由临床病例看真菌感染(刘正印)

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发热原因待查——刘正印

1
肝脓肿伴/不伴脾脓肿
3
肿瘤性疾病
110
例
（8.6%）
骨髓炎胆系感染
3
淋巴瘤
2
白血病
70 4
脓胸
2
多发性骨髓瘤
2
军团菌病
1
结/直肠癌
4
伪膜性肠炎
1
间皮瘤
4
病毒感染巨细胞病毒感染传染性单核细胞增多症
141 16 3
肝癌左房黏液瘤其他肿瘤 c
3 2 12
病毒性脑膜脑炎
2
急性 HIV 病毒感染
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等
淋巴结结核
14
风湿性多肌痛
16
脑膜炎肝结核
7
系统性红斑狼疮
15
3
多发性肌炎/皮肌炎
7
椎体结核
3
类风湿关节炎
7
无明确部位
166
干燥综合征
6
NTM 感染
7
复发性多软骨炎
5
感染性心内膜炎布鲁菌病
97 30
反应性关节炎
5
血清阴性脊柱关节病
3
血流感染
9
脂膜炎
2
泌尿系感染
6

系统性红斑狼疮合并深部真菌感染临床分析

史堡凰湿病学杂盘２００９一生３旦箜１３鲞笙！塑ＣｆｌｊｎＪＲｈｅｕｍａｔ也，丛ｇ篓ｈ２Ｑ鲤，ｙ丛：！量，盥Ｑ＝３系统性红斑狼疮合并深部真菌感染临床分析陈晓付睿胥杰曾小峰马小军【摘要】目的探讨系统性红斑狼疮（ＳＩ。

Ｅ）合并深部真菌感染的部位、菌种、诊断及预后。

方法回顾性分析北京协和医院２００（Ｉ－－－２００６年住院治疗的１４６６例ＳＬＥ患者中合并深部真菌感染的５１例患者的临床资料。

结果合并深部真菌感染５Ｉ例ｓＩ．Ｅ患者。

感染的病原菌以白色念珠菌为丰，其次为隐球菌和曲霉菌。

感染最常见的部位是肺，其次为脑膜和ｍ液。

本组病例巾死亡１０例，病夕Ｅ率达２０％。

曲霉菌感染者病死率高达４／５。

低蛋白血症、多部位真菌感染、曲霉菌感染、真菌ＩｆｆＬ症可能是导致ＳＩ．Ｅ患者死亡的独立危险因素。

结论ＳＬＥ合并真菌感染的主要部位为肺，感染的病原菌以白色念珠菌为主；临床应重视早期诊断和曲霉菌感染。

【关键词】红斑狼疮，系统性；真菌感染；死亡率；曲霉菌Ｄｅｅｐｆｕｎｇａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ：ａｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓＣＨＥＮＸｉａｏ＇，ＦＵＲｕｉ，ＸＵＪｉｅ，ｚＥＮＧＸｉａｏ－妇ｎｇ，ＭＡＸｉａｏ－ｊａｎ．＊ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙａｎｄＩｍｍｕｎｏｌｏｇｙ，Ｂｅｉ—ｊｎｇＴｏｎｇｒｅｎＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｕｄｌ／ｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００１７６，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ｚＥＮｃＸ／ｓｏ—ｆｅｎ岛Ｅｍａｉｌ：ｚｅｎｇｘｉａｏｆｅｎｇＣｃｈｎｅｄｍａｉｌ，ｃｏｍ．ｃｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｆｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｔｅｓ，ｔｈｅｏｆｆｅｎｄｉｎｇｓｐｅｃｉｅｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｄｅｅｐｆｕｎｇａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ（ＤＦＩ）ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ（Ｓ１．Ｅ）．ＭｅｔｈｏｄｓＦｉｆｔｙ－ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｆｕｎｇａｌｉｎｆｅｅｔｉｏｎｓｉｎ１４６６ＳＬＥｐａｔｉｅｎｔｓａｄｍｉｔｔｅｄｔｏＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ（ＰＵＭＣ）Ｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍ２０００ｔｏ２００６ｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＲｅｓｕｌｔｓＣａｎｄｉｄａａｌｂｉｃａｎｓｗａｓｒａｎｋｅｄｔｈｅｆｉｒｓｔｐａｔｈｏｇｅｎ。

