肺部真菌感染病例分析PPT课件
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存在危险因素 无侵袭性真菌感
染的表现
确诊
临床诊断
（抢先治疗）
拟诊 （经验性治疗）
经验治疗
临床表现 无法排除 侵袭性真菌感
染
期待！
抢先治疗
临床表现、真菌 学、侵袭性真菌 感染表现
27
抗深部真菌治疗药物
-(1,6)-葡聚糖 真菌细胞壁
真菌细胞膜 磷脂双分子层
细胞核
-(1,3)-D-葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制剂
31
Dorninguez-Gil A .et al.Clin Drug Invest.2007;27:197-205
20
IPFI的分层诊断标准
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊(definite) +
+
+
+
临床诊断(probable) +
+
+
-
拟诊(possible) +
±
±
-
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志编辑委员会，2006
21
目前试验室检查手段
n 高分辨螺旋CT n 半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验） n β-(1,3)-D葡聚糖试验（G试验）
急性白血病患者曲霉菌感染
Pagano et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1524-1525
发病率 (%)
15 12 9 6 3 0
1987-1998
voriconaz ole
死亡率%
60
50
40
PCR
百度文库
30
CT-scan
galactomannan
20
10
1999-2003
42/133 31.6
Herbrecht
3项临床研究结果对比显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性 曲霉病的有效率分别为48.3%和44.6%；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭 性曲霉病的有效率为52.8%。 虽然目前没有威凡和卡泊芬净直接对照的试验结果，但伏立康唑在多项试验中 的临床有效率均高于卡泊芬净，DSA指南将伏立康唑置于治疗侵袭性曲霉菌感 染的一线药物选择。
棘白菌素类 核苷类似物
-(1,3)-D-葡聚糖
麦角甾醇
多烯类与固醇结合 三唑类抑制细胞色素P450酶
Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Disea2s8es. April 24-27, 2002. Milan, Italy.
16
2009年3月12复查胸部CT
17
2009年3月12复查胸部CT
18
诊治后的思考 与文献复习
19
目前深部真菌感染存在的问题
n 发病率明显上升 n 非白念、曲霉菌增多 n 对氟康唑、二性霉素B的耐药菌有增加的趋势 n 早期诊断困难 n 现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大
n 病死率高(念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％)
9
何种病原体感染
n 细菌？ n 真菌？ n 病毒？
10
IPFI抢先治疗
伏立康唑： 11月28日首日6mg/kg，q12h 继以200mg bid
11月27-30日：拉氧头孢 2.0 bid
11
治疗后病情变化
n 2天后患者胸闷、气促缓解 n 6天后咳痰明显减少
12
抗真菌治疗前后影像学改变
11月27日胸部CT
12月9日复查胸部1C3 T
抗真菌治疗前后影像学改变 11月27日胸部CT 12月9日复查胸部C14T
抗真菌治疗前后影像学改变
11月27日胸部CT
12月9日复查胸部1C5 T
治疗转归
n 伏立康唑治疗6周 n CHOP-21化疗8疗程，现干扰素维持 n 2009年3月12胸部CT：炎症、胸水完
全吸收
n以上所有方案如治疗反应良好，2－3周后均转 为伏立康唑口服治疗
30
侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总
药物
对照组 适应症
N 临床有效率(％) 研究
卡泊芬净 无
二线用药
37/83
(难治性或不耐受)
威 凡 两性霉素B 一线用药
76/144
44.6 52.8
Maertens Herbrecht
两性霉素B 威凡 一线用药
等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使 治疗满意率降低２３％!
