由临床病例看真菌感染(刘正印)
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念珠菌属类型未发生明显变化
摘自Pfaller MA, et al.Antimicrob Agents Chemother .2000.
入院情况
• 黄疸肝炎病史，当地保肝等治疗后好转 • 2008-8底全身皮疹、牙龈出血、高热 • 血常规：WBC 0.61×109/L，
Hgb 97g/L，PLT 14×109/L • 考虑肝炎相关性AA
•Aspergillus •TB •Staphylococcus
常规检查
• 血常规：4.56~2.47×109/L、N％ 61.5～70.8 ％、HGB 94～78g/L、PLT 113～87×109/L
• 网织红细胞：2.69～5.0% • 肝肾功＋电解质：基本正常 • 凝血I：正常 • ESR:72~68mm/h；CRP：37.3～48.5mg/L
血液病及HSCT
•常见的病原体为念珠菌、 曲霉菌属。近年来，较 少见的隐球菌、接合菌 属、镰刀菌逐渐增多。
14%
曲霉菌 念珠菌 地方性真菌 pcp 隐球菌 其他
29%
42%
IFI在HSCT患者的双峰分布
• 第一个高峰出现在移植后第一个月，以念珠菌为 主，发生率15～25%。广谱抗生素的应用，预处 理对粘膜造成的损伤以及免疫抑制剂及粒缺是其 危险因素。
N=1061 N=869
N=7145
北京协 和医院 N=2581
上海中山医院 N=3625
总计 N=15281
数据来自ARTEMIS 2001-2007年中国地区监测结果。
各类标本中酵母菌检出率及其对氟康唑的敏感率
下呼吸道酵母菌检出比例最高，
达50.4%
50.4% 0.7%
0.8% 1.1%
2.2% 3.5% 3.8% 4.4%
其它 胆道
生殖器
数据来自ARTEMIS 2001-2007年中国地区监测结果。
有没有曲霉菌等的感染？
侵袭性曲霉菌病的高发病科室
侵袭性曲霉菌病患者科室分布*
12%
血液科
4% 6%
ICU 免疫科
感染科
15% 63%
其它科室(包括内科/
呼吸科)
* 1994-1999年在法国进行的前瞻性调查621例IA结果：确诊病例115例，疑似病例506例 Cornet m et al. J Hosp Infect. 2002：514)：288-296
3（8%）
肺CT N=30 0
3（10%）
27（90%）
Subira M,Hematologica.2002,87:528-534.
急性侵袭性肺曲霉病影像学表现
高分辨CT检查对早期诊断重要
肺结节样病变围以密度变淡的晕圈 (halo sign)，此由水肿或出血围绕 缺血区形成 肺结节样变边缘部分新月状透亮 区，由组织梗死后收缩所致
局部皮肤 鼻窦 其它
0%
侵袭性曲霉菌病死亡率高达58%
死亡率 (%)
1941例侵袭性曲霉菌病患者的粗计死亡率*
90
80
70
58%
60
(1118/1941)
50
40
30
20
10
0 总计
87%
(247/285)
49%
(142/288)
60%
(97/161)
88%
(74/84)
骨髓移植 白血病 / 淋巴瘤 肺 / 弥散性 CNS / 播散性
看看有关氟康唑的敏感性问 题？
全国5所研究中心检出酵母菌对氟康唑的敏感率
全国5所研究中心监测结果均显示：酵母菌对氟康唑的敏感均较高，最高可达92.8%
100%
敏感
中敏
耐药
80%
敏感率
60% 40%
87.7
93.4
88.3
90.2
92.8
89.9
20%
0%
广州医学院 杭州浙江医学院 上海华山
附属医院 附属第一医院 医院
肺部、肝脾、皮肤病变 • 2009-1-4入我院感染科
骨髓干细胞移植术后发热的原因
• 感染因素 – 细菌感染
• 普通细菌 • 耐药细菌：MRSA/MRSCoN,ESBLs,MDR/PDR…
– 真菌感染:酵母菌，孢子丝菌（霉菌） – 病毒感染：CMV,EBV,微小病毒B16…… – 其他
• 非感染因素
• 临床分离率为52%*-68.9%†
其它临床重要的念珠菌属还包括;
• 光滑念珠菌 • 近平滑念珠菌 • 热带念珠菌 • 克柔念珠菌