免疫功能正常者新生隐球菌感染1例报道

基金项目：上海市浦东新区卫生系统重点学科建设资助项目（PWZXK2017-09）；上海市浦东新区科技发展基金产学研项目（PKX2019-S17）作者简介：王东江，男，1982年生，主管技师，主要从事临床微生物检测工作。

通信作者：郭建，E-mail ：。

免疫功能正常者新生隐球菌感染1例报道王东江，郭　建（上海市东方医院南院检验科，上海 200120）关键词：新生隐球菌；血流感染；荚膜抗原检测；药物敏感性试验文章编号：1673-8640（2021）05-0577-04 中图分类号：R379.5 文献标志码：B DOI ：10.3969/j.issn.1673-8640.2021.05.025可引起感染的隐球菌主要包括新生隐球菌和格特隐球菌，常见的感染部位是中枢神经系统、肺部和皮肤。

隐球菌主要引起免疫抑制患者的感染，其发病率约为6～10%，获得性免疫缺陷综合征患者隐球菌病的发病率更可高达30%[1]。

在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率则很低，仅有十万分之一感染的可能，早期诊断对预后至关重要[2]。

耐药性的产生是导致临床抗隐球菌感染治疗失败的重要原因之一。

近年来，隐球菌属对氟康唑的最小抑菌浓度明显升高[3]，及时、规范的真菌药物敏感性试验结果对精准治疗具有重要意义。

发病隐匿、病死率高是隐球菌性脑膜脑炎的重要特征[4]。

本研究对1例免疫功能正常的中年男性隐球菌感染病例的诊断与治疗过程进行分析，为临床合理选择诊断项目，提高检验路径的临床应用提供实验室依据。

1 病例资料患者，男，46岁。

10年前曾患胃炎，平素体健，无药物过敏和慢性病史，无传染病及手术外伤史，否认有鸽子接触史。

1周前无明显诱因开始出现发热、咳嗽、咳白色黏痰，伴有胃反酸、头痛、畏寒。

2019年7月23日来上海市东方医院南院急诊内科就诊，体温37.5 ℃，予以左氧氟沙星、头孢美唑抗感染治疗，奥西康抑酸护胃等对症支持治疗。

治疗5 d 后症状未见明显好转，仍有反复发热，且近2 d 出现腹泻。

临床药师-病例分析-抗真菌-念珠菌感染

临床药师-病例分析-抗真菌-念珠菌感染简介本文档将分析一个关于抗真菌药物在念珠菌感染治疗中的临床案例。

通过分析患者病情、用药方案和治疗效果，我们将探讨该药物的有效性和安全性。

案例背景患者是一名50岁的女性，被诊断为念珠菌感染。

她之前已经使用了抗真菌药物甲氧苄啶，但病情并未改善。

现在我们需要评估是否使用其他抗真菌药物。

用药方案经过综合考虑患者的病情和药物选择，我们决定将患者转换到强效抗真菌药物伊曲康唑。

伊曲康唑是一种广谱抗真菌药物，可以有效治疗念珠菌感染。

我们将根据患者的体重和肾功能调整伊曲康唑的剂量，以确保药物在体内达到合适的浓度。

治疗效果在使用伊曲康唑治疗后，患者的病情有显著改善。

她的症状减轻，真菌感染减少。

根据临床观察和相关检测结果，伊曲康唑对念珠菌感染的治疗非常有效。

安全性评估伊曲康唑作为强效抗真菌药物，可能会带来一些副作用和安全风险。

因此，在使用伊曲康唑前，我们进行了详细的安全性评估，包括患者的肝功能和其他相关检测。

根据评估结果，患者的身体状况适宜使用伊曲康唑，且未出现严重的不良反应。

结论基于以上病例分析，我们可以得出以下结论：- 伊曲康唑在念珠菌感染治疗中表现出良好的疗效。

- 在使用伊曲康唑前，应进行详细的安全性评估，以排除患者对药物的不良反应风险。

- 患者的体重和肾功能应作为剂量调整的考虑因素。

- 本案例仅供参考，具体治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化调整。

