影响骨折恢复因素

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影响老年人髋部骨折恢复的相关因素唐三元　徐永年　郑玉明 由于老年人身体状况特点,影响骨折后恢复的因素较多,尽管治疗方法及内固定或置换物不断改进,经验亦逐渐增加〔1,2〕,往往在骨折整复及愈合上治疗是成功的,但患者仍不能恢复到伤前功能水平〔3,4〕。为此,我们就影响老年人髋部骨折后的病死率及行走功能恢复的因素进行综述。 一、病死率 目前文献报道的老年人髋部骨折1年后病死率为12%～41%〔1～10〕,骨折后4～6个月死亡危险最高〔3,6～8〕,影响病死率的相关因素包括以下方面。 1.年龄与性别:White等〔8〕报道241例老年人髋部骨折,70岁以下者病死率最高,80岁以上者最低;Ken-zora等〔9〕分析406例显示,股骨颈骨折患者的病死率与年龄无相关性,粗隆间骨折患者则随年龄增长病死率增高。目前多数学者报道的结果表明,随年龄增长病死率相应增高〔3,5,6,10～12〕。在性别上,由于男性比女性具有更多的并存症,病死率偏高〔2,10〕,而Kenzora等〔9〕则认为没有显著区别。 2.手术时间:对老年人髋部骨折是否早手术或延期手术一直存在争论。Sexson等〔10〕报道有1～2种并存症的患者(相对健康者)于24小时后手术,其1年后病死率为15%,而于24小时内手术者为3%;有3种或3种以上并存症者,24小时后手术病死率为22%,而24小时内为33%,认为相对健康者应尽早手术,反之则应适当推迟。Kenzora等〔9〕报道在相对健康患者(有3种或3种以下并存症)于伤后24小时内手术病死率为28%,而延期2～5天手术者仅为4%,认为对所有的老年髋部骨折患者均需1～2天时间来稳定由骨折引起的病理生理变化。与上述相反,White等〔8〕和Holt等〔13〕则分别认为超过24小时和30小时后手术,将增加1年后病死率。Zuckerman等〔14〕则认为上述报道中包含的变量较多,他们对一组认知功能良好、伤前生活在家中且能行走的病例分析,手术超过2个白天,1年后病死率增加1倍,主张手术应于2天内进行为佳。刘长贵等〔5〕亦认为应尽早手术,故在此问题上, 作者单位:430070武汉市,解放军广州军区武汉总医院骨科〔唐三元(现在解放军第一六八医院二外科)、徐永年、郑玉明〕目前仍无一致的意见。 3.并发症:并发症的增加与病死率升高呈正相关〔1～3,9〕。Sexson等〔10〕报道有并发症的患者1年后病死率是无并发症者的3倍。Wood等〔11〕亦报道,伤口深部感染是引起患者6个月后病死率增高的主要原因之一。Perez等〔4〕通过尸检,发现术后深静脉栓塞(主要为肺栓塞)占死亡原因的14%,Schroder等〔15〕通过1812例尸检并复习文献,发现深静脉栓塞发生率为40%～91%,其导致的死亡占4%～40%。此外,泌尿系感染、

营养不良(因骨折和手术所致)、褥疮、肺部感染等〔2,7,8,14,15〕均与病死率增高相关。 4.并存症:伤前具有的各种慢性内科疾病,如心力衰竭、糖尿病等明显地影响病死率。Kenzora等〔9〕报道有0～3种并存症者1年后病死率为11%,而有4种或以上者则为25%。White等〔8〕采用美国麻醉学会的疾病严重度分级法: 级表示无并存症的患者; 级有轻度的并存症; 级有严重的并存症,但无功能丧失; 级有严重的功能丧失的并存症,对生命存在威胁; 级指无论手术与否24小时后均难以存活。他们发现在 ～ 级患者,1年后病死率为8%, ～ 级则达49%。Miller等〔16〕则根据患者身体状况、年龄等综合评分,并依轻重划分为3组,发现相对健康组1年后病死率为2.5%,身体状况较差组为44.1%。总之,并存症越多或越重,病死率越高,已为人们所公认。 5.精神病:包括各种原因导致的大脑功能减退以及术后精神错乱(伤前正常)等,其在临床上多以患者的认知功能来判断。目前已为多数学者证实此是引起病死率增高的主要原因之一〔2,3,7,11～16〕。Wood等〔11〕报道531例中,403例手术治疗的老年人髋部骨折,伤前存在老年性痴呆是影响6个月后病死率的首要原因。Mullen等〔12〕报道一组,因精神错乱引起的死亡占39%。Holt等〔13〕以患者能否描述伤前运动能力来判断患者的认知功能,认知功能差者病死率增高。Miller等〔16〕亦报道有大脑功能障碍或术后精神错乱者,1年后病死率为47%,认知功能良好者仅为18%。 6.生活环境:一般认为骨折前为制度化生活者(如老人院)1年后病死率较高〔3,7〕。Holmberg等〔17〕报道,3002例老年人髋部骨折通过6年随访发现,制度化生513中华老年医学杂志1997年10月第16卷第5期