* 1992-1998年从美国50多家医疗中心血液感染患者中分离的1579株念珠菌研究 † 1992-1994年对加拿大14家医疗中心415例患者的研究
来自34家医疗中心(美国22家,加拿大和拉丁美洲12家)从 血液感染患者分离的634株念珠菌属数据
影像学检查
• 腹部BUS：肝大（肋下1.0cm），肝钙化灶；脾大（肋下
2.0cm），多发低回声 • 胸腹CT：右肺多发结节影，右上肺可见空洞；肝
脾大，肝左叶钙化灶，脾脏多发低密度影
• UCG:未见明显异常
治疗经过
• 1-4入院继续大扶康+复达欣抗感染4周 • 2-5复查胸腹CT无明显变化，停抗生素 • 2-11 伏立康唑 • 每日下午至傍晚发热，Tmax38.5℃，持续约
图3 d10
肺部CT表现的演变
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
图1
图2
图3
d0
d3
d10
结节外周空洞的形成
与血流密切相接触 的区域发生出血
嗜中性粒细胞 减少恢复后,在 边缘区域开始 出现液化坏死
液化坏死的物质通过与 其连接的支气管引流,
然后被气体所取代
曲霉菌感染的危险人群
Vogeser et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18; 42-45
曲霉菌
1993 – 1996年1187例尸解 48 例(4%) 为曲霉菌感染
激素
实体瘤
未知
血液恶性
肿瘤
实体器官移植
造血干细胞 移植
侵袭性曲霉菌的发病率 Denning. Clin Inf Dis 1998
• 第二个高峰常在移植后第二至第三个月，曲霉菌 你时主要的致病菌，发生率15 ～ 20%。念珠菌 和其他霉菌是次要的致病菌。GVHD和激素长期 应用时其危险因素。
John R et al,Biology of blood and marrow transplantation.2004,10:73-90
非血流灌注的区域发生 凝血坏死的散在结节
晕环征
CT影像表现为一个孤立 பைடு நூலகம்实体结节
直径大于1cm的实体结节
类似半透明磨沙玻璃的晕环
提示：
比较早期的肺曲霉菌病 存在的时间是短暂的 对治疗有较好地反映
新月征形成
•病变损害的过程 •嗜中性粒细胞功能恢复后不久 •在凝血坏死的中心血栓形成
防止中心空洞
•液化坏死仅限于 边缘血流的区域
• 08-9-20 ATG、氟达拉滨、CTX等移植预处理 • 08-9-30 异基因外周造血干细胞208ml，MNC
7.0 ×108/kg，CD34+细胞0.52% • 术后环孢素+MTX预防GVHD • 后间断高热，大量抗生素治疗
• 10-11胸腹CT示：右上肺2个结节空洞形成，可 疑月晕征；脾内多发低密度灶，肝内钙化点。
IFI在HSCT患者的双峰分布
• 395例allo-PBSCT患者的回顾性分析： • IFI的发生率14%。 • 12例为念珠菌感染：9例为念珠菌菌血症、1 例食管炎、1例为播散性念珠菌病、1例为肝 脾念珠菌感染。其中10例发生在移植后50天 内。 • 37例为非白念株菌感染：32例（86%）为肺 部侵袭性曲霉菌感染，其中12例为烟曲菌。 7例发生在移植后21天内，12例发生在21 ～ 90天，18例发生在90天以后。
由临床病例看真菌感染
北京协和医院感染内科 刘正印
重要医学酵母菌分类
条件致病酵母菌
念珠菌属
非念珠菌属
白念珠菌
非白念珠菌
隐球菌属
克柔念珠菌
光滑念珠菌
其它念珠菌
毛孢子菌属
热带念珠菌 近平滑念珠菌 季也蒙念珠菌
酵酵母母属属 红红酵酵母母属属
葡萄牙念珠菌
病例
• 30/M • 同种异基因骨髓干细胞移植术后发热3月，伴
感染指标
• 骨扫描：颅骨多处、左侧髂骨、双股骨上段异常 所见，性质待定；双侧上颌骨、双侧膝关节、双 足楔骨异常所见，考虑炎性病变
• 右小腿皮下组织活检：术中未发现明确结节，患 处皮下组织增厚，切除部分送检
• 病理：纤维脂肪组织显慢性炎，小血管周围可见 慢性炎细胞浸润
• 细菌涂片除一次见到真菌菌丝外，其他多次均为 （-），培养（-）；抗酸染色、TB培养（-）
基础疾病
*. Lin SJ et al. Clin Infect Dis. 2001；32：358-366.