本文档旨在为临床药师提供抗真菌药物在念珠菌感染治疗中的临床案例分析，以帮助他们做出治疗决策。

请在使用药物时严格遵循国家的相关规定和指南，并根据具体情况灵活调整治疗方案。

抗菌药物临床应用指导原则2015年版

国卫办医发〔2015〕43 号附件抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组组长：钟南山撰稿人员：（按姓氏笔画为序)万希润马小军王辰王睿王大猷王明贵王选锭卢晓阳申昆玲吕晓菊刘又宁刘正印李光辉李燕明杨帆肖永红吴永佩吴安华邱海波何礼贤汪复张扣兴张婴元陈晖陈佰义卓超周新郑波郎义青胡必杰倪语星徐英春黄文祥梅丹曹彬颜青参加人员：(按姓氏笔画为序）王水云王金环支修益牛晓辉邢念增朱康顺刘钢刘志敏孙旭光李志远李笑天李筱荣张伟张明刚赵继宗钟明康姜玲夏培元钱菊英董军廖秦平戴梦华目录第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 (5)抗菌药物治疗性应用的基本原则 (5)抗菌药物预防性应用的基本原则 (7)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 (10)第二部分抗菌药物临床应用管理 (21)第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项 (26)青霉素类 (26)头孢菌素类 (27)头霉素类 (29)β—内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 (29)碳青霉烯类 (31)青霉烯类 (32)单环β—内酰胺类 (32)氧头孢烯类 (33)氨基糖苷类 (33)四环素类 (34)甘氨酰环素类 (35)氯霉素 (36)大环内酯类 (37)林可酰胺类 (38)利福霉素类 (39)糖肽类 (39)多黏菌素类 (40)环脂肽类 (42)噁唑烷酮类 (42)磷霉素 (44)喹诺酮类 (44)磺胺类 (46)呋喃类 (47)硝基咪唑类 (47)抗分枝杆菌药 (48)抗真菌药 (51)第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 (57)急性细菌性上呼吸道感染 (57)急性细菌性咽炎及扁桃体炎 (57)急性细菌性中耳炎 (57)急性细菌性鼻窦炎 (58)急性细菌性下呼吸道感染 (59)急性气管-支气管炎 (59)慢性阻塞性肺疾病急性加重 (59)支气管扩张合并感染 (60)社区获得性肺炎 (61)医院获得性肺炎 (62)尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） (65)细菌性前列腺炎 (67)急性感染性腹泻 (68)细菌性脑膜炎及脑脓肿 (70)血流感染及感染性心内膜炎 (72)血流感染 (72)感染性心内膜炎 (74)腹腔感染 (75)骨、关节感染 (76)皮肤及软组织感染 (77)口腔、颌面部感染 (80)口腔感染 (80)颌面部感染 (80)眼部感染 (81)细菌性结膜炎 (81)细菌性角膜炎 (82)细菌性眼内炎 (83)阴道感染 (83)宫颈炎 (84)盆腔炎 (85)性传播疾病 (85)侵袭性真菌病 (86)分枝杆菌感染 (88)结核分枝杆菌感染 (88)非结核分枝杆菌感染 (90)麻风分枝杆菌感染 (90)白喉 (91)百日咳 (91)猩红热 (91)鼠疫 (92)炭疽 (92)破伤风 (93)气性坏疽 (93)伤寒和副伤寒等沙门菌感染 (93)布鲁菌病 (94)钩端螺旋体病 (94)回归热 (95)莱姆病 (95)立克次体病 (96)中性粒细胞缺乏伴发热 (97)第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。