23
Greene R,et al.ECCMID.2003
IPFI的CT 表现与临床特点
多发斑片状影
散在性小结节
24
IPFI的CT 表现与临床特点
肿块表现
大片实变 25
IPFI的CT 表现与临床特点
间质毛玻璃样改变
26
预防治疗
n 基于微生物培养 血液 合格痰液 支气管肺泡灌洗 胸腔积液
n 组织病理活检（原位杂交） n PCR
22
CT检查
一项回顾性比较343例肺曲霉病治疗的对照研究结果
60%
治 疗 满 40% 意 率 ％ 20%
54％ 51/95
31％
()
0%
CT结果阳性(有晕轮征或 新月征)但尚无真菌学证据
30/98 诊断基于真菌学证据
血液肿瘤并IPFI早期诊治 ---病例分享
胡
元
1
病史
n 男性患者，72岁 n 因“乏力、纳差、腹胀2月”2008-
11-7入院 n 入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹
部膨隆，移动性浊音（＋）
2
入院后检查
n B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水 n 胸部CT：双侧少量胸腔积液 n 淋巴结病理：符合非特指性外周T细胞非
2006 29
《热病》桑福德抗微生物治疗指南 (2007/36版)
感染
治 疗方 案
侵袭性肺及肺 外曲霉病
n伏立康唑首日6mg/kg IV q12h，继以 4mg/kg IV q12h
或含脂质体AmB 或AmB 1-1.25mg/kg qd静滴 或伏立康唑联合卡泊芬净
替代选用：卡泊芬净70mg IV第一日， 继以 50mg/d IV
5
2008年11月27日第二次入院
n 入院查体：双下肺呼吸音明显减弱，双肺可 闻及较多细湿性罗音；心率98次/分
n 入院后即行:胸部CT,血培养,痰培养,CMV抗原, 心电图,血常规（WBC 2.1×10E9/L）等检 查。
6
2008年11月27日胸部CT
7
2008年11月27日胸部CT
8
2008年11月27日胸部CT
霍奇金淋巴瘤（PTCL） n 骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异
型淋巴细胞占4％
3
诊断
非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（ⅣA期）
治疗及疗效评价
CHOP方案化疗1疗程 一般情况好转，腹水明显吸收，淋巴结、脾大 小无明显改变
4
11月20-26日出院期间 n 渐起咳嗽，咳白色粘痰，并胸闷、气促 n 无发热
染的表现
确诊
临床诊断
（抢先治疗）
拟诊 （经验性治疗）
经验治疗
临床表现 无法排除 侵袭性真菌感
染
期待！
抢先治疗
临床表现、真菌 学、侵袭性真菌 感染表现
27
抗深部真菌治疗药物
-(1,6)-葡聚糖 真菌细胞壁
真菌细胞膜 磷脂双分子层
细胞核
-(1,3)-D-葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制剂
31
Dorninguez-Gil A .et al.Clin Drug Invest.2007;27:197-205
20
IPFI的分层诊断标准
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊(definite) +
+
+
+
临床诊断(probable) +
+
+
-
拟诊(possible) +
±
±
-
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志编辑委员会，2006
21
目前试验室检查手段
n 高分辨螺旋CT n 半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验） n β-(1,3)-D葡聚糖试验（G试验）
急性白血病患者曲霉菌感染
Pagano et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1524-1525
发病率 (%)
15 12 9 6 3 0
1987-1998
voriconaz ole
死亡率%
60
50
40
PCR
百度文库
30
CT-scan
galactomannan
20
10
1999-2003
42/133 31.6
Herbrecht
3项临床研究结果对比显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性 曲霉病的有效率分别为48.3%和44.6%；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭 性曲霉病的有效率为52.8%。 虽然目前没有威凡和卡泊芬净直接对照的试验结果，但伏立康唑在多项试验中 的临床有效率均高于卡泊芬净，DSA指南将伏立康唑置于治疗侵袭性曲霉菌感 染的一线药物选择。
棘白菌素类 核苷类似物
-(1,3)-D-葡聚糖
麦角甾醇
多烯类与固醇结合 三唑类抑制细胞色素P450酶
Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Disea2s8es. April 24-27, 2002. Milan, Italy.