感染部位
入院情况
• 12-4复查胸部CT示“结节空洞缩小、变实”，脾脏病 变无变化
• 12-4出现四肢多发皮下结节，局部发红、皮温升高、 压痛明显；右前臂皮下结节活检病理示“纤维脂肪 瘤”，细菌/真菌培养（-）
3～4小时，无明显畏寒、寒颤
处理?
• 切脾？ • 继续抗生素治疗？ • 换药？抗痨？ • 加用激素？
治疗经过
• 3-12全麻下行脾切除术 • 术后继续伏立康唑+特治星治疗，术后体温一直
正常，血Rt恢复正常 • 3-14患者头皮疱疹加重——单纯疱疹病毒感染，
感染指标
• 血清学检查：EB-Ab、TORCH、CMV-pp65（-） 布氏杆菌凝集试验（-）隐球菌抗原（-）。G试验： 1-3-β-D-葡聚糖 17.99pg/ml。TB-SPOT（-）
• 多次血培养（-） • 骨髓涂片×2：基本正常 • 骨髓活检×2：基本正常；免疫组化：PAS（-），
六胺银（-）
新月征形成
•凝血坏死 收缩到坏死的一侧（S） •新月形的气体边缘
形成（C）
隐球菌瘤CT均匀一致的软组织包块和癌不同
亚急性曲霉菌感染薄壁空洞偏心的镰刀状空泡征.
• 2008-10-20血WBC升至2.0×109/L以上，仍间断 高热，伴畏寒、寒战
• 多次复查血培养（-） • 痰培养：近平滑念珠菌 • 10-21两性霉素B治疗7天，因肾功能恶化，改用卡
19.0% 8.9% 5.2%
敏感率
各标本检出酵母菌对氟康唑均保持高度
敏感，最高可达94.1%
100% 80%
91.4
88.9 94.1 90.6
85.1
89.8 89.3 92.0
92.2
92.0
85.6
60%
40%
20%
0%
各标本检出酵母菌种类
下呼吸道 血液
尿道 组织液
低位胃肠道 皮肤/软组织
上呼吸道 脑脊液
• 对此影像学结果，你如何考虑？
• 结核？ • 真菌 • 癌肿？ • 其他
CT对IPA的诊断价值
•CT对于肺部IFI的诊断较平片敏感，且出现的影像学异常较 早。 •晕轮征和空气新月征诊断侵袭性肺曲霉菌感染较有价值。
正常 无IPA征象 有提示IPA征象
肺部X线 n=40 13（33%）
24（60%）
心脏/ 心－肺移植
慢性肉芽肿疾病
AIDS
0
急性白血病 骨髓移植 异基因 自体干细胞
实体器官移植
10
20
30
40%
侵袭性曲霉菌感染
常见感染部位
一项最近报道的确诊和疑似病例感染部位分布
(n=595)
60%
56%
单纯肺部
50%
多器官受累
40%
中枢神经系统
30% 20% 10%
19% 6% 6% 5% 8%
Martino,et al.British journal of Haematology.2002,116:475-482
器官移植后并发感染时间表
肺孢子菌 曲霉菌
隐球菌
念珠菌
1
2
3
4
5
6
移植后（月）
Fishman ,N Engl J Med, 1998,338:1741
白色念珠菌是最常见的的念珠菌属
度可 • 全身浅表淋巴结未及肿大 • 心肺腹未及明显异常
入院诊断
• 发热原因待查 • 感染可能性大 • 皮下结节性质待定 • 感染不除外 • 病毒性肝炎相关再生障碍性贫血（急性型） • 异基因外周造血干细胞移植术后
• TB？ • 念珠菌？ • 曲霉？ • 细菌？ • 隐球菌?