伏立康唑雾化吸入护理白血病化疗后口腔真菌感染病人的体会

效。２、结果表１两种口腔护理方法对口腔真菌感染预后的影响（％）组别疼痛缓解率创口愈合率
３、讨论
３．１化疗后患者口腔护理的重要性白血病患者反复化疗后大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗生素的使用，其后果是敏感菌被抑制、杀灭，而不敏感的真菌则大量繁殖造成口腔真菌感染，
它是白血病化疗后的常见并发症，具有潜在的危险陛，死亡率高。目前缺乏有效防治手段，不仅给
参考文献
１王晓静。郝春艳．急性心机梗死患者心理及个性表现特征。中国临床康复，２００４，８（６）：１０４４２方润领，蒋玉卉。宋江山，等．心肌梗死患者综合性心理干预对照研究．中国临床康复，２００３。７（９）：１３８２
—１３８３３徐韬园．现代精神医学［Ｍ］．上海：上海医科大学出版社，２０００：３６８—３７０４洪炜．医学心理学．北京：北京医科大学出版社，１９９６．１４５—１５９５陈力．医学心理学．北京：北京大学医学出版社。２００３．９７—１９６６汪新建．西方心理治疗范式的转换及其整合［Ｍ］．天津：天津人民出版社，２００３：１１８—１２ｌ７文若兰，廖少玲，洪贵英．心肌梗死患者心理健球水平的研究．国外医学护理学分册．２００５。２４（７）：３４５—
护理
伏立康唑的作用机制是抑制真菌中由细胞色素Ｐ４５０介导１４ａ甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成。体外试验表明伏立康唑具有广谱抗真菌作用。随着大量广谱抗生素的应用，骨髓器官移植的开展，化疗后的病人糖皮质激素及免疫抑制的应用，导致系统性真菌感染逐渐增多。资料显示，上述人群中深部真菌感染发生率为１１％－４０％，病死率为４０％。２０００年真菌败血症的发生率达６７％。２０年来１４９例真菌感染分析显示，真菌感染呈逐年上升趋势。［４］在临床，化疗后病人口腔
—－－——４５３・・－——

面部浅部真菌感染102例临床及病原茵分析

现报告如下。
１资料与方法
３讨论
面癣病原菌的分布具有地域性．且与气候环境有关。据报道。日本的主要病原菌是红色毛癣菌、须癣毛癣菌；美国以断发毛癣菌为主：意大利则以犬小孢子菌及红色毛癣菌为主１．２。１１而据报道。国的病原菌以须癣毛癣菌，我红色毛癣菌及犬小孢子菌为主㈦。１９年上海地区面癣的致９６病菌中红色毛癣菌占６．９４％．亲动物性的须癣毛癣菌和犬小孢子菌占２％１１无锡地区本次调查结果共分离出５２４。种面癣病原菌．其中红色毛癣菌占５．８６％．而亲动物性真菌占４．２比上海地区１９２％。９６年报道的明显增多。０１２例面癣患者中分离出红色毛癣菌５例，其中５例患者面８２
蛋大小，表面有黄色结痂，炎症明显。６例石膏样毛癣菌感染者中５例为单个皮损，例有２以上圆形皮损，并有头ｌ处
癣；多数皮损圆形，币大小，底发红，覆细小鳞屑，硬基上皮
［］３张书梅，王培光，梁波，等．面癣９例分析【】６Ｊ．中华皮肤科杂
等，形状多样：３例为多个皮损；１多数皮损边界清楚，凸微起，表面有大量鳞屑；患者多个皮损融合成片，缘有５例边
脓疱。部分皮损边界模糊。表面光滑。无明显鳞屑。
ｏｙｈｍｃｉＯ．Ｍｙｏｅ，０７，０Ｓｐ１：０— ２．ｎｃｏｙｏｓ］ｓｃｓｓ２０５（ｕｐ）２２５［］６宗文凯，贾虹，沈永年，等．须癣毛癣菌致儿童面癣１．临床例皮肤科杂志，０３３（２：０．２０，２１）７６