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活者1年后病死率为46%,而生活在家里的患者为16%;至第6年,前者病死率达84%,后者则为46%。正如Kyo等〔7〕所述,生活在老人院者,在体格锻炼、精神状况等方面均较生活在家里者为差,病死率必然增高。 7.其它方面:一些学者亦对麻醉、骨折类型、手术方式、伤前行走能力和每日生活能力以及外科医生的经验等进行了研究,一般认为麻醉时间和方式与病死率无相关性〔8〕,骨折类型差异亦无显著性〔7〕;在手术方式上,Holt等〔13〕认为行内固定较行半髋置换(不用水泥)的病死率低,而应用丙烯酸类水泥的半髋置换1年后病死率增高。伤前行走能力强者1年后病死率相对较低〔3,13,18〕。Holt等〔13〕认为手术经验与病死率之间无绝对联系。 二、行走能力 行走能力是判断老年人髋部骨折后功能恢复的重要一环,目前文献报道的行走能力恢复率在40%～97%〔1～5,7,13,14,16〕,这种较大的差异主要因作者在划分行走能力的

标准上各不相同,许多作者仅划分能行走和不能行走或行走是否利用辅助装置(如拐杖等)来决定。Koval等〔3〕认为行走能力最好区分为下列4种:(1)社会行走者,能在户内、户外各地方行走,有时可能需手杖辅助;(2)家庭行走者,仅在户内借助辅助装置行走;(3)无功用行走者,仅在物理治疗时能暂时行走;(4)不能行走者,仅在轮椅上活动,可从床上移到椅上。 影响老年人髋部骨折行走能力恢复的因素包括:年龄、性别、骨折前行走能力、认知功能(或术后精神错乱)、骨折类型、伤前是否已用辅助装置等。其不良的结果是与年龄增长和认知功能差相一致。Magaziner等〔19〕报道年龄增长、女性、伤前有痴呆(或术后精神错乱)、再次入院者行走能力恢复较差,并发现患者与其社会关系接触越多,行走能力恢复较好。Meadows等〔18〕报道一组伤前为社会行走者1年后随访,仅40%完全恢复了伤前行走水平,结果显示行走能力恢复不良与年龄增长、住院时间长、伤前行走能力差相关,且发现伤前就使用拐杖或其它辅助装置行走者较未使用者,行走能力恢复易于达到伤前水平。有较重的并存症者行走能力恢复相对较差,而外科医生的经验则与之无关〔13〕。骨折类型与行走能力恢复之间的相关性,各作者意见不一,粗隆间骨折(尤其是不稳定性骨折)患者一般年龄较大、并存症较多,其行走能力恢复比股骨颈骨折差〔2,7〕,但其他学者则认为无明显差异〔3,18〕。在治疗方式上,少数学者认为内固定较行半髋置换的行走能力恢复差〔3〕,而多数认为此仅在早期因内固定限制负重而有区别,其后期行走恢复则无区别〔4,5,13,14〕。至于手术后并发症,如假体松动、内固定失败、深部感染等导致行走能力恢复不佳已为公认〔1～5,7,18,19〕。 其它影响行走能力恢复的因素,一般认为出院后回家者行走能力恢复较好,而最差的是返回到制度化生活者〔3〕。Zuckerman等〔20〕报道采用医院综合治疗措施及术后康复计划治疗者行走能力恢复好。此外,出院后每日生活要求(指因生计所迫必须工作或仅在家休养等要求不同)亦对行走能力恢复有影响〔3,18～20〕。