诊断？
鉴别诊断
伯芬净×17日--伏立康唑×5日--氟康唑（11-19开 始）
• 如果是真菌感染，为什么对两性霉素B、卡伯芬净、伏立 康唑、氟康唑没有疗效？
• 真菌感染中对上述敏感的真菌有哪些？
• 先天耐药的各是哪些？
• 葡萄牙念珠菌、镰刀菌、尖端赛多孢霉----两性霉素B • 克柔念珠菌----氟康唑 • 接合菌----伏立康唑
• 12-20改用卡泊芬净+头孢他啶 • 12-29换卡泊芬净为氟康唑600mg Qd • 体温基本正常，皮下结节局部红热、压痛略缓解，
余无明显变化
说明什么？ 下一步如何进行？
抗真菌还是抗细菌治疗有效？继续抗真菌治疗？ 结节性红斑常见的疾病？
入院查体
• 生命体征平稳 • 轻度贫血貌，全身皮肤、巩膜轻度黄染 • 四肢散在多个大小不等皮下结节，质韧、压痛、活动
摘自Pfaller MA, et al.Antimicrob Agents Chemother .2000.
入院情况
• 黄疸肝炎病史，当地保肝等治疗后好转 • 2008-8底全身皮疹、牙龈出血、高热 • 血常规：WBC 0.61×109/L，
Hgb 97g/L，PLT 14×109/L • 考虑肝炎相关性AA
•Aspergillus •TB •Staphylococcus
常规检查
• 血常规：4.56~2.47×109/L、N％ 61.5～70.8 ％、HGB 94～78g/L、PLT 113～87×109/L
• 网织红细胞：2.69～5.0% • 肝肾功＋电解质：基本正常 • 凝血I：正常 • ESR:72~68mm/h；CRP：37.3～48.5mg/L
血液病及HSCT
•常见的病原体为念珠菌、 曲霉菌属。近年来，较 少见的隐球菌、接合菌 属、镰刀菌逐渐增多。
14%
曲霉菌 念珠菌 地方性真菌 pcp 隐球菌 其他
29%
42%
IFI在HSCT患者的双峰分布
• 第一个高峰出现在移植后第一个月，以念珠菌为 主，发生率15～25%。广谱抗生素的应用，预处 理对粘膜造成的损伤以及免疫抑制剂及粒缺是其 危险因素。
N=1061 N=869
N=7145
北京协 和医院 N=2581
上海中山医院 N=3625
总计 N=15281
数据来自ARTEMIS 2001-2007年中国地区监测结果。
各类标本中酵母菌检出率及其对氟康唑的敏感率
下呼吸道酵母菌检出比例最高，
达50.4%
50.4% 0.7%
0.8% 1.1%
2.2% 3.5% 3.8% 4.4%
其它 胆道
生殖器
数据来自ARTEMIS 2001-2007年中国地区监测结果。
有没有曲霉菌等的感染？
侵袭性曲霉菌病的高发病科室
侵袭性曲霉菌病患者科室分布*
12%
血液科
4% 6%
ICU 免疫科
感染科
15% 63%
其它科室(包括内科/
呼吸科)
* 1994-1999年在法国进行的前瞻性调查621例IA结果：确诊病例115例，疑似病例506例 Cornet m et al. J Hosp Infect. 2002：514)：288-296
3（8%）
肺CT N=30 0
3（10%）
27（90%）
Subira M,Hematologica.2002,87:528-534.