G试验+余进+08-12-18

（1-3） - β- D-葡聚糖(BG) 检测方法
Fungitec-G (Japan)
界值为20pg/mL
Fungitell(US)
界值为60pg/ mL或80pg/mL
GKT-5M Set动态真菌检测试剂盒 (国内
金山川公司)
界值为20pg/mL 或50pg/mL
Fungitec-GTM
J. Clin. Microbiol. 2005.43:5957–5962 J. Clin. Microbiol. 2008.46:1009–1013
β -（1-3）-D-葡聚糖(BG)检测用于侵袭性曲霉感染（IPA)
敏感度为55%-100%
特异度为52%-100%
对于确诊IPA，阳性率为85.7-100%
假阳性问题
污染（无热源的试管、枪头和蒸馏水等）血液透析、腹膜透析纱布或其他医疗物品（外科手术）
某些品牌的静脉制剂（白蛋白、凝血因子、免
疫球蛋白等）抗肿瘤多糖（香菇多糖）假阳性与应用β 内酰胺类抗生素无关对策: 动态监测葡聚糖的变化
假阳性
8例假阳性
3例血透患者
镜检和培养方法
敏感性低
血培养：在肿瘤和血液病病人中，50%尸检证实深部念珠菌感染的病例血培养阴性。
培养结果阳性仅表示存在某种真菌，区
分定植和感染困难培养时间长有些标本采集困难
非培养方法优点
快速报告结果敏感性提高取材简便
多以真菌在致病状态产生的物质为检测标
90
NPV*, %
66
49
99
95
86
J. Clin. Microbiol. 2008.published online

1-协和医院内科住院医师培养2017-李太生

内科主任坚持每天参加总住院医师交班工作
内科总住院医师岗前谈话
制度考核与技能训练
临床操作能力ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ核
独立值班能力考评
独立值班能力考评主要内容
突发紧急情况处理（CPR）值班常见问题处理
呕血、胸痛、腹痛、咯血尿量减少、低血压、心动过速、憋气晕厥、电解质紊乱
医患沟通问题
不良预后告知家属要求见上级医师
内科住院医师培养的特点
大内科负责、各专科分担长程培养，历时五年以培养临床能力为核心总住院医师制分流与专科训练鼓励进行临床科研
培训的流程与内容
加强第一年住院医师培训流程
长程培养，历时五年
第一阶段(36个月)
轮转内科10个专业、15个病房以及急诊、门诊、辅助科室等
月份
0
12
24
36
48
心内科、肿瘤内科普通内科、MICU 所有专科全部上榜
内科学系专科声誉排行汇总
专科声誉排行
风湿免疫科呼吸内科消化内科肾内科血液内科感染内科老年医学科心内科肿瘤内科
排名
1 2 3 7 7 8 9 提名提名
相比2013年
不变不变不变 -1 不变不变 1 不变不变
坚守的“协和”传统
UCSF 已派来 10 人，每人一个月
内科住院医生培训
目标素质培养专业规范与考核制度国际交流改革创新与前景
前景
中国正在推行与国际接轨的住院医师规范性培训，我们要做这项事业的排头兵，做
领军医院，培养更多医学精英。制定基地住
院医的待遇，协调好医学院内科学系的工作。
我们的追求与准则
医术要“精湛”，学问要“精深”，队伍要“精干”，培养的人才要成为“精英”

中枢神经系统感染治疗刘正印

•真菌性脑膜炎
•原发性阿米巴脑膜炎 •脑型疟疾 •钩端螺旋体病脑膜炎型 •弓形虫性脑膜脑炎 •莱姆病性脑膜炎
细菌性脑膜炎
病原学治疗原则
给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。
社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为 60%～90%，特异性为≥97% ；
疗程（天） 7 7 10～14 14～21 21 ≥21
对症治疗
降温镇静脱水剂肾上腺糖皮质激素
怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应在开始治疗时给予地塞米松，已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松；其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。
不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量抗原或大量微生物有关
给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除是产生神经系统后遗症的一个高危因素。
延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失当。
病毒性脑炎
对于病毒性脑膜炎目前尚无针对肠道病毒的特异性抗病毒药物；也无治疗虫媒病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒感染的特异性药物。
J Infect. 2009; 59(3):167-87
真菌性脑膜炎
隐球菌性脑膜炎
临床表现与结脑相似，病初多无发热或仅有低热，病情进展更为缓慢；多发生于兔疫能力低下者，如血液病、肿瘤、自身免疫、肝硬化、糖尿病等，特别应用免疫抑制剂治疗的病人；
脑脊液变化与结脑类似；诊断依赖病原学检查；治疗较困难。