参　考　文　献1Heyse-MooreGH.Fixationofintracapsularfemoralneckfractureswithaone-holeplatedynamichipscrew.In-jury,1996,27(3)∶181-183.2KambleKT,MurthyBS,PalV,etal.Externalfixationinunstableintertrochantericfracturesoffemur.Injury,1996,27(2)∶139-142.3KovalKJ,ZuckermanJD.Currentconcepts:functionalrecoveryafterfractureofthehip.JBoneJointSurg,1994,76A∶751-758.4PerezJV,WarwichDJ,CaseCP,etal.Deathafterprox-inalfemoralfracture:anautopsystudy.Injury,1995,26(4)∶237-240.5刘长贵,罗先正,王树伟.80岁以上老年人髋部骨折手术治疗分析.中华老年医学杂志,1992,11(5)∶269-271.6邹天

明,黄士中,合润基,等.80岁以上老年人髋部骨折.中华老年医学杂志,1995,14(2)∶95-97.7KyoT,TakaolaK.Femoralneckfracture:factorrelatedtoambulationandprognosis.ClinOrthop,1993,292∶215-222.8WhiteBL,FisherWD,LaurinCA.Rateofmortalityforelderlypatientsafterfractureofthehipinthe1980 s.JBoneJointSurg,1987,69A∶1335-1340.9KenzoraJE,McCarthyRE,LowellJD,etal.Hipfrac-turemortality:relationtoage,treatmeat,preoperativeillness,timeofsurgeryandcomplications.ClinOrthop,1984,186∶45-56.10SexsonSB,LehnerJT.Factorsaffectinghipfracturemortality.JOrthopTrauma,1987,1∶298-305.11WoodDJ,IonsGK,QuimbyJM,etal.Factorswhichin-fluencemortalityaftersubcapitalhipfracture.JBoneJointSurg,1992,74B∶199-202.12MullenJO,MullenNL.Hipfracturemortality:aprospectivemultifactorialstudytopredictandminmizedeathrisk.ClinOrthop,1992,280∶214-222.13HoltEM,EvunsRA,MetcalfeJW.100femoralneck613ChinJGeriatr,Oct.1997,Vol.16,No.5
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fracture:theeffectofpre-injurymobilityandsurgicalex-perienceonoutcome.Injury,1994,25(2)∶91-95.14ZuckermanJD,SkovronML,KovalKJ,etal.Postoperativecomplicationsandmortalityassociatedwithoperativedelayinolderpatientswhohaveafractureofthehip.JBoneJointSurg,1995,77A∶1551-1556.15SchroderHM,AndreassenM.Autopsy-verifiedmajorpulmonayembolismafterhipfracture.ClinOrthop,1993,293∶196-203.16MillerK,AtzenhoferK,GerberG,etal.Riskpredictioninoperativelytreatedfracturesofhip.ClinOrthop,1993,293∶48-152.17HolmbergS,ConradiP,KalenR,etal.Mortalityaftercervicalhipfracture.3002patientsfollowedfor6years.ActaOrthopScandinavica,1986,57∶8-11.18MeadowsSE,ZuckermanJD,SakslesSR,etal.Ambu-latoryabilityafterhipfracture:aprospectivestudyingeriatricpatients.OrthopTrans,1991,15∶700-706.19MagazinerJ,SimonsickEM,KashoerTM,etal.Predic-torsoffunctionalrecoveryoneyearfollowinghospitaldis-chargeforhipfracture:aprospectivestudy.JGerontol,1990,45∶101-107.20ZuckermanJD,SakalesSR,FabianDR,etal.Hipfrac-turesingeriatricpatients:resultsofaninterdisciplinaryhospitalcareprogram.ClinOrthop,1992,274∶213-225.(收稿:1996-07-22 修回:1997-04-09)老年人腰椎间盘突出症手术治疗52例分析陈晓华 一、临床资料 1983年1月至1995年12月,手术治疗老年人腰椎间盘突出症52例,占同期腰椎间盘突出症592例的8.8%。男39例,女13例;年龄60～75岁,平均65.3岁。病程5个月至18年,平均3年8个月。病变部位:L3～46例,L4～528例,L5S111例,L4～5、L5S1双间隙7例。单纯性腰椎间盘突出症6例,合并中央椎管狭窄17例,伴神经根管及侧隐窝狭窄25例,伴腰椎体滑脱4例。52例均有典型的腰痛及坐骨神经痛,其中单侧35例,双侧17例,间歇性跛行47例,症状进行性加重,有9例出现会阴区麻木,2例排尿、排便不畅。腰椎生理前凸变浅或消失,腰椎活动受限及受压神经根相应支配区的感觉和肌力减退。膝腱反射减弱或消失15例,跟腱反射减弱或消失36例,直腿抬高试验阳性(≤45度)38例。腰椎X线摄片均显示有不

同程度的退行性改变,包括椎间隙变窄、椎体骨质增生、小关节内聚、生理前屈减小或消失等,伴 度椎体滑脱4例。37例行下腰椎(L3～S1)椎管CT扫描,均显示腰椎间盘突出及不同程度的椎管狭窄。 二、结果 手术方式:一般采用俯卧位,33例半椎板切除,19例全椎板切除,探查证实均有腰椎间盘突出合并椎管狭窄。椎间盘突出的形式:膨出型(直径>0.8cm)5例、明显突出但纤维环未破裂17例、破裂型20例、髓核脱 作者单位:210015南京市,解放军第四一四医院骨科出游离椎管中8例、钙化基底坚固者2例。术中均施行突出的髓核摘除,切除增生的黄韧带,松解粘连,切除瘢痕;对有椎间关节增生者,同时进行椎间关节内侧部分切除,充分扩大椎管,防止神经受压。术中因粘连严重,硬脊膜撕裂3例,当即进行了修补。术后1周后鼓励患者进行腰背肌锻炼,2～3周内卧硬板床休息。所有患者术后症状都有明显的缓解或消失。37例随访1年1个月至12年7个月,平均4年5个月,按陆裕朴等〔1〕提出的方法评定疗效,优24例(64.9%),良10例(27.0%),可2例(5.4%),差1例(2.7%),优良率为91.9%。 三、讨论 老年人腰椎间盘突出症的诊断一般不难,但临床上有时需和脊髓炎、脊髓压迫症等相鉴别。此时可结合脊髓造影或CT扫描以明确诊断,同时也可为手术提供更确切的定位,减少手术创伤,避免不必要的手术探查。手术的关键除彻底摘除突出的椎间盘组织外,尤其要切除肥厚的黄韧带、增生的椎间小关节内侧部分以及椎体后缘骨赘,松解硬膜囊、神经根周围的粘连,使之完全减压。参　考　文　献1陆裕朴,石凯军,黄耀添,等.腰椎间盘突出症手术治疗(附238例处理体会).中华骨科杂志,1981,1∶77.(收稿:1997-05-23 修回:1997-08-05)713中华老年医学杂志1997年10月第16卷第5期