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2009年3月12复查胸部CT
17
2009年3月12复查胸部CT
18
诊治后的思考 与文献复习
19
目前深部真菌感染存在的问题
n 发病率明显上升 n 非白念、曲霉菌增多 n 对氟康唑、二性霉素B的耐药菌有增加的趋势 n 早期诊断困难 n 现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大
n 病死率高(念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％)
9
何种病原体感染
n 细菌？ n 真菌？ n 病毒？
10
IPFI抢先治疗
伏立康唑： 11月28日首日6mg/kg，q12h 继以200mg bid
11月27-30日：拉氧头孢 2.0 bid
11
治疗后病情变化
n 2天后患者胸闷、气促缓解 n 6天后咳痰明显减少
12
抗真菌治疗前后影像学改变
11月27日胸部CT
12月9日复查胸部1C3 T
抗真菌治疗前后影像学改变 11月27日胸部CT 12月9日复查胸部C14T
抗真菌治疗前后影像学改变
11月27日胸部CT
12月9日复查胸部1C5 T
治疗转归
n 伏立康唑治疗6周 n CHOP-21化疗8疗程，现干扰素维持 n 2009年3月12胸部CT：炎症、胸水完
全吸收
n以上所有方案如治疗反应良好，2－3周后均转 为伏立康唑口服治疗
30
侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总
药物
对照组 适应症
N 临床有效率(％) 研究
卡泊芬净 无
二线用药
37/83
(难治性或不耐受)
威 凡 两性霉素B 一线用药
76/144
44.6 52.8
Maertens Herbrecht
两性霉素B 威凡 一线用药
等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使 治疗满意率降低２３％!
23
Greene R,et al.ECCMID.2003
IPFI的CT 表现与临床特点
多发斑片状影
散在性小结节
24
IPFI的CT 表现与临床特点
肿块表现
大片实变 25
IPFI的CT 表现与临床特点
间质毛玻璃样改变
26
预防治疗
n 基于微生物培养 血液 合格痰液 支气管肺泡灌洗 胸腔积液
n 组织病理活检（原位杂交） n PCR
22
CT检查
一项回顾性比较343例肺曲霉病治疗的对照研究结果
60%
治 疗 满 40% 意 率 ％ 20%
54％ 51/95
31％
()
0%
CT结果阳性(有晕轮征或 新月征)但尚无真菌学证据
30/98 诊断基于真菌学证据
血液肿瘤并IPFI早期诊治 ---病例分享
胡
元
1
病史
n 男性患者，72岁 n 因“乏力、纳差、腹胀2月”2008-
11-7入院 n 入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹
部膨隆，移动性浊音（＋）
2
入院后检查
n B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水 n 胸部CT：双侧少量胸腔积液 n 淋巴结病理：符合非特指性外周T细胞非
2006 29
《热病》桑福德抗微生物治疗指南 (2007/36版)
感染
治 疗方 案
侵袭性肺及肺 外曲霉病
n伏立康唑首日6mg/kg IV q12h，继以 4mg/kg IV q12h
或含脂质体AmB 或AmB 1-1.25mg/kg qd静滴 或伏立康唑联合卡泊芬净
替代选用：卡泊芬净70mg IV第一日， 继以 50mg/d IV
5
2008年11月27日第二次入院
n 入院查体：双下肺呼吸音明显减弱，双肺可 闻及较多细湿性罗音；心率98次/分
n 入院后即行:胸部CT,血培养,痰培养,CMV抗原, 心电图,血常规（WBC 2.1×10E9/L）等检 查。
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2008年11月27日胸部CT
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2008年11月27日胸部CT
8
2008年11月27日胸部CT
霍奇金淋巴瘤（PTCL） n 骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异
型淋巴细胞占4％
3
诊断
非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（ⅣA期）
治疗及疗效评价
CHOP方案化疗1疗程 一般情况好转，腹水明显吸收，淋巴结、脾大 小无明显改变
4
11月20-26日出院期间 n 渐起咳嗽，咳白色粘痰，并胸闷、气促 n 无发热