菌感染与治疗进展北京协和刘正印ppt课件

5.Jones RN et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;59:309-17.
MRSA是导致肺部感染患者死亡的最主要原因之一
MRSA感染死亡率(%)
MRSA导致肺部感染患者死亡率达40％左右
60% 45%
44%
38%
30%
15%
28/64 0%
院内 MRSA肺部感染1
S pneumoniae/penicillin
15%
Latin America
MRSA
38%
VRE (E. faecium)
9 (36)%
S pneumoniae/penicillin 13%
Asia Pacific
MRSA
42%
VRE (E. faecium) 5 (10)%
S pneumoniae/penicillin
Clin Infect Dis , 2003 ,36 :131-139.
MRSA感染的危險因素
HA-MRSA 當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療
透析插管腸道營養近期使用抗生素（氟喹諾
酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）
CA-MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚/不健康的生活方式
– 多重耐药：对全部ß内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。
社区获得性MRS（CA-MRSA）
➢ 一般认为CA-MRSA 应是自社区发生的感染患者, 或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,并且该患者以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险因素,近期亦无医疗保健机构接触史。

肺部真菌感染的早期诊断和治疗

增、分子探针、限制性酶切片段多态性分析(RFLP)、DNA 指纹图谱、随机扩增DNA多态性(RAPD)等方法
肺部真菌病早期诊断困难
• 侵袭性真菌感染临床表现无特异性 • 真菌培养需时较长，一般需要1-2周，标本要求高，痰培养念珠
菌阳性结果参考价值不大 • 确诊需要组织活检：标本采集为有创性，危重患者不适合 • 影像学表现多数缺乏特异性，与细菌感染很难鉴别 • GM试验和G试验假阳性率较高 • PCR技术尚未正式应用于临床
抗真菌药物的选择原则
一旦明确病原菌后应依据真菌种类、病情严重程度、患者肝肾功能、药物不良反应及药物相互作用等选择合适的抗真菌药物。
Cost 费用
Spectrum 抗菌谱
Efficacy 药效
Potential for resistance 潜在耐药性
PK/PD 药效/药动学
Toxicity 毒性
肺部真菌感染的早期诊断和治疗
肺部是呼吸科患者侵袭性真菌病的高发部位
国内研究显示，呼吸科患者侵袭性真菌病在肺部发病率最高，占36.2%
口腔及食管 n=16 10.7%
中枢神经 n=24 16.1%
导管相关 n=14 泌尿 n=3
9.4%
2.0%
肝胆系统 n=2
1.3% 多部位 n=7 4.7%
其他部位 n=3
75 死亡率7比.3 较 63
12.7
49 棘白菌5素.1 vs 其他20
4.3
276 27%26.v9s 36%1(5P8<0.003011.9)
50
40
38.4
30
25.3
20
10
0 1998-2004
2005-2007 年
肺部真菌病诊断技术及进展

内毒素的测定

国内侵袭性真菌感染不容忽视
感染人数
80 70 60 50 40 30 20 10 0 1981-1986 1986-1991 1991-1996 1996-2001 18 26 26 75
刘正印等，中华医学杂志2003,83(5):399-402
30国内侵袭性真菌感染不容来自视感染率(%)50 40 30 20 10 0 13.9 17.1 24.4
21
影响结果的因素

产生假阳性的原因有：操作环境及操作过程中污染，应用某些抗生素类如-酰胺内酯类、喹喏酮类等患者。
22
23
MB-80微生物快速动态检测系统
24
(1-3)--D-葡聚糖
25
侵袭性真菌感染的定义
定义: 指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性较大。条件致病性真菌念珠菌属曲霉属其他
镰刀菌属播散性接赛多孢菌感染合菌病属感染 83% 96% 58%
系列1
中国感染与化疗杂志2008 年7 月20 日第 8 卷第4 期
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IFI诊断困难及漏诊情况严重

尸检研究发现，75%的侵袭性真菌感染病例在生前漏诊诊断困难的主要原因：

--- 临床表现不典型，易被基础疾病所掩盖
--- 确诊常需侵入性手段获得组织标本，侵入性操作常因患者
内毒素和1，3-β-D-葡聚糖检测的临床应用
1
主要内容
内毒素的来源及结构内毒素的生物学活性
内毒素检测的临床应用
内毒素的检测方法及参考范围
检测样本的采集及影响因素
2
内毒素概述
内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁结构中的脂多糖（LPS），这些成分只在细菌死亡裂解后才释放到菌体外或活菌以发泡形式将其释出。

