骨上颈部淋巴结和前斜角肌的淋巴结肿大，或者是同侧的纵隔淋巴结或是对侧的肺门淋巴结都有转移，都属于 N3 期。

从上图可见肿瘤对侧的气管旁、隆突、纵隔、肺门等都有扩散。

解析：胸部 CT 显示左侧支气管肺癌病人的左侧主动脉旁淋巴结肿大和右侧的气管旁淋巴结肿大，怀疑是 N3 期病变。

解析：非小细胞肺癌分期。

早期肺癌通常指的是0期、1a 期和1b 期；局限期的肺癌指的是 2a 、2b 和3a 期，3a 以上通常原则上是要做手术；进展期或广泛期的肿瘤指的是 3b 期、4期。

解析：非小细胞肺癌分期模式图。

分期对临床具有指导作用，有助于判断疾病的预后。

当分期处于 0-IIIA 期时，对于非小细胞肺癌要争取手术。

同时，其他一些因素也影响预后，包括肺部症状、肿瘤的最大径、 erbB-2 和 p53 过表达、血管侵犯、肿瘤血管形成等。

这些因素都可以决定是否能够手术，以及肿瘤的预后情况。

当非小细胞肺癌处于 IIIB-IV 期时，因为已经有远处的转移，因此不是手术的适应症。

除此之外，影响预后的因素还包括，PS 评分（大于 2 分时，不主张放化疗）、年龄和性别、体重下降、转移灶、LDH 、AKP（碱性磷酸酶）、血钙、血红蛋白、含铂化疗方案等。

解析： NSCLC 的 TNM 与分期。

解析： NSCLC 的分期与 TNM。

解析： 0 期。

原位癌只是原位灶没有淋巴结转移。

解析： Ia 期。

约占患者的15%。

解析： Ib 期。

约占患者的 13%。

解析： IIa 期，约占患者的 10%。

解析： IIb 期，约占患者的 16%。

解析： IIIa 期，约占患者的 28%。

解析： IIIb 期，约占患者的 4%。

解析：IV 期，约占患者的 14%。

若原发肿瘤有脑、肝、肾上腺、骨的转移即为 M1b ；M1a 指的是胸腔内的转移。

解析：新旧版肺癌分期的差异。

（ 1 ）旧版基于肿瘤的大小分为三组，新版分为五组，进行了细分，如： T 分成 T1 、T2 ，T1 分成 T1a 、T1b，T2 又加了 T2a 、T2b 等。

因为新版认为肿瘤的大小与预后相关，因此进行了细分。

（2）旧版位于同一肺叶的卫星灶并不属于 T3 ，而新版则分在了T3 里。

（3）同叶的卫星灶伴有胸膜结节或恶性胸膜扩散的肿瘤，过去认为是T4 ，新版里认为是远处转移，因此属于 M1 。

（4）位于同侧肺不同肺叶的肿瘤，旧版划为 M1，认为是远处转移，新版被分为 T4。