急性侵袭性肺曲霉病影像学表现
高分辨CT检查对早期诊断重要
肺结节样病变围以密度变淡的晕圈 (halo sign)，此由水肿或出血围绕 缺血区形成 肺结节样变边缘部分新月状透亮 区，由组织梗死后收缩所致
局部皮肤 鼻窦 其它
0%
侵袭性曲霉菌病死亡率高达58%
死亡率 (%)
1941例侵袭性曲霉菌病患者的粗计死亡率*
90
80
70
58%
60
(1118/1941)
50
40
30
20
10
0 总计
87%
(247/285)
49%
(142/288)
60%
(97/161)
88%
(74/84)
骨髓移植 白血病 / 淋巴瘤 肺 / 弥散性 CNS / 播散性
看看有关氟康唑的敏感性问 题？
全国5所研究中心检出酵母菌对氟康唑的敏感率
全国5所研究中心监测结果均显示：酵母菌对氟康唑的敏感均较高，最高可达92.8%
100%
敏感
中敏
耐药
80%
敏感率
60% 40%
87.7
93.4
88.3
90.2
92.8
89.9
20%
0%
广州医学院 杭州浙江医学院 上海华山
附属医院 附属第一医院 医院
肺部、肝脾、皮肤病变 • 2009-1-4入我院感染科
骨髓干细胞移植术后发热的原因
• 感染因素 – 细菌感染
• 普通细菌 • 耐药细菌：MRSA/MRSCoN,ESBLs,MDR/PDR…
– 真菌感染:酵母菌，孢子丝菌（霉菌） – 病毒感染：CMV,EBV,微小病毒B16…… – 其他
• 非感染因素
• 临床分离率为52%*-68.9%†
其它临床重要的念珠菌属还包括;
• 光滑念珠菌 • 近平滑念珠菌 • 热带念珠菌 • 克柔念珠菌
* 1992-1998年从美国50多家医疗中心血液感染患者中分离的1579株念珠菌研究 † 1992-1994年对加拿大14家医疗中心415例患者的研究
来自34家医疗中心(美国22家,加拿大和拉丁美洲12家)从 血液感染患者分离的634株念珠菌属数据
影像学检查
• 腹部BUS：肝大（肋下1.0cm），肝钙化灶；脾大（肋下
2.0cm），多发低回声 • 胸腹CT：右肺多发结节影，右上肺可见空洞；肝
脾大，肝左叶钙化灶，脾脏多发低密度影
• UCG:未见明显异常
治疗经过
• 1-4入院继续大扶康+复达欣抗感染4周 • 2-5复查胸腹CT无明显变化，停抗生素 • 2-11 伏立康唑 • 每日下午至傍晚发热，Tmax38.5℃，持续约
图3 d10
肺部CT表现的演变
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
图1
图2
图3
d0
d3
d10
结节外周空洞的形成
与血流密切相接触 的区域发生出血
嗜中性粒细胞 减少恢复后,在 边缘区域开始 出现液化坏死
液化坏死的物质通过与 其连接的支气管引流,
然后被气体所取代
曲霉菌感染的危险人群
Vogeser et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18; 42-45
曲霉菌
1993 – 1996年1187例尸解 48 例(4%) 为曲霉菌感染