发热原因待查的诊断思路及处理原则_刘正印

檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪殏殏殏殏专家专论发热原因待查的诊断思路及处理原则刘正印（中国医学科学院北京协和医院感染科，北京100730）中图分类号：R441．3文献标识码：A文章编号：1008－1089（2012）10－0003－03doi ：10．3969/j．issn．1008－1089．2012．10．0011概述发热是在门急诊接诊的病人最常见的症状之一，也是许多疾病表现的共同点。

所谓发热是指机体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应。

其机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水平升高，致机体散热减少而产热增加。

当晨起休息时体温超过正常体温范围或1日之间体温相差在1ħ以上时称为发热。

正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36．2 37．2ħ，腋窝温度较口腔温度低0．2 0．5ħ，直肠温度（也称肛温）较口腔温度高0．2 0．6ħ。

不明原因发热（FUO ）概念是由Petersdorf 和Beeson 在1961年提出的，定义为体温大于38．3ħ（肛温）至少3周，并且经过大于3日住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估，均没有找到发热的原因。

定义3周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热，规定1周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。

在1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将发热待查定义为：发热持续3周以上，体温在38．5ħ以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。

“不明热”也称“未明热”、“不明原因发热”、“发热待查”。

引起FUO 的病因主要包括感染、肿瘤、结缔组织－血管性疾病和其他因素4大类。

其中感染性疾病约占40% 55%，肿瘤占15% 20%，结缔组织－血管性疾病占20% 25%，但仍有8% 10%的发热原因始终不明。

近年来研究证实感染性疾病在FUO 中所占的比例逐步减少。

不明原因发热的病因因地域而有差异，近期的设计较好的前瞻性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道的病因比例如下：感染15% 30%，肿瘤10% 30%，结缔组织病33% 40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进、伪装热）5% 14%，直到最后仍诊断不明的占20% 30%［1］。

抗生素的滥用

抗生素的滥用2009.04.10 A05版：新闻稿件来源:报刊文摘2009年春节后不久，北京协和医院感染内科的主任医师刘正印碰到了一个棘手的病人。

患者是重症监护病房一名年仅21岁的女孩，刚刚接受了肺移植，医生在她的胸水和痰液中发现了高度耐药的鲍曼不动杆菌。

“它能抵抗我们手头的几乎所有抗生素。

”刘正印说，这种微生物仅对一种名叫多粘菌素的药物敏感。

多粘菌素是一种很老的抗生素，“但由于对肾脏有严重的损伤，早已退出市场”。

事实上，即使能找到多粘菌素，刘正印也不敢用，因为病人恰巧患有肾功能衰竭。

“拿到化验报告后，我边看边问自己，还有什么办法能对付这种…超级细菌‟呢？”这位传染病专家回忆说。

所谓“超级细菌”，是指那些几乎对所有抗生素都有抵抗能力的细菌，它们的出现恰恰是因为抗生素的使用。

刘正印说，这名携带“超级细菌”的患者，在13岁时就被诊断出肺部囊性纤维化——这是一种极易受到细菌感染的疾病。

因此，在过去的8年，“她一直在反反复复地使用各种抗生素”。

大量的抗生素虽然杀死了无数试图侵蚀女孩的细菌，但也“锤炼”出了不再害怕它们的“超级细菌”。

这已不是刘正印第一次遇到“超级细菌”了。

他说，如今“超级细菌”的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃希菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌。

“由于缺乏相关知识，人们常认为抗生素就是退烧药、消炎药。

能用高档的就不用低档的，能合用几种抗生素就不单用一种，能静脉滴注就不口服。

这些做法无不助推了…超级细菌‟的肆虐。

”卫生部抗菌药物临床应用监测中心顾问专家张永信教授惋惜地说。

与此同时，不论是医生还是患者都乐意使用新型、广谱抗生素，而这些本来是应该用于严重感染、挽救患者生命的。

北京大学临床药理研究所教授肖永红说，医院使用最多的10种抗生素中，超过一半都是新型抗生素。

肖永红等人调查推算，中国每年生产抗生素原料大约21万吨，除去原料出口（约3万吨）外，其余18万吨在国内使用（包括医疗与农业使用），人均年消费量在138克左右——这一数字是美国人的10倍。

侵袭性真菌感染的经验性和抢先治疗

ｗｅｌｌａｓｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｆｕｎｇａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ（ＩＦＩ）ｈａｓｂｅｅｎｇｒａｄｕａｌｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄ．Ａｎｏｔｈｅｒｍｏｒｅ
造血干细胞移植、器官移植和免疫功能缺陷患者增多等外，最主要的是新的诊断真菌感染的・临床实验室技术、尤其是半乳甘露聚糖试验和（１，３）．ｐ．葡聚糖试验的应用逐渐普及，为临床诊断ＩＦＩ提供了坚实的基础。此外，ＩＦＩ的影像学特征也成为诊断ＩＦＩ的一个重要条件。与经验性抗真菌治疗相比，这些实验室和影像学检查的阳性结果可提高诊断的可靠性，
ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７３０，Ｃｈｉｎａ）
ＡＢＳＴＲＡＣＴＤｕｅｔｏｔｈｅｕｓｅｏｆｂｒｏａｄ＿。ｓｐｅｃｔｒｕｍａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓａｎｄｔｈｅｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｎｕｍｂｅｒｏｆｔｈｅｉｍｍｕｎｅ。。ｉｎｃｏｍｐｅｔｅｎｔ
ＬＩＵＺｈｅｎｇｙｉｎ
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，

协和刘正印-MRSA感染基础与临床共45页

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29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。 ——塞·约翰逊
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
协和刘正印-MRSA感染基础与临床
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。 ——博莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。— —爱·科克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马克罗维乌斯

抗真菌药物的研究进展

抗真菌药物的研究进展刘正印;王爱霞【期刊名称】《中国抗生素杂志》【年(卷),期】2006(031)002【摘要】近20多年来,随着大量广谱抗生素的应用、骨髓和脏器的移植、皮质激素及免疫抑制剂的应用、艾滋病发病率的增加、各种导管的介入和真菌检测技术的提高,念珠菌血症和系统性曲霉感染逐渐增多.北京协和医院报道在四个不同年代败血症血培养的结果显示,1994～1995年真菌发生率为8.1%;2000年为6.7%.20年149例真菌感染的分析显示,真菌感染呈逐年上升的趋势.临床上已有耐氟康唑的念珠菌和耐两性霉素B的曲霉存在.因此需要新的抗真菌药物.目前即将推出和已上市的新药有:多烯类的制霉菌素脂质体、两性霉素B脂质体剂型AmBisome、两性霉素B脂质体复合物Abelect、两性霉素B胶样分散体Amphotec、伊曲康唑口服液和注射剂、伏立康唑注射剂和口服片剂以及卡泊芬净注射剂.各种新药均有其特点与不良反应,但总的是新药的开发和临床应用,将会对侵性真菌感染提供有力的治疗措施,真菌感染的治疗前景将会有进一步的改观.【总页数】3页(P69-71)【作者】刘正印;王爱霞【作者单位】中国医学科学院北京协和医院,北京,100730;中国医学科学院北京协和医院,北京,100730【正文语种】中文【中图分类】R978.5【相关文献】1.三唑类抗真菌药物肺组织渗透性研究进展 [J], 阎鸿焰;黄银;陈诚;秦博;张灵;杨勇2.环孢素与唑类抗真菌药物相互作用的研究进展 [J], 苏丹; 陈露; 张蕾; 沈爱宗3.白念珠菌感染现状及抗真菌药物研究进展 [J], 张欠欠;罗传玉;陈嘉琪;封小川4.抗真菌药物潜在靶点及化合物研究进展 [J], 康烨;王瑞娜;阎澜5.三唑类抗真菌药物治疗药物监测的研究进展 [J], 高宁舟;沈杰;宋钟娟;刘奕芳因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。