激素
实体瘤
未知
血液恶性
肿瘤
实体器官移植
造血干细胞 移植
侵袭性曲霉菌的发病率 Denning. Clin Inf Dis 1998
• 第二个高峰常在移植后第二至第三个月，曲霉菌 你时主要的致病菌，发生率15 ～ 20%。念珠菌 和其他霉菌是次要的致病菌。GVHD和激素长期 应用时其危险因素。
John R et al,Biology of blood and marrow transplantation.2004,10:73-90
非血流灌注的区域发生 凝血坏死的散在结节
晕环征
CT影像表现为一个孤立 பைடு நூலகம்实体结节
直径大于1cm的实体结节
类似半透明磨沙玻璃的晕环
提示：
比较早期的肺曲霉菌病 存在的时间是短暂的 对治疗有较好地反映
新月征形成
•病变损害的过程 •嗜中性粒细胞功能恢复后不久 •在凝血坏死的中心血栓形成
防止中心空洞
•液化坏死仅限于 边缘血流的区域
• 08-9-20 ATG、氟达拉滨、CTX等移植预处理 • 08-9-30 异基因外周造血干细胞208ml，MNC
7.0 ×108/kg，CD34+细胞0.52% • 术后环孢素+MTX预防GVHD • 后间断高热，大量抗生素治疗
• 10-11胸腹CT示：右上肺2个结节空洞形成，可 疑月晕征；脾内多发低密度灶，肝内钙化点。
IFI在HSCT患者的双峰分布
• 395例allo-PBSCT患者的回顾性分析： • IFI的发生率14%。 • 12例为念珠菌感染：9例为念珠菌菌血症、1 例食管炎、1例为播散性念珠菌病、1例为肝 脾念珠菌感染。其中10例发生在移植后50天 内。 • 37例为非白念株菌感染：32例（86%）为肺 部侵袭性曲霉菌感染，其中12例为烟曲菌。 7例发生在移植后21天内，12例发生在21 ～ 90天，18例发生在90天以后。
由临床病例看真菌感染
北京协和医院感染内科 刘正印
重要医学酵母菌分类
条件致病酵母菌
念珠菌属
非念珠菌属
白念珠菌
非白念珠菌
隐球菌属
克柔念珠菌
光滑念珠菌
其它念珠菌
毛孢子菌属
热带念珠菌 近平滑念珠菌 季也蒙念珠菌
酵酵母母属属 红红酵酵母母属属
葡萄牙念珠菌
病例
• 30/M • 同种异基因骨髓干细胞移植术后发热3月，伴
感染指标
• 骨扫描：颅骨多处、左侧髂骨、双股骨上段异常 所见，性质待定；双侧上颌骨、双侧膝关节、双 足楔骨异常所见，考虑炎性病变
• 右小腿皮下组织活检：术中未发现明确结节，患 处皮下组织增厚，切除部分送检
• 病理：纤维脂肪组织显慢性炎，小血管周围可见 慢性炎细胞浸润
• 细菌涂片除一次见到真菌菌丝外，其他多次均为 （-），培养（-）；抗酸染色、TB培养（-）
基础疾病
*. Lin SJ et al. Clin Infect Dis. 2001；32：358-366.
感染部位
入院情况
• 12-4复查胸部CT示“结节空洞缩小、变实”，脾脏病 变无变化
• 12-4出现四肢多发皮下结节，局部发红、皮温升高、 压痛明显；右前臂皮下结节活检病理示“纤维脂肪 瘤”，细菌/真菌培养（-）
3～4小时，无明显畏寒、寒颤
处理?
• 切脾？ • 继续抗生素治疗？ • 换药？抗痨？ • 加用激素？
治疗经过
• 3-12全麻下行脾切除术 • 术后继续伏立康唑+特治星治疗，术后体温一直
正常，血Rt恢复正常 • 3-14患者头皮疱疹加重——单纯疱疹病毒感染，
感染指标
• 血清学检查：EB-Ab、TORCH、CMV-pp65（-） 布氏杆菌凝集试验（-）隐球菌抗原（-）。G试验： 1-3-β-D-葡聚糖 17.99pg/ml。TB-SPOT（-）
• 多次血培养（-） • 骨髓涂片×2：基本正常 • 骨髓活检×2：基本正常；免疫组化：PAS（-），
六胺银（-）
新月征形成
•凝血坏死 收缩到坏死的一侧（S） •新月形的气体边缘
形成（C）
隐球菌瘤CT均匀一致的软组织包块和癌不同
亚急性曲霉菌感染薄壁空洞偏心的镰刀状空泡征.
• 2008-10-20血WBC升至2.0×109/L以上，仍间断 高热，伴畏寒、寒战
• 多次复查血培养（-） • 痰培养：近平滑念珠菌 • 10-21两性霉素B治疗7天，因肾功能恶化，改用卡
19.0% 8.9% 5.2%
敏感率
各标本检出酵母菌对氟康唑均保持高度
敏感，最高可达94.1%
100% 80%
91.4
88.9 94.1 90.6
85.1
89.8 89.3 92.0
92.2
92.0
85.6
60%
40%
20%
0%
各标本检出酵母菌种类
下呼吸道 血液
尿道 组织液
低位胃肠道 皮肤/软组织
上呼吸道 脑脊液
• 对此影像学结果，你如何考虑？
• 结核？ • 真菌 • 癌肿？ • 其他
CT对IPA的诊断价值
•CT对于肺部IFI的诊断较平片敏感，且出现的影像学异常较 早。 •晕轮征和空气新月征诊断侵袭性肺曲霉菌感染较有价值。
正常 无IPA征象 有提示IPA征象
肺部X线 n=40 13（33%）
24（60%）
心脏/ 心－肺移植
慢性肉芽肿疾病
AIDS
0
急性白血病 骨髓移植 异基因 自体干细胞
实体器官移植
10
20
30
40%
侵袭性曲霉菌感染
常见感染部位
一项最近报道的确诊和疑似病例感染部位分布
(n=595)
60%
56%
单纯肺部
50%
多器官受累
40%
中枢神经系统
30% 20% 10%
19% 6% 6% 5% 8%
Martino,et al.British journal of Haematology.2002,116:475-482
器官移植后并发感染时间表
肺孢子菌 曲霉菌
隐球菌
念珠菌
1
2
3
4
5
6
移植后（月）
Fishman ,N Engl J Med, 1998,338:1741
白色念珠菌是最常见的的念珠菌属
度可 • 全身浅表淋巴结未及肿大 • 心肺腹未及明显异常
入院诊断
• 发热原因待查 • 感染可能性大 • 皮下结节性质待定 • 感染不除外 • 病毒性肝炎相关再生障碍性贫血（急性型） • 异基因外周造血干细胞移植术后
• TB？ • 念珠菌？ • 曲霉？ • 细菌？ • 隐球菌?
诊断？
鉴别诊断
伯芬净×17日--伏立康唑×5日--氟康唑（11-19开 始）
• 如果是真菌感染，为什么对两性霉素B、卡伯芬净、伏立 康唑、氟康唑没有疗效？
• 真菌感染中对上述敏感的真菌有哪些？
• 先天耐药的各是哪些？
• 葡萄牙念珠菌、镰刀菌、尖端赛多孢霉----两性霉素B • 克柔念珠菌----氟康唑 • 接合菌----伏立康唑
• 12-20改用卡泊芬净+头孢他啶 • 12-29换卡泊芬净为氟康唑600mg Qd • 体温基本正常，皮下结节局部红热、压痛略缓解，
余无明显变化
说明什么？ 下一步如何进行？
抗真菌还是抗细菌治疗有效？继续抗真菌治疗？ 结节性红斑常见的疾病？
入院查体
• 生命体征平稳 • 轻度贫血貌，全身皮肤、巩膜轻度黄染 • 四肢散在多个大小不等皮下结节，质韧、压痛、活动